Dr. Yusuf Ünal ANESTEZĐ UYGULAMALARINDA MONĐTÖRĐZASYON Anestezi ve cerrahi sırasında monitörizasyon; ölçümü yapılan değeri belli aralıklarla kaydetmektir. Bu işlevi yerine getiren, izleyen, ikaz eden aletlere de monitör adı verilir. Hatanın durumu ve yapılan cerrahi müdahelenin tipine göre basit ve ucuz yöntemlerden başlayıp karmaşık, pahalı ve zaman alan yöntemlere uzanan geniş bir spektrumdadır. Monitörizasyonun amacı; değişkenleri incelemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirlemek, tedaviye cevabın değerlendirmesini yapmaktır. Operasyon odasındaki en önemli monitör objektif ve subjektif bilgi toplayan dikkatli bir anestezisttir. Anestezistin duyularına (görsel, işitsel, taktil) ve deneyimlerine bağlı izlem subjektif monitörizasyonu oluştururken anestezi altındaki olgularda olumsuz gelişmelere duyarlılık objektif veriler sağlayan monitörler ile artırılır. Đdeal monitör özellikleri • Noninvazif olmalı • Hastada fizyolojik veya psikolojik değişiklik yapmamalı • Güvenilir, kolay anlaşılabilir • Kullanımı, kalibrasyonu kolay • Taşınabilir, ucuz, bakımı kolay • Hasta üzerinde yapılacak işlemleri güçleştirmeyen özelliklerde olmalıdır. Monitörizasyon spektrumunu belirleyen faktörler • Ameliyat tipi ve tekniği • Anestezi tekniği • Eldeki kaynaklar • Uygulama becerileri ve deneyim • Hasta pozisyonu, hastaya erişim Monitörizasyon yöntemleri için çok çeşitli sınıflamalar vardır ancak hasta üzerindeki uygulanan işleme göre; noninvazif (EKG, puls oksimetre, kapnografi, solunum havasındaki gazların ölçümü) hasta üzerinde bir girişim gerektirmezken, invazif (arteriyel ve santral kateter, idrar sondası, nazofaringeal ısı ölçümü gibi) yöntemler hastaya özel kateterlerin yerleştirilmesi işlemleri gerektirir. 1 Dr. Yusuf Ünal Anestezi uygulamalarında monitörizasyon standartları Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA) tarafından (21 Ekim 1998- ASA bildirgesi) aşağıdaki standartlara bağlanmıştır. Standart 1: Rejyonel veya genel anestezi uygulamalarında deneyimli bir personel hasta başında olmalıdır. Standart 2: Tüm anestezi boyunca hastanın oksijenizasyon, ventilasyon (puls oksimetre, kapnografi, oksijen analizörü, diskonneksiyon alarmı) dolaşım: EKG ve kan basıncı (5 dk aralıklarla ) ve vücut ısısı takip edilmelidir. Alet gerektirmeyen (subjektif) monitörizasyon Gözlem ve fizik muayene bir çok klinik tablonun izlenmesini mümkün kılmaktadır. -perküsyon: gastrik distansiyon, pnömotoraks -palpasyon: deri; ısı ve gerginlik, nabız; dolgunluk, hız kas; tonus -inspeksiyon: kapiller dolum, döküntü, ödem, nem, kanın ve dokuların rengi, kan kaybı, hareket, konjuktiva ve pupillalar değerlendirilebilmektedir. Monitörizasyonun Riskleri (cid:1)Veri göstermeme veya yanlış gösterme (cid:1)Kullanılan aletlerin yarattığı tehlikeler (cid:1)Hasta ile temas yerine ait sorunlar Rutin anestezi uygulamalasında aşağıdaki sistemlerin monitörizasyonu yapılır 1- Kalp- damar sistemi 2- Solunum sistemi 3- Boşaltım sistemi 4- Merkezi sinir sistemi 5- Diğer sistemler 1-KALP DAMAR SĐSTEMĐNĐN MONĐTÖRĐZASYONU a. Arteriyel kan basıncı b. EKG c. Santral venöz basınç d. Pulmoner kapiller kama (wedge) basıncı e. Kardiyak output (debi) f. Ekokardiyografi 2 Dr. Yusuf Ünal a-) ARTERĐYEL KAN BASINCI (AKB) Kan basıncının izlenmesi anestezinin kardiyovasküler sistem üzerine olan etkilerinin belirlenmesi açısından vazgeçilmez bir girişimdir. Sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu vasküler sistem içine kanı pompalar bunun sonucunda da pulsatil arteriyel basınç oluşur. Sistolik kontraksiyon sırasındaki tepe basıncı sistolik arter basıncı (SAB), diastolik gevşeme sırasındaki basınç ise diastolik arter basıncı (DAB) olarak kabul edilir. Nabız basıncı ise bu iki basınç arasındaki farktan oluşur. Arteriyel kan basıncının zaman ağırlıklı ortalaması ise ortalama arter basıncı (OAB) oluşturur ve aşağıdaki formül ile hesaplanır. OAB= SAB + 2 DAB 3 Non invazif kan basıncı Kan basıncı genellikle ya elle palpasyon, dopler, oskültasyon metodu kullanılarak, ya da otomatik olarak osilasyon metodu ile ölçülür. Palpasyon yöntemi; Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biridir. Bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir. Bu yöntemde pulzasyonun bir dopler cihazı veya puls oksimetre ile saptanması şeklinde modifikasyonlar yapılabilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda kaf basıncının sistolik basıncın altına düşmesi ile ekstremitede kızarma-mororma gözlenebilir. Ancak bu yöntemle sadece sistolik kan basıncı ölçülebilir. Dopler prensibi; şişirilmiş bir manşon ile sıkıştırılmış arter duvar hareketlerinin tespitinde kullanılabilir. Dopler ölçümünün pediatrik olgularda intra-arteriyel ölçümler ile yakın bir ilişki gösterdiği ancak biraz düşük kan basıncı değerleri verdiği bildirilmiştir. Bu tekniğin avantajı, çocuklarda ve düşük kan akımı olan erişkinlerde uygun olmasıdır. Dezavantajı ise ortalama ve diastolik arter basınçlarının kolaylıkla elde edilememesi; hareket, elektrokoter ve dopler probunun yer değiştirmesi gibi nedenlerden ötürü yanlış sonuçlar verebilmesidir. Oskültasyon metodu: Ekstremiteye sarılmış bu manşon suprasistolik bir basınca ulaşıncaya kadar hava ile şişirilir ve sonra yavaş yavaş söndürülürken kanın arter içinde meydana getirdiği korotkoff sesleri duyulur. Seslerin duyulduğu an sistolik basınç değeri, seslerin kaybolduğu basınç değeri ise diastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Doğru bir AKB ölçümü için bazı koşullar yerine getirilmelidir: (1) Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. (2) Kese, kalibre edilmiş bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmış olmalıdır. 3 Dr. Yusuf Ünal (3) Kafın çok sıkı veya gevşek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir. Osilometrik yöntem: Bir basınç manşonu arter kan akımını engelleyecek ölçüde şişirilir. Manşon söndürülürken arterin pulzasyonu manşonun içinde basınç değişikliğine neden olur ve bu değişiklikler bir bilgisayar tarafından değerlendirilir. Ölçüm hataları uygun olmayan manşon büyüklüğü ve hastanın titremesi gibi manşon içi basınç değişikliğine neden olan durumlardan kaynaklanır. Direkt yöntemle (invazif) arter basıncının ölçülmesi Periferik artere yerleştirilen bir kateterle kan basıncının devamlı kaydedilmesi, atım atım kan basıncının monitörizasyonunu sağlar. Arteriyel basınç, ideal olarak çıkan (assendan) aortada ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar, arteriyel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir . Bu etki en çok dorsalis pedis arterinde görülür. Bu arterde SAB, santral aortaya göre 10-20 mmHg daha yüksek, DAB ise 20 mmHg daha düşüktür. Bu tür değişikliklere karşın OAB, normal koşullarda santral aortik basınca eşittir. Periferik arterler (radiyal, ulnar, aksiller, femoral, dorsalis pedis, tibialis posterior) kullanılmakla birlikte en yaygın kullanılan radiyal arterdir. Kanülasyondan önce kollateral dolaşımın yeterli olduğunun değerlendirilmesi amacı ile “Allen” testi yapılır. Allen testini uygulamak için radiyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek egzersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kollateral dolaşım varlığında bu süre 5-7 saniye (sn) civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 sn’yi aşması durumunda o radiyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Elin hiperekstansiyona getirilmesi veya parmakların gergin bir şekilde birbirinden ayrılmış olması halinde normal bir kollateral dolaşım varlığına rağmen el, yine de soluk kalarak testin yanlış sonuçlanmasına neden olabilir. Bir dopler cihazı veya puls oksimetre kullanılarak Allen testi modifiye edilebilir. Radiyal arterin kanülasyonu, el bileği dorsifleksiyon getirilerek uygulanır. Genelde yetişkin için 20 G teflon kateter seçilir. Kateter 15-30 derecelik açıyla yerleştirilir. Kateter yerleştirildikten sonra heparinli serum fizyolojik (1-2 Ü/mL) ile 1-3 mL/st hızında devamlı olarak yıkanmalıdır. Endikasyonları: • Kan basıncında hızlı değişiklikler olduğunda • Elektif hipotansiyon • Küçük kan basınç değişikliklerinin organ hasarına neden olabileceği durumlar 4 Dr. Yusuf Ünal • Arter kan gazlarının sık takipi • Non invazif kan basınç ölçümlerinin güvenilmez olduğu durumlardır. Komplikasyonlar; distal iskemi, arter trombozu, hematom oluşumu, kateter giriş yeri enfeksiyonu, sistemik enfeksiyon, üstte kalan bölgede cilt nekrozu şeklindedir. Kontrendikasyonları: • Kollateral yetersizliği • Damarsal yetersizlik • Lokal enfeksiyon veya trombüs varlığı b-) ELEKTROKARDĐOGRAFĐ (EKG) Anestezi alan tüm hastalarda, EKG’nin görsel olarak sürekli izlenmesi standart bir monitörizasyondur. Böylece kardiyak disritmiler, miyokard iskemisi (ST segment depresyonu) ve elektrolit değişiklikleri (özellikle potasyum) hakkında bilgi edinilebilir. Genellikle, kalp atım hızı EKG trasesinden hesaplanmaktadır. EKG elektrotlarının takılmasına göre yapılan değerlendirme ile farklı derivasyonlar elde edilir. 1. Standart derivasyonlar ( D I , D II, D Iıl) 2. Ünipolar ekstremite derivasyonları (avR , avL, aVF) 3. Prekordiyal derivasyonlar (V1-6) Anestezi sırasında EKG ile hangi bozukluklar teşhis edilebilir? • Ritm bozuklukları • Đleti bozuklukları (AV blok, prematüre atriyal kontraksiyonlar, prematüre ventrikül kontraksiyonlar) • Miyokard iskemisi • Ventrikül ve atriyum hipertrofisi • Pace maker fonksiyonu • Preeksitasyon ritmler • Đlaçların toksik etkileri (digital, antiaritmikler, trisiklik antisepresanlar) • Elektrolit düzeyinde bozukluklar (Ca, K, ) • Farklı tıbbi problemler (perikardit, hipotermi, pulmoner emboli, korpulmonale, serebrovasküler olaylar veya kafa içi basınç artışı) 5 Dr. Yusuf Ünal Genelde 5 ya da 3 uçlu kablo konfigürasyonları kullanılır. Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA-RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir. 5 uçlu konfigürasyon ile 7 değişik EKG derivasyonu izlenir. ( I, II, III, aVR, aVL, aVF ve V5) Monitörizasyon sırasında DII derivasyonu daha çok ritm bozukluklarının teşhisi için kullanılır. Đskemik olayların %75’inin V5 derivasyonu izlendiğinde bulunmuş, V4-V5 derivasyonlarının izlenmesi %85 iskemik olay tesbit etmek mümkün olmuştur. Monitörde DII ve V5 derivasyonlarının izlenmesi ile en fazla bilgi edinilmesi mümkündür. c-) SANTRAL VENÖZ KATETERĐZASYON Santral venöz basınç, sağ atriyum basıncının ölçülmesi ve uzun dönem intravenöz beslenme sağlanması için uygulanmaktadır. Hemoraji, kazara veya cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan volümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir. Santral venöz kateterizasyonun endikasyonları • Kardiyak fonksiyonları iyi olan olgularda büyük sıvı şiftleri ve/veya kan kaybı beklenen majör operatif girişimler. • Đdrar çıkışının iyi olmadığı veya hiç olmadığı (renal yetersizlik, ürolojik cerrahi) olgularda intravasküler volümün değerlendirilmesi. • Oturur pozisyonda uygulanan kraniyotomiler gibi yüksek hava embolisi riski taşıyan cerrahi girişimler. Monitörizasyona ilaveten kateter intrakardiyak havanın aspire edilmesinde de kullanılabilir. • Sık kan örneği alınmasını gerektiren arteriyel kateterizasyon uygulanmamış olgular • Vazoaktif veya iritan ilaçların kullanılması için venöz yol gerekliliği. • Uzun süreli ilaç uygulaması • Periferik intravenöz yolların yetersiz olması • Đntravenöz solüsyonların hızlı infüzyonu • Parenteral beslenme • Sık terapötik plazmaferez • Geçici hemodiyaliz 6 Dr. Yusuf Ünal KANÜLASYON YERLERĐ Santral venöz kanülasyon için en sık tercih edilen santral venler; (1) Đnternal juguler venler, (2) Eksternal juguler venler, (3) Subklavyen venler, (4) Antekubital venler, (5) Femoral venlerdir. Santral venöz kateterizasyonun komplikasyonları Erken görülenler • karotis ponksiyonu • pnömotoraks • hemotoraks • duktus torasikusun zedelenmesi • kateter embolisi • hava embolisi Geç görülenler • enfeksiyon • damar hasarı • hematom • ritm bozuklukları • kateterin damar dışına migrasyonu d-) PULMONER ARTER KATETERĐZASYONU (PAK) Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kateterleri, sol ventrikülün doluş basınçlarını değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları ve kama (wedge) basıncı ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp yetermezliğini hipo/hipervolemi problemlerinden ayırt edilmesinde yararlı olur. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü, veya diğer kardiyak problemlerde, şokta, travmada veya sıvı hacmi ve dolaşım durumu hakkında şüphe olduğunda sıklıkla kullanılan bir izlem yöntemidir. Sıklıkla Swan-Ganz kateteri kullanılır ve internal juguler venden perkütan yol ile yerleştirilmesi en çok tercih edilir. Normal koşullarda sol atriyum basıncı ile sağ atriyum basıncı arasındaki fark 1-2 mmHg kadardır. 7 Dr. Yusuf Ünal Normal intrakardiyak basınçlar (mmHg) BASINÇ ORTALAMA SINIRLAR Sağ atriyum basıncı 5 1-10 Sağ ventrikül end-sistolik basıncı 25 15-30 Sağ ventrikül end-diastolik basıncı 5 0-8 Pulmoner arter sistolik basıncı 23 15-30 Pulmoner arter diastolik basıncı 9 5-15 Pulmoner arter ortalama basıncı 15 10-20 Pulmoner kapiller uç basıncı 10 5-15 Sol atriyum basıncı 8 4-12 Sol ventrikül end-diastolik basıncı 8 4-12 Sol ventrikül sistolik basıncı 130 90-140 Endikasyonları 1. Kardiyak hastalıklar (sol ventrikül yetmezliği ile beraber koroner arter hastalığı, kapak hastalığı, kalp yetmezliği) 2. Pulmoner hastalıklar (ARDS ile beraber akut solunum yetmezliği, şidetli KOAH) 3. Kompleks sıvı yönetimi(şok, akut böbrek yetmezliği, akut yanık, hemorajik pankreatit) 4. Spesifik cerrahiler (koroner bypas, kapak replasmanı, perikardiyektomi, aortik kros klemp, oturur kraniyotomi, portal sistemik şant) 5. Yüksek riskli gebelik (şiddetli toksemi, ablasyo plasenta) Kontrendikasyonlar Rölatif kontrendikasyonlar • Komplet sol dal bloğu • Ağır koagüulasyon bozuklukları • Trombositopeni • Sağ kalp kapağı protezi • Endokardiyal pace maker elektrodu • Girişim yerinde enfeksiyon 8 Dr. Yusuf Ünal Komplikasyonlar • Santral venöz girişim yolu ile ilişkili (arteriyel ponksiyon, kanama, postoperatif nöropati, pnömotoraks, hava embolisi) • Kateterizasyon (minör disritmi, şiddetli disritmi, sağ dal bloğu, komplet kalp bloğu) • Kateter ile ilişkili (pulmoner arter rüptürü, sepsis, enfeksiyon, tromboflebit, venöz tromboz, pulmoner infarkt, mural trombüs, valvüler vejetasyon, ölüm) Kardiyak debinin monitörizasyonu Kardiyak debi (CO:Cardiac output), kalbin bir dakikada periferik sirkülasyona pompaladığı kan miktarıdır. Bu ölçüm, dokuların otoregülasyonundan etkilendiği için sadece kalbin değil dolaşım sisteminin durumunu da yansıtır. Kardiyak debi, stroke volüm ve kalp hızının çarpımına eşittir. Preload, afterload, kalp hızı ve kontraktilite, hep birlikte kardiyak debiyi belirler ve ölçümünün kardiyak hastalarda özel bir önemi vardır. Kardiyak debi ölçümü için kullanılabilecek teknikler şunlardır: 1. Đndikatör dilüsyon teknikleri:Termodilüsyon yöntemleri: Aralıklı veya sürekli yöntemler Boya dilüsyon yöntemleri 2. Fick yöntemi 3. Doppler teknikleri 4. Puls countur yöntemi 5.Torasik impedans yöntemi Diğer Hemodinamik Ölçümler • CI=CO/vücut yüzeyi: 2,2-4,2 L/dk/m2 • SV=CO/KH: 60-90 mL/atım • SI (stroke indeks)=SV/VY: 20-65 mL/atım/m2 • OAB=DAB+1/3.(SAB-DAB) 50-150 mmHg • SVR=(OAB-SVB).80/CO: 1200-1500 dyn.sec.cm-5 • PVR=(ort PAP-PCWP).80/CO: 100-300 dyn.sec.cm-5 Ekokardiyografi Đki boyutlu transözofageal ekokardiografi ile intraoperatif kardiyak görüntüleme ile ventrikül duvar hareketi, ejeksiyon fraksiyonu, kalp kapak fonksiyonları ve intrakardiyak hava hakkında bilgi verir. 9 Dr. Yusuf Ünal 2- SOLUNUM FONKSĐYONLARININ ĐZLENMESĐ • Prekordiyal ve özofageal steteskop ile solunum seslerinin dinlenmesi • Puls oksimetre • End tidal CO analizi 2 • Transkütanöz oksijen ve CO monitörizasyonu 2 • Anestezik gaz analizleri Puls oksimetre Puls oksimetre zorunlu intraoperatif monitördür. Arteriyel oksijen satürasyonunu yansıması olan periferik arteriyel Hb oksijen satürasyonunun devamlı ve non invazif olarak ölçümüdür. Arteriyel hipokseminin erken fark edilmesini sağlar. Bir ışık kaynağı ve ışık dedektöründen oluşan sensörün arasına parmak ucu, kulak memesi, gibi iyi perfüze olan dokuların yerleştirilmesi ile ölçüm yapılabilir. Normal oda havası koşullarında SpO değeri 2 %97-99 arasındadır. SpO %90 olduğunda PaO değeri 65 mmHg’den daha düşüktür. 2 2 End-ekspiratuar karbondioksit basıncı: End-tidal karbondioksit (PETCO ), PACO2 (alveolar CO parsiyel basıncı) ve 2 2 dolayısıyla PaCO ile yakın bir ilişki gösterir. Normalde PETCO ile PaCO arasındaki fark 3- 2 2 2 5 mmHg'dır. Bu ilişki akciğer hastalığı olanlarda bozulmakta ise de ventilasyonun yeterliliğinin denetlenmesinde uygun bir monitörizasyon yöntemidir. Buna karşın PETCO 'de 2 oluşacak ani değişikliklerin sadece solunum sisteminden değil kardiyovasküler sistemden de kaynaklanabileceğini unutmamak gerekir. Örneğin kardiyak nedenli ya da pulmoner emboliye bağlı olarak oluşacak kardiyak debideki ani bir düşüş, fizyolojik ölü boşluk oranını artıracağı için PETCO 'de ani bir düşüşe de neden olacaktır. 2 Hastanın ekspiryum havasındaki CO miktarı, infrared spektroskopi ile sürekli olarak 2 ölçülebilir. Böyle bir infrared CO analizörü, bir infrared radyasyon kaynağı, bir gaz örneği 2 içeren hazne ve bir detektörden oluşur. Đnfrared ışının dalga boyu 1 mikrometre'den daha uzundur. Monitörize edilecek gaz karışımının bu ışını absorbe ettiği miktarı, referans gaz karışımı ile karşılaştırılarak ölçüm tamamlanır ve bir trase (kapnogram) şeklinde ekrana gönderilir. Kapnografi sadece respiratuar fonksiyonun değerlendirilmesi ile sınırlı kalmayıp diğer klinik bulguların yorumlanmasında da yararlı olabilir. Ekspire edilen CO miktarı; CO 2 2 tüketimindeki, CO transport ve eliminasyonundaki değişiklikler ve eksojen CO uygulanması 2 2 (i.v. sodyum bikarbonat tedavisi gibi) ile değişiklik gösterebilir. Sürekli PETCO ölçümü, (a) 2 Spontan soluyan olgularda, hipoventilasyon, hiperventilasyon ve apne durumlarının saptanmasında, (b) istenilen PaCO düzeyinin elde edilmesi için ventilatör ayarlarının 2 10