KLĠNĠK BĠLĠMLERĠ GĠRĠġ (PROPEDÖTĠK) YAYIMCI: Dr. ATTĠLA OĞUZHANOĞLU DENĠZLĠ-2010 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESĠ-GĠRĠġ VE ĠLKELER- Dr.Attila OĞUZHANOĞLU PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ Dr. Nalan K.OĞUZHANOĞLU, Dr. Osman ÖZDEL PSĠKOLOJĠK TESTLER Uzm. Psk. Talip ÇABUK SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK Dr. Melek DEMĠR ACĠL TIP Dr. Bülent ERDUR DERĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA Dr. ġeniz ERGĠN DERĠ MUAYENESĠ Dr. Berna ġanlı ERDOĞAN DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER Dr.Nida Kaçar DERĠ HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERĠ M Levent TAġLI KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE BOYUN BÖLGESĠ ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Bülent TOPUZ KULAK HASTALIKLARINDA SEMPTOMDAN TEġHĠSE Dr. Necdek Fazıl ARDIÇ BURUN ÖYKÜ VE FĠZĠM MUAYENESĠ Dr. Cüneyt Orhan KARA GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sinan TATLIPINAR, Dr. Volkan YAYLALI SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sibel ÖZKURT KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Asuman KAFTAN DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Dr. Ahmet BALTALARLI Dr.Gökhan ÖNEM GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Mustafa YILMAZ HEMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu Dr. Veli Çobankara ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Zafer AYBEK Dr. Cenk Acar ROMATOLOJĠK HASTALAKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Veli ÇOBANKARA, Dr. Tufan TÜRK KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ Dr. Füsun ARDIÇ, Dr. Oya TOPUZ TIBBĠ REHABĠLĠTASYONDA FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME Dr. Necmettin YILDIZ, Dr. Füsun ARDIÇ SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE NÖROLOJĠK ÖYKÜ ALMA, MENTAL-MOTOR BAKI Dr. Tülay KURT KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI MUAYENESĠ Dr. Attila Oğuzhanoğlu DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU SEREBELLAR MUAYENE Dr. L.Sinan BĠR REFLEKS MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU Dr.Tuncer SÜZER KADIN HASTALIKLARI-DOĞUM VE ĠNFERTĠLĠTE Dr. Erkan ALATAġ ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE ÇOCUK HASTALARINDA ANAMNEZ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Hacer ERGĠN YENĠDOĞANDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK ĠNCELEME Dr. Ġlknur KILIÇ CERRAHĠ HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE AKUT KARIN TABLOSUNDA ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr.Burhan KABAY, Dr. Akın ÖZDEN MEME HASTALIKLARINDA MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERĠ Dr. Ergün ERDEM ANOREKTAL MUAYENE Dr. Uğur SUNGURTEKĠN SPOR YARALANMALARI Dr. Alper KILIÇ KLĠNĠK GENETĠKTE HASTAYA YAKLAġIM Dr. Füsun DÜZCAN LABORATUAR Dr. Süleyman DEMĠR YAZARLAR KURULU: Dr. Ahmet BALTALARLI, Prof. Dr. Füsun Ardıç, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD FTRAD Dr. Akın Özden, Prof. Dr. Füsun Düzcan, Ph.D., Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD Dr. Attila OĞUZHANOĞLU, Prof. Dr.Gökhan ÖNEM, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Kalp ve Damar Cerrahisi AD Dr. Asuman Kaftan, Prof. Dr. Hacer Ergin, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD Yenidoğan Bilim Dalı Dr. B. Alper KILIÇ, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr.Ġbrahim Türkçüer Ortopedi ve Travmatoloji AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Dr. Berna ġanlı Erdoğan, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Ġlknur Kılıç, Prof. Dermatoloji Anabilim Dalı Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD Dr. Burhan Kabay, Doç. Yenidoğan Bilim Dalı Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Ġsmail Cenk Acar, Yar.Doç. Pamukkale Üniversitesi Dr. Bülent ERDUR, Doç. Üroloji AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Dr. L.Sinan BĠR, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Bülent Topuz, Prof. Nöroloji AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD M. Levent TAġLI Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Cüneyt Orhan Kara, Prof. Dermatoloji Anabilim Dalı Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD Dr. Melek DEMĠR, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Ergün Erdem, Prof. Tıbbi Mikrobiyoloji AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Mustafa Yılmaz, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Erkan ALATAġ, Prof. Ġç Hastalıkları AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Dr.Nalan K. OĞUZHANOĞLU, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD NöroĢirurji Bölümü Dr. Necdet Fazıl Ardıç, Prof. Dr. Tülay Kurt, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Sağlık Sitesi Kulak Boğaz Burun AD Ġzmir Devlet Hastanesi Nöroloji Bölümü Dr. Necmettin Yıldız, Yar. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Uğur Sungurtekin, Prof. FTRAD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr.Nida Kaçar, Yar. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Veli Çobankara. Doç. Dermatoloji Anabilim Dalı Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD Dr. Osman Özdel, Doç. Romatoloji Bilim Dalı Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Dr. Volkan YAYLALI, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Oya Topuz, Doç. Göz Hastalıkları AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD Dr. Zafer AYBEK, Prof. Pamukkale Üniversitesi Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu, Yard. Doç. Üroloji AD Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD Dr. Sibel Özkurt, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Dr. Sinan TATLıPıNAR, Doç. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD Dr. Süleyman DEMĠR, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD Dr. ġeniz ERGĠN, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Talip ÇABUK, Uzman Psikolog Dr. Tufan Türk, Uz. Denizli Devlet Hastanesi, Dahiliye Bölümü, Romatoloji Dalı Dr. Tuncer Süzer, Prof. Anadolu Sağlık Merkezi, Gebze-Ġstanbul 6 ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI 7 ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI Attila Oğuzhanoğlu Hekim hastasıyla karĢı karĢıya geldiği anda gereksinim duyduğu ilk ve en temel verileri anamnez ve fizik muayene (FM) yoluyla sağlar. Hemen tüm meslek yaĢamı boyunca hekimin pratik uygulamasının ayrılmaz bir parçası olan bu iki yöntem zaman içinde deneyim ve bilgi birikimi ile daha da geliĢerek ona adeta bir sanatçı inceliği ve becerisi sağlar. Gerek anamnez almanın gerekse fizik muayene yapmanın olmazsa olmaz kuralları, adım adım izlenmesi gereken yol ve yordamı vardır. Her hekim bu iki yöntemi de iyice öğrenmeli, kendi pratiğine aktarmalı ve zaman içinde kendi özgül tarzını geliĢtirmelidir. Anamnez almanın ilkelerine girmeden önce hekimlik sanatının, hekim-hasta iliĢkisinin temel bazı kavramlarına girmek yararlı olacaktır. Hekimlik sanatının iki temeli: Tanı: Hasta ya da yakınlarının dile döktüğü tüm yakınmaların fizik muayenede elde edilen bulgularla birleĢtirilip sentezlenerek hastalığın ortaya konulması, tanınması sürecidir. Bu süreç hastayla ilk karĢılaĢıldığı anda baĢlayıp sağaltım( =tedavi) bitinceye dek sürer. Bu süreç boyunca da belli bazı sorgulamaları yinelemek gerekli ve yararlıdır. Hem temel hastalığın gidiĢinin(=prognoz) belirlenmesi hem de ortaya çıkabilecek sağaltım komplikasyonları açısından yeniden sorgulama önem taĢır. Öyleyse tanı sürecinin bir kez kağıda yazılıp bırakılan durağan bir süreç değil sürekli değiĢebilen dinamik bir süreç olduğunu bilmek gerekmektedir. Klinisyen, klinik tabloyu tanımlayıp bilinen bir çerçeveye oturtmanın (=klinik tanı) yanısıra hangi beden yapıları ve bunların yapısal bozuklukları (=anatomopatolojik tanı) ya da iĢlevse1 bozukluklarını içerdiğini (=anatomo-fizypatolojik tanı) de irdelemek durumundadır. Sağaltım: Hastanın hekimden beklentisi budur. Hasta, hekime sorununa çözüm aramak için gelir. Çözüme ulaĢmak için tanı koymak hekimin sorumluluğu ve görevidir. Ancak kesin tanıyı herzaman koyabilmek olanaklı olmayabilir. Bu durumda hekimin yapması gereken belirti ve bulguları yok etmeye yönelik (=semptomatik=palyatif ) sağaltımdır. Hekim hasta iliĢkisinin ilkeleri: Bir yakınma ile hekime gelen hastanın öncelikle bir insan olduğunun hep anımsanması gerekir. Hekim, kendisine muhtaç gibi görünen hastadan yukarıda, onun üzerinde bir varlık 8 değildir. Hekim hasta iliĢkisi temelde bir insan iliĢkisidir ve hastanın, insan haklarından kaynaklanan hakları(=hasta hakları) vardır. Hekim-hasta iliĢkisinin baĢlıca ilkelerini Ģöylece sıralayabiliriz: Gizlilik. Hasta, sorgulama sürecinde baĢka hiçbir kimseye söyle(ye)meyeceği sırlarını hekime söylemek durumunda kalabilir. Sorgulama ya da muayene ile hastadan sağlanan bilgilerin kiĢinin kendi istenci dıĢında baĢka bir kimseye açıklanmaması gerekir. Akıl ve ruh sağlığı bozuk olanlarla cocukların yakınlarına verilecek bilgiler bunun dıĢındadır. Ancak hastaya yardımcı olacak yeni düĢünce ve bilgilerin oluĢturulması amacıyla hekim, baĢka hekim(ler)e danıĢabilir(=konsültasyon) ve bu bilgileri paylaĢabilir. Tıbbi-bilimsel geliĢmeye katkı sağlayacaksa bilimsel makale olarak-hasta kimlik bilgilerini gizli tutmak koĢulu ile- yayımlayabilir. Günümüzde insan hakları bağlamında hasta hakları oldukça önem kazanmıĢ ve hekim- hasta iliĢkisi sürecinde ön plana çıkmaya baĢlamıĢtır. Yapılacak her türlü tanısal ve sağaltım amaçlı incelemenin hastaya ayrıntılı olarak anlatılması, hastanın bu iĢlemlere bilinçli bir biçimde izin vermesi bu iliĢkinin temeli olmuĢtur. AraĢtırma amaçlı yapılacak olan her türlü ek muayene ya da inceleme için hastadan özel olarak hazırlanmıĢ bir belgeyi imzalaması biçiminde ‗bilgilendirilmiĢ onam‘ alınması gerekmektedir. Bununla birlikte yapılacak araĢtırmanın bilimsel düzeyinin uygunluğu, bilime yeni bir katkı sağlamakta olduğu, bilgilendirilmiĢ onam formunun açık, anlaĢılır ve amaca uygun olduğu konuları ‗Bilimsel AraĢtırma Etik Kurulu‘nca değerlendirmekte ve onay verilmekte, onay verilmezse bilimsel araĢtırma yapılamamaktadır. Onay alındıktan sonra ise araĢtırmanın yapılma ve yayınlanma sürecinde etik kurula bilgi verilmelidir. Yine hasta haklarının kazanmıĢ olduğu önemden ötürü, hastaların tanı ve sağaltım hatalarına karĢı haklarını arayabilme yolunda hukiki süreçler kolaylaĢtırımıĢ ve bu yönde her hekimin zorunlu sorumluluk sigortdası yapması yasal koĢulları bağlanmıĢtır. Hekim hastanın öncelikle bir insan olduğunu hiç bir zaman unutmadan en temel insan haklarını gözetme temelinde hasta haklarını en üst düzeyde koruma gayreti içinde olmalıdır. “Primum nihil nocere”. Tüm dünya tıp çevresine yerleĢmiĢ olan bu özdeyiĢin Hipokrat‘ca söylendiği bilinmektedir. ―Önce zarar verme!‖ diye çevrilebilecek bu özdeyiĢ hekimin, karĢısındakine en ufak bir zarar bile vermemesi gereğini anlatır. Bu özdeyiĢ tanı ve sağaltım çabaları sırasında hastayı olası zararlardan korumada hekimin dikkatli olması 9 gereğinin altını çizmektedir. Hastalık değil hasta vardır. Kitaplar hastalıkları en özgün görünümleri ile anlatırlar. Biyolojik, ruhsal ve toplumsal yönleri ile birbirine benzemeyen insan klinik olgu olarak da birdiğerinin tıpatıp aynısı değildir. Her hasta, klinik tanı, anatomo-fizyo-patolojik tanı yönlerinden ve sağaltım çabalarına verdikleri yanıt yönünden kendi koĢulları içinde ele alınmalıdır. Tanıda temel kavramlar: Semptom (=belirti): Hastanın hekime gelmesine yol açan yakınmalarının yanısıra sorgulamada ortaya çıkan ve hastalıkla ilgili verilerdir. Her semptom hasta tarafından yakınma olarak söze dökülmez. Anamnez alma sanatı hastanın hemen sergilemediği belirtileri ortaya koyma sanatıdır. Bazi nörotik hastalar ise tüm yakınmalarını bir kağıda yazarak gelirler( liste belirtisi) ve ordan okumak isterler. Bulgu( =sign): Hekimin fizik muayene ile elde ettiği hastalıkla iliĢkili olabilecek verilerdir. Hekim bunları beĢ duyusundan dördünü kullanarak (bak.fizik muayene yöntemleri) elde etmenin yanısıra yardımcı araç gereçlerle de (bak.yardımcı gereçler) zenginleĢtirir. Tanı sürecinin basamakları: Anamnez: Hastanın yakınmalarının baĢlaması ile hekime gelrnesi arasında geçen sürede hastalık gidiĢi ile ilgili bilgileri toplama iĢlemidir. Biraz ileride ayrıntılarına girilecektir. Fizik muayene (FM), hekimin hastayı tepeden tırnağa ele alıp değerlendirdiği ve zaman zaman yinelediği bir süreçtlr. Ananmez alırken sağlanan veriler hastadan alındığı için öznel(=sübjektif) sayılırken bu süreçte elde edilen veriler nesnel(=objektif) sayılmaktadır. Belli bazı hastalıklarda muayene bulgusu olmadığından anamnez çok önem taĢırken bazı hastalıklarda da muayene bulguları önem kazanmaktadır. Yardımcı laboratuar incelemeleri: Klinikte çoğu zaman anamnez ve fizik muayene ile elde edilen verilerle yetinilmez, bu verilerin desteklenmesi, dıĢlanması ya da tamamlanması istenir. Bedenin salgıladığı ya da hekimin aldığı her türlü salgı ya da dokunun incelenmesi, fizyolojik olayların araç gereçlerle değerlendirilmesi, radyolojik incelemeler, hep laboratuar incelemesi kavramı içine girer. Konunun ayrıntısına bu bölümde girilmeyecektir ancak her bölüm kendisi ile ilgili laboratuar incelemelerini ilgili bölümlerde anlatacaktır. 10 BileĢim( =sentez). Elde edilen tüm verilerin değerlendirilip, yorumlanıp sonuca bağlanması yani ayırıcı tanı ve kesin tanının( =teĢhis=diagnosis) konulmasıdır. ANAMNEZ: A-Anamnez alma ilkeleri: 1-Dinleme ve soru sorma: -GörüĢme yeri olarak poliklinik ya da klinikte hekim odası uygundur. Hekim hasta iliĢkisi süresince kalabalığın varlığı iĢi güçleĢtirir. BaĢbaĢa durumdayken hasta baĢkalarının bilmesini istemediği konulara daha rahat girer. Bir hemĢirenin varlığı çoğu zaman hekim açısından da yararlıdır. Hekim de hasta da rahat durumda olmalıdır. Bazan araya masa vb. bir eĢyanın konmaması hastaların kendini rahat hissetmesini sağlayabilir. -Hekimin kendini tanıtarak konuĢmaya balaması ve hastaya …bey, …hanım, beyefendi, hanımefendi vb. biçimde seslenmesi uygundur. -Teyze, amca, dayı vb. biçimde sesleniĢler doğru değildir. Hekim ortamı yumuĢatmak için birkaç sözle giriĢ yapabilir. Bir hasta için uygun bir konuĢma tarzı bir baĢkası için uygun olmayabilir ve görüĢmeyi olumsuz etkileyebilir. -Olanak bulunduğu sürece bilgileri hastanın kendisinden almalıdır. Hastanın bilinci bozuksa, net bilgi veremeyecek denli yaĢı küçükse, zeka ve ruh sağlığı bozuksa hastalığı en iyi bilen kiĢilerden öykü alınabilir ya da hastanın verdiği bilgiler tamamlanabilir. -Hekim acelesi olduğu izlenimi vermemelidir. Anamnez alma sürecinde hastanın konuĢmasnı teĢvik etmeli, konuĢmakta zorlanan kiĢileri birkaç soru ile konuĢturmaya çalıĢmalıdır. Bazı hastaların fazla zorlanmadan konuĢtuğu durumlarda ise denetim elden bırakılmamalı, konunun çok dıĢına çıkan hasta uygun bir ifade ve soruyla konuya döndürülmelidir. -Açık uçlu sorular hastanın kendisini ifade etme kolaylığı sağlayabilir, örneğin ―daha sonra neler oldu?‖, ―Bu konuda neler hissettiniz?‖, ―KonuĢtuk1arımıza eklemek istediniz Ģeyler var mı?‖… gibi. Özel bilgiler almak için daha dolaysız sorular sorulabilir, örneğin ―ne zamandan beri baĢağrınız var?‖, ―günde kaç kez ilaç kullanmaktasınız?‖, ―ilk adetinizi ne zaman gördünüz?‖ ..gibi. Yönlendirici sorular çok sakıncalıdır, bu durumda hasta kendi gerçeğinden çok hekimin bilmek istediğini düĢündüğü Ģeyi söyleme eğilimi içine girer.