Doença de Addison de Etiologia Auto-imune revisão RESUMO Regina C. Silva A doença de Addison de etiologia auto-imune é uma endocrinopatia Claudio E. Kater rara e potencialmente fatal, que pode ocorrer de forma isolada ou como parte das síndromes poliglandulares auto-imunes (SPA) dos tipo I e II. Auto-anticorpos anti-cortex adrenal são considerados marcadores imunológicos sensíveis do processo auto-imune destrutivo, podendo identificar indivíduos na fase pré-clínica da doença. A enzima 21-hidro- xilase (citocromo P450c21) representa o principal antígeno adrenocorti- cal, embora outros citocromos P450 (17a-hidroxílase e colesterol desmo- lase) possam, também, desencadear a resposta auto-imune, principal- mente na SPA do tipo I e na doença de Addison associada à falência ovariana precoce. O papel dos auto-anticorpos anti-P450c21 na patogênse da falência adrenal ainda não está bem estabelecido, assim como aquele dos anticorpos anti-receptor do ACTH. (Arq Bras Endocrinol Metab 1998;42/6:431-443). Unitermos: Doença de Addison; Auto-imunidade; Auto-anticorpos; 21- Hidroxilase; Síndromes poliglandulares. ABSTRACT Autoimmune Addison's disease is a rare and potentially, fatal Disciplina de Endocrinologia e endocrinopathy, that can occur either isolated or as part of the types I Metabologia, Departamento de and II polyglandular autoimmune syndromes (PAS). Adrenocortical Medicina, Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de autoantibodies are considered sensitive immunological markers of the Medicina, São Paulo, SP. destructive autoimmune process, and can identify individuals in the pre-clinical stage of the disease. The steroidogenic enzyme 21-hydrox- ylase (P450c21) represents the major adrenal autoantigen, although other P450 cytochromes (17a-hydroxylase and side chain cleavage) can also trigger an autoimmune response, mainly in the PAS type I and in Addison's disease with associated premature ovarian failure. The role of P45021 autoantibodies in the pathogenesis of the adrenal failure is not yet well established, and the same happens with the anti-ACTH receptor antibodies. (Arq Bras Endocrinol Metab 1998;42/6:431-443). Keywords: Addison's disease; Autoimmunity; Autoantibodies; 21- Hydroxylase; Polyglandular syndromes. DOENÇA DE ADDISON A INSUFICIÊNCIA ADRENOCORTICAI. PRIMÁRIA CRÔNICA, originalmente descrita por Thomas Addison em 1855 (1), é uma endocrinopatia potencialmente fatal (2), com prevalência de 39 a 110 casos por milhão de habitantes (3-6). Resulta da destruição progressiva das células do cor- te x adrenal e se manifesta, predominantemente, como um quadro de insuficiência glico e mineralocorticóide (7,8) [tabela 1]. Pode ser causa- Recebido em 07/08/18 da por infecções fúngicas (paracoccidiodomicose, histoplasmose), bacte- Revisado em 19/09/98 rianas (tuberculose), virais (vírus da imimodeficiência adquirida, cito- Aceito em 17/10/98 didíase mucocutânea crônica, hipoparatiroidismo e DA (13-17). Também podem fazer parte desta sín- drome a distrofia do ectoderma, o hipogonadismo hipergonadotrófico, o vitíligo, a anemia perniciosa, a alopecia, as síndromes de má absorção e a hepatite crônica ativa (15,18). Doenças tiroidianas auto- imunes estão raramente presentes (11%) e, embora o diabetes mellitus do tipo I também seja pouco fre- qüente (4% a 12%), auto-anticorpos anti-GAD 65 podem ser demonstrados em 41% dos pacientes, mesmo na ausência de diabetes mellitus clinicamente manifesto (13,15,19). A SPA do tipo I é extremamente rara, exceto na Finlândia, onde sua freqüência estimada é de apro- ximadamente 1/25.000 habitantes. Usualmente se manisfesta na infância, ocorrendo esporadicamente ou entre irmãos (16,17). É herdada com padrão autossômico recessivo e, embora os primeiros estu- dos não tivessem encontrado uma ligação com o sis- tema HLA (human leucocyte antigen) de classe I ou II, posteriormente ficou estabelecido que o HLA-A28 é mais freqüente em pacientes que em megalovírus), metástases adrenais bilaterais (carcino- controles normais e o HLA-A3 é mais freqüente nos ma de pulmão, rim e mama), adrenoleucodistrofia portadores da síndrome que apresentam falência ligada ao cromossomo X e processos auto-imunes (7- ovariana, quando comparados àqueles com função 10) [tabela 2]. gonadal normal (16,20). Atualmente, cerca de 65% a 90% dos casos de A colonização pela Candida albicans e a res- doença de Addison (DA) são de etiologia auto-imune posta auto-imune exagerada decorrem da dimi- (4,11,12) e podem ocorrer como entidade isolada ou, nuição da barreira mucosa e da função alterada das mais freqüentemente, estar associados a outras células T (21). O gene AIRE ("autoimmune regu- endocrinopatias auto-imunes, caracterizando as sín- lator") responsável por esta síndrome localiza-se no dromes poliglandularcs (SPAs) dos tipos I e II (13,14) braço longo do cromossomo 21 (21q22.3) e [tabela 3]. provavelmente codifica a produção de um fator imunomodulador (22,23). A mutação R257X SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTO-IMUNE (substituição de C por T, levando à troca de Arg DO TIPO l 257 por um "stop codon") no gene AIRE está pre- O diagnóstico da SPA do tipo I se baseia na presença sente em 83% dos alelos da população finlandesa de pelos menos dois dos seguintes critérios: can- com SPA do tipo I (23). SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTO-IMUNE o antígeno 4 dos linfócitos T citotóxicos ativados e DO TIPO II que corresponde ao receptor da molécula co-estimu- latória B7, responsável pela regulação da interação A DA como parte da SPA do tipo II se manifesta entre dos linfócitos T com as células apresentadoras de os 20 e 60 anos de idade e se associa, fundamental- antígeno, além de mediar a apoptose antígeno- mente, às doenças tiroidianas auto-imunes (69%) e ao específica dos linfócitos T) (34). diabetes mellitus do tipo I (50%) (13). A associação com o hipotiroidismo primário é a mais prevalente PATOLOGIA (21% dos casos) e seu diagnóstico costuma ser feito concomitantemente ou após o desenvolvimento da As glândulas adrenais de pacientes com DA de etiolo- DA (12). Diferentemente, o diabetes mellitus do tipo gia auto-imune são usualmente atroncas. Diferen- I costuma preceder o aparecimento da DA (17,24). temente do observado na DA secundária à tubercu- Outras patologias auto-imunes não endocrinas tam- lose, o processo destrutivo auto-imune preserva a me- bém podem estar presentes nesta síndrome, como a dula e altera a estrutura cortical. Em uma fase aguda, doença cclíaca, anemia perniciosa, vitíligo, alopecia e verifica-se a presença de extenso infiltrado de células miastenia gravis (13,17). mononucleares. Posteriormente, as poucas células A prevalência da SPA do tipo II é de cerca de 15 a adrenocorticais remanescentes vão sendo progressiva- 45 casos por milhão, sendo mais freqüente em mu- mente substituídas por tecido fibroso (35,36). lheres (17, 24). A susceptibilidade genética para o Dados de autópsia de indivíduos com mais de 60 desenvolvimento desta síndrome é herdada de forma anos de idade e sem DA revelaram a presença de infil- autossômica dominante, com penetrância variável trado de células mononucleares em 63% dos casos, (24,25). Os genes responsáveis pela SPA do tipo II com predomínio de linfócitos T CD4+ (24% deles ati- estão intimamente ligados a determinados alelos de vados), o que pode refletir a ocorrência de auto-imu- risco nas classes I e II do sistema HLA, entre eles: B8 nidade adrenal espontânea associada ao processo de (26), DQA1*0501, DRB1*0301 e DQB1*0201, os envelhecimento ou a presença de adrenalite não quais são encontrados com maior freqüência nos destrutiva (37). pacientes que na população geral, mesmo na ausência As células adrenocorticais de portadores de DA de de diabetes mellitus do tipo I (27-31). etiologia auto-imune de início recente (um dia a oito O aminoácido existente na posição 57 do antígeno semanas) expressam de forma aberrante os antígenos HLADQB1 (alanina, valina e serina, em substituição de classe II do sistema HLA, o que as permite apre- ao ácido aspártico) também pode se correlacionar com sentarem antígenos ao sistema imune (38). Não está maior susceptibilidade para a DA, por possibilitar às estabelecido, no entanto, se isso representa um evento células apresentadoras de antígenos a apresentação de primário ou se é decorrente do estímulo inespecífico populações mais diversas de peptídeos às células T, do interferon -g, liberado pelo processo inflamatorio incluindo auto-antígenos (32). (38). Da mesma forma, cabe ressaltar que cerca de Recentemente, o encontro de uma associação entre 10% das células adrenocorticais normais da zona reti- DA e um polimorfismo no gene ativo da 21-hidroxi- culada podem expressar de forma espontânea esses lase (33) ou uma deleção de 30 Kb na classe III do mesmos determinantes antigênicos (38). complexo maior de histocompatibilidade, envolvendo A análise histopatológica fornece o diagnóstico de o gene C4A do complemento e o pseudogene da 21- certeza da etiologia auto-imune da DA. No entanto, a hidroxilase (31), fez supor que certas forma de 21- biópsia glandular é raramente realizada na prática clíni- hidroxilase pudessem ser mais imunogênicas que ca, por ser um procedimento invasivo. Os achados outras. No entanto, esses marcadores específicos para tomográficos ou de ressonância magnética de glându- DA na classe III do complexo HLA estavam sempre las supra-renais normais ou com volume reduzido e em desequilíbrio de ligação com os determinantes de sem calcificações permitem diferenciar a DA de etiolo- risco de classe II (DRB1*0301, DQA1*0501 e gia auto-imune daquela resultante de outras etiologias, DQB1*0201), tanto nos pacientes como nos con- principalmente as doenças granulomatosas (39-42). troles (33). Possivelmente, a susceptibilidade para DA, pelo ASPECTOS DA IMUNIDADE CELULAR menos em um subgrupo de pacientes definido por alelos de risco HLADQA1, também possa ser influ- Embora ainda pouco estudado, é amplamente aceito enciada por genotipos do CTLA4 (gene que codifica que as células T são fundamentais na patogônese da DA de etiologia auto-imune. A semelhança do que to de anticorpos anti-córtex adrenal e o desenvolvi- ocorre no diabetes mellitus do tipo I, acredita-se que mento de hipersensibilidade celular tardia. A transfe- a ativação de linfócitos T "helper"(CD4+) auto- rência de esplenócitos dos camundongos imunizados reativos desempenhe um papel crítico nos estágios pre- com extrato de adrenal também ocasiona tanto o coces da doença, levando à destruição celular através desenvolvimento de infiltrados no cortex adrenal da ação de linfócitos T citotóxicos (CD8+). Em uma como o aparecimento de anticorpos em receptores fase tardia, a liberação de citocinas pelos linfócitos saudáveis, mas sem desencadear insuficiência adrenal. CD4+ e conseqüente geração de radicais livres de Isso indica que as lesões adrenais são induzidas através oxigênio colaborariam para a manutenção do processo de mecanismo auto-imune e que a imunidade media- destrutivo inflamatorio tecidual (43). Os fatores ambi- da por células desempenha um papel importante na entais também podem modular a resposta imune produção dessas lesões (52). através de uma ativação predominante de subpop- A caracterização, isolamento e clonagem das células lações de linfócitos CD4+ Th1 (secretores de iner- do infiltrado inflamatorio permitirão, no futuro, a iden- leucina- 2, fator de necrose tumoral- b e interferon-g) tificação dos auto-epitopos das células T e uma melhor sobre as populações Th2 (produtoras de interleucinas compreensão dos mecanismos celulares envolvidos na 4, 5 e 10), o que tem sido implicado no maior estí- patogênese da DA de etiologia auto-imune. mulo da imunidade mediada por células em relação à humoral (44). Os linfócitos T supressores de pacientes ASPECTOS DA IMUNIDADE HUMORAL com DA também são menos eficientes na inibição das células B e T (45). AUTO-ANTICORPOS ANTI-CÓRTEX ADRENAL E Evidência de uma resposta antígeno-cspccífica do ANTI-CÉLULAS PRODUTORAS DE ESTERÓIDES linfócito T pode ser demonstrada pelo teste de inibição da migração de leucocitos, que é um correlato in vitro A demonstração de auto-anticorpos anti-córtex adre- da hipersensibilidade celular do tipo tardio. Quarenta nal (ACA) circulantes, através de fixação de comple- e seis a 80% dos portadores de DA de etiologia auto- mento e imunofluorescência indireta (IFI), foi o pri- imune apresentam macrófagos com menor capacidade meiro passo importante para a definição da etiologia de migração na presença de antígenos adrenais (devi- auto-imune da DA (53,54). do à liberação dos inibidores de migração, interferon g OS ACA são imunoglobulinas da classe G, conven- e interleucina 4, pelos linfócitos T estimulados), quan- cionalmente detectadas através de IFI, em cortes do comparados a leucocitos de indivíduos normais ou criostáticos de adrenal humana ou bovina (55). Estão com adrenalite secundária a tuberculose (46-49). presentes no soro de 60% a 80% dos portadores de DA Estudos mais recentes, utilizando proteínas adrenais de etiologia idiopática (12,56-59), principalmente em purificadas e separadas de acordo com seu tamanho, pacientes do sexo feminino e nos portadores de SPA mostraram uma resposta proliferativa dos linfócitos T (60,61). Sua positividade costuma ser maior quanto frente a uma fração contendo proteínas de peso mole- menor a duração da doença. De acordo com Wuepper cular entre 18 e 24 KDa em 60% dos casos de DA de e cols (57) , 89% dos pacientes estudados dentro de dois etiologia auto-imune (50). Reforçando o conceito do anos do diagnóstico têm ACA circulantes, comparados envolvimento das células T na patogênese da DA de eti- a 50% dos pacientes com mais de dois anos de duração ologia auto-imune, observou-se que o número relativo da DA. Nerup (59) também encontrou ACA com fre- de linfócitos T ativados é duas a dez vezes maior em qüência significantemente maior no soro de pacientes 100% dos pacientes com doença recém-diagnosticada com menos de cinco anos de duração da doença (83% (menos de um ano), quando comparado ao número vs 58%). Da mesma forma, Falorni e cols (62) demons- encontrado em controles saudáveis ou em portadores de traram a presença de ACA em 73% dos pacientes com DA de etiologia diferente da auto-imune, sugerindo menos de 15 anos de duração da DA, comparado a 8% processo auto-imune em atividade. Entretanto, pacien- nos pacientes com diagnóstico há mais de 15 anos. tes com DA auto-imune com duração superior a cinco Além da IFI, outras técnicas podem ser utilizadas anos apresentam níveis normais de linfócitos T ativados para a detecção dos ACA, entre elas: a ELISA (63), o circulantes (51). radioimunoensaio (64) e a técnica da proteína-A imu- Em modelos animais, adrenalite auto-imune pode noperoxidase (PAIP) (65). Esta última, além de apre- ser produzida pela imunização de camundongos com sentar sensibilidade e especificidade comparáveis à IFI, mistura de extrato de adrenal e lipopolissacáride de tem as vantagens de dispensar o uso do microscópio de Klebsiella pneumoniae O3. Além disso, há aparecimen- imunofluorescência e de permitir o estoque das lâmi- nas por tempo prolongado (65). Tanto a técnica de res de DA secundária à tuberculose (78,79), provavel- IFI como a PAIP são semiquantitativas e sofrem inter- mente devido à liberação de antígenos provocada pela ferencia da qualidade do tecido adrenocortical utiliza- resposta inflamatoria ou à existência de dois mecanismos do, da habilidade do pesquisador e da presença no separados de lesão agindo simultaneamente. soro de lipemia e anticorpos anti-mitocondriais ou anti-ribossomais, fatores que podem tornar difícil a di- AUTO-ANTÍGENOS NA DOENÇA DE ADDISON ferenciação entre um título fraco positivo e um ne- (tabela 4) gativo ("background") (63,65). Um subgrupo dos ACA apresenta reação cruzada O antígeno-alvo dos ACA localiza-se no citoplasma com antígenos compartilhados por outras células pro- das células das três camadas do cortex adrenal. A nível dutoras de esteróides presentes nos ovarios (células da subcelular, a fração microssomal absorve de forma teca interna, hilares e luteinizadas), testículos (células quantitativa o anticorpo do soro testado, embora tam- de Leydig) e placenta (trofoblastos), sendo denomina- bém haja relatos de reação com a fração mitocondrial dos anticorpos anti-células produtoras de esteróides (80). Reatividade contra a superfície celular também (ACPE) (1 1,66-68). Os ACPE são raramente encon- foi demonstrada através de imunofluorescência de trados na ausencia dos ACA (69). Estão presentes em superfície em células adrenais intactas, havendo corre- 15% a 20% das pacientes com DA, sendo que 40% lação entre anticorpos reativos contra o citoplasma e delas evoluem para falência ovariana em um período aqueles dirigidos contra a membrana citoplasmática de 10 a 15 anos (70). São também detectados no soro (81). A ligação dos ACA a frações subcelulares ricas de 71% a 86% dos portadorese de SPA do tipo I, cor- em citocromo c-redutase e 5'-nucleotidase (mar- relacionando-se fortemente com a presença de falência cadores do microssoma e da membrana plasmática, ovariana precoce (71,72). respectivamente) também sugere que o antígeno possa Tanto os ACA como os ACPE são raramente estar representado na membrana plasmática (82,83). encontrados na população geral (59,69,73). Os ACA ocorrem em 10 a 30% dos casos de hipoparatiroidismo idiopático e são um achado ocasional no soro de dia- béticos do tipo I e portadores de doenças auto-imunes tiroidianas (11,74). Quando detectados na ausência de DA clínica, esses anticorpos funcionam como mar- cadores de falência glandular em potencial, principal- mente se fixadores de complemento (75) e se detecta- dos de forma persistente no plasma em títulos supe- riores a 1:8 (74,76). A evolução para falência glandular passa por quatro estágios funcionais diferentes, sendo que a elevação da atividade plasmática da reniña é a primeira anormalidade Em 1988, Furmaniak e cols (84) demonstraram detectada, seguida de resposta subnormal do cortisol que 57% dos soros de portadores de DA de etiologia frente ao estímulo com ACTH exógeno, aumento dos auto-imune e ACA positivo à IFI, imunoprecipitavam níveis de ACTH e, finalmente, diminuição dos níveis especificamente uma proteína adrenal microssomal de plasmáticos de cortisol (77). No entanto, remissão es- 55KDa, sob condições reduzidas, e uma de 58 KDa, pontânea pode ocorrer em 30% dos portadores de sob condições não reduzidas. Posteriormente, a enzi- doenças auto-imunes órgão-específicas e ACA em títu- ma 21-hidroxilase (P450c21) foi identificada como o los inferiores a 1:8, especialmente nos estágios precoces principal antígeno na DA de etiologia auto-imune iso- da insuficiência adrenocortical subclínica. Da mesma lada e naquela associada à SPA do tipo II. Winqvist e forma, rcversibilidade da disfunção adrenal também cols, em 1992 (85), observaram que o soro ACA po- pode ser induzida por corticoterapia em dose imunos- sitivo de 12 de 16 (75%) portadores de DA de etiolo- supressora, apesar dos altos títulos de ACA (1:32 a gia auto-imune isolada e de início na idade adulta 1 : 6 4 ), reconhecmiaemsm, on oe m" ipmamciuenntoebs leomtt iensgtá"g iuoms am pariso taevíannaç addaos da insuficiência adrenocortical subclínica (74). fração microssomal de adrenal bovina de 54 KDa, a Os ACA estão usualmente ausentes no soro de por- qual migrava na eletroforese na mesma posição da tadores de DA de etiologia granulomatosa, embora haja P450c21. Da mesma forma, tanto os soros de porta- relatos do encontro de ACA em 7% a 18% dos portado- dores de DA de etiologia auto-imune isolada como os anticorpos de coelho anti-P450c21 recombinante rea- reatividade em pacientes com DA isolada ou com SPA giam especificamente com uma proteína adrenal de 55 dos tipos I e II e em indivíduos com auto-anticorpos e KDa e com a P450c21 humana recombinante expres- função adrenal normal ou DA subclínica, sugerindo sa em Satccharomyces cerevisae ou com a P450c21 nati- que os soros de pacientes com diferentes formas de va purificada (86). DA auto-imune também reconhecem os mesmos epi- A P450c21 é uma enzima exclusiva do córtex topos da região carboxi-terminal e central da adrenal, codificada por um gene localizado no cro- P450c21. Isso difere do observado com os auto-anti- mossomo 6, na classe III do sistema HLA. Tem peso corpos anti-GAD os quais são reativos contra dife- 65 molecular de 55 KDa e é constituída de 494 aminoá- rentes epitopos em portadores de diabetes mellitus do cidos (87). Localiza-se no retículo endoplasmático e tipo I, quando comparados aos portadores de "stiff- necessita de uma redutase dependente de NADPH man syndrome" e SPA do tipo I (94). para a sua atividade. Converte 17-hidroxiprogesterona A natureza dos ACPE também foi elucidada quan- em 11-deoxicortisol e progesterona em deoxicorticos- do, após reação de uma biblioteca de cDNA de adrenal terona (88). Mapeamento dos epitopos aos quais os fetal com o soro de portadores de SPA do tipo I houve auto-anticorpos anti-P450c21 se ligam foi possível reconhecimento, no "immunoblotting", de uma proteí- através da expressão de fragmentos da P450c21, usan- na de peso molecular 55 KDa, a qual apresentava 99% do translação in vitro ou expressão bacteriana da en- de homologia com a enzima 17a-hidroxilase zima. Esses estudos indicaram que a reatividade dos (P450c17) (95). Esta enzima está presente no retículo anticorpos é restrita a sírios limitados da proteína. Em endoplasmático do córtex adrenal e gônadas (88). 90% dos casos, os anticorpos reconhecem a porção Quatro epitopos distintos foram encontrados: ER1 central da proteína (aminoácidos 165 a 379), sendo (aminoácidos 122-148), ER2 (aminoácidos 280-304), predominante o reconhecimento do epitopo localiza- ER3 (aminoácidos 396-432) e ER4 (aminoácidos 466- do entre os resíduos 281 e 379, onde se situa o sítio 508) (96). Nos últimos 70 a 80 aminoácidos da proteí- de ligação de esferóide (aminoácidos 342 a 358). na localiza-se a região que inclui o sítio catalítico e a cis- Além disso, em metade dos casos, os anticorpos teína, essencial para o funcionamento de todos os reagem com a porção carboxi-terminal (aminoácidos citocromos P450 por se ligar ao grupo heme (95). 380 a 494), a qual inclui o sítio de ligação do heme, Posteriormente, verificou-se que o soro de porta- conservado em todas as enzimas citocromo P450 dores de SPA do tipo I também reagiam no (32,89,90). Até mesmo alterações únicas de aminoáci- "immunoblotting" com uma proteína de 53 KDa da dos, no sítio de ligação esteróide ou heme, afetam fração mitocondrial da adrenal bovina, a qual além de marcantemente a ligação dos auto-anticorpos migrar na mesma posição da colesterol desmelase (side humanos, conforme demonstrado quando diferentes chain cleavage, P450scc) também era reconhecida por mutações que ocorrem normalmente na P450c21 (na anticorpo de coelho anti-P450scc (97). A P450scc está hiperplasia adrenal congênita não clássica) foram tes- presente no córtex adrenal, gônadas e placenta e tadas (Arg339'His: redução de 15% e Pro453'Ser: requer uma adrenodoxina, adrenodoxina redutase e redução superior a 40%) (91). Tanaka e cols (92) NADPH para sua atividade (88). observaram redução de 50% na ligação dos auto-anti- A homologia de apenas 16% na seqüência de corpos anti-P450c21 após a produção de mutações na aminoácidos entre a P450c17 e a P450scc (97) e o Cys 428 (para Ser, Arg e Phe); também, a mutação fato de que o anticorpo anti-P450scc cora a zona que ocorre naturalmente na Ile 172 (para Asn) causou glomerulosa na IFI, diferentemente do anticorpo anti- redução de cerca 20% na ligação dos anticorpos (92). P450c17 (a qual não é expressa na zona glomerulosa), De acordo com Wedlock e cols (89), os segmentos falam contra a hipótese de que haveria uma reatividade central e carboxi-terminal da P450c21 interagem para cruzada entre a P450c17 e a P450scc na SPA do tipo formar um epitopo conformacional (tridimensional), o I e sugerem uma resposta imune heterogênea nesta qual é muito conservado e importante para a atividade síndrome (98). Dessa forma, os anticorpos anti- enzimática. Há, dessa forma, uma pressão evolutiva P450c17 e P450scc se constituem nos principais com- para conservar seqüências de aminoácidos críticas para ponentes dos ACPE (99). a atividade enzimática, apesar delas facilmente provo- Na SPA do tipo I, também foi descrita uma repos- carem respostas auto-imunes indesejáveis. ta anticorpal contra a P450c21 (99). De acordo com Recentemente, Volpato e cols (93), estudando os Uibo e cols (98), na SPA do tipo I (com DA), cerca de epitopos reconhecidos por auto-anticorpos anti- 80% dos soros reagem contra uma ou mais das três P450c21, não observaram diferenças no padrão de enzimas citocromo P450. A P450c21 e a P450c17 são enzimas citocrômicas Posteriormente, as enzimas humanas recombinantes localizadas no retículo endoplasmático, com pesos mo- marcadas são imunoprecipitadas com o soros dos leculares semelhantes e cerca de 30% de homologia na pacientes e as proteínas ligadas aos anticorpos são se- seqüência de aminoácidos (principalmente nas regiões paradas das proteínas livres através da adição de pro- catalíticas situadas na região carboxi-terminal) (96,100). teína-A sefarose. A radioatividade é quantificada em No entanto, em estudos de absorção, a ausência de um contador de líquido de cintilação (99,106,107). reatividade cruzada entre os anticorpos para uma Essa técnica é quantitativa, apresenta boa reprodutibi- seqüência comum das duas enzimas suporta a idéia de lidade e especificidade e sensibilidade elevadas (devido uma reposta imune independente para cada citocromo ao uso do isótopo radioativo). A utilização de uma P450 e sugere que cada enzima seja o alvo primário da placa com 96 poços para a imunoprecipitação permite imunidade humoral na SPA do tipo I (101). a análise simultânea de grande número de soros. A Os diversos estudos realizados até o monento translação eucariótica possibilita a manutenção do epi- indicam que a P450c21 é o principal auto-antígeno na topo conformacional e de possíveis modificações pós- DA de etiologia auto-imune, independentemente de translacionais, diferentemente do observado com en- ser isolada ou associada às SPAs dos tipos I e II. zimas expressas em bactérias. Os resultados são expres- Qualquer um dos três citocromos P450 pode desen- sos como índices relativos, utilizando-se um padrão cadear o aparecimento da DA na SPA do tipo I, em- positivo e dois negativos, a fim de diminuir a variação bora a P450c21 pareça particularmente crítica para o inter-ensaio. As únicas limitações estão associadas com desenvolvimento da DA isolada e aquela associada à o uso de DNA e de material radioativo, o que implica SPA do tipo II (102). num maior controle do ambiente, a fim de evitar con- Aproximadamente 20% dos soros de portadores taminação. de DA de etiologia idiopática não apresentam reativi- Um novo radioensaio, baseado na utilização de dade contra nenhuma das três enzimas citocromo P450c21 humana recombinante expressa em P450 (102). Embora não tenha sido detectada reati- Saccharomyces cerevisae e marcada com 125I pelo méto- vidade contra outras enzimas, tais como a 11-b-hi- do da cloramina T, foi desenvolvido por Tanaka e cols droxilase, a aromatase, a adrenodoxina e a 3b-hidro- (108), os quais obtiveram resultados comparáveis aos xiesteróide dehidrogenase, a hipótese de que existam dos ensaios citados anteriormente. auto-antígenos adicionais ainda não identificados não Auto-anticorpos anti-P450c21 detectados por pode ser descartada (101, 103). Um antígeno de radioensaio apresentam boa correlação com aqueles 51KDa, localizado no retículo endoplasmático das detectados através de "immunoblotting" e com os células da granulosa e placenta, foi reconhecido pela ACA detectados por IFI. Diferentemente do maioria dos soros de portadores de DA e ACPE pos- "immunoblotting" no entanto, não existe o risco de itivos (104). Uibo e cols (105) também observaram desnaturar o antígeno e alterar o epitopo conforma- que o soro de portadores de SPA do tipo I identifica cional ao qual o anticorpo se liga. Não houve reação uma proteína adrenal de 43 KDa ainda não identifi- cruzada com outros anticorpos presentes no soro, tais cada. Da mesma forma, síntese de auto-anticorpos como fator reumatóide, anticorpos anti-DNA de dupla localizada, sem evidência sorológica, e duração da fita, anti-receptor do TSH, anti-tiroglobulina, anti- doença devem ser levadas em consideração na tenta- peroxidase e anti-GAD (106). 65 tiva de explicar esses casos onde nenhum anticorpo Auto-anticorpos anti-P450c21 são raramente pode ser detectado (102). encontrados na população geral (1,4% a 2,5%) (107,108) e a sua prevalência em portadores de DA de AVANÇOS DIAGNÓSTICOS etiologia auto-imune isolada varia de 64% a 89% (99,106-108). Os níveis de auto-anticorpos anti- A identificação dos auto-antígenos adrenocorticais P450c21 costumam se correlacionar inversamente possibilitou o desenvolvimento de técnicas mais es- com a duração da falência adrenocortical de etiologia pecíficas e sensíveis para o diagnóstico da DA de etio- auto-imune: 100% dos pacientes com menos de 20 logia auto-imune, tais como os radioensaios. Nestes, o anos de duração da doença foram positivos, compara- DNA complementar (cDNA) das enzimas este- dos a 67% dos pacientes com mais de 20 anos de roidogênicas humanas é utilizado em uma reação de duração da doença (107). Também, os auto-anticor- transcrição/translação acopladas in vitro, em reti- pos anti-P450c21 são mais sensíveis que os ACA culócitos de coelho, onde se adiciona um aminoácido detectados por IFI em pacientes com mais de 15 anos marcado com o isótopo radioativo (35S-metionina). de duração da DA (62). PAPEL DOS AUTO-ANTICORPOS ANTI-P450c21 VALOR PROGNÓSTICO DOS AUTO-ANTICORPOS NA PATOGÊNESE DA FALÊNCIA ADRENAL ANTI-P450c21, ANTI-P450c17 E ANTI-P450scc O papel dos auto-anticorpos anti-P450c21 na pa- Devido à possibilidade de ocorrência de múltiplas togênese da insuficiência adrenocortical primária endocrinopatias auto-imunes no mesmo paciente, não está bem estabelecido. É difícil imaginar anti- torna-se necessária a identificação precoce de indivídu- corpos que possam reagir com antígenos intra-celu- os de risco para o desenvolvimento de DA, através da lares em células intactas, mas se deve levar em con- dosagem de auto-anticorpos anti-P450c21. sideração a possibilidade da expressão auto-antigêni- Auto-anticorpos anti-P450c21 são detectados, ca na superfície celular, principalmente como resul- através de radioensaio, em 0,6 a 2,3% dos portadores tado de um estresse como o que ocorre durante de diabetes mellitus do tipo 1, sendo altamente sen- infecções virais (32). Além do mais, há relatos da síveis e específicos para o diagnóstico de DA (62,113). expressão antigênica na superfície celular, o que Esses auto-anticorpos também são detectados em 3% talvez permita aos auto-anticorpos atuar na patogê- dos portadores de moléstia de Basedow Graves, apre- nese da falência adrenocortical, através de citotoxici- sentando um valor preditivo positivo para o diagnósti- dade humoral mediada pelo complemento e citoto- co de DA superior a 60% (62). xicidade celular dependente de anticorpos, através De acordo com Betterle e cols (114), 90% das cri- das células killer (81,82). anças portadoras de endocrinopatias auto-imunes e Estudos in vitro demonstraram que esses auto- auto-anticorpos anti-P450c21 positivos evoluem para anticorpos são capazes de inibir a função enzimática falência adrenal após um período médio de latência de (menor conversão de progesterona a deoxicorticos- três anos e a progressão de pacientes do estágio zero terona) (109). No entanto, não foi possível demons- (função adrenal normal) para DA clínica é rápida (14 trar a inibição da atividade enzimática in vivo, pois meses). Diferentemente, 21% dos adultos portadores pacientes com DA subclínica e auto-anticorpos pos- de endocrinpatias auto-imunes e auto-anticorpos anti- itivos não apresentam nenhum acúmulo de 17- P450c21 positivos evoluem para DA clínica após um hidroxiprogesterona (indicador bioquímico da defi- período médio de latência de três anos, mas a pro- ciência enzimática na hiperplasia adrenal congênita) gressão do estágio zero para o estágio quatro (DA (110,111). Portanto, parece que a destruição das clínica) é mais lenta, ocorrendo em cerca de cinco células adrenocorticais mediada pelos linfócitos T é anos (115). Em adultos, altos níveis de auto-anticor- central na patogênese da DA de etiologia auto- pos anti-P450c21, função adrenal alterada na época imune e que a produção de auto-anticorpos anti- da detecção do anticorpo e HLA-DR3 estão associa- P450c21 é secundária à liberação de P450c21 e pep- dos com maior progressão para DA clínica (115). tídeos a ela relacionados. Dessa forma, os auto-anti- Betterle e cols (115) recomendam a realização anual corpos anti-P450c21 funcionam apenas como mar- do teste de estímulo rápido com ACTH e a intro- cadores sorológicos do processo auto-imune (epife- dução de terapia substitutiva já no primeiro estágio de nómeno), apesar de se ligaram a sítios importantes disfunção adrenal (aumento da atividade plasmática para a atividade enzimática. Laureti e cols (112), da renina), a fim de previnir crise adrenal aguda nes- entretanto, observaram que os níveis de auto-anti- ses pacientes, principalmente durante um estresse ou corpos anti-P450c21 se correlacionam com o grau infecção. A terapia substitutiva com glicocorticóides de disfunção adrenal em indivíduos com insuficiên- pode ser utilizada de forma profilática, para reduzir a cia adrenal pré-clínica; isto sugere que a produção de função das células adrenocorticais e a expressão altos níveis de anticorpos está associada com a ati- antigcnica, de forma a lentificar ou até mesmo inter- vação de uma fase destrutiva irreversível do processo romper o processo auto-imune, retardando o início auto-imune, e que os auto-anticorpos anti-P45()c21 clínico da doença . Além disso, terapia imunossupre- são o resultado de um processo seletivo, oligoclonal sora ou imunomoduladora também pode ser usada na e epitopo-específico capaz de gerar auto-anticorpos tentativa de se bloquear o processo auto-imune, resti- de alta afinidade pelo antígeno. Além disso, a ausên- tuindo a função do órgão-alvo (32). cia de reatividade do soro de portadores de SPA do Os auto-anticorpos anti-P450cl7 e P450scc cons- tipo I contra a 11b-hidroxilase, a aromatase, a adre- tituem-se em marcadores sorológicos de falência nodoxina e a 3b-hidroxiesteróide dehidrogenase gonadal em mulheres, mas não em homens, sendo o (101), também fala contra o fato da imunidade testículo mais resistente à destruição auto-imune, pos- humoral ser inespecífica. sivelmente devido à proteção oferecida pela barreira hêmato-testicular, bem como devido a fatores genéricos introdução de terapias isohormonais ou imunoterapias e hormonais (30,104). preventivas específicas. 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