University Medical Center Hamburg-Eppendorf Department of Urology Director: Prof. Dr. med. Margit Fisch HIGH URINARY DIVERSION (TRANSVERSE COLON POUCH- TRANSVERSE COLON CONDUIT) Dissertation (cid:3) Submitted for fulfillment of M.D. Degree in Urology from the Faculty of Medicine, Hamburg University By Khalid Ahmed Mahmoud Sayed Ahmed From Elmenufeyia-Egypt Hamburg 2010 Angenommen von der Medizinischen Fakultät am: 8.4.2010 Veröffentlicht mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: Prüfungsausschluss, Vorsitzender: Prof Dr. Margit Fisch Prüfungsausschluss, 1. Gutachter: PD Dr. Volkmar Müller Prüfungsausschluss, 2. Gutachter: PD Dr. Martin Bockhorn (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:24)(cid:286)(cid:282)(cid:349)(cid:272)(cid:258)(cid:410)(cid:349)(cid:381)(cid:374) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) Dedication This work is dedicated to my parents; my father, who learned me that everything in the life can be possible and my mother, who learned me that everything in the life can be beautiful and enjoyable. (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3)(cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:62)(cid:349)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:296)(cid:3)(cid:18)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:286)(cid:374)(cid:410)(cid:400) (cid:3) Contents 1. Introduction……………………………………………..…………….….………..….1 2. Basic consideration…………………………………………………….………..….3 2.1. Effect of irradiation on the tissue……………….……………..………….……..…...3 2.2. History of large bowel use in urinary diversion………………..……….……….….4 2.2.1. Incontinent urinary diversion…………………….…………………..……...........….4 2.2.2. Continent cutaneous reservoirs……………………………………...………………5 2.3. Implantation of the ureter in the colonic reservoir………….………….……….......6 2.4. Surgical Anatomy of the Colon (Skandalakis', 2004)………………..…….…..….7 2.4.1. Length and Diameter of the Large Intestine ………………………………...….....7 2.4.2. Vascular Supply ……………………..…………………..………………..............….7 2.4.3. Venous drainage………………………………..……………….………………..…...8 2.4.4. Hepatic Flexure, Transverse Colon, Splenic Flexure, and Transverse Mesocolon……………………………………….………………………………...…..………9 2.4.5 .Arterial Supply, Venous Drainage ………………………………..……………......10 2.5. Indications and contraindications of transverse colon Urinary diversion……………………………………………….……………….……………...11 3. Aim of the study ……………………………............................................................13 3.1. Questions to be answered by this study…………………………..…..………………13 4. Patients and methods………………………………………………….………..…….....14 4.1 Patients……………………………………………………..……………...………......14 4.2. The malignant indications of transverse colon diversion………………...….…....14 4.3. Benign indications of high urinary diversion………………………………...…......16 4.4. History of irradiation……………………………..…………………………….....…...16 4.5. The inclusion criteria…………………………..………………………………..…....16 4.6. The exclusion criteria……………………….…….…………………………….....…17 4.7. Exclusion criteria of transverse colon pouch (in which transverse (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3) (cid:3)(cid:349)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:62)(cid:349)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:296)(cid:3)(cid:18)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:286)(cid:374)(cid:410)(cid:400) (cid:3) colon conduit is indicated)……………………….…………………..……………17 4.8. Transverse colon pouch (Mainz lll pouch)……………………….……….……..18 4.8.1. Preoperative preparation .. ……………………………….….................…....18 4.8.2. Suture materials………………………………….………………..……..….…...18 4.8.3. Operative technique…………………………………………..….……...…….…19 4.9. Transverse colon conduit……………………………………………........………….25 4.9.1. Preoperative preparation………………………….……………..…….…....….….25 4.9.2. Surgical technique……………………………………………….……..………..… 25 A) Instruments required ………………………………………..….….……....….25 b) Suture material………………………………………………………..…..….…25 c) Surgical steps…………………………………………………..…..……....…...25 e) Surgical Tips……………………………………………………………....….....31 4.9.3. Postoperative care………………………………………………………......…....…32 4.10 Follow up………………………………………….………….……...….….………….32 4.11. Data collection…………………………………………….…….…..….….……..…..33 4.11.1 The questionnaire…………………………………………………….…….. 34 5. Results…………………………………….……………………….…….…..….….………37 5.1. Age and sex distribution………………………….………………..........…..………37 5.2. History of irradiation……………………………………………..…….…….……… 37 5.3. Operative evaluation………………………….………………..….…..….…..……. 38 5.4. Early postoperative evaluation………………………………….…............……….38 5.4.1. Hospital stay……………………………………………………..……..........………38 5.4.2. Early postoperative complications…………………………………..………..…… 38 5.5. Follow up……………………………………………………………..….…....… ......39 5.5.1. Biochemical evaluation and complications during follow up ………..….….…39 5.7. Items specific to transverse colon pouch: 5.7.1. Pouch capacity………………………………………..………….………...........…. 40 5.7.2. Continence…………………………………………………………...……............…41 5.7.3. Poucho-ureteral reflux………………………………………………….….………...41 5.8. Quality of life……………………………………………………………………….....42 (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3) (cid:3)(cid:349)(cid:349)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:62)(cid:349)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:296)(cid:3)(cid:18)(cid:381)(cid:374)(cid:410)(cid:286)(cid:374)(cid:410)(cid:400) (cid:3) 5.9. Death during Follow up………………………………………………….……………43 6. Discussion……………………………………………………………….……….……. 44 6.1. Indications………………………………………………………………………………44 6.2. Complications……………………………………………………………………...…..48 6.3. Uretero-intestinal anastomosis……………………………………………………….59 6.4. Quality of life…………………………………………………………………….....…..63 7. Conclusion and recommendations……………………………………………....….66 8. References …………………………………………………………………..….……..67 9. Acknowledgements………………………………………………………….….….......85 10. Curriculum vitae (C.V.) ……………………………………………..…………..….86 11. Declaration ...………………………………………………………..…………………87 (cid:3) (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3) (cid:3)(cid:349)(cid:349)(cid:349)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:62)(cid:349)(cid:400)(cid:410)(cid:3)(cid:381)(cid:296)(cid:3)(cid:258)(cid:271)(cid:271)(cid:396)(cid:286)(cid:448)(cid:349)(cid:258)(cid:410)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:400) (cid:3) List of abbreviations cm Centimeter UD Urinary diversion Ed Edition F French ft Feet Gy Gray IVU Intravenous urography K Potassium M Meter meq/l Milliequevelant per Liter mg/dl Milligram per deciliter ml Milliliter Na Sodium PE Pelvic exentration QLQ Quality of life questionnaire QOL Quality of life RVVF Radiation induced vesico-vaginal fistula SF Short form TAP Transverse ascending pouch TDP Transverse descending pouch VS Versus WHO World Health Organisation (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:139)(cid:152)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:47)(cid:374)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:282)(cid:437)(cid:272)(cid:410)(cid:349)(cid:381)(cid:374) (cid:3) 1. Introduction Urinary diversion in previously irradiated patients has proven to be a challenge which has been addressed with several different techniques. There is a high rate of early and late complications using small bowel segments and ileocaecal reservoirs. Based on the high risk of failure in reconstructive surgery in the irradiated field, and on the high complication rate after using irradiated tissue for urinary diversion, the 'avoidance' principle was adopted with unirradiated large bowel segments being used for continent urinary diversion (Schmidt et al. 1985). With the cranial position outside the irradiation field transverse colon fulfills the demand to be unirradiated, which is of utmost importance for segment to be used for urinary diversion. Not only the transverse segment but also the ascending or the descending colon can be used which offer an adaptation to individual patient and an adaptation to the individual patient situation. The ascending and the descending colon are located in the retroperitoneal position. The transverse ascending pouch (TAP) and transverse descending pouch (TDP) were introduced in patients with previous pelvic irradiation therapy. There is no limitation as regard to the short ureters as a part of the colon the segments offers feasibility for antirefluxive as well as refluxive ureteral implantation (Mogg 1987). Another advantage of the technique is preservation of the ileocaecal valve for limiting adverse effects related to an increased stool frequency; there is also no risk of vitamin B12 deficiency, as it is associated with the use of small bowel segments for urinary diversion (Sagalowsky et al. 2002). Transverse colonic conduit has been more and more implemented in the patients with urologic or gynacological malignancies and additional radiotheraby (Morales and Golimbu 1975). This technique is indicated in Patients with total damage of the ureters by irradiation or retroperitoneal fibrosis and in patients with recurrent urothelial tumor in a single kidney, direct anastomosis of the conduit to the renal pelvis represents an option (pyelotransverse pyelocutaneostomy) (Fisch et al. 1991). Also in cases of recurrent urothelial tumors and a single kidney a direct anastomosis of a conduit to the renal pelvis allows direct endoscopic access to the calices and in cases in which the contient cutaneous diversion is contraindicated as (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:883)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:47)(cid:374)(cid:410)(cid:396)(cid:381)(cid:282)(cid:437)(cid:272)(cid:410)(cid:349)(cid:381)(cid:374) (cid:3) inability of self catheterization or renal insufficiency with elevated serum creatinine level (>2 mg/dl). The excellent results of these types of urinary diversion in patients with previous pelvic irradiation therapy caused us to do this retrospective study evaluating it and the suggestion of its use not only under special circumstances but also as an alternative form of urinary diversion in unirradiated patients. (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:884)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:258)(cid:400)(cid:349)(cid:272)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:400)(cid:349)(cid:282)(cid:286)(cid:396)(cid:258)(cid:410)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:400) (cid:3) 2. Basic considerations 2.1. Effect of irradiation on the tissue Radiotherapy is a known treatment modality for some malignant neoplasms. Radiotherapy for cervical carcinoma can result in the appearance of urologic complications such as actinic cystitis and urinary fistulas. Considering the high prevalence of cervical carcinoma and wide use of radiation therapy, the management of the vesicovaginal fistula becomes an important issue for modern female urology. When radiation is terminated, fibrosis occurs in the bladder lamina propria. Due to these changes, hyalinization of the connective tissues develops. Histologic examinations show the presence of large bizarre fibroblasts, which are described as radiation fibroblasts (Berthrong 1986). Small and medium arteries are affected by radiation-induced obliterative arteritis. Vascular damage of bladder tissue leads to atrophy or necrosis of the bladder epithelium, which causes ulceration or the formation of fissures. The majority of fistulae become apparent 1.5–2 yr after termination of radiotherapy. Some fistulas may not appear for many years after treatment (Raz et al. 1992). The bladder function as a reservoir can be lost, and these problems are difficult to correct surgically (Beckley et al. 1982). Maier et al. 1997 reported that 1.24% (133/ 10709) of the patients, who underwent radiation therapy suffered severe urologic complications such as vesicovaginal fistula that required surgical intervention. The presence of a typical RVVF is preceded by radiation cystitis, fever, and hematuria. These symptoms change dramatically with the sudden presence of vesicovaginal fistula. The tissues surrounding the fistula are indurated and bleed easily. Ulcerations of mucosa and areas of necrosis on the bladder and vaginal walls are the typical finding during clinical evaluations of RVVF patients. It is obvious that the success of any plastic surgery is extremely limited in this situation due to lack of tissues. Eifel et al. 2003 showed that there is 9.3% probability of having a major urinary tract or gastrointestinal complication after cervix radiation therapy. There was a subsequent continuous risk of approximately 0.34% per year, resulting in risk of major complications of 11.1% at 10 yr, 13% at 15 yr, and (cid:44)(cid:349)(cid:336)(cid:346)(cid:3)(cid:437)(cid:396)(cid:349)(cid:374)(cid:258)(cid:396)(cid:455)(cid:3)(cid:282)(cid:349)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:349)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:894)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:393)(cid:381)(cid:437)(cid:272)(cid:346)(cid:882)(cid:3)(cid:100)(cid:396)(cid:258)(cid:374)(cid:400)(cid:448)(cid:286)(cid:396)(cid:400)(cid:286)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:367)(cid:381)(cid:374)(cid:3)(cid:272)(cid:381)(cid:374)(cid:282)(cid:437)(cid:349)(cid:410)(cid:895)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:885)(cid:3)