Ricki Nusser-Müller-Busch (Hrsg) Die Therapie des Facio-Oralen Trakts Ricki Nusser-Müller-Busch (Hrsg) Die Therapie des Facio-Oralen Trakts F.O.T.T. nach Kay Coombes 2.Auflage Mit 94 zum Teil farbigen Abbildungen und 13 Tabellen Mit Geleitworten von Kay Coombes und Prof.Dr.Peter Bülau Mit Beiträgen von: Jeanne-Marie Absil,Barbara Elferich,Petra Fuchs, Karin Gampp Lehmann,Claudia Gratz,Wibke Hollweg,Silke Kalkhof, Dr.med.Berthold Lipp,Jürgen Meyer-Königsbüscher,Doris Müller, Ricki Nusser-Müller-Busch,Dr.med.Wolfgang Schlaegel, Dr.med.Rainer O.Seidl,Heike Sticher,Daniela Tittmann, Margaret Walker 123 Ricki Nusser-Müller-Busch (Hrsg) Unfallkrankenhaus Berlin Warener Straße 7 12683 Berlin ISBN-13 978-3-540-49683-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt.Die dadurch begründeten Rechte,insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks,des Vortrags,der Entnahme von Abbildungen und Tabellen,der Funksendung,der Mikroverfil- mung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen,bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung,vorbehalten.Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9.September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig.Sie ist grundsätz- lich vergütungspflichtig.Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2004,2007 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen,Handelsnamen,Warenbezeichnungen usw.in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme,dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung:Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden.Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung:Marga Botsch,Heidelberg Projektmanagement:Claudia Bauer,Heidelberg Zeichnungen:Otto Nehren,Achern Satz und Repro:am-productions GmbH,Wiesloch Layout und Umschlaggestaltung:deblik,Berlin SPIN 11862895 Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/2122/cb – 5 4 3 2 1 0 V Geleitwort Hirnveränderungen und ihre Folgen treten in sehr verschiedenen Formen und Schweregraden auf.Die Folgen von Hirnschädigungen können sehr einschneidend sein.Die auslösenden Ur- sachen sind verschiedener Art.An prominenter Stelle steht der Hirnschlag (und mit den Bemü- hungen um eine angemessene Therapie nach Schlaganfall ist der Name »Bobath« verbunden). Zusammenarbeit ist nötig: 4 Kooperation aller derjenigen,die den unmittelbar Betroffenen helfen, 4 Partnerschaft dieser »Helfer« untereinander und mit den Patienten sowie mit der Familie, 4 Verbindung zwischen den aktuellen Forschungsergebnissen und den Therapiemethoden des Rehabilitationsteams. Weltweit geht es darum,Menschen mit Hirnschädigungen ein sinnerfülltes Leben zu ermög- lichen,so gut es unter den jeweiligen konkreten Bedingungen geht: 4 körperlich, 4 psychisch, 4 sozial. Der für die »Facial Oral Tract Therapy« (F.O.T.T.) charakteristische Grundzug der Kooperation kommt auch im Aufbau und in den Inhalten dieses Buchs zum Ausdruck.Diese in der Therapie gelebte Philosophie ist durchwegs handlungsanleitend in den Beiträgen.Die Autorinnen und Autoren kommen aus verschiedenen Fachrichtungen. Einige Texte entstanden als Gemein- schaftswerk. F.O.T.T.beschäftigt sich mit (Problemen beim) 4 Atmen, 4 (selbständigem) Essen und Trinken, 4 Schlucken und 4 verbaler und non-verbaler Kommunikation (besonders unter Einschluss des Gesichtsaus- drucks und der Körpersprache). Das grundlegende Konzept der F.O.T.T.wird nun in diesem Buch dargelegt und an relevanten Behandlungsbeispielen aufgezeigt. Dabei ist zu beachten,dass F.O.T.T.keine starre Übungsabfolge ist,sondern eine Anwendung von Prinzipien,die aufder Physiologie des Menschen,den Neurowissenschaften und den Lern- theorien basieren.F.O.T.T.begleitet so die Therapeutinnen und Therapeuten (einschließlich Krankenpflege, ärztlicher Dienst und andere am Rehabilitationsprozess Beteiligte) bei der Betreuung »rund um die Uhr«. Behandlungsmethoden müssen maßgeschneidert sein,um die Bedürfnisse des individuel- len Betroffenen zu treffen.Dabei ist unser aktuelles Wissen über normales und davon abweichen- des Verhalten (nach Hirnschädigung) zu berücksichtigen – und dies bedeutet auch Zugriffauf aktuelle Technologien für Menschen mit »Handicaps«.Technische Geräte zur »Alternative & Augmentative Communication (AAC)« sind Beispiele hierfür.Dieses wichtige Thema wird in der ersten Auflage dieses Buches noch nicht abgedeckt,doch wer in diesem Bereich tätig ist,wird schnell erkennen können,wie wichtig und lohnend es ist,auch bei Auswahl,Einübung und Ver- wendung von High-tech- oder Low-tech-Hilfsmitteln die F.O.T.T.-Grundeinsichten praktisch umzusetzen. VI Geleitwort Oft passen die vorhandenen Fähigkeiten und die angebotenen Mittel nicht zusammen.So sehen wir in der Praxis beispielsweise Rollstuhlfahrer,die damit kämpfen,den E-Rollstuhl mit dem Joystick zu bewegen – ohne Möglichkeit,den Arm bei dieser Aufgabe abzustützen,und viel- leicht wird dies noch durch instabile Fußstützen verschlimmert.Das vorhersagbare Resultat ist steigender Tonus (durch die Kombination von fehlschlagenden Versuchen,den Körper zu stabi- lisieren,aufGrund fehlender Balance,ohne angemessene dynamische Stabilität fehlschlagenden Versuchen einer willkürlichen,gezielten Bewegung und innerem Erregungsaufbau durch die Intention,sich anderen darüber mitzuteilen). Kurz: Hier werden pathologischer Tonus und pathologische Handlungsmuster vertieft. Diese aber sollten in der Rehabilitation »ent-lernt« werden,d.h.,es ist nötig,hier gezielt zu hemmen und günstigere Muster anzubahnen,und dazu kann F.O.T.T.beitragen.Denn ohne den wirklich helfenden Eingriffgehen in diesem und anderen Fällen erhaltene Fertigkeiten verloren. Diese »spontane« Entwicklung unterdrückt die bei richtiger Behandlung mögliche Besserung. Für uns alle besteht die Verpflichtung,uns Rechenschaft abzulegen über unsere Vorgehens- weisen bei Diagnose und Behandlung und über die Langzeitwirkung sowie die unmittelbar sichtbaren Ergebnisse der Behandlung. Wenn aufGrund medizinischer Fortschritte immer mehr Menschen auch schwere Schlagan- fälle und schwere Hirnverletzungen überleben (mit schwergradigen und dauerhaften Behin- derungen),ist aufder Seite der Rehabilitation die kontinuierliche Reflektion des Vorgehens und die Evaluation immer wichtiger,um bestmöglichst helfen zu können. Die Erforschung der Neurophysiologie normaler und gestörter Handlungsabläufe zeigt den Weg zur wirkungsvolleren Prävention und/oder Intervention.Aber in der Realität gibt es immer auch Verzögerungsgründe für die praktische Umsetzung des verbesserten theoretischen Ver- ständnisses in der Therapie.Diese zeitlichen Verzögerungen müssen kürzer werden! Dazu kann auch beitragen – und das ist Ziel dieses Buches –,die therapeutische Praxis präzise zu beschrei- ben und sie zu erklären. Die Beiträge entstanden aus Anlass des 1.F.O.T.T.-Syposiums im Oktober 2001 in Berlin. TherapeutInnen (mich eingeschlossen) und Krankenpfleger sind nicht gerade voller Selbstver- trauen,wenn es darum geht,eigene Erfahrung zu veröffentlichen.Ich persönlich stehe in der Schuld all der Autorinnen und Autoren dieses F.O.T.T.-Buches:Es freut mich,wie die komplexe und nicht leichte Aufgabe hier kooperativ gelöst wurde. Kay Coombes (deutsch von Dr.V.M.Roth) VII Geleitwort Schluckstörungen nach einer Schädigung des ZNS können lebensbedrohlich sein.Bei gestörten Schutzreflexen werden sie häufig übersehen.Unsachgemäße orale Ernährung führt zur Aspira- tion,die erst nach Entwicklung einer Pneumonie klinisch auffällig wird. Dieses Problem wird mit zunehmender Kenntnis pathophysiologischer Zusammenhänge und intensiverer Betreuung der Patienten viel häufiger wahrgenommen.Insbesondere hat der Paradigmenwechsel von Versorgungspflege zu rehabilitativer Pflege den Blick für neurologische Funktionsstörungen geschärft.Das Verdienst von Kay Coombes,einer ausgewiesenen Sprach- therapeutin,ist es nun,neben einer genauen Beobachtung und Beschreibung dieses Funktions- defizits auch fundierte Behandlungsansätze entwickelt und perfektioniert zu haben.Dabei kann sie sich aufdie in der neurologischen Rehabilitation zusammengeführten vielfältigen Speziali- sierungen und Kompetenzen der unterschiedlichen Berufsgruppen stützen. Das von ihr entwickelte Konzept der Facio-Oralen Trakt Therapie (F.O.T.T.) beruht aufdie- ser breiten Interdisziplinarität.Die Autoren der hier publizierten Buchbeiträge repräsentieren so- mit auch alle Fachgebiete,die in eine erfolgreiche Therapie einbezogen sind.Nur die Synergie von Arbeiten am Schluckvorgang selbst,an der Atmung,der Stimme und der Körperhaltung erlauben die bemerkenswerten Resultate dieser Therapie.Diese intensive Arbeit am Patienten, oft nur als Doppelbehandlungen möglich,bindet große Personalressourcen der behandelnden Institutionen.Dies ist in unserer heutigen Zeit der Fallpauschalen und Ausgabenbegrenzungen nur sehr schwer zu vertreten.Deshalb ist es einerseits wichtig,die Behandlung durch begleiten- de wissenschaftliche Studien in ihrer Evidenz zu belegen.Andererseits gilt es,langfristige gesund- heitsökonomische Überlegungen anzustellen.Es muss der finanzielle Benefit durch die Verhin- derung von Aspirationspneumonien oder durch frühzeitige Entwöhnung von Trachealkanülen den Kosten der personalintensiven F.O.T.T.gegenübergestellt werden.Sowohl der Aspekt der Evidence-based Medicine als auch der langfristige ökonomische Gewinn muss in engagierter Lobbyarbeit gesundheitspolitisch vertreten werden. Die Idee für dieses Buch entstand beim ersten internationalen F.O.T.T.-Symposium in Deutschland. Heraus kam eine wertvolle, umfassende Darstellung des State of the Art der Schlucktherapie bei neurologischen Patienten aus dem Blickwinkel aller beteiligter Berufsgrup- pen.Dem Anliegen der Autoren,den Stellenwert der Schlucktherapie und der Rehabilitation des gesamten fazio-oralen Trakts in Deutschland zu heben,wünschen wir viel Erfolg. Prof.Dr.Peter Bülau IX Vorwort zur 2. Auflage Drei Jahre nach der 1.Auflage und einem Nachdruck geht das F.O.T.T.-Buch in seine 2.über- arbeitete Auflage.Dem Wunsch vieler Leser folgend sind die Fotos nun überwiegend farbig abgedruckt.Zusätzlich wurden in einem weiteren Kapitel (Kap.10) die Ergebnisse erster wissen- schaftlicher Untersuchungen zur Wirkung von F.O.T.T.eingefügt.Teilergebnisse dieser Studie hat Wibke Hollweg im Rahmen einer Diplomarbeit an der Universität Aachen im Diplomstudien- gang Forschungs- und Lehrlogopädie im Jahr 2003 unter dem Titel »Eine Therapiestudie zur Therapie des Facio-Oralen Trakt (F.O.T.T) bei neurogenen Schluckstörungen in der Akutphase und Frührehabilitation« untersucht. Damit soll zum einen die fortschreitende weitere Entwicklung von F.O.T.T.dokumentiert, aber auch die kritische Auseinandersetzung mit diesem komplexen Therapieansatz gefördert werden. Ricki Nusser-Müller-Busch Berlin,Januar 2007 XI Vorwort zur 1. Auflage Die Rehabilitation des fazio-oralen Trakts hat sich innerhalb der neurologischen Rehabilitation vom »Niemandsland« zum vielbeachteten Bereich entwickelt.Das vorliegende Buch soll in das Konzept der Therapie des Facio-Oralen Trakts (F.O.T.T.) einführen,das bei Patienten mit erwor- bener Hirnschädigung Anwendung findet.Die Autorenschaft setzt sich aus den Referentinnen und Referenten des 1.internationalen F.O.T.T.-Symposiums und Mitgliedern der Special interest group (S.I.G.) F.O.T.T.International zusammen. Die »Facial Oral Tract Therapy« wurde in den letzten 30 Jahren von der englischen Sprach- therapeutin und Bobath-Tutorin Kay Coombes entwickelt, indem sie sprachtherapeutisches Wissen mit dem Bobath-Konzept und den Erkenntnissen und Erfahrungen benachbarter Berufs- zweige zusammenführte und daraus Behandlungsprinzipien für die Integration und Koordina- tion der Funktionen des fazio-oralen Trakts ableitete. Kay Coombes stellte als Berufsanfängerin in ihrer Arbeit mit Patienten mit Hirnschädigun- gen fest,dass Physiotherapeuten oft bedeutend bessere Ergebnisse in der Sprechleistung ihrer Patienten erzielten als sie,die »Expertin für Stimme,Sprechen …«.(Eine Erfahrung,die mich übrigens auch – einige Jahre später – nach anderen Wegen als logopädischen Therapieansätzen suchen ließ).Deshalb besuchte sie 1969 als eine der ersten Sprachtherapeutinnen einen 8-wöchi- gen Bobath-Ausbildungskurs und arbeitete anschließend mit Kindern im Londoner Bobath-Zen- trum,das von der Physiotherapeutin Berta Bobath und dem Psychiater und Neurologen Karel Bobath nach ihrer Emigration aus Berlin in London gegründet und geleitet wurde.Dort und auf vielen Reisen rund um die Welt haben das Ehepaar Bobathvon den siebziger Jahren an – bis zu ihrem gemeinsamen Tod 1991 – gelehrt.Ihr holistisches Therapiekonzept wurde und wird von ihren Schülern weiterentwickelt.Stellvertretend verwiesen sei aufdie Kindertherapeutin Nancy Finnie und die heutige Senior Bobath-Instruktorin Pat Davies. Berta Bobath zeigte sich zu Beginn mehr als skeptisch über das Ansinnen einer Sprach- therapeutin,mit dem Bobath-Konzept arbeiten zu wollen.Kay Coombes erzählt,dass das Arbei- ten mit den Bobaths eine Inspiration,aber nicht gerade bequem und entspannend (»relaxing«) war.Anfangs verging kein Tag,an dem sie nicht Berties Stimme hörte:»Why are you continuing with something that does not work?« („Warum machst du mit etwas weiter,das nicht wirkt?«) Das sollte sich ändern! Im Laufe der Jahre hat Kay Coombes ein umfassendes,interdiszi- plinäres Konzept für die Rehabilitation des fazio-oralen Trakts bei neurogenen Störungen entwickelt,das sich eng am Alltag der Patienten und ihren bio-psycho-sozialen Bedürfnissen orientiert.In der Therapie,die auch nach Möglichkeit die Angehörigen miteinbezieht,wird der Tatsache Rechnung getragen,dass zentral bedingte Störungen von Haltung,Bewegung und Mus- kelspannung das Schlucken,die Atmung,die nonverbale Kommunikation,die Stimmgebung und das Sprechen nachhaltig und u.U.lebenslang beeinflussen. Gemeinsam mit Weggefährten wie Pat Davies,mit der sie in den 80er Jahren die ersten Kur- se in Bad Ragaz unterrichtete,hat sie damit die Neurorehabilitation entscheidend mitgeprägt.Seit 1993 werden von Kay Coombes Multiplikatoren ausgebildet.Diese erste Generation von F.O.T.T.- Instruktoren kommen aus den Bereichen Physio-, Ergotherapie, Pflege und Sprachtherapie und unterrichten die Grundkurse in Europa.Die Kurse in Japan werden gemeinsam mit Kay Coombes gestaltet.Mit ihren unterschiedlichen Sichtweisen und Erfahrungen prägen die In- struktoren und die S.I.G.F.O.T.T.International gemeinsam das interdisziplinäre Konzept weiter. XII Vorwort Die F.O.T.T.steht,ebenso wie das Bobath-Konzept und viele andere Therapieansätze,erst am Beginn eines Prozesses,in dem ihre klinische Effektivität noch wissenschaftlich untermauert werden muss.In Zeiten sehr knapp werdender Ressourcen wird der Rufnicht nur nach evidenz- basierter Medizin (evidence-based medicine), sondern auch nach evidenzbasierter Praxis (evidence-based practice) laut.Forschung tut not! Hier sollten neue Wege beschritten werden: die Finanzierung von Therapieforschung,Forschungsstellen und Stipendien auch für nicht- akademische Professionen! Wer in diesem Buch Handlungsanweisungen im Sinne von Technikvermittlung oder festge- legten Übungsangeboten erwartet,wird enttäuscht werden.Wer F.O.T.T.bisher als Schluck- therapie oder nur als »Arbeit an der oralen Phase« oder gar nur als die Durchführung der taktilen Mundstimulation kennen gelernt hat,erhält hier die Möglichkeit,die Vielschichtigkeit des Konzeptes in einigen seiner Bereiche kennen zu lernen. Die Persönlichkeit und Individualität der Menschen, der Patienten zu berücksichtigen und ihre Probleme und Störungen effektiv zu behandeln,ist jeden Tag bei jedem Patienten eine Herausforderung.Als Therapeutin,Pflegende,Arzt usw.offen und wach zu bleiben,ist dafür Vor- aussetzung! Das heißt,Fragen zu stellen,unsere Arbeit aufdie individuellen Probleme der an- vertrauten Patienten abzustimmen und immer wieder unser Handeln mit anderen zu diskutie- ren,zu reflektieren und ggf.zu ändern. »The patients guide you in their treatment« (»Die Patienten führen uns in ihrer Behandlung«) (Berta Bobath) Ricki Nusser-Müller-Busch Berlin,Februar 2004