Die therapeutische Vielfalt in der Depressionsbehandlung Springer BerUn Heidelberg NewYork Barcelona Hongkong London Mailand Paris Singapur Tokio A. BATRA, G. BUCHKREMER (Hrsg.) Die therapeutische Vielfalt in der Depressionsbehandlung Mit 16 Abbildungen und 17 Tabellen Springer BATRA, A., Priv.-Doz. Dr. Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Osianderstr. 24, 72076 Tübingen BUCHKREMER, G., Prof. Dr. Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Osianderstr. 24, 72076 Tübingen ISBN -13:978-3-540-42072-9 Springer Verlag Berlin Heidelberg New York Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Die therapeutische Vielfalt in der Depressionsbehandlung 1 Hrsg.: Anil Batra ; G. Buchkremer. - Berlin; Heidelberg; NewYork; Barcelona; Hongkong; London ; Mailand ; Paris; Singapur ; Tokio: Springer, 2001 ISBN -l3:978-3-540-42072-9 e-ISBN-l3 :978-3-642-59494-6 DOI: 10.10071978-3-642-59494-6 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funk- sendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen des Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York ein Unternehmen der BertelsmannSpringer Science+Business Media GmbH http://www.springer.de © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2001 Softcover reprint of the hardcover Ist edition 2001 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzel- fall anband anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jeder- mann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: design & production, Heidelberg Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN: 10834817 18/3130/ag - 5 43210 - Gedruckt auf säurefreiem Papier Geleitwort Über Depression als Krankheit und deren Behandlung nachdenkend wird rasch klar, dass es sich um einen zentralen Bereich menschlichen Erlebens handelt. Nicht zufällig kennen wir eine große Zahl schreibender, komponierender und malender, herausragender Künstler, die im Wechselspiel zwischen künstleri- scher Veranlagung und Beeinträchtigung oder eventuell sogar Formung durch die psychische Krankheit bleibende, hervorragende Kunstwerke geschaffen haben. Denken wir an Albrecht Dürer, als einen der ganz Großen der deutschen Renaissance, dessen Melancholie zum Inbegriff der (allegorischen) Darstellung des depressiven Krankseins geworden ist und dessen Einflüsse auf das aktuelle Kunstgeschehen bis in die letzten vergangenen Jahre (Willi Sitte, 1990) reichen. Nicht alle diese Künstler haben auch selbst mit der Krankheit so intensiv gerun- gen, dass ihnen über die idealisierte Darstellung hinaus echte Nachzeichnungen des intensiven Erleidens depressiver Gestimmtheit gelungen ist. Im ausgehenden 20. und beginnenden 21. Jahrhundert aber wird das de- pressive Erleben von der künstlerischen Idealisierung oder Dämonisierung zu- nehmend in die wissenschaftlich begründete und von der Praxis auch erzwun- gene Operationalisierung hineingepresst. Unter dem Zwang des Kostendiktats versuchen Fachgesellschaften und Fachspezialisten das depressive Kranksein, das gerade in seiner therapieresistenten Erscheinungsform ein Ärgernis für unseren wissenschaftlichen Glauben an den Fortschritt darstellt, in Leitlinien zu pressen und damit nicht nur zu verkürzen, sondern auch in seiner Anwendung in Diagnostik und Therapie zu normieren und in vereinfachte Regelungen zu zwängen. In diesem zeitgeschichtlichen Prozess spielt die soziale Krankenver- sicherung entgegen ihrer ursprünglichen Konzeption die unrühmliche Rolle des Verstärkers unter deutlichem ökonomischem Antrieb, wobei damit nicht nur eine im Augenblick erwünschte Kostenreduktion entsteht, sondern auch ein Ver- lust an differenziertem Wissen und entsprechendem Umgang mit den Patienten. Es ist daher Aufgabe der Ärzte, und insbesondere der speziell mit Depressio- nen befassten Psychiater, sich um einen differenzierten Umgang mit depressiv Kranken und um ein differenziertes, der Variabilität des depressiven Krankseins angemessenes Therapiekonzept zu kümmern. Dies ist insbesondere heute keine leichte Aufgabe, nachdem durch die ökonomischen Daumenschrauben im ambulanten wie im stationären Bereich die Fallkosten gesenkt werden sollen oder durch gedeckelte Budgets bereits entsprechend begrenzt werden. Das führt leider dazu, dass die Vielfalt der therapeutischen Ansätze und ihre individuelle VI Geleitwort Kombination zunehmend an ökonömische Grenzen stößt und am liebsten von einem vereinfachten Psychopharmakatherapieschema abgelöst werden soll. Die verschiedenen Kapitel des vorliegenden Buches sind deshalb je nach Temperament des Lesers eine tröstliche oder eine erfrischende komplette Dar- stellung der wichtigsten, heute gültigen Therapiekomponenten. Mit Recht wird deshalb bereits im ersten Kapitel von Batra und Buchkremer die therapeutische Vielfalt beschworen und deren Wichtigkeit in komplexen Therapiekonzepten betont. Gerade im Hinblick auf die Vielfalt menschlicher Lebenskonzepte und Lebensbedingungen ist deshalb die Beschreibung der Vielfalt therapeutischer Herangehensweisen und deren sinnvolle Kombination eine wichtige Botschaft und Stärke dieses Buches. Dabei ist die Perfektionierung operationalisierter psychotherapeutischer Behandlungsstrategien ebenso wichtig wie die Wieder- belebung und wissenschaftliche Wiederaufarbeitung biologischer Behan,dlungs- ansätze wie des therapeutischen Schlafentzuges oder der modernen Form der Elektrokrampfbehandlung. Vor diesem Hintergrund ist dem vorliegenden Buch ein breiter Leserkreis nicht nur im angehenden und etablierten Fachärztebereich, sondern auch im Bereich der an der Depressionsbehandlung interessierten Hausärzte zu wün- schen. Die Möglichkeit, mit einfachen Mitteln große und breite Wirkung zu ent- falten und mit einer breiten Palette zusätzlicher spezialisierter Interventionen therapieresistente Patienten noch erfolgreicher behandeln zu können, nährt die Hoffnung, dass Behandler wie gelegentlich auch Behandelte dieses Buch ernst- haft zu Rate ziehen und damit der Depressionsbehandlung in Deutschland im neuen Jahrtausend eine neue Chance geben. Essen, im Juni 2001 MARKUS GASTPAR Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Vorwort Die melancholische Gestimmtheit ist nicht das Gleiche, nicht einmal etwas Ähnliches wie Traurigkeit. Die Betroffenen sagen eher: "versteinert, gleichgültig, leer, unlebendig, tot, ausgebrannt. "Alles ist abgeschnürt und tot in mir. " " (R. Tölle) 1 Der depressive Mensch zweifelt an sich selbst, verzagt, verliert sein Selbstver- trauen, das Vertrauen in die Zukunft und in die Mitmenschen. Er erlebt seine Situation als hoffnungslos, unerträglich und belastend, verzweifelt schließlich gar am Leben, kann sich kaum überzeugen lassen, dass es einst anders war. Seine aktuelle Lebensperspektive scheint ihm Recht zu geben - er verliert seine Auto- nomie, ist angewiesen auf Unterstützung und weist sie doch gleichzeitig zurück, begibt sich in Abhängigkeiten und entwertet die angebotene Hilfestellung, die Chance der Heilung, den Beitrag der anderen zu seiner Genesung. Die ärztliche Therapie ruht auf zwei Säulen: der naturwissenschaftlichen Erkenntnis und der Humanität. Der Arzt ist der Sachkundige, der sein Wissen und Können dem Patienten zur Verfügung stellt, handelnd zugleich und ihn belehrend. (Karl Jaspers, Arzt und Patient) Die therapeutische Haltung des Psychiaters und Psychotherapeuten ist von dem Wissen um die Wahrscheinlichkeit der Besserung getragen, vermittelt Hoffnung, gibt Unterstützung, Trost und Entlastung, interveniert mit Hilfe der somatischen Medizin und bedient sich der Psychotherapie, um zu helfen. Die Ziele werden nicht mehr nur definiert als Linderung, Besserung oder Heilung, auch die Pro- phylaxe weiterer Krankheitsepisoden ist zu einer wichtigen Aufgabe geworden. Die Ohnmacht des Patienten und die Breite der Symptomatik kontrastieren mit der Vielfalt und Vielzahl therapeutischer Möglichkeiten. Die Psychotherapie auf der einen Seite, die Pharmakotherapie und die somatischen Verfahren auf der anderen Seite, keine konkurrierenden, sondern sich wirksam ergänzende Verfahren, sind die beiden Säulen in der Behandlung des psychisch Kranken. I In Tölle R. , Psychiatrie. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S. 236. VIII Vorwort Diese beiden Säulen in der Therapie des depressiven Menschen wurden von Spezialisten auf der Herbsttagung 2000 der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Tübingen vorgetragen. Diese war anlässlich der Eröffnung einer Spezialstation für die Behandlung depressiver Störungen unter das Motto "Die therapeutische Vielfalt in der Depressionsbehandlung" gestellt worden. Dieses Buch fasst die Inhalte dieser Herbsttagung zusammen und stellt damit die Möglichkeiten und Chancen, die therapeutische Vielfalt, einer effektiven Depressionsbehandlung dar. Es nennt die wichtigsten therapeutischen Verfah- ren in der Behandlung der Depression - die Pharmakotherapie, die nichtmedi- kamentösen somatischen Therapieverfahren und die Psychotherapie - und unterstreicht die Bedeutung der Kombination einander ergänzender therapeu- tischer Bausteine in der stationären Depressionsbehandlung. Damit son nicht nur der Standard in der Depressionsbehandlung wiedergegeben, sond~rn auch angeregt werden zur Diskussion und zur Weiterentwicklung neuerer Verfahren. Gedankt sei an dieser Stelle den Referenten der Tagung und Autoren für ihre engagierte Mitarbeit und die hervorragenden Beiträge. Den Angestellten des Verlages, insbesondere Herrn Thomas Günther, und unserer Mitarbeiterin Frau Marina Kaiser gebührt unser Dank für ihren nimmer- müden Einsatz. Der Dank des Verlages, der Herausgeber und Autoren gilt auch den Firmen Astra-Zeneca, Hamburg-Wedel; Glaxo-Smith-Kline, München; Novartis, Nürn- berg; Pharmacia, Erlangen; Organon, Oberschleißheim bei München; Pfizer, Karlsruhe und Wyeth, Münster, die durch ihre finanzielle Unterstützung die Realisierung dieses Buchprojektes ermöglichten. Tübingen, im Juli 2001 Priv.-Doz. Dr. ANIL BATRA Prof. Dr. GERHARD BUCHKREMER Inhaltsverzeichnis I Resümee Die therapeutische Vielfalt in der Depressionsbehandlung - ein Resümee A. BATRA, G. BUCHKREMER • • • • • • • • . • • • • . • • • • • 3 11 Depressionsbehandlung - medikamentöse und somatische Verfahren 1 Klinische Grundlagen der Depressionsbehandlung R. TÖLLE •••••••••••••••••••••••• l3 2 Alte und neue Antidepressiva H.J. GAERTNER, S. BOUDRIOT, I. GAERTNER 27 3 Medikamentöse Rückfallverhütung bei affektiven Störungen u. HEGERL, o. POGARELL •••••.••••••• • •. 49 4 Die Renaissance der Elektrokrampft herapie (EKT) - eine alte Methode neu betrachtet K. SCHOTT, L. BIRK, A. BATRA • • • • • • • • • • • • •• 65 5 Gibt es eine differentielle Indikation für die antidepressive präfrontale repetitive transkranielle Magnetstimulation (RTMS)? G. W. ESCHWEILER •••••••••••••••••••••• 75 6 Therapeutischer Schlafentzug bei depressiven Syndromen H.GIEDKE •••••••••••••••••. • ••••••.• 95 111 Depressionsbehandlung - psychotherapeutische Methoden und kombinierte Behandlungsansätze 7 Psychodynamische Therapieansätze bei depressiven Störungen CH. MUNDT, C. RECK •••••••••.•••••••••.•••• 123 8 Zur Bedeutung der Psychoedukation in der kognitiven Verhaltens- therapie der Depression W. TRABERT, TH. VIEWEG • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• l39 x Inhaltsverzeichnis 9 Entwicklungen in der Interpersonellen Psychotherapie P. DYKIEREK, E. SCHRAMM, D. VAN CALKER •.••.• 153 10 Depressionsstationen Konzepte und Erfahrungen am Beispiel der Bayreuther Depressionsstation M. WOLFERSDORF, U. RUPPRECHT, J. KORNACHER, B. SCHUH, M.LINK ••••••••••.••••••••.••••••••• 169 11 Behandlungskonzepte einer Spezialstation für depressive Patienten A. BAT RA, F. SCHWÄRZLER, A. KÖHNKE, G. BUCHKREMER 185 Sachverzeichnis 199