Allgemeine und spezielle Operationslehre Begründet von Martin Kirschner Fortgeführt und herausgegeben von R Zenker Go Heberer oR Pichlmayr 0 Band V 30, völlig neubearbeitete Auflage Teil I Die Operationen an der Nase und im N asopharynx mit Berücksichtigung der transsphenoidalen Operationen an der Hypophyse und der Eingriffe am vegetativen Nervensystem des Kopfes von H.J. Denecke und W. Ey unter Mitarbeit von M.U. Denecke Mit 153 überwiegend farbigen Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1984 Professor Dr. HANS-JOACHIM DENECKE Moltkestraße 20, D-6900 Heidelberg Professor Dr. WERNER EY Städtische Kliniken, HNO-Klinik Heidelbcrger Landstraße 379, D-6100 Darmstadt Dieser Band ist der I. Teil der völlig neubearbeiteten und erweiterten 3. Auflage von Band V. zuletzt erschienen 1953 unter dem Titel: Die oto-rhino-laryngologischcn Operationen und die allgemein chirurgischen Eingriffe am Halse von H.J. Denecke und N. Guleke CIP-Kurztitclaufnahme der Deutschen Bibliothek Allgemeine und spezielle Operationslchre/begr. von Martin Kirschncr. Fortgef. u. hrsg. von R. Zenker. Berlin; Heidelberg; New Y ork: Springer Teilw. u.d.T.: Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre NE: Kirschner, Martin [Begr.]; Zenker, Rudolf [Hrsg.]; Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre Bd. 5. Teil I.~ Dcncckc, Hans Joachim: Die Operationen an der Nase und im Nasopharynx. Dcnecke, Hans Joachim: Die Operationen an der Nase und im Nasapharynx: mit Berücksichtigung d. transphenoida len Operationen an d. Hypophyse u.d. Eingriffe am vegetativen Nervensystem d. Kopfes/von H.J. Denecke u. W. Ey. 3., völlig neu bearb. Aufl. Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1984. (Allgemeine und spezielle Operationslehre; Bd. 5, Teil I) ISBN 978-3-662-11523-7 ISBN 978-3-662-11522-0 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-11522-0 NE: Ey, Werner: Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben. auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des~ 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", München, wahrgenommen. ©Springer-Verlag Berlin Heidclberg 1984 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1984. Softcover reprint of the bardeover 3rd edition 1984 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handclsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Marken schutz-Ciesctzgehung als frei LU betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Flir Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Ge währ übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Reproduktion der Abbildungen: G. Dreher, Württcmb. Graphische Kunstanstalt GmbH, Stuttgart Vorwort Der V. Band der allgemeinen und speziellen Operationslehre, die Oto-Rhino Laryngologischen Operationen, erscheint in diesen Jahren in der dritten Auflage. Er beginnt mit dem vorliegenden Band V/1, der die Operationen an der Nase und im Nasapharynx mit Berücksichtigung der transsphenoidalen Operationen an der Hypophyse und der Eingriffe am vegetativen Nervensystem des Kopfes abhandelt. Band V/ 2, der anschließend erscheint, wird die Operationen an den Nasennebenhöhlen und der angrenzenden Schädelbasis beinhalten. Band V/3 mit der Darstellung der oto-rhino-larnygologischen Operationen im Mund- und Halsbereich (DENECKE) sowie Band V /4, die allgemeinchirurgischen Operationen am Hals (SCHWEMMLE), sind 1980 erschienen. Band V/ 5 wird die Operationen am Ohr und der zugehörigen Schädelbasis enthalten. Diese Ausweitung des V. Bandes gegenüber seiner zweiten Auflage von 1953 wurde durch das Hinzukommen einer großen Anzahl neu entwickelter Operatio nen an den einzelnen Organen im Bereich von Hals, Nase und Ohr notwendig. Neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie und die Funktion der Organe sind in die entwickelten Oprationstechniken eingeflossen. Dadurch wurde eine völlige Neubearbeitung des Stoffes erforderlich. Als Co-Autor für den vorliegenden Band V/1 konnte Professor WERNER EY, Darmstadt, gewonnen werden, der sich seit Jahrzehnten mit der Chirurgie der äußeren und inneren Nase besonders intensiv befaßt hat. Bei der korrigierenden Rhinoplastik und bei den rekonstruktiven Verfahren haben die Autoren versucht, die neuen Erkenntnisse über eine funktionelle Chir urgie unter Berücksichtigung der Pathophysiologie der Nase herauszuarbeiten. Alte, den Erfordernissen nicht mehr gerecht werdende Operationsverfahren sind fortgelassen und neu entwickelte, aber bereits bewährte, eingefügt worden. Da bei konnten wegen des zur Verfügung stehenden Raumes nicht alle Variationen angeführt werden. Auch die Chirurgie der inneren Nase, besonders das Kapitel über die Septumchirurgie, wurde unter dem Gesichtspunkt der modernen funk tionellen Rhinochirurgie völlig neu dargestellt. Hierbei fand auch die Chirurgie der Nase im Kindesalter Berücksichtigung. Der Versorgung des Nasenblutens, besonders wichtig bei Verletzungen und operativen Eingriffen, wurde ein angemessener Raum gewidmet. Dabei wurde auch den modernen Erkenntnissen über die Strömungsrichtung des Blutes nach Carotisligatur Rechnung getragen. Auch das Kapitel über die Mißbildungen im Bereich der Nase wurde neu bearbeitet. Vor allem mußten die korrigierenden Eingriffe an der Nase nach VI Vorwort vorausgegangener Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten sowohl unter ästhetischen als auch unter funktionellen Gesichtspunkten berücksichtigt wer den. Die Chirurgie des Nasapharynx hat in den letzten Jahren besonders durch die enorme Entwicklung neuer radiologisch-diagnostischer Techniken eine Aus weitung erfahren, sodaß eine völlige Neuorientierung des Stoffes erforderlich wurde. Ähnliches gilt für die transsphenoidalen Eingriffe an der Hypophyse, die durch ein abgestimmtes Zusammenwirken zwischen Rhinochirurgen und Neurochirurgen sowohl das neurochirurgische Behandlungsziel als auch eine weitgehende Schonung der Anatomie der Nase mit Erhaltung ihrer Funktion gewährleisten müssen. Neu aufgenommen wurde das Kapitel über die operativen Eingriffe am vege tativen Nervensystem, besonders am Nervus petrosus major, am Nervus Vidi anus und am Ganglion pterygopalatinum. Diese Eingriffe am sympathischen und parasympathischen Nervensystem des Kopfes werden einerseits bei einer bestimmten Art von Kopfschmerzen, andererseits bei einigen Erkrankungen der Nasenschleimhaut durchgeführt, die ebenfalls auf eine Störung der vegetati ven Innervation zurückgeführt werden. Die modernen Operationsverfahren an der Nase und im Nasapharynx sowie die transnasalen Eingriffe an der Hypophyse und die Chirurgie am vegetativen Nervensystem des Kopfes erfordern vielfach die Anwendung neuzeitlicher Ope rationsmikroskope oder lupenchirurgischer Techniken. Auch darauf wurde ent sprechend eingegangen. - Die meisten Abbildungen der Operationssituationen wurden neu angefertigt und nur einige übernommen. Mit dem vorliegenden Band möchten die Autoren auch dem Allgemeinchir urgen, der zunehmend mit der Unfall- und Tumorchirurgie dieses anatomisch und funktionell diffizilen Gebietes konfrontiert wird, einen Wegweiser über die operativen Möglichkeiten und Erfordernisse in die Hand geben. Die Autoren danken den Herausgebern für ihr Vertrauen und ihre großzü gige Unterstützung und dem Verlag für die vorzügliche Ausstattung des Bandes. Die Aufgaben, die die Autoren den Zeichnern Herrn CoRNFORD sowie Herrn KüHN und seinen Mitarbeitern in diesem anatomisch schwierigen Gebiet stellen mußten, sind zur vollen Zufriedenheit gelöst worden. Für ihre große Mühe und das aufgebrachte Verständnis ist ihnen zu danken. Unentbehrlich war uns die Hilfe von Frau Dr. M.U. DENECKE, der wir großen Dank schulden. Heidelberg, Darmstadt 1984 H.J. DENECKE W.EY Inhaltsverzeichnis A. Chirurgie der äußeren Nase I. Chirurgische Eingriffe bei Deformitäten der Nase - korrigierende Rhinoplastik 1. Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . . .. 1 a) Zur Geschichte der korrigierenden Rhinoplastik 1 b) Zur klinischen Anatomie und zur Physiologie der Nase 2 oc) Anatomie . . . . . . . 2 ß) Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 c) Dokumentation der Befunde . . . . . . . . . . . 11 d) Allgemeine Indikation zu korrigierenden Eingriffen an der Nase 17 e) Anaesthcsic bei der korrigierenden Rhinoplastik 18 oc) Allgemeine Vorbemerkung ...... . 18 ß) Technik der Lokalanaesthesie . . . . . . . 18 f) Instrumentarium für die korrigierende Rhinoplastik 20 g) Zur Technik der Jncisionen der Dccollements bei der korrigierenden Rhinoplastik . . . . . . . . . . . . . . . 24 oc) Intercartilaginäre Incision und Transfixion 25 jJ) Intracartilaginäre Incision . 26 y) Hemitransfixion . . . 27 J) Lateraler Vestibulumschnitt 27 s) Marginale Incision, Flügelknorpelrandschnitt 28 () Nasoalarc Incision, äußerer Nasenflügelschnitt 28 17) Endobuccale Incision 29 0) Transversale I ncision . . . . . 30 1) Decollcmcnts . . . . . . . . 30 h) Zur Technik der Osteotomien bei der korrigierenden Rhinoplastik 31 oc) Mediane und paramediane Osteotomie 31 ß) Laterale Osteotomie 33 y) Transversale Osteotomie 34 J) Intermediäre Osteotomie 36 i) Tamponade und Verbandtechnik bei der korrigierenden Rhinoplastik 36 j) Zur Technik der Knorpel- und Knochenentnahme und der Knorpelkonservierung 37 2. Korrektur der Höckernase . . . 41 a) Allgemeine Vorbemerkung .. 41 b) Technik der Höckerabtragung 41 c) Reduktionsplastik - total reduction 44 3. Korrektur der Schiefnase . . . . . 49 a) Allgemeine Vorbemerkung .... 49 b) Korrektur der knorpeligen Schiefnase mit Deviation der Nasenspitze 50 c) Korrektur der knöchern-knorpeligen Schiefnase mit Deviation der Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 d) Korrektur der knorpeligen Schiefnase ohne Deviation der Nasenspitze 53 VIII Inhaltsverzeichnis e) Korrektur der knöchern-knorpeligen Schiefnase ohne Deviation der Nasenspitze . . . . . . 55 4. Korrektur der Sattelnase . . . . . . . 57 a) Allgemeine Vorbemerkung . . . . . 57 b) Korrektur der knorpeligen Sattelnase 57 x) Korrektur mit Knorpelimplantaten 58 ß) Korrektur durch Schwenklappen aus den Flügelknorpeln und den Lateralknorpeln . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 y) Korrektur durch Spanimplantation in das Septum, sog. Septumaufbauplastik . . . . . . . . . . 60 c) Korrektur der knöchernen Sattelnase 61 d) Korrektur der knöchern-knorpeligen Sattelnase 62 x) Zweiteiliges Implantat . . . . . . . . . 62 ß) L-förmiger Profilgerüstspan . . . . . . . 63 e) Korrektur der Sattel-Schrumpfnase- compound saddle nose- durch Lappenplastiken . . . . . . . . . 65 5. Eingriffe an der Columella . . . . . . 67 a) Korrektur der retrahierten Columella 67 x) Korrektur durch Implantate . . . 67 ß) Korrektur mittels eines composite graft 69 b) Korrektur der hängenden Columella 69 c) Korrektur der zu kurzen Columella . . . 70 x) Columellaverlängerung durch VY- und Z-Plastik 70 ß) Columellaverlängerung mittels composite graft . 71 d) Korrektur der zu breiten und der verzogenen Columella 71 6. Eingriffe bei Stellungsanomalien der Nasenflügel und der dadurch bedingten Formveränderungen der Nasenlöcher . . . . . . . . . . . . . . 71 a) Korrektur des Ansaugens der Nasenflügel, sog. Nasenflügelkollaps 71 x) Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ß) Korrektur des Nasenflügelkollapses bei der Spannungsnase mittels Septa-Rhinoplastik . . . . . . . . . . . 72 y) Korrektur durch Rotation der Flügelknorpel 72 b) Korrektur durch Flügelknorpelschwenklappen 73 1:) Korrektur durch Implantate . . . . . . . . 75 () Korrektur des durch Narbenzug bedingten Ansaugens der Nasenflügel mittels composite graft . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 b) Korrektur abnorm geformter Nasenflügel . . . . . . . . . . 78 x) Korrektur der ausgebauchten Nasenflügel bei sog. flaring nose 79 [f) Verschmälerung der zu breiten Nasenbasis 79 y) Erweiterung des Nasenloches durch Z-Plastik 80 b) Korrektur des hängenden Nasenflügelrandes 80 7. Eingriffe an der Nasenspitze . . . . . . . . . . 80 a) Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . . . . 80 b) Luxationsmethode zur Freilegung der Flügelknorpel für die Spitzenkorrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 c) Eversionsmethode zur Freilegung der Flügelknorpel für die Spitzenkorrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 d) Intracartilaginäre Incision mit Hockeystockresektion zur Korrektur der Nasenspitze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 e) Flügellappentechnik zur Korrektur der Nasenspitze . . . . . . . 86 f) Totale Exposition der Flügelknorpel zur Korrektur der Nasenspitze 87 II. Eingriffe bei Defekten der Nase, rekonstruktive Rhinoplastik 88 1. Zur Geschichte der rekonstruktiven Rhinoplastik 88 2. Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . 90 3. Allgemeine Technik der Lappenplastiken 92 a) Nahlappenplastik . . . . . . . . . 92 Inhaltsverzeichnis IX b) Regionale Transpositionslappen 93 c) Fernlappen . . . . . . . 93 d) Freie Gewebstransplantation . 94 4. Partieller Nasenersatz . . . . . 96 a) Rekonstruktion der Columella 96 IX) Rekonstruktion von partiellen Columelladefekten und Korrektur der zu kurzen Columella mit freien Transplantaten . . . . . . . . . 97 ß) Rekonstruktion der Columella mittels Rundstiellappens aus der Nasolabialfalte . . . . . . . . . . . . . . 98 y) Rekonstruktion der Columella durch Fernlappen 99 b) Rekonstruktion der Nasenspitze . . . . . . . . 104 IX) Rekonstruktion der Nasenspitze durch Fernlappen 104 ß) Rekonstruktion der Nasenspitze durch einen inseiförmig gestalteten medianen Stirnlappen . . . . . . . . 104 c) Rekonstruktion bei Nasenflügeldefekten . . 106 IX) Rekonstruktion mit freien Transplantaten 106 ß) Rekonstruktion mit Nahlappen 108 y) Rekonstruktion mit Fernlappen 108 d) Rekonstruktion bei Defekten der seitlichen Nasenwand und bei partiellen Defekten des Nasenrückens . . . . . . . . . . . 109 IX) Deckung von ein- und zweischichtigen Defekten . 110 ß) Versorgung durchgehender dreischichtiger Defekte 1 13 5. Subtotale und totale Ersatzplastik der Nase . . . . . 115 a) Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . 1 15 b) Deckung durch Schwenk- oder Transpositionslappen aus der Stirn, sog. indische Methode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 IX) Vorbereitung des Nasenstumpfes und Bildung der Innenauskleidung der Nase . . . . . 117 ß) Medianer Stirnlappen 118 y) Schräger Stirnlappen 120 .5) Sicheiförmiger Stirnlappen 121 e) Stirn-Skalp-Lappen 122 c) Plastische Rekonstruktion bei subtotalen und totalen Nasendefekten durch Fernlappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 IX) Rekonstruktion mit Stiellappen aus dem Oberarm, sog. italienische Methode . . . . . . . . . . . . 125 ß) Rundstiellappen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 y) Myocutaner Pectoralis-major-Lappen . . . . . . . . . . . . . 127 .5) Frei transplantierte Lappen mit mikrovasculärer Anastomosierung 130 III. Operatives Vorgehen beim Rhinophym 131 1. Allgemeine Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 2. Technik der schichtweisen Rhinophymabtragung mit dem Messer, sog. Abrasion . . . . . . . . . . . . . . . . 131 3. Subcutane Exstirpation des Rhinophyms . . . 133 4. Rhinoplastische Maßnahmen beim Rhinophym 133 IV. Unterbindung der V. angularis bei Thrombophlebitis infolge von Entzündungen im Bereich von Nase und Oberlippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 B. Operationen an der inneren Nase 135 I. Eingriffe an der Nasenscheidewand 135 1. Submuköse Fensterresektion des Septums 135 a) Indikationen zur submukösen Septumresektion 135 b) Anaesthesie bei der submukösen Septumresektion 136 c) Technik der submukösen Septumresektion . . . 137 X Inhaltsverzeichnis 2. Septumplastik . . . . . . . 139 a) Allgemeine Vorbemerkung . 139 b) Indikation zur Septumplastik 140 c) Technik der Septumplastik 141 or:) Vorbemerkung 141 fJ) Anaesthesie . . . . . . 141 y) Hemitransfixion und Anlegen eines linken anterioren Tunnels 143 b) Maxillo-prämaxillärer Zugang . . . . . . . . . . 144 e) Korrektur von Vertikal- und Horizontaldeviationen 147 d) Septumplastik zur Korrektur einzelner Septumabschnitte 150 cx) Korrektur der Subluxatio septi . . . . . . . 150 ß) Korrektur im Bereich der Spina nasalis anterior 152 e) Plastischer Wiederaufbau des caudalen Septums 153 or:) Allgemeine Vorbemerkung 153 ß) Operative Technik . . . . . . . . . 153 3. Septa-Rhinoplastik im Kindesalter 155 a) Allgemeine Vorbemerkung und Indikation 155 b) Technik der Septo-Rhinoplastik im Kindesalter 156 4. Operative Eingriffe bei Septumperforationen 157 a) Allgemeine Vorbemerkung und Indikation . . 157 b) Verschluß durch lokale Brücken- und Verschiebelappen 158 c) Verschluß durch Interposition von Gewebe . . . . . 160 d) Verschluß durch einen gestielten Lappen aus der unteren Muschel 161 e) Verschluß durch regionale oral gestielte Schleimhautlappen 163 f) Verschluß durch Fernlappen . . . . . 165 g) Verschluß durch Kunststoff-Obturatoren . . . . . . . 165 II. Eingriffe bei verschiedenen Erkrankungen der Nasenhöhte 16 7 1. Eingriffe an den Nasenmuscheln . . . . . . . . . 167 a) Anatomische und pathologisch-anatomische Vorbemerkung 167 b) Allgemeine Vorbemerkung . . . . . . . 167 c) Conchotomie, sog. Muschelkappung 168 d) Abtragung hyperplastischer Muschelenden . 168 e) Submuköse Elektrokoagulation der Muschel 169 f) Infraktion mit Lateroposition der unteren Muschel 170 g) Subperiostale Conchektomie der unteren und mittleren Muschel 170 2. Entfernen von Nasenpolypen, endonasale Polypektomie 171 3. Eingriffe bei Synechien in der Nasenhöhle . . . . . . 172 a) Einfache Synechiedurchtrennung . . . . . . . . . 173 b) Kombinierte Maßnahmen bei Synechien in der Nase 173 4. Entfernung von Fremdkörpern und Rhinolithen . 174 5. Eingriffe bei Tumoren in der Nasenhöhle 175 a) Abtragen eines sog. blutenden Septumpolypen 175 b) Vorgehen bei Hämangiomen in der Nasenhöhle 175 c) Eingriffe bei nicht epithelialen Tumoren der Nasenhöhle 175 d) Entfernen von Nasenpapillomen . . . . . . . 176 e) Eingriffe bei malignen Tumoren der Nasenhöhle 176 6. Eingriffe bei Ozaena . . . . . . . . . . . . . . 177 a) Allgemeine Vorbemerkung und Prinzip der operativen Ozaenabehandlung 177 b) Operative Einengung des Nasenlumens durch Implantate 178 c) Operative Einengung des Nasenlumens durch Medialverlagerung der lateralen Nasenwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 d) Partieller Verschluß der Nasenlöcher durch Vestibulum-Septumlappen 180 e) Methoden zur operativen Vergrößerung der sezernierenden Schleimhautoberfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 cx) Verlagerung der Kieferhöhlenschleimhaut in die Nasenhöhle 181