Allgemeine und spezielle Operationslehre Begriindet von Martin Kirschner Fortgefiihrt und herausgegeben von R. Zenker· G. Heberer· R. Pichlmayr Band V 3., vollig neubearbeitete Auflage Tei14 Die aIIgelllein -chirurgischen Operationen alll RaIse von K. Schwemmle unter Mitarbeit von V. Schlosser und W. Wolfart Mit 160 iiberwiegend farbigen Abbildungen in 179 Teilbildern Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1980 Professor Dr. K. Schwemmle Zen trum fUr Chirurgie Klinikstr. 29. 6300 GieSen Professor Dr. V. Schlosser Chirurgische Universitatsklinik Abteilung fUr Herz- und GefaSchirurgie Hugstetter Str. 55, 7800 Freiburg Professor Dr. W. Wolfart Chirurgische Abteilung der Robert-Koch-Klinik Hugstetter Str. 55, 7800 Freiburg ISBN-13: 978-3-642-45514-8 e-ISBN-13: 978-3-642-45513-1 001: 10.1007/978-3-642-45513-1 Dleser Band 1St der 4. Teil der viillig neubearbeiteten und erweiterten 3. Auflage von Band V, zuletzt erschienen 1953 unter dem Tite!: DIe oto-rhino-Iaryngologischen OperatlOnen und dIe allgemein chlrurgischen Emgriffe am Halse von H.J. Denecke und N. Guleke CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Blbhothek Allgemeine und spezielle Operationslehre / begr. von Martin KIrschner. F ortgef. u. hrsg. von R. Zenker ... - Berlin, HeIdelberg, New York: Sprmger. Te!lw. u.d.T.: Allgemeine und spezielle chlrurgIsche Operationslehre. NE. Kirschner. Martm [Begr.]; Zenker. Rudolf: [Hrsg 1 Bd. 5 Teil 4. ~ Schwemmle. Konrad' Die allgemem-chirurgischen OperatlOnen am Halse Schwemmle, Konrad' DIe allgemein-chlfurglschen OperatlOnen am Halse Ivon K Schwemmle Unter Mitarb von V. Schlosser; W. Wolfart. - Berlin, HeIdelberg, New York Springer, 1979. (Allgemeine und spezielle Operationslehre ; Bd.5, Teil4) Das Werk ist urheberrechthch geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Ubersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wledergabe auf photomechanischem oder iihnltchem Wege und def Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bletben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Bel Vervlelfaltigung fiir gewerbliche Zwecke ist gemaB § 54 UrhG eine Vergiitung an den Verlag zu zahlen, deren Hohe mit dem Verlag zu vereinbaren ist. © by Springer-Verlag Berlin· Heidelberg 1980 Softcover reprint of the hardcover 3rd edition 1980 Die Wledergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtlgt auch ohne beson dere Kennzeichnllng nicht zu der Annahme, daB solche Namen 1m Smne def Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frel zu betrachten waren und daher von jedennann benutzt werden diirften. ReproduktlOn der Abbildungen: Gustav Dreher GmbH, Stuttgart 2122/3120-543210 Vorwort Seit der 1953 erschienenen 2. Auflage des "Ha1sbandes" dieser Operationslehre sind 27 Jahre ins Land gegangen. Jahre, in denen die Chirurgie nicht stehenge blieben ist. Der Wissenszuwachs und die Erweiterung der operativen Moglichkei ten druckt sich nicht zuletzt in einer Aufteilung des 5. Bandes auf vier Einzel bande aus. Teil 3, die oto-rhino-Iaryngologischen Operationen im Mund- und Halsbereich von H.J. Denecke erschien Ende letzten Jahres. Der vorliegende Teil 4 erganzt dieses Buch und setzt den fruheren Beitrag von N. Guleke mit einer neuen Bearbeitung der allgemein-chirurgischen Eingriffe am Hals fort. Neben den Standardoperationen haben wir fUr den interessierten Leser auch weniger gebrauchliche Eingriffe (lymphovenose Anastomose, Entfernung des Glomus caroticum) aufgenommen. Das einleitende Kapitel uber die chirurgische Anatomie des Halses hielten wir als Basis einer erfolgreichen chirurgischen Therapie fUr besonders wichtig. Woes notwendig erschien, wurden Klinik und Pathophysiologie der Erkrankungen in gebotener Kurze dargestellt. Den Herren Professoren V. Schlosser (Eingriffe an den Blutgefiil3en) und W. Wolfart (Media stinoskopie) mochte ich fUr ihre Mitarbeit herzlich danken. Einen Teil der ausgezeichneten Abbildungen aus der letzten Auflage konnten wir wieder verwenden. Vieles mul3te neu gestaltet werden, wofUr wir den Zeich nern, dem verstorbenen Hans Brandt und Albert Gattung, zu grol3em Dank verpflichtet sind. Mein besonderer Dank fUr die Unterstutzung bei Planung und AusfUhrung dieses Buches gilt H.J. Denecke und seiner Frau sowie den Herausgebern, insbe sondere R. Zenker und meinem hochverehrten Lehrer G. Hegemann, aul3erdem den Mitarbeitern des Springer-Verlages und der Universitatsdruckerei H. Sturtz. Fur die wertvolle Mitarbeit bei den Korrekturen und der Erstellung des Sachver zeichnisses mochte ich mich bei meinem Assistenten M. Kahle vielma Is bedan ken. Giel3en, im Marz 1980 K. SCHWEMMLE Inhaltsverzeichnis A. Chirurgische Anatomie des Halses . I. Anatomische Vorbemerkungen . 1 II. Die Halsfascien und die Fascienriiume 3 1. Die Halsfascien . 3 2. Spatium suprasternale . 6 3. Spatium submandibulare. 6 4. Carotisscheide 6 5. Spatium praetracheale . 7 6. Retrovisceral- und Retropharyngealraum 7 III. Die Halsgegenden . 7 1. Trigonum submandibulare . 9 2. Trigonum caroticum 11 3. Trigonum colli laterale 16 IV. Die Lymphknoten des Halses 17 V. Die Hautschnitte am Hals 19 B. Eingriffe bei Verietzungen des Halses 21 I. Allgemeines und Hiiufigkeit . 21 II. GefiiBverletzungen . 22 1. Vorgehen bei Venenverletzungen 23 2. Verletzungen der Carotiden 23 3. Verletzungen der A. vertebralis . 25 4. Verletzungen der Blutgefiil3e in der oberen Thoraxapertur 27 III. Traumatische Carotisthrombose 27 IV. Verletzungen der Speiseriihre 28 V. Verletzungen der Trachea. 31 VI. Verletzungen der Nerven . 32 VII. Verletzungen des Ductus thoracicus 34 VIII. Verletzungen der Schilddriise 34 IX. Verletzungen der Halswirbelsiiule 35 X. Iatrogene Verletzungen . 35 1. N ervenschiiden . 35 2. Gefiil3verletzungen 36 3. Liisionen des Ductus thoracicus 37 4. Endoskopische Verletzungen der Speiserohre 37 5. Pneumothorax 38 C. Eingriffe bei entziindlichen Erkrankungen des Halses 39 I. Furunkel und Karbunkel 39 II. Tiefe Infektionen des Halses 40 1. Unspezifische Lymphadenitis. 41 2. HaJsphlegmone . 41 VIII Inhaltsverzeichnis III. Die collare Mediastinotomie 42 1. Eroffnung des hinteren Mediastinums . 42 2. Eroffnung des vorderen Mediastinums . 43 IV. Vorgehen bei einer Mundbodenphlegmone . 43 V. Eriiffnung eines retropharyngealen Abscesses. 45 VI. Die spezifische Lymphadenitis. . . . . . 48 VII. Actinomycose des Halses. . . . . . . . 53 VIII. Infektionen von Halscysten und Halsfisteln 54 D. Eingriffe bei benignen und malignen Tumoren des Halses . 55 I. Angeborene Fisteln und Cysten des Halses. . . 55 1. Laterale (branchiogene) Cysten und Fisteln. 55 a) Definition und Entstehung. 55 b) Diagnose . . . . . . . . . . . . . . 55 c) Operation. . . . . . . . . . . . . . 56 2. Mediale Cysten (Thyreoglossuscysten) und Fisteln. 57 a) Definition und Entstehung. 57 b) Diagnose . 57 c) Operation. 57 II. Benigne Tumoren 58 1. Hiimangiome 58 2. Cystische Hygrome 60 3. Teratome . . . 63 4. Andere Tumoren . 64 III. Maligne Tumoren. . 64 1. Malignes Melanom 64 2. Lymphogranulomatose 66 3. Lymphknotenmetastasen des Halses bei unbekanntem Primartumor 67 4. Seltene Tumoren . . . . . . . . . . . . . 69 5. Die radikale Halsdissektion (neck dissection) . 70 a) Vorbemerkungen. . . . . . . . . . 70 b) Schnittfiihrung bei der Halsdissektion. . 71 c) Technik .............. . 72 d) Die Protektion der A. carotis communis. 74 e) Die doppelseitige Halsdissektion . 75 1) N. accessorius und Halsdissektion . . . 75 E. Eingriffe am Ductus thoracicus und diagnostische Eingriffe am Hals 77 I. Eingriffe am Ductus thoracicus . . . . 77 1. Die Iymphovenose Anastomose. . . 77 2. Die Drainage des Ductus thoracicus . 82 II. Diagnostische Eingriffe am Hals. . . . 84 1. Mediastinoskopie (von W. WOLFART) 84 2. Punktion . . . . . . . . . . 94 3. Diagnostische Excision . . . . 95 4. Prascalene Biopsie nach DANIELS 95 5. Lymphographie. . . . . . . 98 6. Lymphszintigraphie. . . . . 101 7. Angiographie der Halsarterien 102 a) Carotisangiographie 102 b) Vertebralisangiographie. . 102 8. Selektive Blutentnahme aus den Halsvenen . 103 Inhaltsverzeichnis IX F. Die Operation des muscuHiren Schiefhalses (Caput obstipum, torticollis, wry-neck). . . . . . 105 I. Vorbemerkungen . 105 II. Die subcutane Tenotomie . 107 III. Die offene untere Tenotomie 107 IV. Die offene obere Tenotomie . 108 V. Die kombinierte obere und untere Tenotomie. 109 VI. Die plastische Verliingerung des Kopfnickers . 109 VII. Die Nachbehandlung nach der Schiefhalsoperation 111 G. Eingriffe beim Syndrom der 1. Rippe . 113 I. Allgemeines . . . .. ....... 113 II. Symptome und diagnostische MaBnahmen . 115 III. Die Durchtrennung des Musculus scalenus anterior 116 IV. Die Entfernung einer Halsrippe oder der 1. Rippe 117 1. Der vordere Zugang. . . 117 2. Der hintere Zugang. . . . 120 3. Der transaxillare Z ugang 123 V. Die Entfernung des Schltisselbeins 126 VI. Anhang: Die Entfernung des Schliisselbeins bei Knochentumoren und Metastasen 126 H. Die Freilegung der Nerven am Hals 129 I. Plexns brachialis . . . . . 129 1. Anatomie . . . . . . . 129 2. Die Freilegung des Plexus 129 II. Nervus vagus ..... 130 1. Anatomie . . . . . 130 2. Frei1egung des N. vagus 133 3. Freilegung des N. laryngeus superior 133 4. Freilegung des N. recurrens 133 III. Der Truncus sympathicus. . . . . 133 1. Anatomie . . . . . . . . . . 133 2. Freilegung des Halssympathicus 134 3. Resektion des Ganglion stellatum . 135 4. Die percutane Stellatumb10ckade 137 IV. Nervns phrenicus . . . . 138 1. Anatomie . . . 138 2. Frei1egung des Nerven. 138 V. Nervus accessorius. . . 140 1. Anatomie . . . . . . 140 2. Frei1egung des Nerven. 141 3. Durchtrennung des N. accessorius beim spastischen Schiefua1s 142 4. Die Accessoriusp1astik. . . . . 142 VI. Nervus occipitalis major und minor. 144 1. Anatomie . 144 2. Frei1egung der Nerven . 145 VII. Nervus hypoglossus . . . 146 1. Anatomie . . . . . 146 2. Frei1egung des N. hypoglossus 146 VIII. Nervus glossopharyngeus . . 148 1. Indikation zur Freilegung 148 2. Frei1egung des Nerven. . 149 x Inhaltsverzeichnis I. Eingriffe an den Blutgefii8en des Halses (von V. SCHLOSSER) . 151 I. Anatomischer Verlauf der Arteria carotis . . . . . . . . . . . . . lSI I. Freilegung der A. carotis communis. . . . . . . . . . . . . . 154 2. Freilegung der Gabel der A. carotis und Freilegung der A. carotis intern a 155 3. Freilegung der A. carotis interna im distalen Abschnitt nach REHN 157 II. Zur Frage der Ligatur der Arteria carotis. . . . 158 III. Versorgung von Verletzungen der Arteria carotis . 162 IV. Freilegung der Seiteniiste der A. carotis extema 165 I. Freilegung der A. thyreoidea superior 165 2. Freilegung der A. lingualis . 165 3. Freilegung der A. facialis . . . . 167 4. Freilegung der A. occipitalis . . . 167 5. Freilegung der A. retroauricularis . 168 6. Freilegung der A. temporalis superficialis 168 7. Freilegung der A. maxillaris interna. . . 168 V. Freilegung des Truncus brachiocephalicus (A. anonyma). 168 1. Der extrathorakale Zugang. . . . . . . . . . . . 168 2. Der transthorakale Zugang. . . . . . . . . . . . 172 VI. Anatomischer Verlauf der Arteria subclavia und ihrer Aste . 177 1. Transthorakale Freilegung der A. subclavia links . . . 178 2. Freilegung der A. subclavia im supraclavicularen Anteil 179 3. Freilegung der A. subclavia im infraclavicularen Abschnitt . 180 4. Verletzungen der A. subclavia und ihre Versorgung 180 5. Subclaviakompressionssyndrome . . . . 182 VII. Anatomischer Verlauf der Arteria vertebraIis 182 1. Anatomische Varianten der A. vertebralis 183 2. Freilegung der A. vertebralis im I. Abschnitt nach DRuNER 184 3. Der Zugang zur A. vertebralis im 2. Abschnitt nach HERLYN und KUTTNER 186 4. Freilegung der A. vertebralis im 3. Abschnitt nach KUTTNER und DRuNER 187 5. Die Verletzungen der A. vertebralis und ihre Versorgung. 191 VIII. Zur Technik der Carotis-und Vertebralis-Angiographie 191 IX. Freilegung der Halsvenen. . . . . . 192 1. Freilegung der V. jugularis externa 192 2. Freilegung der V. jugularis interna 192 3. Subclavia-Katheter . . . . . . . 193 K. Die Eingriffe am Glomus caroticum . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 I. Anatomie und Physiologie des Glomus caroticum. . . . . . . . . . . . . 195 II. Die Entfemung des Glomus caroticum zur Behandlung des Asthma bronchiaIe. 196 1. Vorbemerkungen . . . 196 2. Indikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 3. Technisches Vorgehen. . . . . . . . . 197 III. Die Entfemung des Carotiskiirperchentumors (Carotisstruma, Carotisglomustumor, Chemodektom). . . . . . 199 1. Vorbemerkungen . . . . 199 2. Pathologische Anatomie . 200 3. Diagnose . . . . . 201 4. Riintgendiagnose . . 201 5. Operationsindikation 202 6. Operationstechnik 203 L. Eingriffe an den Epithelkorperchen. . . . . . . . . . 209 I. Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 II. Primiirer, sekundiirer und tertiiirer Hyperparathyreoidismus 210 Inhaltsverzeichnis XI III. Embryologie . . . . . . . . 211 IV. Anatomie und Lagevariationen. 212 V. Patbologische Anatomie . . . 215 VI. Physiologie. . . . . . . . . 216 1. Calcium-und Phosphatstoffwechsel 216 2. Wirkung des Parathormons . . . 216 3. Wirkung des Calcitonins. . . . . 217 4. Hypercalcamie ohne Uberfunktion der Epithelkorperchen 217 VII. Klinik des primiiren Hyperparathyreoidismus 218 1. Symptomatik. . . . . . . . . . . . 218 a) Das psycho-neurologische Syndrom . 218 b) Das renale Syndrom . . . . . . . 218 c) Das Skelet-Syndrom . . . . . . . 219 2. Kombination mit Erkrankungen anderer Organe 219 a) Gastroduodenalulcus 219 b) Pankreatitis . . . . . . . 220 c) Gallensteine. . . . . . . 221 d) Schilddriisenerkrankungen . 221 e) Sipple-Syndrom, Wermer-Syndrom 221 3. Diagnose . . . . . . . . 221 4. Hypercalciimische Krise. . 222 5. Besonderheiten bei Kindem 223 6. Nebenschilddriisencarcinom 224 VIII. Lokalisationsdiagnose . . . . 224 1. Parathormonbestimmung im selektiv entnommenen Venenblut 224 2. Angiographie. . . . . . . . . . . . 225 3. Szintigraphie. . . . . . . . . . . . 226 4. Intraoperative Anfiirbung mit Farbstoff 226 5. Thermographie. . . . . . . . 227 6. Ultrasonographie. . . . . . . 227 7. Lymphographie der Schilddriise 227 8. Cine-Rontgenographie. 227 9. Pneumomediastinum . . . 228 IX. Indikation zur Operation . . . 228 1. Allgemeine Gesichtspunkte. 228 2. Operationsindikation bei Niereninsuffizienz 229 X. Operationstechnik. . . . 229 1. Vorbemerkungen . . . . . . . 229 2. Technisches Vorgehen. . . . . 230 3. Operationstaktik beim Adenom . 232 4. Operationstaktik bei der Hyperplasie 233 5. Vorgehen, wenn kein oder nur normale Epithelkorperchen gefunden werden 234 6. Die Operation beim Nebenschilddriisencarcinom 237 XI. Postoperative Stiirungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 237 M. Eingriffe bei gutartigen Erkrankungen der Schilddriise 239 I. Vorbemerkungen . . . . 239 1. Historischer Uberblick 239 2. Hiiufigkeit des Kropfes 239 3. Einteilung der Schilddriisenerkrankungen 240 II. Chirurgische Anatomie . 241 1. Schilddriise . . . . . . . . 241 2. Kehlkopfnerven . . . . . . 244 a) Nervus laryngeus superior. 244 b) Nervus laryngeus inferior 246 3. Nebenschilddriisen . . . . . 248 XII Inhaltsverzeichnis III. Physiologie und Patbophysiologie der Schilddrtise. 248 1. Hormonbildung und -inkretion. . . 249 2. Storungen der Hormonsynthese. . . 250 3. Regulation der Schilddrusenfunktion 250 4. Die Hyperthyreose . . . . . . . . 251 a) Einteilung der Hyperthyreose . . 251 b) Hyperthyreose mit diffuser Struma 252 c) Endokrine Ophthalmopathie. . . 252 d) Autonomes Adenom . . . . . . 253 e) Hyperthyreote (thyreotoxische) Krise 253 5. Hypothyreose . . . . . . . . . . 254 6. Die blande euthyreote Struma . . . 254 IV. Diagnose der Schilddrtisenerkrankungen. 255 1. Anamnese und Tastbefund . 255 2. Rontgenuntersuchung . 255 3. Szintigraphie. . . . 256 4. Funktionsdiagnostik 256 5. Punktionscytologie 258 6. Lymphographie. 259 7. Thermographie . 260 8. Angiographie. . 260 9. Sonographie . . 260 V. Die tberapeutische Indikation bei Kropfleiden - Operative oder konservative Behand- lung? . . . . . . . . . 261 1. Die euthyreote Struma 261 2. Strumarezidiv . . . 265 3. Autonomes Adenom . 266 4. Hyperthyreose . . . . 267 5. Endokrine Ophthalmopathie 267 6. Thyreotoxische Krise . . . 268 VI. Die Vorbereitung zur Operation 268 1. Allgemeine Vorbehandlung. 268 2. Jodvorbehandlung (sog. »Plummerung«). 268 3. Vorbehandlung hyperthyreoter Strumen 269 4. Aufklarung der Patienten . . 269 VII. Die »subtotaie« Strumaresektion 270 1. Lagerung . . . . . . 270 2. Anaesthesie . . . . . . . . 270 3. Freilegung der Struma. . . . 270 4. Mobilisierung des oberen und unteren Poles 271 5. Ligatur der unteren Schilddrusenarterie 278 6. Freilegung des N. recurrens . . 280 7. Die Resektion . . . . . . . . 280 8. Intraoperative Komplikationen . 285 9. Vorgehen bei Tracheomalacie 286 VIII. Vorgehen beim Rezidivkropf . . . 287 1. Extracapsulare Resektion . . . 287 2. Intracapsulare Resektion (Morcellement, Excochleation) . 288 IX. Atypische Strumaresektionen . . . . . . . . . . . . . . 289 1. Entfernung isolierter Adenome und Cysten. . . . . . . 289 2. Vorgehen beim mediastinalen und intrathorakalen Kropf 289 3. Operation der Zungenstruma. . 292 4. Intratracheale Struma. . . . . 293 X. Die postoperativen Komplikationen . 294 1. Schadigung der Kehlkopfnerven 294 2. Hypoparathyreoidismus . . . . 295