Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. http://www.revistamedica.ucr.ac. Educación Médica Continua Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad de Addison; ejemplos de su manejo clínico Wang-Zúñiga Paula1 y Chen-Ku Chih Hao2 1 Médico cirujano 2 Médico cirujano, especialista en endocrinología. Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios. Profesor Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica. Resumen La insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison, cursa con la producción insuficiente de glucocorticoides y en ocasiones mineralocorticoides. Tiene diversas manifestaciones dependiendo de la causa. Un alto porcentaje de pacientes portadores de insuficiencia adrenal primaria autoinmune cursan con dos o más desórdenes órgano- específicos, dando lugar a los síndromes autoinmunes poliendocrinos. Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de reemplazo necesaria. En este artículo, se presenta el manejo y la evolución de casos de enfermedad de Addison de presentación variable. Palabras claves: Enfermedad de Addison, Insuficiencia adrenal primaria, Síndromes Autoinmunes Poliendocrinos. Recibido: febrero 2007. Aceptado: Abril. Publicado: Septiembre 2007 ___________________________________________________________________________ 35 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. Abstract Primary adrenal insufficiency or Addison’s disease presents with a deficient production of glucocorticoids and in some cases also on mineralocorticoids. It has diverse clinical manifestations depending on the cause. A high percentage of cases of autoimmune primary adrenal insufficiency involve two or more organ-specific disorders, developing the autoimmune polyendocrine syndromes. Due to the variety of manifestations with which this disease can develop, it is necessary to run studies to rule out other glandular dysfunctions and finally treat the patient with the necessary replacement therapy. In this article, we describe the follow-up and treatment of cases of variable clinical presentation of Addison’s disease. Keywords: Addison’s disease, primary adrenal insufficiency, autoimmune polyendocrine syndromes, Introducción La insuficiencia suprarrenal es poco síndromes como pérdida de peso y frecuente en la población general y fatiga ya que el tratamiento oportuno produce una sintomatología puede mejorar considerablemente la constitucional poco específica. Esta es sintomatología y pronóstico del la razón por la que usualmente hay paciente. retardo en el diagnóstico de la El presente artículo hace una revisión enfermedad, situación que puede ser sobre la insuficiencia suprarrenal y su potencialmente letal. A pesar de su causa más frecuente, la enfermedad de rareza, esta enfermedad debe estar Addison, ejemplificando su manejo con dentro del diagnóstico diferencial de casos clínicos. Materiales y métodos Se hizo una revisión de la literatura últimos 3 casos de esta enfermedad que utilizando la base de datos Medline, se presentaron en el Hospital San Juan extrayendo los artículos más relevantes. de Dios, para utilizarlos como ejemplos Se revisaron los expedientes de los de diagnóstico y manejo. Trasfondo Histórico Thomas Addison (1793-1860), hijo de asistente y maestro del Hospital Guys comerciantes ingleses, nació en [1]. El Dr. Addison mostraba gran interés Newcastle-upon-Tyne, Inglaterra, donde por la enseñanza de la medicina, realizó inicialmente estudios de latín y teniendo gran estima por sus posteriormente en 1812, ingresó a la estudiantes y colegas. Fue reconocido escuela de medicina de la Universidad mundialmente por la descripción del de Edimburgo, donde recibió su grado cuadro característico de la insuficiencia académico de médico en 1815. suprarrenal primaria y de la anemia Continuó sus estudios de medicina perniciosa, y en honor a ello, ambas hasta llegar, en 1827, a ser médico recibieron su nombre. ___________________________________________________________________________ 36 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. La enfermedad de Addison o [anemia perniciosa]…¨ [9]. insuficiencia suprarrenal primaria, fue Posteriormente, los doctores Bennett y inicialmente descrita por el Dr. Addison Trousseau realizaron estudios de mayor en 1849 (a pesar de que las glándulas profundidad, en donde confirmaron que adrenales fueron descritas por el cuadro descrito por el Dr. Addison Eustaquio en 1714) con un comunicado efectivamente se trataba de la en la Gazeta Médica de Londres en insuficiencia adrenal primaria, dándole donde habla de ¨…una enfermedad de así el nombre de enfermedad de las cápsulas suprarrenales en la cual la Addison [1,9]. enfermedad no se encuentra totalmente desligada de la nueva forma de anemia Enfermedad de Addison La insuficiencia adrenocortical histoplasmosis, coccidioidomicosis y primaria se caracteriza por una virus de inmunodeficiencia humana producción adrenal deficiente de [VIH]), adrenoleucodistrofia, y glucocorticoides o mineralocorticoides, enfermedad adrenal metastásica. llevando a la insuficiencia glandular [1] Causas poco comunes son la Epidemiológicamente, la literatura deficiencia familiar de glucocorticoides y americana describe una prevalencia de la resistencia al cortisol. La gran 100 casos y una incidencia de 5 casos, variedad de causas ha llevado a que el ambos por millón de habitantes [4]. El espectro clínico de la enfermedad de diagnóstico de la enfermedad se realiza Addison varíe ante la descripción de generalmente a una edad promedio de nuevos cuadros sindrómicos y de 40 años [16]. enfermedades infecciosas en la A inicios del siglo pasado, las población mundial. Las patologías que principales causas de insuficiencia producen mayor variación con respecto adrenocortical eran las causas a la presentación del cuadro clínico son infecciosas, principalmente la el VIH, las hemorragias o infartos tuberculosis. Actualmente, la adrenales, la adrenoleucodistrofia, y los disminución en la incidencia de síndromes autoinmunes poliendocrinos tuberculosis ha llevado a que el origen tipo I y tipo II (síndrome de Schmidt) más importante de enfermedad de [2,3]. Alrededor del 50% de los Addison sea la destrucción autoinmune pacientes portadores de enfermedad de con atrofia de las glándulas adrenales Addison autoinmune, tienen síndromes [1,9]. Cabe destacar que una de las poliendocrinos [1,10]. Las causas ya causas más frecuentes de insuficiencia mencionadas de insuficiencia adrenal suprarrenal es la supresión exógena por primaria involucran toda la corteza glucocorticoides, pero al no ser ésta una adrenal, resultando en una deficiencia patología de origen autoinmune, no se de cortisol, aldosterona, y andrógenos clasifica como enfermedad de Addison. adrenales, pero hay que tener en cuenta Entre otras causas de insuficiencia que la severidad de la deficiencia varía glandular primaria se citan la hemorragia de un caso a otro. adrenal, infecciones (citomegalovirus, ___________________________________________________________________________ 37 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. Fisiopatología cara, cuello, extremidades superiores, El cortisol cumple un papel genitales externos, pliegues axilares, fundamental en el mantenimiento del mucosas, y en zonas de presión como tono vascular, la integridad endotelial, la talones, codos, rodillas y articulaciones permeabilidad vascular y la distribución interfalángicas [9,16]. La destrucción del agua corporal en los compartimentos adrenal crónica generalmente cursa vasculares. Además, produce un efecto con hiperkalemia, anemia normocítica potenciador de las acciones normocrómica, neutropenia, eosinofilia, vasoconstrictoras de las catecolaminas y linfocitosis relativa. Hay azotemia con [15]. En los casos de insuficiencia elevación de nitrógeno ureico y de la adrenal, cabe destacar que es necesaria creatinina [5]. En los casos de la pérdida de más del 80-90% de ambas destrucción aguda, como en cortezas adrenales para experimentar hemorragias, es usual la azotemia y la manifestaciones clínicas en pacientes eosinofilia con aumento del tamaño con enfermedad de Addison [10]. En la adrenal bilateral. Los trastornos destrucción cortical gradual, inicialmente electrolíticos no son usuales en los se observa la disminución de la reserva casos agudos. adrenal y por ende la secreción de esteroides no aumenta en respuesta al Diagnóstico estrés. Posteriormente, conforme Para realizar el diagnóstico de aumenta la destrucción cortical, se enfermedad de Addison, además de las altera la secreción basal de características clínicas de insuficiencia mineralocorticoides y de adrenal, es necesaria la medición sérica glucocorticoides, llevando a la del cortisol, del ACTH, de la actividad insuficiencia adrenocortical crónica. renina plasmática (ARP) y de la La susceptibilidad genética para estimulación con corticotropina (12,16). la enfermedad de Addison se asocia al Una elevación sérica de ACTH basal complejo mayor de histocompatibilidad brinda evidencia a favor de una en el cromosoma 6, al igual que a un insuficiencia adrenal primaria, pues en segundo locus dentro de este mismo estos casos el retrocontrol negativo se complejo de histocompatibilidad encuentra ausente. conocido como MICA (major La medición del cortisol sérico se histocompatibility complex class I-related recomienda realizarlo entre las 6 y las 8 Chain A) [12]. de la mañana debido al carácter pulsátil de la hormona, dándose los niveles más Manifestaciones Clínicas altos en las primeras horas del día. Esta Entre las principales medición de cortisol es útil para evaluar características clínicas de la la función del eje hipotálamo-hipófisis- insuficiencia adrenal se mencionan la glándulas adrenales en pacientes debilidad, fatiga, anorexia, náuseas, estables. Se acepta como normal un vómitos, hipotensión, hiponatremia, cortisol mayor a 19 µg/dL y como criterio hipoglicemia, y avidez por la sal [5]. La definitivo de insuficiencia adrenal un hiperpigmentación es el hallazgo físico cortisol menor a 3 µg/dL. El rango clásico de estos pacientes y puede intermedio se considera indeterminado manifestarse de forma generalizada o [14]. más comúnmente presentándose en ___________________________________________________________________________ 38 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. Simultanea a la medición del prueba por si sola, no hace diagnóstico cortisol sérico, debe realizarse la de insuficiencia adrenal y que la medición del nivel de ACTH. Se producción de ACTH es pulsátil y es considera insuficiencia adrenal primaria, fácilmente inhibida en pocas horas por con un nivel de ACTH mayor a 100 glucocorticoides exógenos. pg/mL [16]. Cabe destacar que esta La actividad de la renina (ARP) posturales, cambios de volumen y por el plasmática se incrementa en respuesta nivel de potasio del paciente. Se a la deficiencia de glucocorticoides, pero considera un rango normal de ARP de esta prueba se ve alterada por cambios 0.2 a 3.0 ng/mL/hr [12]. ocasiones con ACTH para realizar esta La estimulación con corticotropina prueba, se puede hacer un test de es la prueba inicial en la evaluación tolerancia a la insulina (ITT). endocrinológica ante la sospecha de Entre las pruebas para distinguir insuficiencia adrenal primaria o la falla adrenal primaria de la secundaria. En esta prueba se utilizan insuficiencia adrenal central, se 250 µg de ACTH intravenoso y se mide encuentran la medición de los niveles el cortisol sérico a los 0, 30 y 60 plasmáticos de ACTH, las pruebas de minutos. Una prueba normal es aquella infusión de ACTH y la prueba con en la cual se da un nivel de cortisol corticorrelina (CRH) [14]. (Tabla 1) mayor o igual a 18 µg/dL en cualquier momento de la prueba [14]. Dado que en Costa Rica no contamos en muchas Cuadro 1. Resultados esperables en insuficiencia adrenal primaria, secundaria y terciaria [14,16] Prueba Insuficiencia Insuficiencia Insuficiencia adrenal Primaria adrenal adrenal Terciaria Secundaria ACTH >100 pg/ml ACTH ↓ ACTH ↓ plasmático basal Infusión 17-OHS* ≤ 4 mg/ 17-OHS* ≥ 10 17-OHS* ≥ 10 continua con 24 hrs mg/ 24 hrs mg/ 24 hrs ACTH (48 hrs) Prueba con ↑ ACTH basal ACTH basal bajo ACTH basal bajo corticorrelina post CRH y ↓ que no responde con respuesta (CRH) lentamente a a CRH exagerada a nivel basal CRH y se mantiene ↑↑ por periodo prolongado *17-OHS: 17-hidroxiesteroides. ___________________________________________________________________________ 39 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. Por otro lado, es necesario insuficiencia adrenal, pero no distingue valorar la integridad del eje hipotálamo- la enfermedad de Addison del hipófisis-suprarrenales. La prueba de hipoadrenalismo secundario. Por otro elección para los casos de enfermedad lado, la prueba con ACTH a dosis bajas de Addison es la de estimulación con (1 µg IV) da tiempo a una glándula ACTH, pero de no estar disponible, adrenal sana de producir la suficiente puede realizar la prueba de tolerancia a cantidad de cortisol, pero en los casos la insulina (ITT), pues esta prueba crea de enfermedad de Addison, la prueba por medio de la hipoglicemia, un resulta anormal [11]. estímulo indirecto sobre la liberación de Se conoce que en la falla adrenal cortisol. Esta prueba consiste en la debida a adrenalitis autoinmune aislada administración de insulina intravenosa o como parte de un síndrome (0.1 unidades por kg de peso) con el fin poliendocrino, los estudios de imágenes de producir hipoglicemia. Debe (TAC y RMN) muestran glándulas alcanzarse una glicemia menor a 40 adrenales normales o atróficas mg/dl, lo que resulta en un estímulo bilateralmente [13]. adecuado para liberación de insulina. Se mide los niveles de cortisol a los 0, 30, Tratamiento 60, 90 y 120 minutos. La respuesta En la enfermedad de Addison se normal del cortisol debe alcanzar al desea reemplazar el glucocorticoide menos 18 ug/dl, de lo contrario se faltante y el mineralocorticoide, en caso confirma la insuficiencia adrenal. necesario. Se acostumbra el uso de Puede además utilizarse la hidrocortisona (o algún otro medición de anticuerpos contra la glucocorticoide como prednisona o corteza adrenal. Se reporta un estudio dexametasona) y fludrocortisona. con una muestra de 36 pacientes con Estudios recientes han demostrado que anticuerpos positivos de base, y de la producción normal de cortisol éstos, una tercera parte desarrolló endógeno es entre 5 y 7 mg/m2 (de enfermedad de Addison sintomática o superficie corporal) por día, lo que disminución de función adrenal equivale a una dosis de reemplazo de comprobado en mediciones de ACTH hidrocortisona oral de 10-12 mg/m2 por seriadas [8]. En este mismo estudio, se día [5,7]. El reemplazo de observó que el tiempo promedio mineralocorticoides puede valorarse por transcurrido entre una función adrenal medio de la medición de presión arterial, normal y la aparición de enfermedad de potasio sérico, actividad de renina Addison, fue de 5.2 años, con un rango plasmática y péptido atrial natriurético de 23 a 71 meses [8]. [7,16]. Se recomienda una dosis de Si se sospecha insuficiencia reemplazo de fludrocortisona de 0.05- suprarrenal, pero se cuenta con 0.2 mg por día [5]. mediciones de cortisol normales, se Al realizar el reemplazo con recomienda realizar la prueba de glucocorticoides, se debe ser cuidadoso, estimulación con ACTH a dosis altas pues el ajustar la dosis de (250 µg IV), siendo ésta la más glucocorticoide para suprimir el ACTH, adecuada para valorar la función puede producir signos del síndrome de adrenal [10,11,14]. Un resultado Cushing en pacientes con enfermedad anómalo de esta prueba identifica la de Addison [7]. Se deben realizar ___________________________________________________________________________ 40 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. mediciones frecuentes de niveles de en estado crítico puede darse la cortisol sérico en 24 horas y/o medición insuficiencia adrenal relativa oculta, la de cortisoluria de 24 horas [7]. Cabe cual se define como el estado en el que recalcar que el ajuste de dosis debe la administración de corticoesteroides realizarse basado en criterios clínicos disminuye o elimina el requerimiento de más que en pruebas de laboratorio. Hay las drogas vasopresoras [15]. En estos que tener en cuenta que el tratamiento casos de enfermedad severa o cirugía, con dosis suprafisiológicas de se recomienda modificar el tratamiento glucocorticoides (no así las dosis de reemplazo con la utilización de 100 a adecuadas de reemplazo), producen 150 mg de hidrocortisona por día por una rápida disminución de la masa infusión intravenosa continua (o la ósea, por medio de la inhibición de la duplicación de la dosis oral) y así evitar absorción del calcio, supresión de complicaciones tales como inestabilidad hormonas gonadales, supresión de la hemodinámica, fiebre alta, y secreción de andrógenos, y por efecto alteraciones mentales [15,16]. directo sobre el hueso. Posterior a la exposición a glucocorticoides, se Síndromes Autoinmunes acelera la resorción ósea, llevando a la Poliendocrinos (SAP) inducción de la osteoclastogénesis. Los principales SAP incluyen Finalmente, se llega a una inhibición de desordenes de tipo monogénicos (SAP la formación ósea, secundaria a la tipo I) y desórdenes genéticos disminución en número y actividad de complejos (SAP tipo II) en donde los las células osteoblásticas. Estos efectos componentes de la enfermedad son del exceso de glucocorticoides lleva a más variables. Se cree que en estas fracturas vertebrales en 30-50% de los patologías hay una falla del sistema pacientes [7]. Es por ello que el inmunitario en mantener la tolerancia tratamiento de reemplazo debe ser inmunológica a diferentes péptidos en cuidadosamente controlado y debe las moléculas de los tejidos haciendo monitorizarse la densidad mineral ósea que éstas se vuelvan el blanco en los cada 1-2 años para identificar órganos afectados [6]. Más aún, hay adecuadamente la pérdida ósea y el que tener presente que en las requerimiento de terapia antiresortiva de enfermedades autoinmunes, ser necesaria. generalmente no se da una penetrancia del 100%, pues aún en gemelos Manejo en enfermedad aguda monocigotos, se observa usualmente Se conoce que durante la una penetrancia del 30 al 70% [6]. enfermedad aguda en un paciente sano, Debido a esto, la presentación clínica de hay activación del eje hipotálamo- los síndromes varía frecuentemente. hipófisis-glándulas adrenales, Existe también otra teoría con respecto generando un aumento en las a la autoinmunidad. Se considera que la concentraciones de corticotropina y presencia de genes que aumentan la cortisol séricos. Por el contrario, los expresión en el timo de antígenos pacientes con insuficiencia adrenal, no periféricos favorece tolerancia lo que generan una adecuada respuesta del disminuye el riesgo de padecer una cortisol ante el aumento de los niveles enfermedad de carácter inmunitario [6]. de corticotropina. Más aún, en pacientes ___________________________________________________________________________ 41 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. El SAP tipo I es de prevalencia riesgo para enfermedad de Addison, la poco común, generalmente da sus cual se desarrolla en una tercera parte primeros signos en la infancia y se debe de estos pacientes [6,16]. En los casos a mutaciones en el gen supresor de diabetes tipo 1 y falla adrenal, la autoinmune AIRE (regulador diabetes típicamente se presenta autoinmune) con herencia tipo recesiva primero, cursando con disminución de en el cromosoma 21 [13]. Este síndrome los requerimientos insulínicos [13]. cursa principalmente con Únicamente el 10% de los casos cursan hipoparatiroidismo, enfermedad de con falla a nivel de los tres órganos [10]. Addison y candidiasis en mucosas y Los pacientes con SAP que piel. El hipoparatiroidismo tiene su presentan únicamente enfermedad a un mayor aparición durante la nivel, tales como insuficiencia adrenal o adolescencia, mientras que la diabetes tipo 1, tienen una prevalencia candidiasis generalmente se presenta de desórdenes autoinmunes 30-50 en infantes sin infección sistémica pero veces mayor que la prevalencia de la asociada a una inmunodeficiencia. La población general [6]. insuficiencia corticosuprarrenal se Se recomienda que todos los desarrolla en el 80% de los pacientes pacientes con antecedentes de con SAP tipo I y el 18% presenta enfermedades autoinmunes tipo SAP, diabetes tipo 1 [6]. Además, pueden sus familiares, y pacientes con presentar en algunas ocasiones enfermedad de Addison y diabetes tipo hipotiroidismo, anemia perniciosa, 1 aislada, sean monitorizados alopecia, vitíligo, hepatitis, atrofia periódicamente. Se recomienda la ovárica y keratitis. monitorización en búsqueda de El SAP tipo II o síndrome de hipotiroidismo. En estos pacientes, Schmidt con prevalencia más común, de además se recomienda el tamizaje para 1.5-4.5 por 100.000 habitantes [10,13], autoanticuerpos 21-hidroxilasa y se observa más comúnmente en transglutaminasa. En caso de tener mujeres de edad media, y es de carácter anticuerpos positivos, debe realizarse poligénico, asociado al genotipo HLA- una medición anual de niveles de DR y HLA-DQ. Clásicamente cursa corticotropina y niveles de cortisol antes obligatoriamente con enfermedad de y después de la estimulación con Addison, en combinación con diabetes cosintropina, y así evitar una crisis mellitus tipo 1, y/o tiroiditis crónica hipotensiva [6]. [6,13]. En el caso de este síndrome, el En casos que cursan con curso de enfermedad de Addison, es de enfermedad de Addison e inicio insidioso hasta que eventualmente hipotiroidismo, se debe normalizar se da un episodio hipotensivo. Se primero la funcional adrenal y luego la considera que el 75% de los casos de tiroidea, pues de lo contrario, puede SAP tipo II se presentan con la precipitarse una crisis de insuficiencia combinación de falla adrenal y falla adrenal aguda [10,13]. Esto se debe a tiroidea [10]. Con respecto a la que el hipotiroidismo reduce el asociación con diabetes, se describe aclaramiento de cortisol, por lo que el que cerca de 1.5% de los pacientes reemplazo de hormona tiroidea diabéticos tipo 1 tienen autoanticuerpos disminuye la disponibilidad del cortisol 21-hidroxilasa positivos, teniendo mayor circulante. Además, el hipotiroidismo ___________________________________________________________________________ 42 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. crea una reducción en la tasa de académico adecuado. Se mantiene con dosis metabolismo basal, produciendo un diarias de hidrocortisona 20 mg en am y 10 menor requerimiento de cortisol. mg en pm VO y fludrocortisona 0.15 mg VO. Caso #1: paciente joven cuya presentación inicial fue anemia Caso #2: paciente joven con síntomas Paciente masculino de 16 años, constitucionales y pérdida de peso referido de una clínica periférica en el año Paciente femenina de 33 años, 2003, sin antecedentes patológicos referida al Servicio de Endocrinología del personales conocidos, con historia de HSJD con el único antecedente patológico anemia microcítica normocrómica de larga personal de asma desde la infancia. La data y cuadro de astenia, adinamia, náuseas, paciente consultó con historia de un año y vómitos, pérdida de peso, cansancio y medio de evolución de un cuadro de astenia, anorexia de 2 meses de evolución que lo adinamia, malestar general, dolor llevó a retirarse del colegio. Al consultar al epigástrico, vómitos ocasionales, pérdida de servicio de emergencias del HSJD, peso (15 kg aproximadamente) y marcada presentaba además cuadro de diarrea de 3 hiperpigmentación facial y en miembros días de evolución. Durante el internamiento, inferiores que se intensificó hasta hacerse se le realizó un aspirado de médula ósea, el generalizada en los últimos 6 meses. (Ver cual resultó negativo por infiltración. imagen 1 y 2) Además se documentó leve Bioquímicamente se documentó anemia normocítica normocrómica asociada neutropenia relativa, hiponatremia, a fatiga de mínimos esfuerzos e hipotensión. hiperkalemia, hipoglicemia, ACTH La paciente además refiere una historia de plasmático en 118 pg/ml (normal 0.0-46 amenorrea desde hace más de 3 años, por lo pg/ml), llegando hasta 1750 pg/ml meses que era tratada con terapia de reemplazo después, y cortisol plasmático en menos de hormonal. 1.00 µg/dL (normal 5-25 µg/dL). Además Al ingreso al HSJD presentaba un presentaba actividad de renina plasmática de nivel de cortisol sérico en menos de 1.00 pie en más de 34.9 ng/ml/hr (normal 0.84- µg/dl y ACTH plasmático en 34.9 pg/ml, 2.5 ng/ml/hr), y aldosterona de pie en menos además de niveles de sodio y potasio de 2.5 ng/dl (normal 4-31 ng/dl). Se normales. Se valoraron los demás ejes documentó además ortostatismo en varias hormonales, todos dentro de los límites ocasiones. normales para la paciente. No se encontraron Se trató con hidrocortisona y se bacilos alcohol-ácido resistentes en jugo egresó con el diagnóstico de insuficiencia gástrico y orina, descartando el origen suprarrenal aguda con control en la consulta infeccioso de la insuficiencia suprarrenal externa del HSJD. Posteriormente se le primaria. realizó un ultrasonido de glándulas Se le realizó un TAC de abdomen en suprarrenales, el cual resultó sin evidencia donde se observan las dos glándulas de alteración a este nivel. suprarrenales de forma, tamaño y ubicación Actualmente, el paciente presenta normales, con evidencia de un riñón en leve hiperpigmentación, ha presentado herradura y sin presencia de masas intra- ganancia de peso y estatura considerable, y abdominales. ha logrado un rendimiento rendimiento ___________________________________________________________________________ 43 Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved. Revista Médica de la Universidad de Costa Rica. Volumen 1, número 1, artículo 5, septiembre 2007. Durante este internamiento, se trató a µg/dl, aldosterona en menos de 2.5 ng/dl y la paciente con hidrocortisona 50 mg IV c/8 ARP en 37 ng/ml/hr, ambos de pie. Los horas, cursando con buen estado general, valores de aldosterona y ARP acostada asintomática, y sin hipotensión. Se egresó a fueron de menos de 2.5 ng/dl y 24.9 ng/ml/hr la paciente con cita control en la consulta respectivamente. Además, durante este externa de endocrinología y tratamiento de internamiento, se documentó alteración de reemplazo con hidrocortisona VO 20 mg en las pruebas de función tiroideas con niveles am y 10 mg en pm más fludrocortisona 0.1 de T4 libre en 0.77 pg/ml (normal 0.8-1.9 mg VO por día. Aproximadamente 4 meses pg/ml) y TSH en 6.34 µUI/ml (normal 0.4- después se presenta a la consulta externa de 5.0 µUI/ml), con anticuerpos negativos. Los endocrinología con historia de haber niveles de FSH y LH se encontraron suspendido la hidrocortisona en el último normales. Además presentó alteración de las mes por lo que reinició síntomas, teniendo pruebas de función hepáticas con serología un nivel de ACTH en 1720 pg/ml. por virus de hepatitis B positivo e inicialmente alteración de las pruebas de función renal con patrón de tipo renal. Caso #3: enfermedad de Addison y Se realizó un TAC de glándulas síndrome poliglandular autoinmune tipo suprarrenales donde se observó II hepatoesplenomegalia sin documentar Paciente femenina de 40 años, presencia de lesión en glándulas cocinera, con historia de etilismo inactivo y suprarrenales. Un TAC de cerebro evidenció tabaquismo ocasional también inactiva, colapso de los ventrículos laterales por portadora de una derivación ventrículo- disfunción de la válvula ventrículo- peritoneal colocada en 1995 en control en peritoneal y a nivel de la silla turca se neurocirugía del HSJD. observó una hipófisis con diámetro vertical La paciente fue referida de una de 10 mm de aspecto hiperplásico. Un clínica periférica e ingresó al HSJD en ultrasonido de tiroides no mostró cambios ni marzo del 2004 con historia de pérdida de lesión alguna a este nivel. peso de 22 kg en los últimos 3 meses asociado a dolor abdominal en hipocondrio derecho, astenia, adinamia, anorexia, vómitos matutinos, parestesias en manos y piernas, disuria y polaquiuria. Además presentaba mialgias generalizadas desde varios meses atrás. Discusión: Al examen físico, presentaba La insuficiencia adrenal o ortostatismo y múltiples adenopatías enfermedad de Addison es retroauriculares, submandibulares, frecuentemente subdiagnosticada en las inguinales y axilares. Además cursaba con etapas iniciales de la enfermedad. Esto hiperpigmentación en los dedos de las sucede debido a que en su evolución manos, áreas de presión, encías y lengua. natural, hay una etapa inicial Los exámenes de laboratorio iniciales asintomática con pruebas hormonales mostraron hiperkalemia con hiponatremia y normales en donde se dan eventos que anemia microcítica normocrómica. Presentó precipitan la autoinmunidad anti-adrenal niveles de ACTH séricos iniciales en 971 ya genéticamente establecida en el pg/ml y cortisol sérico en menos de 1.0 ___________________________________________________________________________ Revista electrónica publicada por la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, 2060 San José, Costa Rica. ® All rights reserved.