UNIVERSITE LILLE 2 : FACULTE HENRI WAREMBOURG Mémoire pour le Diplôme Inter Universitaire D’Acupuncture Obstétricale Diagnostic chinois Appliqué au Déclenchement de convenance Mémoire présenté et soutenu par Estelle Lemaire – Sage Femme Libérale Emilie Leroux – Sage Femme Hospitalière Année 2014 1 SOMMAIRE INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 4 PREMIERE PARTIE .................................................................................................................................... 5 1. La Médecine Occidentale : Le déclenchement de convenance ...................................................... 5 a. Les modalités (1) ......................................................................................................................... 5 b. Divers motifs de demande (2)(3) ................................................................................................. 5 c. La balance médicale BENEFICE/RISQUE (3)(4) (5)(6) (7)(8)(ANNEXE 1) ...................................... 6 2. La Médecine Chinoise : Le déclenchement de convenance ............................................................ 7 d. Physiologie de la fin de grossesse en médecine traditionnelle chinoise .................................... 7 i. Description de l’évolution de l’énergie en fin de grossesse(9) (10) ........................................ 7 ii. Description du rapport entre les organes et la grossesse (10 p. 7) (11) ................................. 7 e. Les outils de déclenchement du point de vue de la Médecine Chinoise .................................... 8 f. Accouchement dystocique et Médecine chinoise(12 pp. 144-145)(10 p. 31) (9 pp. 117;123;157;181-182)(ANNEXE 2) ...................................................................................................... 8 3. Le diagnostic par l’examen clinique chinois .................................................................................... 9 g. Les pouls chinois (13) (14) (15 p. 27) ......................................................................................... 10 iii. Description de l’examen clinique des pouls chinois .............................................................. 10 iv. Application à la période de la fin de grossesse propice au déclenchement(10 p. 2) (13) (14) (15 pp. 27, figure 5) ....................................................................................................................... 12 h. Les points Mu Hérauts (16 p. 115; 127; 146; 214; 215; 228; 236; 238; 239) (17 p. 14) (18 pp. 19; 26; 68; 232-235; 258; 284-294) ................................................................................................... 13 i. Cas particulier du point YIN BAO (19) (20 p. 22; 23), (21 pp. 10-11)(18 p. 254) ........................ 14 j. La Langue (9 pp. 58-62) (22) (23) .............................................................................................. 14 DEUXIEME PARTIE ................................................................................................................................. 16 4. Problématique et Hypothèse de travail(13 p. 2) ........................................................................... 16 5. Réalisation de l’enquête ................................................................................................................ 16 k. Méthode et outil de recherche (ANNEXE 3) .............................................................................. 16 l. Lieu et période de réalisation .................................................................................................... 17 m. Les difficultés rencontrées .................................................................................................... 17 6. Description et analyse des résultats .............................................................................................. 17 n. Etat des lieux du pronostic des déclenchements de convenance à la Maternité du Centre Hospitalier d’Arras ............................................................................................................................. 17 v. Population étudiée ................................................................................................................ 17 2 vi. Résultats médicaux occidentaux du déclenchement de convenance ................................... 18 o. HYPOTHESE 1 : Un pouls Tai Yin encore dominant par rapport à la loge Yang Ming entraine-t-il plus de pathologies pendant le déclenchement ? ............................................................................ 18 vii. Concernant le cours du travail .......................................................................................... 18 viii. Concernant l’issu du déclenchement de convenance ....................................................... 19 ix. Conclusion ............................................................................................................................. 22 p. HYPOTHESE 2 : Le maintien du vide de Rein au-delà de 38SA entraine-il un travail et un accouchement plus difficile ? ............................................................................................................ 22 x. Concernant le cours du travail .............................................................................................. 22 xi. Concernant l’issue du déclenchement de convenance ......................................................... 25 xii. Conclusion ......................................................................................................................... 28 q. HYPOTHESE 3 : La palpation des points Mu Hérault et du 9F, Yin Bao, peut-elle diagnostiquer une pathologie spécifique ? (Annexe 4) ............................................................................................ 28 xiii. Concernant le cours du travail .......................................................................................... 28 xiv. Concernant l’issue du déclenchement de convenance ..................................................... 30 xv. Conclusion ......................................................................................................................... 33 r. HYPOTHESE 4 : Peut-on démontrer une corrélation entre une anomalie de langue et une pathologie spécifique du travail et de l’accouchement ? ................................................................. 34 xvi. Concernant le cours du travail .......................................................................................... 35 xvii. Concernant l’issue du déclenchement de convenance ..................................................... 38 xviii. Conclusion ......................................................................................................................... 40 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 42 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 43 3 INTRODUCTION Le domaine de la maternité n’est pas épargné par les phénomènes de la société actuelle. Signe du désir de maîtrise et de contrôle permanents de nos vies, nous assistons, depuis des années, à un bouleversement du monde de l’obstétrique, de la programmation de la gestation au choix du sexe du bébé. Ces nouvelles tendances touchent donc à l’essence même de la vie par la programmation du jour de la naissance d’un enfant par le biais du déclenchement. On a pu constater des effets pernicieux de ces déclenchements de convenance, qui ne sont pas sans conséquences pour le bébé et la mère. Forts de ce constat, les maternités et leur personnel ont revu leurs modalités de déclenchement pour limiter ses effets pathologiques. En parallèle, on assiste, depuis quelques années, à une demande de la part des patients d’un retour au respect de la physiologie (accouchement par voie basse, diminution des épisiotomies, diminution des prises de médicaments pendant la grossesse et promotion de l’allaitement). Ces attitudes ont également incité les patientes à se tourner vers des médecines peu connues jusqu’alors et plus naturelles telle que l’homéopathie et la médecine traditionnelle chinoise, et plus particulièrement l’acupuncture. A l’heure actuelle, le « tout naturel » est en vogue. Or nous constatons un passage de l’extrêmeYang du « tout interventionnisme » à l’extrême Yin du « tout naturel » qui est tout aussi dangereux. Dans ce contexte de remaniement de l’obstétrique et de demande des patientes tiraillées entre d’une part l’envie de programmer leur accouchement et d’autre part un souci de sécurité, le respect de la physiologie et de l’enfant, nous avons voulu mettre en relation ce qui peut paraître aux antipodes, à savoir déclenchement et médecine chinoise. Peut-on améliorer le pronostic de déclenchement de convenance par l’examen clinique traditionnel chinois basé sur l’observation des pouls, des points mu Hérault et de la langue ? 4 PREMIERE PARTIE 1. La Médecine Occidentale : Le déclenchement de convenance a. Les modalités (1) Un déclenchement de convenance, également appelé « de principe », est une mise en route du travail sans intérêt médical, demandée par la patiente ou conseillée par les professionnels de la naissance. Les modalités du déclenchement de convenance, régentées par la Haute Autorité de Santé (HAS), exigent:  Une demande et un accord de la parturiente.  Une information précise donnée à la patiente.  Un utérus non cicatriciel.  Une grossesse unique.  Une absence de disproportion fœto-pelvienne.  Un terme de 39 sa+0 jour minimum avec une certitude du terme prévu d’accouchement.  Un score de Bishop supérieur ou égal à 7 pour un pronostic favorable d’accouchement. Le score de Bishop se calcule en fonction de la dilatation, de l’effacement, de la consistance, de la position du col utérin ainsi que de la présentation fœtale. Le total du score se situe entre 0 et 13. Entre 0 et 6, le col est défavorable pour l’issue de l’accouchement ; entre 7 et 13, l’issue du déclenchement est favorable. SCORE DE BISHOP 0 1 2 3 Dilatation du col Fermé 1-2 3-4 ≥5 Effacement du col 0-30% 30-50% 60-70% >80% Consistance du col Ferme Moyenne Molle — Position du col Postérieure Centrale Antérieure — Présentation fœtale Mobile Amorcée Fixée Engagée Par rapport aux (3cm au- (2cm au- (<1cm au- (1-2cm au- Epines sciatiques dessus) dessus) dessus) dessous) TABLEAU 1 : TABLEAU DESCRIPTIF DU SCORE DE BISHOP Plusieurs méthodes de déclenchement existent : décollement de membrane, utilisation de prostaglandines, ocytocine... Dans ce travail, seule l’utilisation d’ocytocine sera prise en compte. b. Divers motifs de demande (2)(3) Selon une étude du Dr Marquis, médecin chef du service maternité du Centre Hospitalier d’Arras, 50% des parturientes, au dernier trimestre de grossesse, souhaitent procéder à un 5 déclenchement de convenance. Or, seule la moitié des 50% (soit 25% des parturientes totales) accouchent par ce procédé. Ces chiffres sont corroborés par l’étude du Dr Goffinet à la maternité Port Royal à Paris. Le déclenchement peut être apprécié par les parents ou l’équipe médicale malgré l’absence de raisons médicales. Pour les parents, il garantit :  L’assurance d’une meilleure organisation familiale pour les multipares (gestion des aînés) ou pour les primipares (éloignement familial).  La possibilité pour les pères de se libérer pour la date de l’accouchement par rapport à leur profession (salarié, emploi à déplacement national ou international…).  Une organisation du déclenchement pouvant calmer l’angoisse de l’accouchement des parturientes ou de leur compagnon (début de travail la nuit, accouchement trop rapide notamment pour les multipares, maternités de plus en plus éloignées étant donné les politiques actuelles de fermetures de maternités).  Un soulagement prématuré des maux de fin de grossesse difficiles à gérer (insomnies, douleurs sciatiques, contractions irrégulières de faux travail de plus en plus fréquentes). Pour le service maternité, il favorise:  Une prise en charge plus optimale des patientes grâce à une meilleure organisation des accouchements, diminuant ainsi les périodes de suractivité et la réalisation d’éventuelles erreurs médicales.  Une meilleure organisation des anesthésistes avec des péridurales obtenues plus rapidement qu’un travail spontané, ces dernières étant incluses dans leur programme quotidien. c. La balance médicale BENEFICE/RISQUE (3)(4) (5)(6) (7)(8)(ANNEXE 1) Contre toute attente, lors d’un déclenchement de convenance, les bénéfices seraient plus importants que les risques encourus par les parturientes et leur nouveau-né. En effet, les études regroupées dans l’Annexe 1 démontrent:  UN BENEFICE CERTAIN CONCERNANT : o Le taux de césariennes, significativement inférieur dans les groupes de déclenchement de convenance versus la population générale. o La couleur du liquide méconial, indiquant une diminution des souffrances fœtales aigües. o La durée du travail, significativement plus faible en faveur des déclenchements de convenance sans différence significative entre primipares et multipares. o La prise en charge immédiate néonatale, fortement diminuée sur 3 études. Cependant, il existe une contradiction des études concernant cet élément sur l’étude du Dr Vrouenraets.  DES CONDITIONS SIMILAIRES : Il n’existe pas de différence significative pour o Le taux d’accouchement voie basse. o Les hémorragies de la délivrance totales et modérées. 6 o Les hémorragies du post partum. o Les pH in utéro et le score d’Apgar.  UN RISQUE ACCRU : concernant essentiellement o Les délivrances incomplètes avec les révisions utérines isolées. o Les hémorragies de la délivrance sévères. o Le recours à l’extraction instrumentale. 2. La Médecine Chinoise : Le déclenchement de convenance d. Physiologie de la fin de grossesse en médecine traditionnelle chinoise i. Description de l’évolution de l’énergie en fin de grossesse(9) (10) La grossesse est une concentration de Yin dans le pelvis qui s’organise grâce à l’équilibre Qi- Xue (Energie-Sang) centralisé dans l’utérus. L’équilibre de la grossesse dépend de l’équilibre Yin-Yang. A l’hiver de la grossesse, la concentration du Yin accumulée pendant la grossesse permet l’émergence de l’énergie Yang. Ce phénomène débutera le travail. L’énergie Yang (correspondant au Qi) pousse l’énergie Yin (le Xue) vers le bas menant par conséquent à des contractions du muscle utérin soumises à l’énergie Yang, et à l’ouverture du col utérin soumis à l’énergie Yin (poussée vers le bas). Ce mouvement amène l’expulsion du fœtus lors de l’accouchement. A la suite de l’accouchement, la fuite d’énergie Yin (due à la perte de liquide amniotique, de sang et du nouveau né), par son insuffisance, place l’énergie Yang en excès. Cet excès se manifeste par des contractions pour l’expulsion du placenta et la bonne remise en place de l’utérus. ii. Description du rapport entre les organes et la grossesse (10 p. 7) (11) Tous les organes ont un rôle dans le bon déroulement de l’accouchement. Leur déséquilibre Yin/Yang, Vide/Plénitude (correspondant à l’équilibre Qi/Xue) peut aggraver le pronostic du déclenchement. L’utérus est nommé BAO ZANG, organe enveloppe qui accueille la conception, la nidation, la croissance et la formation matérielle, énergétique et spirituelle du fœtus. Il fait partie des 6 entrailles curieuses et est gouverné par les 3 méridiens YIN du Pied :  Rein : gère l’utérus au point de vue trophique. Principal organe de la procréation, il gère également la croissance fœtale, et a des relations privilégiées avec Chong Mai et Ren Mai. Il est en rapport avec Ming Men, l’origine de toute chose.  Foie : a un rôle privilégié en rapport avec le sang. Un trouble du Qi du foie peut entraîner des difficultés à l’accouchement.  Rate-Estomac : a une fonction privilégiée avec le ravitaillement et la réception, transformation et transmission des matières subtiles et de l’humidité. D’autre part, elle a un rapport privilégié avec le sang qu’elle produit et maintient dans les vaisseaux. 7 e. Les outils de déclenchement du point de vue de la Médecine Chinoise Les différentes positions, la délivrance artificielle d’ocytocine dans l’organisme et la rupture artificielle des membranes sont les principaux outils du déclenchement de convenance de la médecine occidentale. Les différentes postures utilisées ne mobilisent pas forcément les énergies mais aident mécaniquement la descente du fœtus.  L’ocytocine médicamenteuse engendre une mobilisation « forcée » des énergies Yang de par les contractions qu’elle apporte.  La rupture artificielle de la poche des eaux, associée aux contractions utérines mises en place, provoque une fuite de Yin avec la perte des eaux et renforce la présence d’énergie Yang, accentuant ainsi la mobilisation de l’énergie Yang et conduisant au travail.  Les anesthésiants utilisés lors de la péridurale agissent sur le Shen grâce à leur action sur la douleur et la fatigue. f. Accouchement dystocique et Médecine chinoise(12 pp. 144-145)(10 p. 31) (9 pp. 117;123;157;181-182)(ANNEXE 2) Les principaux obstacles au déclenchement de convenance proviennent de dystocies dynamiques, cervicales, d’engagement, d’efforts expulsifs inefficaces (entraînés par un excès de fatigue), d’absence de décollement placentaire, d’hémorragie de la délivrance, de signes d’anoxie fœtale.  Une dystocie dynamique : Les contractions utérines sont issues d’un déséquilibre Yin/Yang dû à la bascule de l’excès de Yin en faveur du Yang. Or ce déséquilibre peut être perturbé par : o une stagnation du Qi et du sang menant à une hypercinésie et/ou une hypertonie o un vide de Qi et du sang provoquant une hypocinésie et/ ou une hypotonie Les conséquences d’une dystocie dynamique concernent un allongement de la durée du travail induisant une fatigabilité plus importante à l’accouchement, voire une aide instrumentale à l’accouchement ou une césarienne. De plus, un travail long aggrave le risque d’hémorragie de la délivrance.  Une dystocie cervicale : Une inversion des énergies Yin et Yang se fait entre le corps de l’utérus et le col. Ainsi l’énergie Yin sera en excès engendrant l’assouplissement et l’effacement du col utérin. Ainsi une stagnation du Qi du foie, un spasme du foie (ce dernier contrôlant les muscles) ou un vide de Qi peuvent altérer l’ouverture du col ayant pour conséquences un allongement de la durée du travail et, à terme, en absence de correction des dérèglements, une césarienne.  Une dystocie d’engagement due à une disproportion mécanique (fœto-pelvienne) ne pouvant être aidée par l’acupuncture. Cependant, si les conditions locales étaient favorables, peurs, stress et fatigues peuvent être délétères pour l’accouchement. Ces émotions pathologiques sont associées à un vide des Reins, diagnostiqué par le pouls de la loge rein qui n’aurait pas fait sa bascule vers sa normalisation 3 semaines avant le terme, entraînant un excès de fatigue. 8  Un trouble psychique ou un excès de fatigue : Les âmes viscérales regroupées par le Shen font partie intégrante de la grossesse. Il est indispensable que le Shen soit équilibré. En effet, chaque organe est rattaché à une émotion pouvant devenir pathologique, et ainsi déséquilibrer le Shen et perturber l’accouchement. Les parturientes peuvent, dans les dernières semaines de grossesse, avoir l’angoisse de l’accouchement. Leur âme viscérale Po, la tristesse, rattachée à la loge poumon, est déficiente et a pour conséquence de retarder l’accouchement menant ainsi à un vide de Yin du Rein causant des pathologies lors du déclenchement. Le tché (l’émotion rattachée à la loge rein) devient alors faible, selon le cycle d’engendrement, provoquant entre autre la peur du blocage du fœtus dans le passage pelvien.  Un problème lors de la délivrance : la délivrance (expulsion du placenta) survient dans les vingt minutes après l’accouchement. Les pathologies découlant de la délivrance sont de deux types : o Une rétention placentaire : hormis les problèmes mécaniques placentaires conduisant à une absence de décollement tels que les malpositions placentaires, les rétentions placentaires peuvent résulter d’une hypertonie ou d’une atonie utérine. L’hypertonie est due à un spasme utérin qui est un signe d’atteinte du froid et du vent. Selon B Salagnac, « le 14F est spécifique de la pénétration du froid après l’accouchement » (9). L’atonie est due à un vide d’énergie et une stagnation du sang chez les patientes multipares ou fatiguées pouvant conduire ou non à une hémorragie. o Une hémorragie de la délivrance ou du post partum résultant d’une fuite de YIN de la muqueuse utérine et/ou d’une fuite de QI de la musculeuse. Ceci est la conséquence d’un dysfonctionnement du cycle KO de régulation. En effet, l’énergie issue de la loge foie (maitre des muscles) est transmise à la loge cœur dont le but est de l’évacuer vers l’extérieur. Or lorsque la loge cœur agit de manière excessive, l’énergie laissée dans la loge foie (dans les niveaux musculaires) est insuffisante d’où un vide. 3. Le diagnostic par l’examen clinique chinois 9 L’équilibre des éléments pouvant altérer le pronostic de l’accouchement peut être évalué par un examen clinique se décomposant en quatre temps :  L’inspection qui comprend notamment l’observation du visage et du corps de manière générale mais aussi des excrétas et de la langue.  L’interrogatoire, selon le système BAGANG, décrivant les huit règles diagnostiques.  L’examen audio-olfactif regroupant les différents sons et odeurs émanant du corps du patient.  La palpation rassemblant la palpation du corps, la palpation du pouls et des points. g. Les pouls chinois (13) (14) (15 p. 27) iii. Description de l’examen clinique des pouls chinois Les pouls chinois, éléments diagnostics et préventifs d’une éventuelle pathologie sous- jacente, ont une correspondance avec les cinq éléments et l’équilibre Qi/Xue. IMAGE 1 : CORRESPONDANCE DES POULS ET DES 5 ELEMENTS superficiel profond superficiel pied TRIPLE MAITRE DU REIN VESSIE RECHAUFFEUR CŒUR Tai Yang EAU VESICULE barrière ESTOMAC RATE PANCREAS FOIE BILIAIRE TERRE Tai Yin Shao Yang BOIS GROS pouce INTESTIN POUMON CŒUR INTESTIN GRELE METAL Yang Ming Shao Yin FEU MAIN DROITE MAIN GAUCHE IMAGE 2 : LOCALISATION DES LOGES DE POULS 10