Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e.V. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn in laienverständlicher Form Inhalt 1. Einleitung .......................................................................................................................... 7 1.1 Vorbemerkungen ...................................................................................................... 8 1.2 Methodik ................................................................................................................... 8 2. Diagnostik ......................................................................................................................... 9 2.1 Klinische Diagnostik ................................................................................................ 9 2.1.1 Diagnosestellung ................................................................................................... 9 2.1.1.1 Allgemeines ............................................................................................................ 9 2.1.1.2 Leitsymptome – Die häufigsten Krankheitsbeschwerden beim Morbus Crohn ..... 9 2.1.1.3 Krankheitsgeschichte ........................................................................................... 10 2.1.1.4 Körperliche Untersuchung ................................................................................... 10 2.1.1.5 Erste Laboruntersuchungen ................................................................................. 10 2.1.2 Etablierung der Diagnose – weitere Maßnahmen zur Diagnosestellung ......... 11 2.1.2.1 Strikturen – Engstellen im Darm .......................................................................... 11 2.1.2.2 Kinder und Jugendliche ....................................................................................... 11 2.1.3 Dünndarmdiagnostik ........................................................................................... 12 2.1.3.1 Die Rolle der Magenspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben .................... 12 2.1.3.2 Die Rolle der Kapselendoskopie .......................................................................... 12 2.1.4 Untersuchungen im Krankheitsverlauf .............................................................. 13 2.1.4.1 Laboruntersuchungen........................................................................................... 13 2.1.4.2 Spiegelungen und bildgebende Verfahren ............................................................ 13 2.1.4.3 Überwachung zur Krebsvorsorge und -früherkennung ....................................... 13 2.1.5 Besondere Untersuchungssituationen ................................................................ 14 2.1.5.1 Untersuchungen, um Komplikationen jenseits der Darmwand zu erkennen ....... 14 2.1.5.2 Untersuchungen vor Operationen ........................................................................ 14 2.1.6 Nicht empfohlene Untersuchungen .................................................................... 14 2.2 Untersuchungen von Gewebe auf krankhafte Veränderungen ......................... 15 2.2.1 Untersuchungen von Gewebeproben .................................................................. 15 2.2.2 Untersuchung von Operationspräparaten auf krankhafte Veränderungen ..... 15 2.2.3 Mikroskopische Untersuchung von auffälligen Gewebeneubildungen an der Darmwand ....................................................................................................................... 16 3. Therapie .......................................................................................................................... 16 3.1 Akuter Schub .......................................................................................................... 16 3.1.1 Einführung .......................................................................................................... 16 3.1.2 Morbus Crohn mit Ileozökalbefall – Morbus Crohn im unteren Dünndarm ... 17 3.1.2.1 Leichte Entzündungsaktivität ............................................................................... 17 3.1.2.2 Mäßige Entzündungsaktivität ............................................................................... 17 3.1.2.3 Hohe Entzündungsaktivität .................................................................................. 18 3.1.3 Colitis Crohn = Morbus Crohn im Dickdarm .................................................... 18 3.1.4 Ausgedehnter Dünndarmbefall .......................................................................... 19 3.1.5 Befall von Speiseröhre und Magen .................................................................... 20 3.1.6 Steroidrefraktärer Verlauf – Verlauf, bei dem Cortisonpräparate nicht wirken ….......................................................................................................................................20 3.1.7 Frühzeitiger erneuter Krankheitsschub nach erreichter Ruhephase ............... 21 3.1.8 Erneuter Krankheitsschub bei steroidabhängigem Verlauf .............................. 21 3.1.9 Kinder und Jugendliche ...................................................................................... 22 3.2 Remissionserhaltung – Erhaltung der Krankheitsruhephase ............................ 23 3.2.1 Ziele der Langzeittherapie ................................................................................... 23 3.2.2 Wann braucht man eine Behandlung, um die Ruhephase bei Morbus Crohn aufrecht zu erhalten? ...................................................................................................... 23 3.2.2.1 Ruhephase und Tabakrauchen ............................................................................. 24 3.2.2.2 Aufrechterhaltung der Ruhephase und Cortisonpräparate .................................. 24 3.2.2.3 Aufrechterhaltung der Ruhephase mit Azathioprin/6-Mercaptopurin ................. 24 3.2.2.4 Dauer der Behandlung zur Aufrechterhaltung der Ruhephase mit Azathioprin/6- Mercaptopurin .................................................................................................................. 24 3.2.2.5 Behandlung zur Aufrechterhaltung der Ruhephase, wenn Azathioprin und 6- Mercaptopurin versagen .................................................................................................. 25 3.2.2.6 Ruhephase nach Anti-TNF-alpha-Behandlung .................................................... 25 3.2.3 Erhaltung der Ruhephase nach Operation ........................................................ 25 3.2.4 Kinder und Jugendliche ...................................................................................... 25 3.3 Medikamente .......................................................................................................... 26 3.3.1 Budesonid ............................................................................................................ 26 3.3.2 Systemisch wirksame Steroide – Cortisonpräparate, die im ganzen Körper wirken können ................................................................................................................. 26 3.3.3 Sulfasalazin ......................................................................................................... 26 3.3.4 Azathioprin / 6-Mercaptopurin ........................................................................... 27 3.3.5 Methotrexat .......................................................................................................... 27 3.3.6 TNF-alpha-Antikörper ........................................................................................ 28 3.4 Fruchtbarkeit und Schwangerschaft .................................................................... 29 3.4.1 Fruchtbarkeit ....................................................................................................... 29 3.4.2 Schwangerschaft ................................................................................................. 29 3.4.2.1 Einfluss der Krankheitsaktivität auf Verlauf und Ergebnis einer Schwangerschaft .......................................................................................................................................... 29 3.4.2.2. Einfluss der Schwangerschaft auf den Krankheitsverlauf ................................... 30 3.4.2.3 Medikamente während der Schwangerschaft ....................................................... 30 3.4.2.4 Schwangerschaft und Spiegelungsuntersuchungen .............................................. 30 3.4.2.5 Fisteln und Schwangerschaft ............................................................................... 31 3.4.2.6 Art der Entbindung ............................................................................................... 31 3.4.3 Medikamente in der Stillzeit ................................................................................ 31 3.5 Schmerztherapie ..................................................................................................... 31 3.6 Chirurgie beim Morbus Crohn ............................................................................. 32 3.6.1 Erkrankung im Dünndarm oder am Übergang vom Dünn- zum Dickdarm .... 33 3.6.1.1 Begleitabszess ....................................................................................................... 33 3.6.1.2 Strikturoplastik – Vom Umgang mit Engstellen ................................................... 33 3.6.1.3 Laparoskopische Resektion – Operation mit Schlüssellochtechnik ..................... 34 3.6.2 Morbus Crohn im Dickdarm ............................................................................... 34 3.6.2.1 Erkrankung eines weniger als 30cm langen Abschnitts des Dickdarms .............. 34 3.6.2.2 Hochgradige intraepitheliale Neoplasie – (Vorstufe zu) Dickdarmkrebs ............ 34 3.6.2.3 Ileopouch-anale Anastomose (IPAA) – Anlage eines Pouch ............................... 34 3.6.3 Chirurgie und Medikation .................................................................................. 35 3.6.3.1 Operation unter Behandlung mit TNF-alpha-Antikörpern .................................. 35 3.6.3.2 Operation unter Behandlung mit Cortisonpräparaten ......................................... 35 3.6.3.3 Operation unter Behandlung mit Azathioprin/6-Mercaptopurin ......................... 35 3.6.3.4 Eignung für Operationen ..................................................................................... 35 3.7 Diagnose und Management des fistulierenden Morbus Crohn ......................... 35 3.7.1 Diagnostik von anorektalen und perianalen Fisteln – Untersuchungen im Hinblick auf Fisteln in der Umgebung des natürlichen Darmausgangs (Anus) ......... 36 3.7.2 Behandlung von Fisteln ...................................................................................... 36 3.7.2.1 Einfache Fisteln in der Umgebung des natürlichen Darmausgangs ................... 36 3.7.2.2 Komplexe Fisteln in der Umgebung des natürlichen Darmausgangs .................. 37 3.7.2.5 Behandlung mit Medikamenten ............................................................................ 38 4. Extraintestinale Manifestationen, Psychosomatik und komplementäre und alternative Therapien ............................................................................................................. 39 4.1 Krankheitserscheinungen außerhalb des Darms ................................................ 39 4.1.1 Gelenkmanifestationen ....................................................................................... 39 4.1.2 Osteoporose - Knochenschwund ......................................................................... 40 4.1.3 Hautmanifestationen ........................................................................................... 41 4.1.4 Augenmanifestationen ........................................................................................ 42 4.1.5 Hepatobiliäre Erkrankungen – Begleiterkrankungen an Leber und Galle ...... 42 4.1.6 Seltene extraintestinale Manifestationen bei Morbus Crohn ............................ 43 4.2 Psychosomatik ........................................................................................................ 43 4.2.1 Krankheitsverlauf beeinflussende psychosoziale Faktoren ............................... 44 4.2.2 Therapeutische Ansätze ...................................................................................... 44 4.2.2.1 Arzt-Patienten-Verhältnis, Information und klinische Versorgung ..................... 44 4.2.2.2 Integrierte psychosoziale Versorgung .................................................................. 44 4.2.2.3 Selbsthilfegruppen ................................................................................................ 44 4.2.2.4 Psychotherapie ..................................................................................................... 44 4.2.2.5 Raucherentwöhnung ............................................................................................. 45 4.2.3 Kinder und Jugendliche ...................................................................................... 45 4.3 Komplementäre und alternative Therapien ........................................................ 45 4.3.1 Definition ............................................................................................................. 45 4.3.2 Anwendung .......................................................................................................... 46 4.3.3 Alternative Therapieverfahren ............................................................................ 47 4.3.4 Komplementärmedizinische Verfahren .............................................................. 47 4.3.4.1 Akupunktur ........................................................................................................... 47 4.3.4.2 Omega-3-Fettsäuren ............................................................................................ 47 4.3.4.3 Boswellia serrata (Weihrauch) ............................................................................ 48 4.3.4.4 Trichuris suis ovata (Eier des Schweinepeitschenwurms) ................................... 48 4.3.4.5 Probiotika ............................................................................................................. 48 5. Glossar ............................................................................................................................. 49 6. Grafik: Verdauungssystem ............................................................................................ 65 1. Einleitung Leitlinien beschreiben, wie eine bestimmte Erkrankung festgestellt und behandelt werden sollte, sie sind also eine Richtschnur für Diagnose und Therapie. Sie legen offen, welche Un- tersuchungs- und Behandlungsmethoden nach dem aktuellen medizinischen Kenntnisstand einen besonderen Nutzen bewiesen haben, und setzen die wissenschaftliche Forschungser- kenntnisse (so genannte „Evidenzen“) in praktische Handlungsempfehlungen um. Um eine Leitlinie zu entwickeln, beruft in der Regel eine medizinische Fachgesellschaft Ex- perten auf dem jeweiligen Gebiet zu einer so genannten Konsensuskonferenz. Oft werden thematische Arbeitsgruppen gebildet. In diesen Gruppen werden wissenschaftliche Veröffent- lichungen nach der Qualität ihrer wissenschaftlichen Aussagekraft (Evidenzstärke) bewertet und in der Praxis gewonnene Erfahrungen diskutiert. Auf dieser Basis werden mögliche Handlungsempfehlungen für die Diagnostik und Therapie formuliert. Die Zustimmung zu diesen Empfehlungen wird gemessen und so der Grad der Konsensusstärke, ein Maß für die Einigkeit der Experten, ermittelt. Damit die Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ aus dem Jahr 2008 aber nicht nur bei Experten bekannt wird, legt die Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Ver- einigung (DCCV) e.V. die wesentlichen Inhalte im Folgenden in laienverständlicher Form vor. Auf Fachbegriffe wurde möglichst weitgehend verzichtet; wichtige medizinische Voka- beln aus der Leitlinie finden Sie im Anhang in einem Glossar erläutert. Zum besseren Ver- ständnis wurde außerdem eine Graphik des Verdauungssystems des Menschen beigefügt. Diese Patientenleitlinie wurde von Dr. Susanne In der Smitten erstellt und von Birgit Kaltz redigiert (beide DCCV e.V.). Wir danken Herrn PD Dr. Jörg C. Hoffmann für die inhaltliche Überprüfung und kritische Durchsicht des Manuskriptes. Korrespondenzadresse / Informationen für Patienten: Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung - DCCV - e.V. Birgit Kaltz Reinhardtstraße 18 10117 Berlin Telefon: 030 / 2000392-0 Telefax: 030 / 2000392-87 Internet: http://www.dccv.de 7 1.1 Vorbemerkungen Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (Cu) sind die beiden häufigsten chronisch- entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Die Neuerkrankungsrate für den MC liegt in Mitte- leuropa zwischen 5,2 und 8,6 pro 100.000 Einwohner pro Jahr, wobei für Deutschland zuletzt 5,2 pro 100.000 Einwohner angegeben wurden. Insgesamt sind nach derzeitigen Schätzungen 120 bis 200 Personen pro 100.000 Einwohner an Morbus Crohn erkrankt. Besonders viele Betroffene erkranken im Alter zwischen 15 und 34 Jahren, so dass die Krankheit für viele schon während der Schulzeit oder der Berufsausbildung beginnt und sie durch ihr gesamtes berufliches Leben begleitet. Daraus folgt, dass nicht nur die direkten Kos- ten für Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc., sondern auch die indirekten Kosten, beispielsweise durch Arbeitsausfälle und Erwerbsunfähigkeit, hoch sind. Man geht davon aus, dass die indirekten Kosten etwa 2/3 der Krankheitskosten ausma- chen. Das Universitätsklinikum Ulm hat im Jahr 2002 eine Berechnung veröffentlicht, nach der die Kosten für einen Patienten mit Morbus Crohn im Mittel bei knapp 1.600 Euro pro Monat liegen. In Deutschland fallen so pro Jahr bis zu drei Milliarden Euro für die Versor- gung von Patienten mit Morbus Crohn an, davon bis zu 400 Millionen Euro allein für Medi- kamente. Dieser Posten steigt seit einigen Jahren deutlich an, weil mit den so genannten Bio- logika eine Gruppe von neuen und sehr teuren Medikamenten auf den Markt gekommen ist. 1.2 Methodik Zur Erstellung der Morbus Crohn Leitlinie hat die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) im Juni 2007 Experten zu einer Konsensuskonferenz nach Berlin eingeladen. Darunter waren Ärzte verschiedener Fachrichtungen, Vertreter aus dem Kompetenznetz Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, aber auch Vertreter für die Pa- tientenseite aus der Deutschen Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung e.V. (DCCV). Für die Leitlinie lagen umfangreiche Vorarbeiten vor. Denn in Deutschland war zuletzt 2003 eine Leitlinie zum Morbus Crohn unter Federführung der DGVS erarbeitet worden, und auf europäischer Ebene hatte die European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) im Jahr 2006 eine Crohn-Leitlinie veröffentlicht. Trotzdem wurde zusätzlich noch eine systematische Literaturrecherche für den Zeitraum Januar 2001 bis April 2007 betrieben. So sollte sicherge- stellt werden, dass alle wichtigen Forschungsarbeiten, die nach der letzten deutschen MC- Leitlinie veröffentlicht worden waren, auch berücksichtigt wurden. Über einen Zeitraum von einigen Wochen sichteten die Konferenzteilnehmer die Literatur und erarbeiteten Vorschläge für Empfehlungen. Über die Aussagen der ECCO-Leitlinie wur- 8 de vor der Konferenz per Internet abgestimmt, über neue Empfehlungen wurde auf der Konfe- renz jeweils nach einer Plenumsdiskussion abgestimmt. Als Konsens galt eine Zustimmung von mehr als 80% der anwesenden Konferenzteilnehmer. Stimmten weniger als die Hälfte zu, wurde die Aussage abgelehnt. Bei einer mehrheitlichen Zustimmung zwischen 50 und 80 Pro- zent wurden die Empfehlungsgrade für die Aussage abgestuft. Der stärkste vergebene Empfehlungsgrad gemessen an der Aussagekraft der Studien und dem Konsens der Teilnehmer wurde mit A bezeichnet, die Abstufungen reichen nach unten bis D. Die aktuelle Leitlinie soll fünf Jahre gültig sein und voraussichtlich 2012 erneut überarbeitet werden. Die Leitlinienüberarbeitung wurde finanziert durch das Kompetenznetz CED, die Robert- Bosch-Stiftung und die Werner-Otto-Stiftung sowie im Rahmen eines Forschungsprojektes der Telematikplattform für medizinische Forschungsnetze e.V. 2. Diagnostik 2.1 Klinische Diagnostik 2.1.1 Diagnosestellung 2.1.1.1 Allgemeines Der Morbus Crohn (MC) hat kein einheitliches Krankheitsbild. Prinzipiell können alle Ab- schnitte des Verdauungstraktes in unterschiedlicher Kombination von Entzündungen des MC betroffen sein. Die Diagnosestellung kann daher nicht durch eine einzelne Untersuchung er- folgen. Vielmehr basiert sie aus einer Kombination der Krankheitsgeschichte mit den aktuel- len Krankheitsbeschwerden, Labor- und Ultraschalluntersuchungen, Spiegelungen, Befunden von Gewebe- und/oder Röntgenuntersuchungen (D). 2.1.1.2 Leitsymptome – Die häufigsten Krankheitsbeschwerden beim Morbus Crohn Die Beschwerden, die der MC verursacht, können vielfältig sein. Häufig gehören Durchfall für mehr als sechs Wochen, Bauchschmerzen und/oder Gewichtsverlust dazu. Diese Sympto- me sollten insbesondere bei jungen Patienten den Verdacht auf einen Morbus Crohn erregen. Auch ein allgemeines Krankheitsgefühl oder Fieber sind häufig (D). Bei Kindern kann eine Wachstumsverzögerung der erste Hinweis auf die Krankheit sein (B). Nur ein Viertel der Kinder und Jugendlichen hat die klassischen Beschwerden Bauchschmer- zen, Durchfall und Gewichtsverlust. 9 2.1.1.3 Krankheitsgeschichte Um einen Überblick über die komplette Krankheitsgeschichte zu erhalten, sollte der Arzt da- nach fragen, wann die aktuellen Beschwerden begonnen haben, ob der Patient in letzter Zeit auf Reisen war, ob und welche Nahrungsmittel er nicht verträgt, ob er Kontakt mit anstecken- den Durchfallerregern hatte, welche Medikamente er genommen hat oder nimmt (insbesonde- re mit Blick auf Antibiotika und nicht-cortisonhaltige Rheumamedikamente), ob er geraucht hat oder raucht, welche Krankheiten in der Familie vorkommen und ob dem Patienten bereits der Blinddarm entfernt wurde (D). Wichtig sind auch die Fragen, ob und welche Krankheits- beschwerden nachts auftreten, ob der Patient Krankheitszeichen an Mund, Haut, Augen und/oder Gelenken aufweist oder wunde Stellen, Hauteinrisse oder Eiteransammlungen in der Umgebung des natürlichen Darmausgangs bzw. des Schließmuskels hat (D). Mit diesen Fragen erhält der Arzt wichtige Informationen über vorhandene Risikofaktoren für einen Morbus Crohn (Rauchen, vorausgegangene Blinddarmoperation) sowie über mögliche alternative Erklärungen für die Beschwerden (Infektion, Nahrungsmittelunverträglichkeit, Medikamentennebenwirkung). 2.1.1.4 Körperliche Untersuchung Bei der körperlichen Untersuchung sollte der Arzt nach dem Allgemeinzustand des Patienten fragen, den Puls, den Blutdruck und die Körpertemperatur messen, den Bauch abtasten, in den Mund des Patienten blicken sowie Po und Enddarm untersuchen. Die Bestimmung von Kör- pergewicht und Body-Mass-Index werden empfohlen (D). Bei Kindern und Jugendlichen ist es wichtig, die Größe, das Gewicht, den Wachstumsverlauf und das Pubertätsstadium zu be- stimmen und die Werte mit alterstypischen Werten von gesunden Kindern und Jugendlichen zu vergleichen (D). 2.1.1.5 Erste Laboruntersuchungen Die Patienten sollten untersucht werden auf Zeichen der akuten und/oder chronischen Ent- zündung, Blutarmut, Flüssigkeitsdefizit und Zeichen der Mangelernährung oder der mangel- haften Aufnahme von Nahrungsbestandteilen (D). Bei der ersten Laboruntersuchung sollten ein Blutbild erstellt (D) und das so genannte C-reaktive Protein (B) als Entzündungsmarker bestimmt werden. Stuhlproben sollten mikrobiologisch auf infektiöse Durchfallerreger inklu- sive dem Gift des Clostridium difficile Bakteriums untersucht werden (B). Zusätzliche Tests können bei Patienten notwendig sein, die kürzlich im Ausland waren. Bestätigt sich der Ver- 10 dacht auf einen Morbus Crohn, können weitere laborchemische Untersuchungen im Einzelfall notwendig sein (D). Die Bestimmung der Menge von so genanntem Calprotectin im Stuhl kann hilfreich sein, um eine Entzündung von nichtentzündlichen Ursachen der Beschwerden zu unterscheiden (A). 2.1.2 Etablierung der Diagnose – weitere Maßnahmen zur Diagnosestellung Wenn sich bei einem Patienten bei einer Dickdarmspiegelung Hinweise auf einen Morbus Crohn zeigen, werden auf jeden Fall weitere Untersuchungen des übrigen Verdauungstraktes empfohlen, um alle von der Erkrankung betroffenen Stellen und die genaue Krankheitsaus- dehnung zu bestimmen, und das unabhängig davon, ob auch der Übergang vom Dickdarm zum Dünndarm entzündet war oder nicht (A). Bei Verdacht auf einen Morbus Crohn gehören eine Ultraschalluntersuchung des Bauch- raums, eine Darmspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben aus allen Dickdarmabschnit- ten und aus dem Übergang zum Dünndarm sowie Untersuchungen des Dünndarms zur Diag- nosestellung dazu (A). 2.1.2.1 Strikturen – Engstellen im Darm Wenn der Arzt aufgrund von Engstellen bestimmte Darmabschnitte bei der Spiegelung nicht erreichen kann, sind bildgebende Untersuchungen nötig, um das Ausmaß und die genauen Orte der Entzündung zu ermitteln (A). Dazu gehören neben dem Ultraschall auch Röntgentechniken wie die Doppelkontrastuntersu- chung. Virtuelle Spiegelungen, bei denen der Darm mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanzkolonographie (MRK) dargestellt wird, sind eine empfehlenswerte Alternati- ve für die Untersuchung nicht erreichbarer Darmabschnitte, wenn der Arzt mit diesen Metho- den viel Erfahrung hat. 2.1.2.2 Kinder und Jugendliche Bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf einen Morbus Crohn sollten die ersten Unter- suchungen eine Darmspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben aus allen Darmabschnit- ten (A) sowie eine Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm ebenfalls mit Entnahme von Gewebeproben aus allen Abschnitten (B) sein. Zusätzlich sollte eine Dünn- 11 darmdarstellung, bevorzugt mit Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) erfol- gen (B). Die Spiegelung sollte unter Vollnarkose oder bei Dämmerschlaf unter Schmerz- und Beruhigungsmitteln erfolgen (B). 2.1.3 Dünndarmdiagnostik Es gibt verschiedene bildgebende Techniken für die Untersuchung des Dünndarms, z.B. den Ultraschall des Bauchraums, Kontrastmitteluntersuchungen wie die fraktionierte Magen- Darm-Passage oder das Dünndarm-Enteroklysma, Spiegelungen, die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztherapie (MRT). Die hochauflösende Ultraschalluntersuchung sollte durch eine weitere komplette Bildgebung ergänzt werden, vorzugsweise durch die MRT-Untersuchung, weil die ohne Röntgenstrahlen auskommt (B). 2.1.3.1 Die Rolle der Magenspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben Die Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm samt Entnahme von Gewebe- proben wird bei der ersten Diagnosestellung und beim Auftreten von Krankheitsbeschwerden im oberen Verdauungstrakt im weiteren Krankheitsverlauf empfohlen (D). 2.1.3.2 Die Rolle der Kapselendoskopie Die Untersuchung mittels einer Kapsel, die auf ihrem Weg durch den Darm Bilder aufnimmt, kann erwogen werden, wenn ein Patient Beschwerden hat und der Verdacht auf einen Krank- heitsbefall des Dünndarms besteht, wenn zugleich Engstellen im Darm ausgeschlossen sind, die Betrachtung des untersten Dünndarmabschnittes bei der Darmspiegelung unauffällig oder technisch nicht möglich war und der Ultraschall, Durchleuchtungs- oder Schnittbildverfahren keine Verletzungen des Dünndarms gezeigt haben (A). Die Kapsel kann Veränderungen und Verletzungen des Dünndarms sehr gut zeigen. Aller- dings müssen Engstellen im Darm vorher ausgeschlossen sein, damit die Kapsel nicht stecken bleibt. Ein entscheidender Nachteil liegt darin, dass die Kapsel nicht gezielt gesteuert und keine Gewebeproben entnommen werden können. Dadurch kann der Arzt verdächtige Stellen im Darm nicht genauer untersuchen. 12