D E Publicación Científica y Técnica No. 585 Algunas opiniones sobre id va e n DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD ric s h s W e n h “Desafío a la falta de equidad en la saludes, con mucho, el libro más completo publicado hasta la fecha sobre el tema. Si bien representa el trabajo de casi cinco docenas de it Editado por colaboradores, esta edición va más allá de agrupar una mezcla heterogénea de capítulos inconexos, para ofrecer un enfoque unificado, basado en la experiencia de una amplia B eh h e gama de colaboradores, desde teóricos hasta proveedores de servicios. Este libro es universal y local al mismo tiempo, y proporciona ejemplos procedentes de una docena de u a iy d países, desde el más rico hasta el más pobre, considerando al mismo tiempo los aspectos más globales […]. No me cabe duda de que se convertirá en un clásico y conservará a TTiimmootthhyy EEvvaannss durante mucho tiempo su lugar en la mesa de trabajo.” W George Kaplan, M.D., Profesor y Catedrático, Departamento de Epidemiología, Universidad de Michigan, Michigan, Estados Unidos de América ir t MMaarrggaarreett WWhhiitteehheeaadd h “Fue un verdadero placer leerlo y creo que es la clase de libro que servirá como texto de referencia durante muchos años.” D Sir George A. O. Alleyne, Director, Organización Panamericana de la Salud E FFiinnnn DDiiddeerriicchhsseenn “Este libro es como una central eléctrica. Consigue cubrir toda la gama de aspectos comprendidos en la consecución de la equidad en salud en un mundo muy poco equitativo.” S Barbara Starfield, M.D., M.P.H., Presidenta, Sociedad Internacional para la Equidad en Salud y Catedrática Distinguida, A Johns Hopkins Medical Institutions, Maryland, Estados Unidos de América F AAbbbbaass BBhhuuiiyyaa Í O “En un mundo que parece casi embriagado ante la perspectiva del rápido crecimiento económico y las ventajas de la globalización, Desafío a la falta de equidad en la saludactúa como un antídoto muy necesario, al llamar la atención sobre las crecientes e inaceptables disparidades de salud que caracterizan a nuestro mundo. Los autores que colaboran en MMeegg WWiirrtthh A este volumen destacan, con conceptos muy claros y gran rigor analítico, los patrones de la falta de equidad en la salud existentes en las distintas partes del mundo como conse- cuencia de las ´fracturas´ que separan los diferentes grupos sociales, políticos, étnicos, de género y laborales, y recomiendan estrategias para delinear las políticas y reorientar L los recursos para que esas fracturas no se sigan profundizando. Este libro consigue obtener un delicado equilibrio entre la aceptación pragmática de algunas desigualdades inevi- A tables en la sociedad y la atrocidad moral resultante de las inequidades evitables y, para decirlo sencillamente, injustas. Lo más importante es que al explicar las causas de las F inequidades en salud, el libro no se detiene en el análisis de la situación de salud que supone riesgo, sino que escarba en lo más profundo para descubrir las raíces del riesgo A identificando los factores sociales, económicos y políticos que crean las condiciones para el aumento de la vulnerabilidad y la susceptibilidad.” L Geeta Rao Gupta, Ph.D., Presidenta, Centro Internacional de Investigación sobre la Mujer T A “El vínculo entre privación socioeconómica y mala salud se ha hallado siempre y cada vez que se lo ha buscado. Lo importante es que este libro destaca la dimensión mundial D del problema sobre la base de estudios específicos llevados a cabo en diversos países con distintos grados de desarrollo. Además, se concentra en la necesidad de actuar y en la E manera de hacerlo. Se trata de un ejemplo espléndido de lo que se puede lograr con una cooperación internacional dedicada (y bien financiada).” Sir Douglas Black, Antiguo Presidente del Colegio Real de Médicos y autor del trascendental estudio “Desigualdades de salud: el Informe Black” E Q “Timothy Evans y sus colegas han tomado el toro por las astas en este libro excelente, que contiene un análisis profundo de las desigualdades en salud y las formas de corre- U girlas. Los editores han movilizado a expertos sobresalientes en distintos aspectos relacionados con el tema y sus contribuciones hacen de este libro un verdadero clásico y un I valioso texto de referencia. D DESAFÍO A LA FALTA DE Adetokunbo O. Lucas, M.D., Profesor Visitante, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Universidad de Londres, Inglaterra, Reino Unido A D ACERCA DE LOS EDITORES E Timothy Evans, D.Phil., M.D., es Director de Equipo del Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, Nueva York. En la actualidad, forma parte de la Junta de la EQUIDAD EN LA SALUD N Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones y del Foro Mundial para la Investigación en Salud. Margaret Whitehead, Ph.D, es profesora W.H. Duncan de Salud Pública en la Universidad de Liverpool, Reino Unido. Es asesora regular de la Oficina Regional para Europa de la L Organización Mundial de la Salud (EURO) en el campo de las desigualdades de salud, y en la actualidad estudia aspectos de la equidad en relación con las reformas del sector A salud en el mundo. S Finn Diderichsen, M.D., Ph.D., es profesor de epidemiología social e investigación sobre política sanitaria del Departamento de Ciencias de Salud Pública del Instituto Karolinska. A de la ética a la acción Preside la junta de formación en salud pública del Instituto Karolinska y forma parte de la Comisión Nacional de Salud Pública de Suecia. L U Abbas Bhuiya, M.A., Ph.D., es jefe del Programa de Ciencias Sociales y del Comportamiento del Centro de Investigación sobre Salud y Población ICDDR,B de Dhaka, Bangladesh. D Goza de una amplia experiencia en los campos de salud y mortalidad, sobre todo en cuestiones relacionadas con los determinantes sociales, económicos y conductuales. Meg Wirth, M.P.A., coordinó la Iniciativa Mundial para la Equidad en Salud para el Programa de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller. Sus trabajos previos en salud públi- ca incluyen una iniciativa para una maternidad sin riesgo en Indonesia, y la creación de un programa de salud de amplio alcance en la región de los Apalaches de los Estados Unidos. Organización Panamericana de la Salud Celebrando 100 Años de Salud ISBN 92 75 31585 X www.paho.org Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud Desafío a la falta de equidad en la salud Editado por TIMOTHY EVANS MARGARET WHITEHEAD FINN DIDERICHSEN ABBAS BHUIYA MEG WIRTH os n Pa ozzi/ Pir o m o Giac : nte ue F DESAFÍO A LA FALTA DE EQUIDAD EN LA SALUD de la ética a la acción Publicación Científica y Técnica No. 585 Fundación Rockefeller Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C.20037, E.U.A. 2002 2002 Publicado originalmente en inglés con el título: Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action © 2001 The Rockefeller Foundation All rights reserved ISBN 0-19-513740-X La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa de Publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo de la Fundación Rockefeller. Catalogación por la Biblioteca de la OPS Organización Panamericana de la Salud Desafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción Washington, D.C.: OPS, 2002. (Publicación Científica y Técnica No. 585) ISBN 92 75 31585 X I. Título II. Fundación Rockefeller III. Series 1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD 2. JUSTICIA SOCIAL 3. DESARROLLO HUMANO 4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD 5. INEQUIDADES EN SALUD 6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES LC RA395.O68d 2001 © 2002 The Rockefeller Foundation Todos los derechos reservados Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad. La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la que descansa su felicidad y su poderío como Estado. —Benjamin Disraeli Contenido Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ix George A.O. Alleyne Prólogo, xi Sheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh Prefacio, xiii Agradecimiento, xvii Parte I Establecimiento de los valores, 1 1. Introducción, 2 Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth 2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12 Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead 3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26 Fabienne Peter y Timothy Evans 4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36 Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer Parte II Evaluación y análisis de la divisoria de salud, 49 Introducción a la Parte II, 50 5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52 Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth 6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74 Amartya Sen 7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82 Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao 8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98 Toshihiko Hasegawa 9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114 Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman 10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132 Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco, Guillermo Marshall y Derek Yach 11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148 Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev vii viii CONTENIDO 12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168 Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime, Augustine Massawe y Lawrence Munyetti Parte III Atacar las causas profundas, 185 Introducción a la Parte III, 186 13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188 Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen 14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206 Lucy Gilson y Di McIntyre 15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228 Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime 16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246 Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams 17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260 Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin Parte IV Construcción de sistemas de asistencia sanitaria eficientes y equitativos, 277 18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282 William C. Hsiao y Yuanli Liu 19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300 Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez, Patricia Hernández y José Luis Torres 20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320 Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan Parte V Conclusión, 333 21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334 Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson Colaboradores, 353 Lista de revisores, 362 Glosario, 365 Índice, 371 Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español América Latina y el Caribe es la región más ine- La Organización Panamericana de la Salud adhiere quitativa del mundo en lo que se refiere a dis- a las cinco iniciativas que recoge este libro en su pre- tribución de la riqueza; en consecuencia, no sor- facio: 1) articular los conceptos y valores básicos de la prende que también prevalezcan las desigualdades en equidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de me- materia de salud. Esta falta de igualdad y equidad en dición y métodos para la investigación sobre salud y la salud constituye un grave problema de justicia, y en para el diseño de políticas que ayuden a corregir las ello radica su importancia. Es este reclamo lo que ha inequidades en este campo; 3) impulsar la investiga- dado origen al libro Desafío a la falta de equidad en ción científica sobre las inequidades en la salud sani- la salud: de la ética a la acción, publicado en inglés tarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fun- por la Fundación Rockefeller y traducido al español por damentos científicos que sirvan de base a una toma de la Organización Panamericana de la Salud. conciencia proactiva, así como a los programas y a las Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que el políticas, y 5) promover acciones que disminuyan las grado de salud está determinado socialmente, es nece- inequidades en la salud en todos los niveles de la so- sario desentrañar los mecanismos mediante los cuales ciedad, proporcionando información concreta a las es- las condiciones sociales afectan a la salud, ya que solo feras de decisión. este conocimiento permitirá disminuir las inequidades. Mediante la difusión de este libro, que constituye un En el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades en verdadero hito en el desarrollo del pensamiento de la salud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret salud pública de los últimos años, la Organización Pa- Whitehead sostienen que si se pretende entender las namericana de la Salud ratifica su compromiso histó- inequidades sociales en el campo de la salud e inter- rico con los pueblos de la Región de combatir uno de venir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los con- los principales problemas de salud que se han de en- dicionamientos biológicos como hacia los mecanismos frentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia de de la sociedad. desigualdades injustas, evitables e innecesarias. Espe- Como señalan los autores mencionados, esto no es ramos que el libro resulte de utilidad para quienes pue- novedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró un den y deben orientar las políticas públicas que afectan conjunto organizado de datos sobre la salud y la en- a la salud y al bienestar de los pueblos de las Améri- fermedad, y se puso de relieve el interés por conocer cas hacia la consecución de una mayor equidad. las causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias. Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preo- cupación manifiesta por combatir las inequidades de salud, explicar los mecanismos que las favorecen y re- copilar las investigaciones correspondientes en volú- menes como este, que merece ser destacado por su ar- George A. O. Alleyne diente defensa de la equidad en la salud. Director ix