Der Gynäkologische Operationskursus. Mit besonderer Berücksichtigung der Operations-Anatomie., der Operations-Pathologie, der Operations-Bakteriologie und der Fehlerquellen in sechzehn Vorlesungen von Professor Dr. Wilhelm Liepmann, Privatdozent für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Friedrich Wilhelms-Universität zu Berlin. Dritte, neudurchgesehene Auflage. Mit 409 größtenteils mehrfarbigen Abbildungen nach Originalen von Margarete Simons-Wendland. Hic locus est ubi mors Gaudet succurrere vitae. Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1920 Alle Rechte vorbehalten. Seinem ersten Lehrer der Chirurgie weiland Herrn Geheimen Sanitätsrat Professor Dr. Edmund Leser in herzlicher Verehrung zugeeignet. Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com ISBN 978-3-662-34953-3 ISBN 978-3-662-35287-8 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-35287-8 Softcover reprint of the hardcover 3rd edition 1920 Vorwort zur ersten Auflage. Dem unbeschreiblich schnellen Gang der Entwickelung der gynäkologischen Operationslehre als einem selbständigen Gebiet der Chirurgie sind die Unterrichtsmittel nur langsam, fast schneckenhart gefolgt. Während es in der Chirurgie an guten und vorzüglichen Operationslehren nicht mangelt, gibt es für die gynäkologische Disziplin eigentlich nur zwei: das kleine verdienstvolle Büchlein von Orthmann und den glänzenden Atlas der vaginalen Operationstechnik von Wertheim. Die Lehrbücher der operativen Gynäkologie von Hegar-Kaltenbach, von Hofmeier und von Döderlein-Krönig stehen aber auf einer höheren Warte, als daß sie dem Anfänger zur selbständigen Ausführung der technischen Maßnahmen dienen könnten. Eine operative Gynäkologie kann sich mit dem Kleinkram technischer Maßnahmen nur nebenher beschäftigen, das Gebiet ist zu groß, die Bewältigung des Stoffes zu umfangreich - sie kann nur von den Meistern unseres Faches geschrieben werden! So will dieses Buch auch keine operative Gynäkologie, sondern lediglich eine gynäkologische Operationslehre sein. Ebenso wie mein nGeburtshilfliches Seminar" ist es aus dem praktischen Unterricht erwachsen, ebenso wie bei diesem habe ich dort die Lücken des Verständnisses erkannt, und ebenso wie dort, war es mein heißes Bemühen, diese Lücken zu über brücken. Diesem Zweck dienen die fast jedem Kapitel beigefügten Abschnitte, die die Fehlerquellen in Wort und Bild behandeln. Ob es mir gelungen ist, kann nur die Zukunft erweisen. Wer aber lehren will, der inuß seine Lehre auf dem breiten Fundament wissen.schaftlicher Erkenntnis aufbauen; und dieses Fundament ist für unser Thema die Anatomie, die Pathologie und die Bakteriologie in einer unserem Zweck augepaßten Form. Die Anatomie, die ich in diesem Buche zu geben mich anschicke, ist in gleicher Weise verschieden von den normal-anatomischen Studien wie von den topographisch anatomischen Uebungen - sie ist eine reine Operations-Anatomie. Ihr sind die festen unverrückbaren Grenzen durch den Operationsplan klar gegeben. Jedes weitere bei der Operation ja ohnehin nicht ausführbare Präparieren mußte unterlassen werden, um dem jungen Operateur die Dinge und ihre anatomische Lagerung zueinander so zu zeigen, wie er sie bei der wirklichen Operation an der Lebenden sieht. Aus diesem Grunde sind - bis auf wenige Ausnahmen - alle anatomischen Bilder in Beckenhochlagerung gezeichnet, denn in dieser Lagerung sieht der junge Opera teur den ersten Situs an der J~ebenden, in dieser Lagerung muß er imstande sein, sich schnell und sicher zu orientieren. Das aber, was ich als Operations-Pathologie bezeichne, ist nicht minder wichtig für den Operateur. Auch hier weicht unsere Beobachtung von der bei Sektionen und VI Vorwort. in pathologischen Instituten gebräuchlichen in einigen Punkten ab. Nicht das Sezieren ist für uns die Hauptsache, sondern das ruhige Betrachten des pathologisch veränderten Situsbildes. Da ich mir bei allen meinen Kursen die Situsbilder teils selbst skiz~iert, teils genau notiert habe, so verfügte ich über mehr, als in dem Hahmen dieses Buches Platz finden konnten. Erst nachdem man durch Erfahrung die verschiedenen Lage beziehungen, Tumoren und entzündlichen Ve rändenmgen schnell zu erfassen gelernt hat, kann man den besten Operationsweg wählen, und hier wie in der Geburtshilfe ist die Zeit zum Entscbluß kurz, auf Minuten bemessen. Ein weiterer wichtiger Teil der Operations-Pathologie ist die Erkenntnis dessen, was wir in anatomischer Hinsicht durch unsere Operationen erreichen, wie die Wundverhältnisse, die Lagebeziehungen der Organe zueinander sich nach unseren Ein grifl'en gestalten: pathologisch (nicht anatomisch), weil sie in der l\Iehrzahl der Fälle niemals mehr dem Normalen gleichen, sondern den Organismus unter andersartige Bedingungen versetzen. Diese fragen, die oft und vielfach durch schematische Figuren erhärtet sind, glaubte ich streng wissenschaftlich liisen zu müssen: Zu diesem Zwecke habe ich mir eine Sammlung von Präparaten angelegt, die ich in den letzten Jahren als Demonstrationsobjekte benutzt habe oder eigens für dieses Buch herstellte. Im ganzen wurden 21 Weichteilbecken teils injiziert, teils gehärtet und in Sagittal- oder J<'rontalschnitte zerlegt, teils einfach operations-anatomisch präpariert verwandt; dann aber befinden sich auch unter ihnen eine Reihe mit pathologischen Prozessen, die um so interessanter sind, als sich die Organe in situ befinden. Ab gesehen davon wurden zahlreiche Operations- und Sektionspräparate verwandt, die ich teils meinem Material, teils dem Entgegenkommen meiner Freunde verdanke. ,\uf diese Weise hoffe ich nicht nur den Operateurcn, sondern auch den patho logischen Anatomen genützt zu haben, die oft genug bei der Sektion vor operativen Veränderungen stehen, die sie nur dann erkennen können, wenn sie den operativen Fortscl1ritten unserer Zeit folgen. l3ei den lageverändernden 0 perationen suchte ich nach 1\ usflihrung der Operation und nachfolgender Härtung durch Sagittal- bzw. Frontalschnitte klare ßildcr von der Leistung der einzelnen Operationen zu geben. Hierbei stellten sich eine Reihe von Erscheinungen heraus, die durchaus neu und wissenswert und, wie ich hoffe, zum Yerstiindnis der verschiedenen Anomalien mehr beitragen werden, wie die üblichen schematischen Skizzen. Ebenso interessant war mir das Studium der Lageveränderungen intra operationem bei den vaginalen Methoden. Zahlreiche Bilder charakterisieren besser als viele Worte unser Vorgehen hierbei. Hie Bakteriologie, deren Anwendung bei Operationen noch zu wenig gewürdigt wird und die mich in den letzten Jahren besonders beschäftigte, wird in der Zukunft, ob in der Form meiner "Dreitupferprobe" oder als Operations-Bakteriologie überhaupt, für die weitere Entwicklung der operativen Technik meiner Ansicht nach berufen sein, eine wichtige Rolle zu spielen. Gerade bei der brennenden Frage des intraperitonealen oder extraperitonealen Kaiserschnittes hat sie schon Stöckel als wichtiges Unter stützungsmittel unserer Erkenntnis mitherangezogen. Hier aber konnte diese Frage nur gestreift werden, und ich behalte es mir vor, an anderer Stelle in ausführlicher Dar stellung die Entwicklung und Anwendung der Operations-Bakteriologie darzustellen. Der Schwerpunkt des Buches aber mußte in der operativen Technik liegen. Hier aber konnte ein ZuYiel eher schädlich denn nüt;~,lich sein. Vor allem sage ich an dieser Stelle meinem langjährigen Lehrer und früheren Chef Herrn Geheimrat B um m meinen innigsten Dank. Da ich die Kurse schon las, als ich Vorwort. VII noch Assistent der Frauenklinik der Oharite war, so basiert die gesamte Technik auf dem damals von Bumm geübten Operationsmodus. Einzelne eigene Modifikationen, die jeder selbständig denkende Operateur mit der Zeit aus seinen Erfahrungen heraus bilden wird, sind, soweit ich ihre Güte erkannte, angegeben worden. Herrn Professor P. Straßmann, der mich in die Gynäkologie und besonders in die vaginale Technik einführte, bin ich ebenfalls zu großem Danke verpflichtet. Wie meine technischen Erfahrungen auf den Vorbildern meiner Lehrer, so basieren meine anatomischen Studien auf den grundlegenden Werken von Waldeyer, Testut und Jakob. In Einzelfragen wurden die Atlanten von Haiban und Tandler, Kownatzki, Seilheim u. a. zu Rate gezogen, wie es aus dem Literaturverzeichnis zu ersehen ist. Dieses Verzeichnis erhebt keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit; es möge dem, der selbst wissenschaftlich zu arbeiten wünscht, einen Anhaltspunkt zu weiterem Nach schlagen an die Hand geben. Ebenso sind die geschichtlichen Darstellungen - vielfach der operativen Gynäkologie von Begar-Kaltenbach oder dem Veit'schen Handbuch entnommen nur als kurzer informierender Hinweis aufzufassen. Eine geschichtliche Darstellung der Entwicklung der Gynäkologie, wie wir sie für die Geburtshilfe in so meisterhafter Form von Faßbender haben, wäre wohl des Schweißes der Edlen wert. Fast sämtliche Bilder mit wenigen Ausnahmen - die meinem "Geburtshilflichen Seminar" oder anderen Lehrbüchern entnommen wurden- sind von Magarete Wend land's Künstlerhand nach der Natur dargestellt. Nur weil sich die Originalpräparate in meinem Besitze befanden und daher. Akt für Akt Zeit genug zu Gebote stand, alles, auch die kleinsten Details, die richtigen I~ichtverhältnisse, das Erfassen des anatomischen Substrats zu berücksichtigen, nur deshalb konnte der von uns erstrebte, für natur wissenschaftliche Darstellungen notwendige Realismus erreicht werden. Als Ideal schwebte uns die Darstellungsweise in Kelly's Operativer Gynäkologie vor. Ob wir diesem Ideal nahe gekommen sind, möge eine nachsichtige Kritik entscheiden. Nur dem unermüdlichen Eifer Fräulein Wendland' s verdanke ich, daß mir keine Operation, kein Präparat, keine Sektion bei dem kleinen Material einer Privatklinik ent gangen ist. -Wenn man bedenkt, daß ihr zu der Zeit, da sie diese Zeichnungen begann, die Anatomie dieses Gebietes völlig fremd war, so wird man ihr Verdienst um so höher schätzen. Für mich erwuchs aber daraus die Notwendigkeit, alles präparatarisch darzustellen, was ich gezeichnet haben wollte, und niemals flüchtige Skizzen bei Operationen oder bei Sektionen als grundlegende Darstellungen zu verwenden. Die textliche Darstellung in Vorlesungen erwies sich mir als didaktisch die beste, die Einteilung des Stoffes ist ebenfalls nach diesem Gesichtspunkte geschehen. Es wäre in vieler Hinsicht einfacher gewesen, die anatomischen, pathologischen und bakterio logischen Besprechungen an den Anfang zu setzen und alsdann erst den technischen Teil zu beginnen. Meine Erfahrungen im Unterricht hielten mich davon ab. Wer studierte gern die Geschichte einer fremden Stadt, bevor er sie gesehen, ihre Straßen und Plätze durchwandert hat? So schließen sich die wissenschaftlichen Er örterungen eng an die praktischen Uebungen an, und während der junge Arzt sonst nur selten sich mit speziell anatomischen und anderen wissenschaftlichen Fragen beschäftigt - "Ach Gott! Die Kunst ist lang, und kurz ist unset, Leben" -, findet er im Anschluß an praktische Uebungen gern und leicht in wissenschaftlichen B"gründungen eine gewisse Erholung; der unbewußte ~avavao~ wird dann zum unbewußten Forscher. "Panern et circenses" - Erst Praxis, dann Wissenschaft! Das ist vielleicht auch der VIII Vorwort. Urund, warum von den Praktikern so ungern Atlanten durchstudiert werden, erst auf dem mit eigenem Schweiß durchpflügten Ackerfeld wachsen die goldenen Achren der Erkenntnis. Ich kann als Dozent den lang gehegten, stillen Wu ns eh hier nicht unterdrücken, daß ebenso wie die Phantomkurse, auch beschränktere Operationsübungen an der Leiche obligatorisch werden möchten. Man frage nur die Praktiker; wer von ihnen hat nach dem Staatsexamen einmal die so eifrig geübten Unterbindungen der Arterien ausführen müssen( Dammrisse und Auskratzungen aber gehören zum Alltäglichen der Praxis!*) Neben einem ausführlichen Sach- und A utorcnregister am Schluß, einer Inhaltsübersicht und einem sachlich geordneten Verzeichnis der Abbildungen am Anfang des Buches habe ich das in diesen Blättern Gesagte noch in 17 Tab.-llen zusammengefaßt, dem Geübten zu kurzer Uebersicht vor der Operation, dem Anfänger zur Rekapitulation des Geübten**). Die Ausführung dieses Buches auf der geschilderten Basis wäre mir unmöglich gewesen, wenn mir nicht die Kgl. Charite-Direktion auch nach meiner Assistenten zeit gestattet hätte, in ihren Räumen meine Kurse weiterzulesen, und wenn mir nicht Herr Geheimrat Orth in liberalster Weise sein großes Material zur Verfügung gestellt hätte. Mögen sie in diesen Blättern, die, wie ich hoffe, nicht nutzlos erscheinen, einen bescheidenen Dank für ihr Entgegenkommen finden. Neben meinem Assistenten Herrn Rudolf Meyer, jetzt Assistent am Patholo gischen Institut zu Genf, und Herrn Dr. Wibel haben mich eine Reihe von Kollegen in liebenswürdigsterWeise mit Präparaten, mein alter Freund Dr. Aschheim mit manchem wichtigen Rat unterstützt; mit aufopferndem Fleiß hat mir die wissenschaftliche Assistentin meines Laboratoriums Fräulein Gerns bei der Aufstellung der Sammlung, bei der Kor rektur und dem recht schwierigen Sachregister geholfen. Ihnen allen sage ich an dieser Stelle meinen warmen Dank. B e rl i n , Ende Mai 19 1 1. W. Liepmann. *) P e I s-L o u sd e n, Chirurgische Operations/ehre. Urban & Schwarzenberg. 1910. .Sehr wünschenswert wäre es, wenn der Besuch der Operationskurse obligatorisch gemacht würde, wie der der Kliniken, und wenn es sich ermöglichen ließe, die großen Operationskurse in kleinere Gruppen auf zulösen ..... Es sollte mich freuen, wenn dieser Appell in den Kreisen der maßgehenden Persönlich keiten und der Studierenden einen Widerhall fände." **) Außerdem konnte ich in den Tabellen manches über die Geschichte und die lV!odilikationen der Operationen bringen, was den Text allzusehr belastet hätte. Vorwort zur zweiten Auflage. Bei der Kürze der Zeit konnten nicht alle Anregungen einer freundlichen Kritik Beachtung finden, wie ich es wohl gewollt hätte. Gleichwohl ist die Neuauflage in allen Teilen durchgearbeitet und durch 22 bildlich& Darstellungen vermehrt worden. Meine inzwischen gemachten Erfahrungen berechtigen mich, dem Tuberkulumschnitt und der Implantatio ligamenti rotundi in utero einen größeren Raum als bisher anzuweisen. "Die Beziehungen der weiblichen Sexualorgane zum Intestinal traktus durch Bauchfellduplikaturen" (S. 281) wurde neu dargestellt, zumal der Befund eines gelegentlich auftretenden "Ligamentum infundibulo-colicum" als ein ana tomisches Novum, das auch dem Kliniker und dem Operateur nicht uninteressant sein dürfte, erhoben wurde. Die modernen Bestrebungen, unsere Operationsmethoden beim Prolaps durch die Levatornaht zu vervollkommnen, wurden weitgehendst berücksichtigt und bis in die neueste Zeit fortgeführt. Die neu hinzu-gekommenen Abbildungen sind im systematisch geordneten Bilderverzeichnis durch besonderen Druck hervorgehoben: Besonders sei auf das in Figur 1 59 gezeichnete Präparat einer an Uteruskarzinom Gestorbenen hingewiesen. Durch alles dieses ist das Buch um 2 Druckbogen vermehrt. Besonders gefreut hat mich, daß meine operations-bakteriologischen Be strebungen, d. h. der Rat, jeden Fatl systematisch vor, während und nach der Operation durch die Dreitupferprobe zu untersuchen, nicht nur bei uns, sondern auch im Ausland (The Lancet, Nr. XII of Vol. li, 1911) besondere Beachtung gefunden hat. Der Ve rlag hat sich, wie schon in der ersten Auflage, auch jetzt allen meinen Wünschen angepaßt, ihm gilt in erster Linie mein Dank. Herr Dr. Lewisohn hat die schwierige Neubearbeitung des Registers übernommen und mir damit einen großen Dienst erwiesen. Berlin, im Februar 1912. W. Liepmann. Vorwort zur dritten Auflage. Möge die dritte Auflage ihren Weg gehen, wie ihre beiden Vo rgängerinnen. Trotzdem, den Zeitverhältnissen entsprechend, das Buch in einfacherem Gewando (mattes Papier statt des glänzenden) erscheint, obwohl manche neue Abbildung wegen der grossen Kosten fortgelassen wurde, hat der Verlag in danJrenswerter Weise alles getan, um ihm die alten Freunde zu erhalten und neue Freunde zu erwerben. Berlin, im Dezember 1920. W. Liepmann.