DAS AUTISTISCH-UNDISZIPLINIERTE DENKEN IN DER MEDIZIN UND SEINE ÜBERWINDUNG VON E.BLEULER PROFESSOR DER PSYCHIATRIE IN ZÜRICH SPRINGER-VERLAG BERLIN HEIDELBERG GMBH AUe Rechte, insbesondere das der Obersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten. Copyright 1919 by Springer-Verlag Berlin Heidelberg Ursprünglich erschienen bei Julius Springer in Berlin 1919 Softcover reprint of the hardcover 2nd edition 1919 ISBN 978-3-662-42066-9 ISBN 978-3-662-42333-2 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-42333-2 Vorwort. Das Bedürfnis, diese Arbeit zu schreiben, stammt aus der Studienzeit, da ich mich ärgerte über manche unnütz oder gar schädlich scheinende, jedenfalls ungenügend begründete ärztliche Vorschrift in Praxis und Unterricht, und da ich u. a. versuchen wollte, den üblichen unkontroIlierten und deswegen ganz be deutungslosen Statistiken über die Heredität bei Geisteskrank heiten eine Untersuchung über das Vorkommen von Nerven- und Geisteskrankheiten in den Familien geistig Gesunder an die Seite zu steIlen. Ich hielt mich aber viele Jahre lang nicht kompetent zur lauten Kritik und hoffte, daß Erfahrenere die Sache anpacken würden. Leider geschah das nicht, und vielleicht geben mir nun vierzig Jahre weiterer Beobachtung der nämlichen Unvollkommen heiten das Recht oder gar die Pflicht, etwas davon zu sagen. Ich vermute, es sei nicht ungünstig, daß gerade ein Psychiater sich an die Aufgabe macht, weil er außer der praktischen Konkurrenz steht, und nicht zum wenigsten, weil er das Bestehende nicht nur negativ kritisieren mag, sondern es wie jede andere Naturerschei nung zu verstehen und zu erklären sucht. Natürlich hoffe ich mit einer Kritik unserer Fehler etwas zu nützen, wenn ich auch weiß, daß man solche Dinge nicht von heute auf morgen gründ lich ändern kann, und daß Taten besser wären als Worte. Jeden falls aber kann es ohne bewußte Unzufriedenheit mit den jetzigen Zuständen nicht besser kommen. Es ist deshalb nötig, die Fehler hervorzuheben; mit all dem Guten in der Medizin kann sich die Arbeit nicht beschäftigen. Dabei weiß ich, daß wir nicht nur mit der allgemein menschlichen Unvoll kommenheit einer Wissenschaft zu tun haben, sondern daß eben die Forderungen, die an die Medizin gestellt werden, zum Teil un mögliche sind. Es ist mir auch bewußt, daß ich vielen nur Selbst verständliches sage. Ich konstatiere ferner, daß ich nicht der Erste bm, der die zu rugenden Mängel empfindee), ja daß auf ein zelnen Gebieten sehr schöne Anfänge gemacht worden sind, um wissenschaftlicher zu werden, und daß recht viele Arbeiten nichts zu wünschen übrig lassen. Aber ich muß hmzufügen, daß die selbstverständlichen Forderungen nach möglichster Exaktheit bis jetzt trotzdem einen ungenügenden Einfluß auf das Denken Bei der Korrektur werde ich auf ein hübsches Büchlein von Bour get aufmerksam gemacht, das die jetzigen Verhältnisse in der Therapie ausgezeichnet beleuchtet. (Quelques erreurs et tromperies de la science med. moderne. 4. 1!d. 1915. Paris. Payot.) IV Vorwort. und namentlich das Handeln der Ärzte haben. Natürlich hatte es keinen Sinn, etwas Erschöpfendes zu schreiben; es war auch gleich gültig, aus welchen Kapiteln mir die Beispiele einfielen. Immerhin betrifft unser Aberglaube am meisten die Therapie, und diese ist denn auch zu einem viel zu großen Teil noch eine autistische, d. h. sie gründet sich zu sehr noch auf den uralten Boden der Wünsche und Einbildungen statt auf den der Wirklichkeit und strenger logischer Schlußfolgerung (s. Abschnitt A). Wenn ich einige Aussprüche von Ärzten anführe, so sind sie nicht immer gleich nachstenographiert worden; aber in jedem Falle habe ich gute Gründe, das in meinem Gedächtnis Gebliebene oder mir Referierte für wahr zu halten, namentlich deshalb, weil jeder der Aussprüche ein Typus ist, für den man beliebig viele andere Beispiele geben könnte. Mit dem Ton bin ich selber nicht recht zufrieden; aber die menschliche Natur erlaubt nicht, solche Mißöräuche ohne Satire und Ironie zu behandeln. Und vielleicht hat die Natur hier recht j denn auf dem Gebiete des autistischen Denkens sind die schärfsten wissenschaftlichen Beweise unverdau liche Fremdkörper, während ein bißehen Hohn die Sekretion der psychischen Verdauungssäfte anregt und dadurch liebe Vorurteile und eingeübte falsche Denkformen zu zersetzen vermag und Besseres an deren Stelle treten lassen kann. Viel freundliches Ent gegenkommen erwarte ich nicht, und ich weiß auch, daß es leicht ist, meine Forderungen durch Übertreibung lächerlich zu machen. So wie sie gesteIlt sind, enthalten sie zwar manches Unbequeme, aber nichts Unmögliches, und deshalb erscheint es mir strenge Pflicht, alles zu tun, um sie zu erfüllen, soweit es die Umstände erlauben j und die würden einen hübschen Fortschritt gestatten, wenn sich nicht die psychische Inertie der Gewohnheit allzusehr dagegen stemmt. Daß ich auch die Ursachen der Fehler in der Physiologie unseres Denkens aufzudecken suchte, geschah nicht nur aus wissen schaftlichem Interesse. Nur wenn man einsieht, woher die Fehler kommen, kann man sie verstehen, und nur dann weiß man, was und in wiefern und wie man bessern kann, und wo man sich mit den Schwierigkeiten auf andere Weise abzufinden hat. Im Hinblick auf möglichen Mißbrauch und Verdrehungen wäre es wohl angebracht gewesen, Latein zu schreiben. Es geht aber heut zu Tage nicht mehr. Vielleicht ist es auch besser so. Es kann ja dem Ansehen der Medizin nur nützen, wenn man sieht, daß sie ihre eigenen Fehler zu erkennen und zu verbessern trachtet, und nicht so lange fortwurstelt, bis ihre Rückständigkeit auch von außen auffällt. In h al t. Seite Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III A. Worum es sich handelt . • . . . . . . . . . . 1 B. Vom Autismus in Behandlung und Vorbeugung 8 C. Vom Autismus in Begriffsbildung, Ätiologie und Pathologie. 59 D. Vom medizinischen Autismus in der Alkoholfrage 78 E. Von verschiedenen Arten des Denkens 84 F. Forderungen für die Zukunft 115 G. Von den Wahrscheinlichkeiten der psychologischen Erkenntnis 146 H. Mediziner und Pfuscher . . . 166 I. Die Präzision in der Praxis . 171 K. Von den Schwierigkeiten der ausschließlichen Anwendung des disziplinierten Denkens . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 L. Vom disziplinierten Denken im medizinischen Unterricht. 186 M. Von der Denkdisziplin in den wissenschaftlichen Publikationen 196 Zusammenfassung ................. . 203 A. Worum es sich handelt. Der Wissens- und Verständnistrieb des Menschen hat sich seit den ältesten Zeiten Theorien über die Entstehung der Welt, den Zweck des menschlichen Daseins, die Entstehung der kosmischen Erscheinungen, die Bedeutung des Bösen und über tausend andere für ihn wichtige Dinge gemacht, Theorien, die keinen Realitäts wert haben. Die Menschheit hat in Zauber und Gebet das Schicksal zu wenden gesucht, sie hat mit Mitteln, denen keine Wirkung zu kommt, Krankheiten bekämpft und auf viele andre Weise ihre Kräfte unnütz und schädlich angewendet. Die Primitiven haben Tabuvorschriften ausgeheckt, die für unser Empfinden unerträgliche Ansprüche an ihre geistige und körperliche Energie, ihre Zeit und ihre Bequemlichkeit stellen, und die nicht nur unnütz, sondern oft auch geradezu schädlich sind. All das ist ResuUat eines Denkens, das keine Rücksicht nimmt auf die Grenzen der Erfahrung, und das auf eine Kontrolle der Re sultate an der Wirklichkeit und eine logische Kritik verzichtet, d. h. analog und in gewissem Sinne geradezu identisch ist mit dem Denken im Traume und dem des autistischen Schizophrenen, der, sich um die Wirklichkeit möglichst wenig kümmernd, im Größenwahn seine Wünsche erfüllt und im Verfolgungswahn seine eigene Unfähigkeit in die Umgebung projiziert. Es ist deshalb das autistische Denken genannt worden. Dieses hat seine besonderen von der (realistischen) Logik abweichenden Gesetze, es sucht nicht Wahrheit, sondern Erfüllung von Wünschen; zufällige Ideenverbindungen, vage Analogien, vor allem aber affektive Be dürfnisse ersetzen ihm an vielen Orten die im strengen realistisch logischen Denken zu verwendenden Erfahrungsassoziationen1 ), und wo diese zugezogen werden, geschieht es doch in ungenügender, nachlässiger Weise. Je mehr sich unsere Kenntnisse erweitern) um so kleiner wird beim Gesunden ganz von selbst das Gebiet des autistischen Denkens; unsere heutigen Vorstellungen vom Weltall, seiner Geschichte und 1) Bleuler, Autist. Denken. Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische Forschungen. Band IV. 1912. BI eu 1e r. Autistisch-undiszipliniertes Denken. 1 2 Worum es sich handelt. seiner Einrichtungen sind, wenn auch noch vielfach hypothetisch, so doch nicht mehr autistisch: wir ziehen nur aus dem, was wir sehen, in logischer Weise Schlüsse und sind uns bewußt, welcher Teil dieser Schlüsse nur Wahrscheinlichkeitswert hat. Umgekehrt habe ich über den Zweck der Menschheit oder unseres Daseins auch jetzt noch nichts als autistische Mythologie gehört (weil diese Frage eine falsche Voraussetzung enthält, kann man gar nicht realistisch darauf antworten). In den Gebieten, die zwischen den ganz unbekannten und den ganz übersehbaren liegen, gehen unsere Wünsche nach Erkenntnis und Eingreifen kaum irgendwo so weit über unser Können hiraus, wie auf dem der Abwendung von körperlichen und seelischen Leiden, von Krankheit und Tod, wo man direkt Unmögliches verlangt, denn niemals werden sich alle Krankheiten verhüten oder heilen lassen, und dem Tod kann man nur vorübergehend ausweichen. Kein Wunder, daß die Medizin, zum Unterschied von allen anderen Wissenschaften noch am meisten autistisches Denken enthält. Und dabei kommen nicht nur die Bedürfnisse des Wissen schafters selbst, sondern noch viel mehr die seines Patienten in Betracht. Der Chemiker, der Techniker geniert sich nicht, einem Laien, der an ihn unmögliche Ansprüche stellt, der z. B. eine Ma schine mit einem hundertprozentigen Nutzeffekt haben möchte, zu erklären, er verlange Unmögliches; er setzt im Gegenteil einen gewissen Stolz hinein, ihm zu sagen, da habe der Frager zu naive Vorstellungen von den Möglichkeiten, als daß man darauf ein gehen könne; und die Erfahrung zeigt sogar, daß er hier gerne etwas zu weit geht, indem manches, was seine Wissenschaft lange Zeit für unmöglich hielt, nachher doch möglich geworden ist. Der Techniker hat es allerdings, abgesehen vom Mathematiker, von allen Menschen am leichtesten, sein Denken streng in den Gleisen der logischen Deduktion zu halten. Er arbeitet ja nur da, wo er die Bedingungen ganz oder doch zum größten Teil übersehen kann, oder wo er sich dieselben gar selbst geschaffen hat, und nie mand stellt ihm im Ernst unlösbare Aufgaben; denn auf diesen Gebieten hat auch der Laie das Bedürfnis, sich klar zu machen, was möglich ist und was nicht. Ganz anders stellt sich der Mediziner zu seiner Klientel, die ungefähr aus der ganzen Menschheit, ihn selber eingeschlossen, besteht. Ihm wird - ins Technische übersetzt - die Aufgabe ge stellt, eine Flugmaschine zu bauen, mit der man beliebige Di stanzen und Höhen und Stürme ohne Anstrengung und Gefahr überwinden kann. Ob die Aufgabe überhaupt oder unter den ge gebenen Umständen lösbar ist, frägt der Laie gar nicht und der Worum es sich handelt. 3 Arzt selbst viel zu wenig. Nun würde das nicht viel ausmachen, wenn der Apparat vor dem Gebrauch erprobt würde; aber das ist selten möglich. So bequem wie der Techniker, der sich in seinen Apparat hin einsetzt und daran verbessert, bis er läuft, oder bis die Unlösbar keit der Aufgabe erwiesen ist, hat es der Arzt nicht; er kann sich nicht eine beliebige Zahl von Lungenentzündungen zuziehen, um ein Mittel dagegen zu erfinden; er kann sich nicht eine Hand ab schneiden, um eine künstliche auszuprobieren. Und vor allem hat der Auftraggeber keine Zeit zu warten; er bekommt also in den paar Augenblicken, die nötig sind, ein Rezept zu schreiben, seinen Apparat; dieser dient denn' auch häufig zum Trost, aber selten anders zum Fliegen als mit dem Wind, und da der Wind meist dahin weht, wohin der Kranke möchte, so merkt er nicht, daß er auch mit seinem gewöhnlichen Regenschirm an den näm lichen Ort gekommen wäre. Die seltenen Male, wo er den Hals oder einige Knochen bricht, werden leicht übersehen, denn auf dieser Welt geht nichts ganz glatt. Das dringende momentane Bedürfnis des Auftraggebers macht es ferner dem Mediziner schwer, zu sagen, hier vermöge seine Wissenschaft nichts, und es sei am besten, wenn man für unmög liche Ziele weder Zeit noch Gdd verschwende. Und der Wunsch zu helfen, läßt ihn auch da gewöhnlich noch etwas "versuchen" oder gestützt auf eine mögliche, aber gar nicht zwingende Über legung anwenden, wo eigentlich nichts zu helfen ist; und dabei hat er zum Unterschied von dem Techniker erst noch den mora lischen und oft zwingenden Beweggrund, daß der Patient eines Trostes bedürfe, und daß auch da, wo man nichts heilen kann, doch oft auf irgend einem Wege symptomatisch gebessert, die Situation erträglicher gestaltet werde j und dazu sei es am wichtig sten, dem Patienten die Vorstellung nicht zu nehmen, daß er noch etwas gegen sein Übel tun könne. Natürlich sind die praktischen Bedürfnisse nicht der einzige Grund, warum man sich in der Medizin, ohne es zu wissen, so gerne mit dem autistischen Denken begnügt. Auch da, wo wir richtige Fragestellungen haben, ist die Kom pliziertheit und Unübersehbarkeit mancher Probleme oft so groß, daß ihr das realistische Denken unmöglich gerecht werden kann j und die Grenzen zwischen ungenügend begründeter Hypo these und autistischer Scheinerklärung verschwinden. Deshalb bestand und besteht auch jetzt noch sogar in den theoretischen Disziplinen der Medizin eine gewisse Neigung zu autistischem Denken, die einem modernen Techniker fremd wäre. Wie die beiden Ursachen zusammenspielen, wie sowohl der 1* Worum es sich handelt. 4 Mangel genügender Kenntnisse, als auch die Triebkraft der weit über das Können hinausgehenden instinktiven Bedürfnisse gerade das medizinische Denken besonders auf Abwege führen, das zeigt ein Vergleich mit denjenigen Naturwissenschaften, die nahezu so kompliziert sind wie die Medizin, z. B. die Botanik und Zoologie, aber unser Wohl und Wehe weniger direkt berühren. Hier macht man auch Hypothesen, und sucht man trotz aller Komplikationen und anderer Schwierigkeiten zu verstehen und zu erklären; aber so weit ab von der Realität läßt man sich doch durch sein Bedürfnis nach Verstehen lange nicht führenl). Es ist eben unmöglich, den medizinischen Bedürfnissen gerecht zu werden, ohne sich ein bißchen aufs Raten und Annehmen und Glauben zu verlegen. So sind die verfrühten Versuche zu beurteilen, den Mendelis mus, über den in Zoologie und Botanik eine große Summe pracht voller Arbeiten existiert, auf die menschliche Pathologie zu über tragen. Die klaren Mendelschen Begriffe und die ebenso klare Methodik sind in der Medizin sofort zu einem sinnlosen Gefasel geworden, dem in statistischer Hinsicht hoffentlich Rüdins2) Arbeit ein Ende bereitet hat, während die klinische Seite so schwierig ist, daß man sich vorläufig auf die negative Kritik beschränken muß3). Eine hübsche Parallele bieten die hypochondrischen, die Gesundheit betreffenden Wahnideen, die auch bei nicht verblödeten und besonnenen Patienten leicht unsinnig werden, während sonst unsinnige Wahnideen sicheres Zeichen einer tieferen Denkstörung sind. Auch des Laien Gedanken werden eben gewöhnlich autistisch, sobald sie sich in medizinische Gebiete hineinwagen. Noch frap panter ist vielleicht der Gegensatz, daß da, wo es sich um Geld handelt, z. B. in der Versicherungstechnik, schon längst tadellose Methoden der Statistik ausgearbeitet sind, während da, wo nur Menschen leben und Gesundheit in Betracht kommen, die am häufigsten an gewandte Methodik etwa auf der Stufe der Alchymie steht, die ein mal die Chemie vertrat. 1) Es gibt Wissenschaften, die ihre Schlüsse ziehen müssen aus noch spärlicherem Material und unter kaum weniger komplizierten Verhältnissen als Medizin, Zoologie und Botanik. So die Linguistik, die vergleichende und erklärende Mythologie, deren Hypothesen manchen zunächst ziemlich in der Luft zu hängen scheinen. Und doch kommen auch diese Wissenschaften ganz hübsch vorwärts. 2) Rüdin, Zur Vererbung und Neuentstehung der Dementia praecox. Monographien aus dem Gesamtgebiete der Neurologie und Psychiatrie. Heft 12. Springer, Berlin 1916. 3) Bleuler, Mendelismus bei Psychosen, speziell bei der Schizophrenie. Schweizer Archiv f. Neurol. u. Psychiatrie. I9I7. S. I9.