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Artigo de Revisão Bibliográfica Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Ricardo Miguel Pinto Correia Bernardo Dissertação de Investigação Porto, 2015 Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Dissertação de Investigação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina Dentária submetida à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Autor: Ricardo Miguel Pinto Correia Bernardo Aluno do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Praceta Manuel Faria, 346 3º Direito, 4500-‐819 Espinho [email protected]; [email protected] Orientador: Professor Doutor João Fernando Costa Carvalho Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto II Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Agradecimentos Ao Professor Doutor João Fernando Costa Carvalho, pela disponibilidade e apoio que me dedicou durante a realização deste trabalho. Sempre bem-‐disposto e pronto para ajudar, foi um prazer tê-‐lo como orientador. Aos professores, que me ensinaram tudo o que sei hoje e que me passaram todas as suas experiências clínicas que irão fazer de mim um bom profissional no futuro que se avizinha. À minha família, principalmente aos meus pais, por todo o apoio que sempre me dão, e a quem devo tudo o que sou. À Sofia, que me acompanhou em parte deste percurso e que me deu e continua a dar a força e o incentivo que eu preciso para continuar. Aos meus amigos, por estarem sempre presentes quando mais preciso deles e por terem proporcionado ao longo destes 5 anos muitos momentos marcantes com boa disposição, alegria e sabedoria. III Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Resumo Introdução: O objetivo da terapia com implantes dentários é a restauração previsível e precisa da dentição do paciente. Com a introdução de novas tecnologias de diagnóstico e de plano de tratamento, o conceito de cirurgia guiada tem vindo a ser aceite, passando-‐se a considerar primeiro a prótese e posteriormente a cirurgia. Objetivos: O objetivo desta monografia é aprofundar o conhecimento numa área com interesse profissional e pessoal e conhecer uma técnica adicional para a colocação de implantes, para além da técnica dita convencional, permitindo a reabilitação de pacientes com fatores anatómicos e morfológicos que dificultem a colocação de implantes. Material e Métodos: Pesquisa electrónica na base de dados PubMed através da combinação dos termos: “dental implants”, “guided surgery”, “computer-‐guided surgery”, “computer-‐aided surgery”, “oral rehabilitation”, “immediate loading”, “delayed loading”. A pesquisa foi limitada a artigos case report e artigos de revisão publicados em inglês nos últimos 10 anos e em humanos. Desenvolvimento: Esta técnica está indicada em várias situações e possui vantagens e desvantagens, que devem ser tidas em conta para que as complicações e os erros sejam evitados. A cirurgia guiada pode ser realizada de maneira estática ou dinâmica, e dentro da estática podem ser utilizados três tipos de guias cirúrgicas: dento-‐suportadas, muco-‐suportadas e ósseo-‐suportadas. Finalizadas todas as etapas de planeamento pré-‐operatório e o protocolo cirúrgico, o paciente é reabilitado com uma prótese imediata. Conclusão: A cirurgia de implantes guiada por computador em combinação com a carga funcional imediata de uma prótese é um procedimento previsível desde que o paciente e o protocolo clínico sejam adequados. Esta técnica permite uma morbilidade reduzida e um aumento de satisfação para o paciente, contudo, o médico dentista deve proceder de modo a minimizar todos os riscos inerentes a um procedimento cirúrgico e reabilitador. Palavras-‐chave: implantes dentários, cirurgia guiada, cirurgia guiada por computador, cirurgia assistida por computador, reabilitação oral, carga imediata, carga tardia. IV Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Abstract Introduction: The goal of dental implants therapy is the predictable and accurate restoration of the patient’s dentition. With the introduction of new technologies of diagnosis and treatment plan, the concept of guided surgery has been progressively accepted, considering first the prosthesis and subsequently the surgery. Objective: The aim of this article is to deepen the knowledge in an area of professional and personal interest and to be aware of an additional technique for implant placement, in addition to the so called conventional technique, allowing the rehabilitation of patients with anatomical and morphological factors which make implant placement more difficult. Material and Methods: Electronic research on the PubMed database using combinations of the following terms: “dental implants”, “guided surgery”, “computer-‐guided surgery”, “computer-‐aided surgery”, “oral rehabilitation”, “immediate loading”, “delayed loading”. The research was limited to case report and review articles published in English in the last 10 years, in humans. Bibliographic Review: This technique can be used in various situations and it has advantages and disadvantages which must be taken into account so that complications and errors are avoided. The guided surgery can be performed statically or dynamically, and in the static approach three types of surgical guides can be used: tooth-‐supported, mucosal-‐supported and bone-‐supported. When all pre-‐operative planning stages and the surgical procedure are concluded the patient is rehabilitated with an immediate prosthesis. Conclusion: The implant computer-‐guided surgery in combination with immediate loading of a functional prosthesis is a predictable procedure since the patient and the clinical protocol are suitable. This technique allows a reduced morbidity and increased satisfaction for the patient; the dentist however should proceed in order to minimize all risks associated with the surgical and the rehabilitation procedures. Keywords: Dental Implants, Guided Surgery, Computer-‐guided Surgery, Computer-‐aided Surgery, Oral Rehabilitation, Immediate Loading, Delayed Loading V Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Índice • Introdução 2 • Material e Métodos 6 • Cirurgia Guiada por Computador 8 o Indicações 8 o Vantagens e Desvantagens 13 o Complicações 14 o Erros 17 • Cirurgia Guiada Estática vs Dinâmica 19 • Tipos de Guias Cirúrgicas 23 • Protocolo Clínico 31 • Reabilitação Oral 39 • Conclusão 41 • Referências Bibliográficas 42 • Anexos 44 o Anexo 1 – Declaração da Autoria 45 o Anexo 2 – Parecer do Orientador 47 VI Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes Introdução No início de 1980, a colocação de implantes era realizada apenas com base no osso residual disponível. Os implantes posicionados desta maneira frequentemente emergiam numa posição bucal ou lingual, originando problemas estéticos difíceis ou mesmo impossíveis de resolver. Devido aos problemas associados e a compromissos funcionais da prótese final, novos conceitos foram desenvolvidos e novos métodos produzidos, nos quais se considera primeiro a prótese e posteriormente a cirurgia. Introduzindo o conceito de “implantologia guiada pela prótese”, não só o osso é considerado como também se consideram os dentes a serem substituídos [1]. O objetivo da terapia com implantes dentários é a restauração previsível e precisa da dentição do paciente. A recente introdução de novas tecnologias de diagnóstico e de plano de tratamento a 3 dimensões proporcionaram um ambiente para a abordagem em equipa do planeamento e colocação de implantes dentários, de acordo com um plano de tratamento impulsionado pela restauração protética [2]. Isto é, na cirurgia guiada deve ser feito um planeamento inverso, em que primeiro é realizado um plano restaurador protético, criando um diagnóstico do alinhamento dentário em que esteja indicada a anatomia dentária e a posição dos dentes a serem substituídos [3]. Na reabilitação de perda dentária com implantes, um planeamento pré-‐cirúrgico minucioso é um requisito importante para um resultado restaurador de sucesso [4] e inclui considerações anatómicas, bem como protéticas para a posição precisa dos implantes 2 Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes [5]. Usando protocolos cirúrgicos tradicionais/convencionais, o planeamento pré-‐cirúrgico inclui uma avaliação radiográfica do volume ósseo acessível e das estruturas anatómicas, o que na maior parte dos casos é determinado por radiografias panorâmicas e periapicais [4] combinadas com a inspeção visual e palpação clínica; contudo, podem ser insuficientes para obter o melhor planeamento pré-‐cirúrgico em casos complexos ou comprometidos. Nesses casos, o uso de técnicas imagiológicas de 3 dimensões podem fornecer uma dimensão extra às radiografias pré-‐cirúrgicas rotineiras disponíveis, providenciando informação mais detalhada em relação ao volume e qualidade óssea ou restrições anatómicas [5]. Na técnica cirúrgica tradicional/convencional, o posicionamento do implante é avaliado pelo julgamento combinado do volume ósseo nas radiografias e pela inspeção visual da crista alveolar na cavidade oral e nos modelos de estudo [4]. A perfuração na crista alveolar é, inevitavelmente, um procedimento “cego”, já que parte da perfuração óssea, defeitos anatómicos e estruturas vitais na vizinhança da perfuração não são visíveis. Lesões iatrogénicas podem ocorrer e são eventos desagradáveis, tanto para o médico dentista como para o paciente [6]. Usando CT/CBCT scanners, a visualização da altura e largura do osso disponível para a colocação do implante, a espessura dos tecidos moles, a proximidade e a anatomia das raízes dos dentes adjacentes, a localização exata dos seios maxilares, seio do septo e outras estruturas vitais pertinentes, como o canal mandibular, o buraco mentoneano e canal incisivo são possíveis. Uma vez importadas as imagens para os programas de software apropriados (SimPlant, NobelClinician, entre outros), o médico dentista pode, então, planear virtualmente a 3 Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes colocação de implantes de acordo com a anatomia e o caso do paciente em questão. O tipo e tamanho do implante planeado, a sua posição no osso, a sua relação com a restauração protética planeada e com os dentes e/ou implantes adjacentes, e a sua proximidade com estruturas vitais podem ser determinadas antes de se realizar a cirurgia no paciente. As guias cirúrgicas podem então ser fabricadas de acordo com o plano de tratamento virtual. Essas guias são usadas pelo médico dentista para colocar os implantes planeados na mesma posição do plano de tratamento virtual, permitindo uma precisão e uma previsibilidade na colocação do implante e uma redução da morbilidade do paciente [2]. Hoje em dia, há três modelos para aplicar esta técnica: cirurgia guiada usando guias de perfuração processadas por prototipagem estereolitográfica rápida, computer-‐milled templates e sistemas de navegação computorizados. Computer-‐milled templates são fabricados pela perfuração na posição final dos implantes no próprio modelo digitalizado, usando uma máquina de perfuração [5]. Nos sistemas de navegação computorizados, os implantes são guiados com assistência ótica e real-‐time tracking da broca de acordo com a trajetória pré-‐cirúrgica planeada [4, 5]. Em todos os casos, a elevação de retalho mucoso para a inspeção da anatomia óssea é desnecessária. O objetivo primário desta técnica é melhorar a precisão protética, cirúrgica e de diagnóstico, mas hoje em dia tem-‐se centrado principalmente numa direção de utilização rápida e simplificada. Este 4 Cirurgia Guiada na Colocação de Implantes novo conceito é lançado como sendo seguro, previsível e causando desconforto mínimo durante os períodos de cicatrização em combinação com uma redução do “tempo de cadeira” para o tratamento [4]. A cirurgia guiada por computador permite uma elevada eficácia no posicionamento a ser obtido pelo implante, tirando vantagem da quantidade de osso disponível e facilitando uma cirurgia minimamente invasiva. É uma ajuda significativa na determinação do número, localização, ângulo e características do implante [7]. A precisão no final é influenciada pelo desvio total desde o início até ao fim da colocação dos implantes. Podem ocorrer erros em cada passo individual e estes podem acumular-‐se. É, por isso, crucial perceber o significado de cada passo e perceber a magnitude da imprecisão acumulada. Esta última é importante não só para prevenir a lesão de estruturas vitais, mas também para manter os implantes dentro do envelope ósseo e, especialmente, para prevenir eventos adversos [8]. Esta monografia tem como objetivo aprofundar o conhecimento numa área com interesse profissional e pessoal e conhecer uma técnica adicional para a colocação de implantes, para além da técnica dita convencional, permitindo a reabilitação de pacientes com fatores anatómicos e morfológicos que dificultem a colocação de implantes. 5
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