Livsmedelsverket 30 oktober 2013 Internt ärende-nr: : RN023_2013 Handläggare: Christer Andersson, RN Beställarens namn: Zofia Kurowska, RG-KS, RG-RÅ Övergripande frågeställning Begäran om utredning av riskerna med lakrits i kosttillskott. Specifika frågor/kommentarer som skall besvaras Bakgrunden till frågeställningen är att Gävle kommun har inkommit till SLV med frågor rörande ett kosttillskott som innehåller 750 mg lakritsextrakt och 675 mg lakritsrotspulver per kapsel. Den rekommenderade dosen av kosttillskottet är 1-3 kapslar per dag. Då lakrits innehåller glycyrrhizinsyra, som i högre doser kan påverka blodtrycket, beställer kontrollstödsenheten en utredning av riskerna med detta preparat. Riskvärderingen ska användas av Livsmedelsverket som riskvärderingsunderlag för ställningstagande och inriktningsbeslut för myndighetsutövning (riskhantering) och i praktiken som riskvärderingsunderlag för Livsmedelsverket för vägledning/rådgivning till både företag och inspektörer vid kontroll av företag. Dokumentet ska vara av sådan kvalitet att det kan bifogas till kommuner/företag och vid behov publiceras på hemsidan. Innehåll Information om yttrandet………. …… 2 Lakrits härkomst – latinskt namn på växten………. …… 2 Familj………. …… 2 Geografiskt ursprung, växtsätt………. …… 2 Använda växtdelar/beredningar………. …… 2 Kemiska beståndsdelar………. …… 3 Toxikologisk information………. …… 4 Sammanfattning om verkningsmekanismen……….. …… 5 Fördjupad information om absorption, distribution och utsöndring………. …… 5 Halten av glycyrrhizinsyra i olika produkter………. …… 6 Exponering för glycyrrhizinsyra………. …… 7 Intagsuppskattningar………. …… 8 Riskvärdering……….. ……10 Kommentarer till den specifika frågeställningen………. ……11 Referenser………. ……12 Annex 1 - Toxicitetsstudier på försöksdjur……… ……14 Akut toxicitet………. ……14 Toxicitet vid upprepad exponering………. ……14 Studier på reproduktionstoxicitet………. ……16 Annex 2 – Fallbeskrivningar och epidemiologiska data på lakritsinducerad effekter…. ……18 Kliniska studier med engångsdosering………. ……18 Kliniska studier med flergångsdosering………. ……19 Studier på gravida kvinnor………. ……21 1 Information om yttrandet Denna sammanställning utgör inte en fullständig riskvärdering, utan presenterar och sammanfattar tre tidigare utförda riskvärderingar av förekomsten av glycyrrhizinsyra i lakrits. Dessa tidigare riskvär- deringar har utförts av: - Størmer et al. (1993) för Nordiska ministerrådets räkning, - EU-kommissionens vetenskapliga kommittee (2003)1 - JECFA (Williams et al., 2006) för Codex Alimentarius räkning. En litteratursökning har även utförts i PubMed för att utvärdera om vetenskaplig litteratur av stor betydelse för riskvärderingen av glycyrrhizinsyra tillkommit efter 2006. Denna sökning har använt söktermerna glycyrrhizinsyra, glycyrrhetinsyra och lakrits. Identifierad sentida litteratur har refererats i den händelse den tillför kompletterande information. Om ingen referens till vetenskapliga data anges i texten är informationen hämtad ifrån någon av de tre ovan angivna referenserna. Kommer informationen från senare publicerade artiklar refereras dessa på traditionellt sätt i texten. Lakrits härkomst - latinskt namn på växten Lakrits är en av våra äldsta och vanligaste aromer. Den används framför allt i konfektyr och i olika typer av drycker, samt i tobak, mediciner och kosttillskott/hälsokost. På senare tid har den allt oftare börjat användas som aromgivare i matlagningen, speciellt av desserter. Aromen framställs från ärtväxten Lakritsrot (Glycyrrhiza glabra L.) eller en besläktad kinesisk art (Glycyrrhiza uralensis Fisch.). Lakritsroten (G. glabra) är en 1-2 m hög, busklik, halvt förvedad flerårig ört tillhörande ärtväxternas familj. Lakritsroten finns i tre varieteter och är inhemsk i sydvästra Asien och sydöstra Europa. De tre varieteterna ger italiensk/spansk lakrits (G. glabra L. var. typica Reg. et Herd.; växter runt Medel- havet fram till Kaukasusregionen), persisk/turkisk lakrits (G. glabra L. var. violacea Boiss.; växter i mellanöstern) och rysk lakrits (G. glabra L. var. grandulifera Waldsst. et Kit.; växter i Ungern, delar av forna Sovjetunionen, Turkestan och Afganistan). Andra Glycyrrhiza arter förekommer i södra Europa och i Nordamerika men dessa används inte för produktion av aromen. Familj Fabaceae Ärtväxter Geografiskt ursprung, växtsätt. Det geografiska ursprunget anges under rubriken Latinskt namn ovan. Växten odlas bäst i djupa dalar med väldränerad jord och god instrålning av sol. Man skördar växten på hösten, två till tre år efter plantering (Huxley, 1992). Länder som producerar lakritsrot inkluderar Afghanistan, Kina, Pakistan, Irak, Azerbajdzjan, Uzbekistan, Turkmenistan och Turkiet. I Europa odlas växten i till exempel Frankrike och Tyskland. Den kan ibland förekomma som trädgårdsväxt. Använda växtdelar/beredningar Råmaterialet till lakrits kommer från växtens rötter, men inte från den djupt gående rotstocken utan de upp till 9 m långa jordstammar som i horisontell riktning växter ut från huvudroten. De torkade 1 Riskvärderingen utförd av EUs Scientific Committee on Food (2003) betraktade riskerna med glycyrrhizinsyra och dess salter utifrån den totala exponeringen från kosten, inkluderande bidrag från den naturliga förekomsten i lakrits och via livsmedelsprodukter som tillsats lakritsarom. I det arbetet ingick även det semisyntetiska ammoniumsaltet av glycyrrhizinsyra, en ofta använd arom. 2 jordstammarna krossas eller mals och pulvret kokas sedan i vatten. Dekokten silas och indunstas till sirapskonsistens, och ger efter formning och avsvalning de så bekanta kolsvarta lakritsblocken och lakritsstängerna. Denna form av lakrits går under många olika namn: glycyrrhiza, glycyrrhizaextrakt, lakrits, lakritsrot, lakritsrotextrakt, sötrot och Succus Liquiritia (inom farmacin). Ett ammoniumsalt av glycyrrhizinsyra tillverkas genom syrabehandling av vattenextraktet från lakritsrot. Hydrolysatet neutraliseras i utspädd ammoniak och ammoniumsaltet faller ut och används efter rening. Inom EU är både glycyrrhizinsyra och ammoniumglycyrrhetinat registrerade som aromämnen. De används med anledning av deras söta smak (33-200 gånger sötare än sukros). Kemiska beståndsdelar Lakrits innehåller många ämnen som skulle kunna ha biologisk effekt om intaget är tillräckligt högt. Exempel på sådana ämnen är olika triterpener och B-vitaminer, flavonoider, chalconer och couma- riner. I den lilla fraktionen av flyktiga oljor, som bidrar till den karakteristiska smaken har man identifierat över 80 olika ämnen, bland annat estragol, anetol, eugenol, indol, cuminaldehyd och g- nonalakton. Den aktiva substansen med avseende på användningen av lakrits som arom är triterpen saponinen 18-glycyrrhizinsyra (Figur 1), ett ämne där två sockermolekyler (glukuronsyra) är sam- manbundna med en glycyrrhetinsyra-enhet till en så kallad 18--isomer2. Glycyrrhizinsyran bildar naturliga salter med kalium, natrium och magnesium. Katjonen i syntetiska salter är ofta ammonium. Figur 1 Strukturformel för 18-glycyrrhizinsyra Den fria glycyrrhizinsyran och dess salter har en karakteristisk, skarp och kvardröjande smak, 50-200 gånger sötare än sukros. Den söta smaken utnyttjas både av livsmedelsindustrin och av den farmaceutiska industrin som tillsätter lakrits för att dölja bittra smaker av andra ämnen. Man kan dock endast tillsätta mindre mängder lakrits eftersom lakritssmaken annars blir för dominerande. Mängden tillförd glycyrrhizinsyra kan emellertid vara tillräcklig för att ge oönskade biologiska effekter. Lakrits används bara till neutrala och basiska produkter, eftersom glycyrrhizinsyran bryts ned till icke sötande ämnen i en sur miljö. 2 Även om 13% av den glycyrrhetinsyra som bildas vid hydrolysen av glycyrrhizinsyra är 18-formen, är det osäkert om denna form förekommer naturligt eller om den endast bildas genom isomerisering under den analytiska processen. 3 Toxikologisk information Lakritsroten har utnyttjats som läkeväxt i över 4 000 år. I Europa har den använts mot hosta, matsmältningsrubbningar och inflammerade magar. Strax efter andra världskriget upptäcktes att vattenextrakt av lakritsrot var verksamt mot magsår. Emellertid fick ungefär 20 procent av patien- terna som drack sådana extrakt viktuppgång och ödem i ankelregionen. Biverkan har knutits till glycyrrhizinsyran. Såväl lakrits som glycyrrhizinsyra och glycyrrhetinsyra har på senare tid rappor- terats ha såväl positiva som negativa effekter (Isbrucker and Burdock, 2006). De positiva effekterna gentemot diverse sjukdomar och dålig hälsostatus omnämns inte vidare i denna sammanställning. På senare tid har bruket av lakritsextrakt eller glycyrrhizinsyra/glycyrrhetinsyra som arom i livsmedel tilltagit. Genomgången begränsas till de eventuella risker som kan uppkomma vid konsumtion av livsmedel som innehåller lakrits eller lakritsaromer på grund av deras innehåll av glycyrrhizinsyra. Den akuta toxiciteten har studerats experimentellt efter oral tillförsel av glycyrrhizinsyra eller dess salter till mus, marsvin och hund. LD ligger i intervallet 308 – 12 700 mg/kg kroppsvikt (se Annex 1). 50 Inga synbara risker för människa har dock knutits till enstaka exponeringar för stora mängder glycyrrhizinsyra. Det är den upprepade exponeringen för anseliga mängder av ämnet som kan vara problematiskt. Glycyrrhizinsyra och flera av dess salter har, liksom lakritsextrakt, testats i mutations- och genotoxi- citetstester. Även om underlaget är något bristfälligt (till exempel saknas data på glycyrrhetinsyra) för att dra säkra slutsatser och några positiva utslag erhållits i dessa tester ger den samlade bilden intryck av att glycyrrhizinsyra och dess salter inte är genotoxiska in vitro eller in vivo. Denna bild stämmer väl överens med resultaten av en cancerstudie på möss som getts glycyrrhizinsyra dagligen under 96 veckor och sedan följts under ytterligare 14 veckor - upp till 229 mg av dess dinatrium- salt/kg kroppsvikt per dag till handjur och 407 mg/kg kroppsvikt per dag till hondjur. I studien observerades endast en dosberoende reduktion i vattenkonsumtion jämfört med kontrolldjuren. Tumörfrekvensen och fördelningen påverkades inte av behandlingen. Ingen cancer-studie på råttor har utförts. Tillgängliga data tyder dock på att glycyrrhizinsyra och dess salter inte har någon cancer- framkallande aktivitet. Såväl lakritsextrakt som glycyrrhizinsyra har i experimentella studier rapporterats hämma utvecklingen av tumörer inducerade av kemiska carcinogen. En annan frågeställning är om glycyrrhizinsyra kan orsaka missbildningar och annan fortplantnings- toxicitet under graviditeten, något som studerats i djurförsök (se Annex 1) och epidemiologiskt på människor. Den samlade bilden från djurförsök antyder att glycyrrhizinsyra inte är teratogent. I en epidemiologisk undersökning utförd i Australien studerades effekten av en hostmedicin innehållande lakrits. Av 6 408 gravida kvinnor använde 137 hostmedicinen. Inget samband kunde påvisas mellan hostmedicinen och havandeskapets utfall. Fysiologiskt ogynnsamma effekter har dock rapporterats från såväl försöksdjur (se Annex 1) som människor som kontinuerligt exponerats för inte oansenliga mängder lakrits eller glycyrrhizinsyra. Inte minst finns det ett stort antal vetenskapliga rapporter på personer som utvecklat märkbara symptom efter ett kontinuerligt högt intag av lakritskonfekt och andra produkter (Asl & Hossein- zadeh, 2008; EU, 2003; JECFA, 2006; Strømer et al., 1993). En del av den informationen är samman- fattad i Annex 2. Det finns också indikationer på att vissa personer kan vara särskilt känsliga (t.ex., Farese et al., 2009; Støving et al., 2011). Sammantaget ger de studier som utförts en bild över mekanismen varmed glycyrrhizinsyra förmedlar sin negativa effekt. Denna har sammanfattats i det följande avsnittet. 4 Sammanfattning om verkningsmekanismen Binjurehormonet aldosteron (och i någon mån deoxykortikosteron) har till uppgift att reglera elektrolyt och vattenbalansen i kroppen. Regleringen av elektrolytbalansen är kritisk för att man skall kunna behålla normalt blodtryck, muskelaktivitet och pH i kroppsvätskor. Ett potentiellt problem är att också ett annat ämne i kroppen, steroidhormonet kortisol, kan binda till aldosterons receptor. Kortisols uppgift är att medverkar i metabolismen av fett, protein och kolhydrater genom att binda till glukokortikoida receptorer. På grund av dess molekylära likhet med binjurehormonet aldosteron kan hormonet även binda till den mineralokortikoida receptorn och med en affinitet som är jämför- bar med aldosterons. Under normala fysiologiska förhållanden är koncentrationen av kortisol i blodet 100-1000 gånger högre än nivån av aldosteron. Trots denna ogynnsamma situation ges dock normalt inte kolesterol möjligheten att interferera i vävnader där aldosteron skall vara verksamt, till exempel i njuren, då det omvandlas till det inaktiva ämnet kortison (binder inte till aldosteron receptorn) av 11-hydroxysteroid dehydrogenas 2 (11-HSD2). Enzymet HSD-11β2 finns därför lokaliserat i när- heten av de intracellulära adrenala steroidreceptorerna. Det finns en annan variant av enzymet 11- HSD1. Det har visats att 11-HSD2 katalyserar oxidation av kortisol till kortison och har relativt hög aktivitet i njuren, medan 11-HSD1 katalyserar omvandlingen av kortison till kortisol och är relativt inaktiv i njuren, men i stället aktiv i levern. Den absorberade glycyrrhetinsyran har förmåga att hämma 11-HSD2s konvertering av kortisol till kortison, men hämmar inte 11-HSD13, vilket resulterar i att höga nivåer av kortisol behålls i aldosteronreceptorernas närhet och effekter som påminner om aldosterons uppstår (det vill säga, vatten och natrium behålls medan kalium utsöndras). Den kliniska bilden benämns ofta det mineralokortikoida överflödssyndromet. Hos friska personer som regelbundet konsumerar stora mängder av livsmedel som innehåller glycyrrhizinsyra (lakrits), kan glycyrrhetinsyra nå konstant höga nivåer i blodet och konstant hämma konverteringen av kortisol till kortison, vilket resulterar i att natrium och vatten behålls, medan kalium utsöndras. Förändringen i elektrolytbalans kan sedan leda till högt blodtryck och kompenserande effekter som till exempel minskning i plasmanivån av aldosteron och renin. Fördjupad information om absorption, distribution och utsöndring Absorptionsstudier har visat att den oförändrade glycyrrhizinsyran, vare sig om det är den fria formen eller ett ammoniumsalt, tas dåligt upp från mag-/tarmkanalen. Bakteriefloran i matsmält- ningskanalen (den som har -glucoronidasaktivitet), men inte magsaften, har emellertid förmåga att hydrolysera molekylen till glycerrhetinsyra och två molekyler glukuronsyra. Vi har dock bristande kunskap om hur snabbt och hur effektivt klyvningen av glycyrrhizinsyra sker i vår tarm och hur stor variationen är mellan olika individer. Mycket tyder på att det är avspjälkningen av den första glukuronsyraenheten som är den tidsbegränsande reaktionen. Det är möjligt att den enzymatiska hydrolysen ibland kräver mer än ett glucuronidas. Eftersom det är glycyrrhetinsyra och inte glycerrhizinsyra som kan påvisas i serum och urin efter lakritskonsumtion, antar man att tarmbak- terierna klyver glycyrrhizinsyramolekylen och det är glycyrrhetinsyran som absorberas. Denna absorption är i det närmaste total. Ingen omvandling av glycyrrhetinsyra sker i blodet om ämnet injiceras direkt i blodet. Vid låga doser, mindre än 10 mg/kg kroppsvikt, tas glycyrrhetinsyran omhand av levern så att kroppens exponering blir låg och utsöndringen via gallan snabb. Hos människan erhålls den maximala nivån av glycyrrhetinsyra i plasman, oftast bundet till albumin, cirka 8-12 timmar efter konsumtionen av livsmedel som innehåller glycyrrhizinsyra (Ding et al., 2006; 3 Däremot hämmas 11-HSD1 av 18α-glycyrrhetinsyra (Classen-Houben et al., 2009). 5 Zhao et al., 2008); ämnet återfinns endast i ringa mängder i vävnader vid normala doser. Glycyrrhi- zinsyra absorberas inte från tarmen och kan inte påvisas i plasman. Doser över 25 mg/kg kroppsvikt kan mätta tarmens bakterieflora så att den inte har kapacitet till att fullt ut omvandla glycyrrhizin- syran till glycerrhetinsyra. Därmed uppträder vid högre doser en absorptionsmättnad. Efter tillförsel av låga doser glycyrrhizinsyra (vanligen i form av lakritskonfekt med modesta mängder lakrits) var halveringstiden för elimination av glycyrrhetinsyra från plasman 2,7 – 4,8 timmar. Vid högre doser blir halveringstiden längre (t.ex. Zhao et al., 2008). I studier där kapslar med 18- glycyrrhetinsyra gavs till friska frivilliga försökspersoner fann man att biotillgängligheten var konstant i det dosintervall som studerades (0,5; 1,0; 1,5 g). Den maximala koncentrationen som uppmättes i blodet efter de tre doserna var 4,5; 7,0 och 9,0 mg/l. Vid den lägre dosen följde eliminationen en enkompartmentmodell, som övergick till en tvåkompartmentmodell vid högre doser. Halveringstiden för den första fasen var 2 timmar medan den var 11,5 och 38,7 timmar vid de två högre doserna. Eliminationen var således snabbare vid de lägre doserna än vid de högre och detta tolkades av förfat- tarna som en påtaglig vävnadsfördelning av 18-glycyrrhetinsyra vid högre doser. En alternativ förklaring skulle kanske kunna vara att en enterohepatisk cirkulation av glycyrrhetinsyra, kopplad till en lagring av glycyrrhetinsyrametaboliter i gallblåsan, resulterar i att plasmanivån av glycyrrhetinsyra når flera maximum efter den orala tillförseln av ämnet. Upptaget av glycyrrhetinsyra från tarmen har studerats på fem försökspersoner som fick dricka 100 mg glycyrrhizinsyra. Inom det första dygnet kunde man i serum påvisa 50-500 ng glycyrrhetinsyra per ml, men det mesta var försvunnet 48 timmar efter intaget. Liknande information erhölls från en nyazeeländsk studie som visade att 15 försökspersoner som åt mellan 2 och 4 lakritsstänger per dag under 2-4 veckor erhöll plasmanivåer av glycerrhetinsyra på 0-480 ng/ml. Hos en 70-årig man som fördes till sjukhus på grund av förgiftning efter att ha förtärt 60-100 g lakrits per dag (med cirka 0,3 procent glycyrrhizinsyra) under de senaste 4-5 åren, observerades en plasmanivå av 320 ng/ml glycyrrhetinsyra. Femton dagar senare, utan lakritskonsumtion, hade denna nivå sjunkit till bestämningsgränsen. I en annan studie när två patienter fick dricka stora mängder 18--glycyrrhetinsyra kunde man påvisa 53 respektive 61 procent av intagen glycyrrhetinsyra i avföringen under de första 9 respektive 13 dagarna efter intaget. Merparten av det återstående materialet utgjordes av metaboliter, vilket tyder på att glycyrrhetinsyran omvandlats. I metabolismstudier med tarmbakterier isolerade från avföring från människor fann man att glycyrrhizinsyra eller ammoniumglycyrrhizinat omvandlades till 18- glycyrrhetinsyra, 3-hydro-18-glycyrrhetinsyra och 3-epi-18-glycyrrhetinsyra, sannolikt i angiven ordning. Genom att glycyrrhetinsyran utsöndras via gallsalterna kan ämnet återabsorberas via enterohepatisk cirkulation. Detta kan medföra att farmakologiskt aktiva nivåer bibehålls hos personer med långsamt gastrointestinalt genomflöde. Halten av glycyrrhizinsyra i olika produkter Den huvudsakliga produktionen av lakrits i Europa sker i Spanien, Italien och Turkiet. Lakritsroten (G. glabra) innehåller mellan 2 och 15 procent glycyrrhizinsyra, medan den extraherade lakritsen innehåller ungefär dubbelt så mycket, 4-25 % glycyrrhizinsyra i form av dess calcium-, magnesium- eller kaliumsalter (EFFA, 2001; Fenwick et al., 1990; Gibson, 1978; Montoro et al., 2011; Rauchensteiner et al., 2005; Sabbioni et al., 2006; Wang et al., 2000). Nederländska undersökningar tyder på att lakritsblock, utgångsprodukten vid produktion av lakritskonfekt, innehåller mellan 27 och 115 mg glycyrrhizinsyra per gram, men antalet studier är begränsat. Även vår kunskap om halter glycyrrhizinsyra i lakritskonfekt är bristfällig. Vanligen analyseras glycyrrhizinsyra med HPLC (high performance liquid chromatography) eller gaskromatografi. I de 6 nordiska länderna har man studerat detta enbart i Finland, och resultaten stämmer överens med data från Tyskland, Belgien, England och USA, som tyder på att halten glycyrrhizinsyra ligger inom intervallet 0.29-7.9 mg/g konfekt. I det stora flertalet fall ligger halten under 3,5 mg/g (Strømer et al., 1993). Medelhalten i 17 lakritsprodukter från Storbritannien låg vid 2 mg/g (Spinks & Fenwick, 1990). Maas (2000) undersökte 19 godisprover från Nederländerna och rapporterade att i medeltal låg halten glycyrrhizinsyra på 1,7 mg/g, med en variation mellan 0,3 och 5,1 mg/g. En produkt kallad ”lakritspulver” och två märken av en produkt kallad ”bay liquorice” (lakritsextrakt) innehöll 18 respektive 25-28 mg glycyrrhizinsyra per gram (Maas, 2000). Vissa hälsokostprodukter med lakritssmak, t.ex. tuggummi, lakritste (pulvret) och halspastiller, innehåller också höga halter av glycyrrhizinsyra – 15-20 respektive 47 mg/g (Strømer et al., 1993). Försök har även gjorts att uppskatta exponeringen för glycyrrhizinsyra från örtteer, drycker, tug- gummi och tobak. Maas (2000) drog slutsatsen att örtteer kan bidra med en betydande andel av den totala dagsdosen av glycyrrhizinsyra. Bland 33 olika märken av färdigbryggda örtteer, innehöll 13 mindre än 10 mg/l, 16 en koncentration av 10-100 mg/l och fyra mer än 100 mg/l. Den högsta uppmätta mängden var 450 mg/l. Bland de 10 örtteer som angav att de innehöll lakritsingredienser var halten glycyrrhizinsyra i medeltal 126 mg/l. Maas (2000) studerade även 18 fabrikat av alkoholhaltiga örtdrycker. Av dessa innehöll 6 mindre än 10 mg/l, två mellan 10 och 100 mg/l och övriga 10 mer än 100 mg/l. Den högsta nivån var 422 mg/l. Två drycker som inte innehöll alkohol studerades också och här upptäcktes ingen glyccyrhizinsyra i den ena, medan den andra, en lakritssirap, innehöll 411 mg/l. Rosseel & Schoors (1993) analyserade ett tuggummi som innehöll 0.15 % glycyrrhizinsyra. Ett paket (16 g) med sådant tuggummi skulle ge ett dagsintag av 24 mg glycyrrhizinsyra om det konsumerades under en dag. Slutligen, lakritsextrakt tillsätts även till tobaksprodukter. Tobaksrökning leder sannolikt till obetydliga intag av glycyrrhizinsyra eftersom ämnet förväntas pyroliseras vid rökning. Däremot kan exponeringen för glycyrrhizinsyra vid bruk av tuggtobak rapporterats ge symptom av lakritsförgiftning (Blakey, 1998). Den europiska branschorganisationen för aromer och doftämnen, EFFA (European Flavour and Fragrance Association) har uppskattat de högsta koncentrationer (95te percentilen) av ammonium- glycyrrhizinat och glycyrrhizinsyra som används som kemiskt definierade aromer i olika livsmedels- kategorier (EFFA, 2001, 2003). För glycyrrhizinsyra var dessa 375 mg/kg i mejeriprodukter och glass, 200 mg/kg i bakverk, 135-550 mg/kg i alkoholhaltiga drycker, 50 mg/kg i läskedryck, 25 mg/kg i kött och köttprodukter, 20 mg/kg i fisk och fiskprodukter och 10 mg/kg i sammansatta livsmedel. Motsva- rande koncentrationer i konfekt, glasyrer, godis och tuggummi varierar mellan 400 och 5000 mg/kg. För ammoniumglycyrrhizinat var de 51 mg/kg i läskedryck, 59 mg/kg i alkoholhaltiga drycker, 61 mg/kg i bakverk, 79 mg/kg i gelatin och puddingar, 91 mg/kg i frysta mejeriprodukter, 625 mg/kg i glasyren på konfekt, 676 mg/kg i hård godis, 1511 mg/kg i mjukgodis och 2278 mg/kg i tuggummi (Burdock, 2002). I USA är de högsta tillåtna tillsats av aromen glycyrrhizinsyra följande: 500 mg/kg i bakverk, 1000 mg/kg i alkoholhaltiga drycker, 1500 mg/kg i läskedryck, 11 000 mg/kg i tuggummi, 160 000 mg/kg i hård godis, 1500 mg/kg i örtteer och kryddblandningar, 1500 mg/kg i växtprotein produkter, 31 000 mg/kg i mjukgodis, 5 000 mg/kg i vitamin och mineralsupplement och 1 000 mg/kg i övriga livsmedel med undantag för sockersubstitut. Exponering för glycyrrhizinsyra Exponeringen för glycyrrhizinsyra sker via livsmedel och andra produkter (t.ex. konfekt, desserter, drycker, tuggummi, tandkräm, hälsokost, medicinska produkter, tobak, eller torkad lakritsrot) som 7 innehåller lakrits eller aromerna glycyrrhizinsyra eller ammoniumglycyrrhizinat. Hos den vanliga konsumenten härstammar huvuddelen av exponeringen för glycyrrhizinsyra från konsumtion av lakrits i godisprodukter. Intagsuppskattningar Man har gjort försök att uppskatta exponeringen för glycyrrhizinsyra på olika platser i världen. Vid dessa beräkningar har man vanligen förutsatt att lakrits innehåller 2000 mg glycyrrhizinsyra per kg. Uppskattningar baserade på konsumtionsdata under ett dygn, insamlat i mitten av 1990-talet, har presenterats från Australien och Nya Zeeland (Russell et al., 1999). Baserat på 13 858 individer uppskattades konsumtionen av lakrits i Australien till 0,3 g/dag, motsvarande 0,6 mg glycyrrhi- zinsyra/dag (0,01 mg/kg kroppsvikt per dag). Eftersom lakritskonsumtionen är väldigt ojämnt fördelad, uppskattade man även nivåerna för de 108 individer som konsumerade lakritsgodis. De exponerades i medeltal för 40,2 g/dag (162,8 g/dag vid 95te percentilen), motsvarande en exponering för 80,4 mg glycyrrhizinsyra/dag (1,4 mg/kg kroppsvikt per dag) för medelkonsumenten av lakrits- konfekt. Exponeringen vid den 95te percentilen var 325,5 mg/dag (5,6 mg/kg kroppsvikt per dag). Baserat på 4 636 individer uppskattades konsumtionen av lakrits i Nya Zeeland till 0,25 g/dag, motsvarande 0,5 mg glycyrrhizinsyra/dag (0,01 mg/kg kroppsvikt per dag). Bland de 30 individer som konsumerade lakritsgodis i undersökningen var exponeringen i medeltal 38,2 g/dag, motsvarande 76 mg glycyrrhizinsyra/dag (1,1 mg/kg kroppsvikt per dag). Eftersom exponeringsuppskattningarna från Australien och Nya Zeeland baserades på en 24 timmar lång registrering av vad man konsumerade, är det stor risk att exponeringen för konsumenter över- skattats och för icke konsumenter (denna dag) underskattats. I Nederländerna har man gjort en likande exponeringsuppskattning som den som gjordes i Australien och Nya Zeeland. Uppskattningen byggde på konsumtionsdata under två dagar från 6 218 personer i en ålder av 1-92 år. Även i denna studie förutsatte man att glycyrrhizinsyrahalten var 2000 mg/kg i lakrits. Medelkonsumtionen av lakritsprodukter var 2 g per dag (10 g vid 95te percentilen). Detta motsvarade 4 respektive 20 mg glycyrrhizinsyra per dag (0.07 respektive 0,3 mg/kg kroppsvikt för en person på 60 kg). Den högsta konsumtionen observerades hos barn. Medelkonsumtionen av lakrits- produkter hos 7-10 år gamla barn var 5 g och intaget vid den 95te percentilen låg vid 20 g. Detta motsvarade 10 respektive 40 mg glycyrrhizinsyra per dag. Hos de som konsumerade lakrits i undersökningen låg medelkonsumtionen vid 13 g per dag (50 g vid 95te percentilen), vilket motsvarar 26 respektive 100 mg glycyrrhizinsyra per dag. Bland konsumenterna var intaget störst hos 16-19 år gamla kvinnor och 19-22 år gamla män – 17-26 g per dag (95te percentilen 54-122 g per dag). Omräknat till mängd glycyrrhizinsyra motsvarar detta 34-52 mg/dag, respektive 108-244 mg/dag. Hos barnkonsumenter (7-10 år) låg medelintaget vid 7-8 g per dag (14-16 mg glycyrrhizinsyra per dag), medan storkonsumenterna åt 16-25 g per dag (32-50 mg glycyrrhizinsyra per dag). Intaget av glycyrrhizinsyra från lakritskonfekt har uppskattats även hos 223 gymnasieelever i Italien från vilka man erhöll 12 olika 24-timmars registreringar av det man konsumerat. Medelkonsumtionen av lakrits var 0,4 g/dag medan en hög konsumtion (95te percentilen) låg vid 2,5 g/dag. Detta motsva- rade 0,8 respektive 5 mg glycyrrhizinsyra/dag. Bland de 39 lakritskonsumenterna låg intaget på 2,4 respektive 13,5 g/dag, motsvarande 4,8 respektive 27 mg glycyrrhizinsyra/dag. Tillgängliga data på konsumtionen av lakritskonfekt i Australien, Nya Zeeland och vissa Europeiska länder visar att exponeringen för glycyrrhizinsyra inom den totala befolkningen ligger mellan 0,01 och 0,1 mg/kg kroppsvikt per dag. Andelen av befolkningen som konsumerar lakritskonfekt tycks vara 15-20%, med högsta andelen konsumenter bland tonåringar (upp till 35 %). Det är dock troligt att 8 redovisade data på konsumenter är en underskattning på grund av den relativt korta tid kostregistre- ringarna genomförts. Intaget av glycyrrhizinsyra hos den lakritskonsumerade andelen av befolk- ningen ligger i medeltal inom området 5-50 mg/dag, medan högkonsumenter (95te percentilen) exponeras för 100-300 mg/dag. Konsumenter som ofta intar produkter som innehåller mer än 2000 mg glyrcyrrhizinsyra/kg kan förväntas exponeras för större mängd glycyrrhizinsyra. Ingen exponeringsuppskattning av glycyrrhizinsyra från örtteer eller andra drycker med lakritsarom har identifierats. Om man förutsätter att en hög konsumtion av bryggda örtteer motsvarar konsum- tionen av andra drycker kan en grov uppskattning av eventuell exponering för glycyrrhizinsyra utföras. Den högsta exponeringen (per kg kroppsvikt) av läskedryck hittar man hos barn och ton- åringar. Baserat på data gällande livsmedelskonsumtion över 14 dagar insamlat från 948 tonåringar från de fem Europeiska städerna Dublin, Ghent, Helsingfors, Potsdam och Rom (medelvärden för åldersgruppen 13-16 år, med kroppsvikten 53-64 kg, varierande mellan städerna), beräknades medelkonsumtionen av läskedryck till 136 ml/dag, medan högkonsumenter (95te percentilen) drack mellan 371 ml/dag (i Rom) och 995 ml/dag (i Ghent). Förutsatt att bryggt örtte innehåller 126 mg glycyrrhizinsyra/l te, uppskattades exponeringen för glycyrrhizinsyra hos konsumenter av sådana drycker till 46-125 mg per dag, motsvarande 0,77 - 2,1 mg/kg kroppsvikt per dag. En grov exponeringsuppskattning från lakritskonfekt i de nordiska länderna gjordes av en arbets- grupp under det Nordiska Ministerrådet 1993. Eftersom halten av glycyrrhizinsyra varierar påtagligt i de studier som gjorts av lakritsrot, lakritsextrakt och olika typer av lakritskonfekt var det svårt att uppskatta intaget av ämnet. Konsumtionen av lakritskonfekt uppskattades till 1-2,5 kg/person per år, vilket motsvarade 2,7 - 6,8 g lakrits/person per dag. Om man förutsätter att lakritskonfekt i medeltal innehåller 0,2 procent glycyrrhizinsyra, skulle en nordbo i medeltal sätta i sig 6-15 mg glycyrrhizinsyra per dag (0,1-0,25 mg/kg kroppsvikt per dag för en person som väger 60 kg). Konsumtionen av lakritsprodukter är emellertid inte jämnt fördelad i populationen. Vissa äter inga produkter med lakrits eller mycket litet, medan andra sätter i sig stora mängder. En studie av högstadieelever på Nya Zeeland visade att 29 procent av flickorna och 17 procent av pojkarna åt lakritskonfekt varje vecka. Veckokonsumtionen var över 2 hg hos 5,9 procent av flickorna och 4,9 procent hos pojkarna och över 5 hg hos 1,8 procent av flickorna och 1,0 procent av pojkarna. Två ungdomar åt mer än 1 kg lakritskonfekt/vecka! Den ojämnt fördelade konsumtionen av lakritsgodis har påvisats även i en nederländsk studie (Kistemaker et al., 1998). Cirka 10 % av befolkningen som deltog i studien konsumerade lakritsgodis minst en gång under de två dagar konsumtionen registrerades. Glycyrrhizinsyraintaget hos dem som konsumerade lakritsgodis låg mellan 1 och 313 mg/dag, med ett medelvärde på cirka 10 mg/dag. Det är väl känt att den typ av undersökningsmetodik som användes underskattar intaget hos personer som sällan konsumerar ett livsmedel. Hulshof & Kistemaker (1995) visade senare att hela 60 % av den nederländska befolkningen konsumerade lakritskonfekt en gång i månaden. Studierna tydde på att holländaren i medeltal konsumerar 11,5 g lakritskonfekt per dag. Använder man Maas (2000) data avseende innehållet av glycyrrhizinsyra i lakritskonfekt (i medeltal 0,17 %) motsvarar denna konsum- tion av lakritskonfekt ett intag av 19 mg glycyrrhizinsyra per dag. Cirka 3 % av de regelbundna konsumenterna åt mer än 50 g lakritskonfekt per dag, vanligen i form av söt lakritskonfekt. Dessa data tyder på att ett par procent av de som konsumerar lakritskonfekt erhåller ett dagsintag av glycyrrhizinsyra över 100 mg. Sammanfattningsvis kan konstateras att exponeringen för glycyrrhizinsyra från lakrits har utvärderats på basis av ett antal kostundersökningar som varat 1-14 dagar. Under förutsättning att lakritskonfekt i medeltal innehåller 2000 mg glycyrrhizinsyra per kg, blir exponering för dem som konsumerar 9 lakritskonfekt i medeltal 5-50 mg glycyrrhizinsyra per dag. Vid den 95te percentilen för intag ligger exponeringen vid 100-300 mg/dag. Baserat på att bryggt örtte med lakritsarom i medeltal innehåller 126 mg glycyrrhizinsyra per liter kan höga exponeringar förväntas för konsumenter av sådana produkter. Riskvärdering Det råder ingen tvekan om att lakritskonsumtion kan ge upphov till oönskade effekter. De flesta av dessa, såsom ödem, svaghet och ökat blodtryck kan tillskrivas en mineralokortikoid effekt av glycyrrhizinsyra, medan det är svårare att spåra orsaken till vissa andra effekter. Glycyrrhizinsyra konverteras av mikroorganismerna i magtarmkanalen till glycyrrhetinsyra. Den senare kan absorberas och ge upphov till farmakologiska effekter som påminner om de som induceras av binjurehormonet aldosteron. Glycyrrhetinsyran hämmar 11-hydroxysteroid dehydrogenas 2 (HSD2), ett enzym som omvandlar kortisol till kortison. Hämningen får som konsekvens att kortisolnivån behålls på hög nivå och detta är inte gynnsamt i vissa mineralokor- tikoida vävnader eftersom det är aldosteron som skall reglera elektrolytbalansen i dessa vävnader och kortisol har affinitet till den receptor som är ämnad för aldosteron. Behålls en hög nivå av kortisol får man som konsekvens retention av natrium och utsöndring av kalium. Denna elektrolytobalans kallas pseudohyperaldosteronism eller det skenbara mineralokortikoida överflödssyndromet. Eftersom glycyrrhetinsyrans hämning av enzymet 11-HSD2 är reversibel är det sannolikt inte något problem att vid enstaka tillfällen konsumera sådana mängder lakrits att hämningsnivån av glycyrr- hetinsyra uppnås i plasman. Däremot kan ett regelbundet intag av lakrits som resulterar i konstant hämmande nivåer av glycyrrhetinsyra i plasman, leda till långsiktigt verkande kompensationseffekter som orsakar kliniska symptom. För att hindra att allmänheten drabbas av skadliga effekter av glycyrr- hizinsyra är det lämpligt att inte enbart betrakta kliniska symptom som oönskade utan även inkludera de hämmande effekterna på enzymet bland oönskade effekter. Toxiciteten av glycyrrhizinsyra och/eller dess monoammoniumsalt har utvärderats i ett antal toxikologiska studier på mus och råtta där testsubstansen tillförts kontinuerligt eller dagligen. Vid höga doser uppträder effekter som påminner om pseudohyperaldosteronism eller det skenbara mineralokortikoida överflödssyndromet. En svag myolys of hjärtats papillarmuskel rapporterades i honråttor som en månads tid dagligen erhållit 30 mg/kg kroppsvikt per dag av ett lakritsextrakt eller 15 mg 18α- eller 18-glycyrrhezinsyra. Många fallstudier har rapporterat oönskade effekter hos personer med upprepad hög konsumtion av lakrits (>200 mg glycyrrhizinsyra per dag). Observerade effekter inkluderar natriumretention i serum, förlust av kalium i serum, ödem, högt blodtryck och myopati. Fallrapporterna visar att oönskade effekter som karakteriserar pseudohyperaldosteronism, till exempel högt blodtryck, även uppträder hos vissa konsumenter vid ett intag som är mindre än 100 mg/dag. Detta skulle kunna bero på olika känslighet för glycyrrhizinsyra. Samtidigt kan man konstatera att glycyrrhizinsyra gavs GRAS (generally recognised as safe) status i USA 1985, dock med förbehållet att man definierade en övre gräns i livsmedel (Anonym, 1985). Inom EU granskades glycyrrhizinsyra som ett sötningsmedel 1985. Vid den tidpunkten kunde den veten- skapliga kommitteen inte godkänna bruket av glycyrrhizinsyra som sötningsmedel. En senare riskvärdering har utförts av JECFA (2006). Man drog slutsatsen att riskvärderingen bör baseras på humandata, samt att känsligheten mot glycyrrhizinsyra varierar mellan konsumenter. Det är således 10