Chirurgie en obstétrique Chez le même éditeur Gynécologie pour le praticien, 8e édition, par J. Lansac, P. Lecomte, H. Marret, 2012, 632 pages. Protocoles en gynécologie-obstétrique, 2e édition, Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2012, 240 pages. La pratique chirurgicale en gynécologie - obstétrique, par J. Lansac, G. Body, G. Magnin, 2011, 560 pages. Dans la collection Techniques chirurgicales Chirurgie des cancers gynécologiques, 2e édition, par D. Querleu, E. Leblanc, P. Morice, G. Ferron, 2014, 216 pages. Hystéroscopie et fertiloscopie, par H. Fernandez, O. Garbin, A. Gervaise 2013, 264 pages. Chirurgie cœlioscopique en gynécologie, 2e édition, par G. Mage, 2013, 279 pages. Chirurgie vaginale, par M. Cosson, D. Querleu, 2011, 259 pages. Techniques chirurgicales – Gynécologie Obstétrique Collection dirigée par Michel Cosson Chirurgie en obstétrique Philippe Deruelle Pôle Femme, mère et nouveau-né, CHRU de Lille Gilles Kayem Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Trousseau, Paris Université Paris Diderot Loïc Sentilhes Service de gynécologie-obstétrique, CHU d'Angers Dessins de Cyrille Martinet Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulière- DANGER ment dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de LE PHOTOCOPILLAGE poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français TUE LE LIVRE d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70. Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-71649-2 ISBN numérique : 978-2-294-74479-2 Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr Liste des auteurs Sentilhes Loïc, service de gynécologie-obstétrique, CHU Fuchs Florent, service de gynécologie-obstétrique, hôpi- d'Angers. tal Bicêtre, CHU du Kremlin-Bicêtre, Inserm U1018 Deruelle Philippe, pôle Femme, mère et nouveau-né, CESP « Reproduction et développement de l’enfant », CHRU de Lille Université Paris-Sud. Kayem Gilles, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Gillard Philippe, service de gynécologie-obstétrique, CHU Trousseau, Paris. Université Paris Diderot. d'Angers. Goffinet François, service de gynécologie, maternité de Port-Royal, Paris. Avec la collaboration de Le Dref Olivier, service de radiologie interventionnelle, Arvieux Catherine, clinique universitaire de chirurgie hôpital Lariboisière, Paris. digestive et de l'urgence, CHU de Grenoble, Université Legendre Guillaume, service de gynécologie-obstétrique, Joseph Fourier, Grenoble. CHU Angers. Barranger Emmanuel, chef du service chirurgie, Lefebvre-Lacoeuille Céline, service de gynécologie-obsté- centre Antoine Lacassagne, Nice, Université de Nice trique, CHU d'Angers. Sofia-Antipolis. Leroy Audrey, pôle Femme, mère et nouveau-né, CHU de Lille. Benachi Alexandra, service de gynécologie-obstétrique et Leroy Véronique, Arras. médecine de la reproduction, hôpital Antoine Béclère, Clamart, faculté de médecine, Université Paris-Sud, Orsay. Marcellin Louis, service de gynécologie, maternité de Port- Royal, Paris. Bouet Pierre-Emmanuel, service de gynécologie-obsté- Paniel Jean Bernard, CHI Créteil, Créteil. trique, CHU d'Angers. Pons Jean-Claude, clinique universitaire de gynécologie- Cabrol Dominique, gynécologue-obstétricien, ancien chef obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de de service de la maternité de Port-Royal, Paris. Grenoble, Université Joseph Fourier, Grenoble. Catala Laurent, service de gynécologie-obstétrique, CHU Raiffort Cyril, CHU Louis Mourier, Colombes. d'Angers. Reche Fabian, clinique universitaire de chirurgie digestive Deffieux Xavier, service de gynécologie-obstétrique et et de l'urgence, CHU de Grenoble. médecine de la reproduction, hôpital Antoine Béclère, Resch Benoît, unité de chirurgie gynécologique et chirurgie Clamart, faculté de médecine, Université Paris-Sud, Orsay. du sein, Clinique Mathilde, Rouen. Descamps Philippe, service de gynécologie-obstétrique, Senat Marie-Victoire, service de gynécologie-obstétrique CHU d'Angers. et médecine de la reproduction, hôpital Antoine Béclère, Djennaoui Fatiha, CHI Créteil, Créteil. Clamart, service de gynécologie obstétrique, hôpital Dubois Philippe, CHI Créteil, Créteil. Bicêtre, CHU du Kremlin-Bicêtre. Fernandez Hervé, chef du service de gynécologie obsté- Sergent Fabrice, service de gynécologie-obstétrique, CHU trique, hôpital Bicêtre, CHU du Kremlin-Bicêtre, Inserm Amiens. U1018 CESP « Reproduction et développement de Ricbourg Aude, service de gynécologie obstétrique, hôpi- l’enfant », Université Paris-Sud. tal Lariboisière, Paris. V Table des éléments en ligne Accédez à l'ensemble des vidéos, signalées dans l'ouvrage par l'icône , en vous connectant à l'adresse suivante : http://www. em-consulte.com/e-complement/471649/ Chapitre 3 Cette vidéo est extraite du film Prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance, réalisé par Resch B, Sergent F,  Vidéo 3.1 Blanc S, Baron M, Roman H, Sentilhes L, Diguet A, Technique « un fil/un nœud ». Verspyck E, Marpeau L pour les 30es Journées nationales Chapitre 4 du Collège national de gynécologie-obstétrique (2006). Vidéo 4.1 Chapitre 9 Suture d'une déchirure périnéale de stade IV. Vidéo 9.1 Chapitre 8 Compressions utérines (B-Lynch, Haymann) ou capitonnage utérin (Cho). Vidéo 8.1 Cette vidéo est extraite du film Prise en charge chirurgicale Ligature bilatérale des artères hypogastriques (artères iliaques des hémorragies de la délivrance, réalisé par Resch B, Sergent F, internes). Blanc S, Baron M, Roman H, Sentilhes L, Diguet A, Verspyck E, Vidéo 8.2 Marpeau L pour les 30es Journées nationales du Collège national Triple ligature de Tsirulnilkov avec une ligature étagée (doublée) de gynécologie-obstétrique (2006). de l'artère utérine. IX Liste des abréviations AG Anesthésie générale AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien ALR Anesthésie locorégionale AP Accouchement prématuré CIVD Coagulation intravasculaire disséminée CNGOF Collège national des gynécologues obstétriciens français FCT Fausse couche tardive HDD Hémorragie de la délivrance HELLP Hemolysis, Elevated Liver enzyme levels and Low Platelet HP Hématome périgénital HPP Hémorragie du post-partum HSCF Hématome sous-capsulaire du foie IC 95 % Intervalle de confiance à 95 % IRM Imagerie par résonance magnétique KIP Kystectomie intrapéritonéale KO Kyste ovarien KTP Kystectomie transpariétale OR Odds Ratio OS Occipitosacré PFC Plasma frais congelé RCF Rythme cardiaque fœtal SA Semaine d’aménorrhée TDM Tomodensitométrie TV Toucher vaginal UKOSS United Kingdom Obstetric Surveillance System XI 1 CChhaappiittrree Cerclage du col utérin F. Fuchs, H. Fernandez P L A N D U C H A P I T R E Indications du cerclage 2 Contre-indications du cerclage 3 Différentes techniques chirurgicales du cerclage du col 3 Complications des cerclages 12 Surveillance des cerclages 13 Ablation du cerclage 13 Conclusion 13 Chirurgie en obstétrique © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Chirurgie en obstétrique Points forts du chapitre Le traitement chirurgical a d'abord été réalisé par voie transabdominale en dehors de la grossesse [9] puis par voie Le cerclage est indiqué dans les incompétences cervicales. transvaginale pendant la grossesse, par les techniques de Shirodkar [10] et de McDonald [7] et enfin de nouveau L'âge gestationnel du cerclage dépend de l'histoire des par voie transabdominale [11]. Depuis, de nombreuses patientes : variantes de ces techniques ont été proposées [12–14], de � 2 antécédents de fausse couche tardive ou façon à simplifier cette chirurgie. accouchement prématuré : cerclage préventif à 13–15 SA (semaines d'aménorrhée) ; L'intérêt et les indications du cerclage d'après l'étude de la bibliographie ont récemment été reprécisés [15]. � 1 antécédent de fausse couche tardive + col < 25 mm Plusieurs situations se dégagent donc et c'est dans ce (échographie entre 14 et 24 SA) : cerclage thérapeutique à 18–19 SA ; contexte d'incompétence cervicale, connue ou suspectée par les antécédents ou bien découverte en urgence, que � aucun antécédent mais menace de fausse couche tardive : cerclage à chaud à 20–24 SA ; l'on va être amené à proposer la réalisation d'un cerclage du col utérin soit prophylactique, soit thérapeutique, soit � antécédent de fausse couche tardive malgré un cervico-isthmique, soit enfin en urgence. cerclage préventif : cerclage cervico-isthmique à 15 SA. La technique de McDonald-Hervet est à privilégier (pour les cerclages préventifs et thérapeutiques) par rapport Indications du cerclage au cerclage de Shirodkar qui est plus lourd et plus morbide sans réel bénéfice démontré. Le cerclage à chaud est un cerclage difficile, nécessitant On distingue quatre types de cerclage : un apprentissage et un matériel adapté. Il permet l le cerclage prophylactique qui est destiné à des patientes cependant une amélioration nette du pronostic de ces ayant au moins deux antécédents de FCT ou d'AP [16]. Ce patientes. cerclage est pratiqué au mieux entre 13 et 15 SA [6], après Le cerclage cervico-isthmique sera de manière la période critique des avortements spontanés précoces préférentielle, à notre sens, réalisé par voie vaginale à et idéalement après le dépistage prénatal du 1er trimestre l'aide d'une bandelette de polypropylène. (échographie obstétricale du 1er trimestre et marqueurs Le taux global de complications est faible à l'exception sériques maternels de la trisomie 21 au 1er trimestre) ; des cerclages à chaud comportant le risque de rupture l le cerclage thérapeutique qui est indiqué chez les patientes de la poche des eaux. ayant un antécédent de FCT ou d'AP et un col raccourci, de L'incompétence cervicale, autrefois appelée béance cervico- moins de 25 mm à l'échographie réalisée entre 14 et 24 SA isthmique, est connue depuis le milieu du xviie siècle [1]. [17]. Ce cerclage est donc habituellement proposé vers Palmer et Lacomme en ont décrit la cure chirurgicale, en 18–19 SA ; 1948, même si celle-ci avait été antérieurement réalisée [2]. l le cerclage en urgence (ou « à chaud »), destiné aux Elle touche 0,5 % de la population des femmes enceintes, patientes présentant une menace de fausse couche tardive est responsable de 15 à 25 % des pertes fœtales du 2e tri- du 2e trimestre de la grossesse et qui est supposée être liée mestre [3, 4] et représente une cause majeure d'accouche- à une incompétence cervicale. Elle se présente habituelle- ment prématuré (OR [Odds Ratio] = 4,3 [2, 6–8]) [5]. ment par une dilatation cervicale indolore et progressive, Il n'existe pas de définition internationalement reconnue sans contraction utérine, associée à une protrusion de la de l'incompétence cervicale. Le diagnostic est le plus sou- poche des eaux dans le vagin, le plus souvent chez des vent posé de manière rétrospective devant des antécédents femmes nulligestes ou sans aucun antécédent obstétrical. de fausses couches tardives (FCT) à répétition ou d'accou- Ce sont donc des patientes a priori à bas risque, pour les- chements très prématurés (AP), évoluant rapidement, typi- quelles les autres types de cerclages précédents n'avaient quement sans contraction utérine, sans saignement, avec pas lieu d'être envisagés [18]. Ce cerclage est pratiqué le plus rupture prématurée des membranes ou protrusion de la souvent entre 20 et 24 SA ; poche des eaux et naissance d'un fœtus vivant [1, 6, 7]. l les cerclages cervico-isthmiques, destinés aux patientes En dehors de la grossesse, le diagnostic d'incompétence ayant au moins deux antécédents de FCT ou d'AP < 34 SA, cervicale peut être posé par hystéroscopie, hystérosalpin- dont un malgré la présence d'un cerclage vaginal préventif gographie [8] ou test à la bougie de Hegar n° 8. Cependant, ou thérapeutique [19]. Ce cerclage peut être posé avant ou la normalité de ces examens ne permet pas d'éliminer une en début de grossesse, par voie laparotomique [12], cœlio- incompétence cervicale fonctionnelle. scopique [20] ou par vaginale [13]. 2 1. Cerclage du col utérin Contre-indications du cerclage de McDonald [7] modifiée par Hervet [14], la technique de Shirodkar [10] et le cerclage cervico-isthmique [12, 13, Ce sont : 23–26]. l le travail actif, qu'il faut différencier d'une incompétence Technique de McDonald, secondairement cervicale diagnostiquée tardivement ; l les anomalies fœtales ; modifiée par Hervet l un saignement d'origine endo-utérine inexpliqué ; La technique de McDonald ne nécessite aucune dissec- l une infection locale ou une chorioamniotite (dans le tion paracervicale (figure 1.1) ; le fil monté sur aiguille de premier cas, la date du cerclage est différée après un traite- Mayo initialement utilisé par McDonald en 1957 [7] a été ment local). remplacé par du fil non résorbable type Mersuture n° 3 ou n° 5. L'entrée se fait à la face antérieure du col, à la jonction Différentes techniques exocol – vagin rugueux. Le cerclage du col est fait en cinq chirurgicales du cerclage du col à six prises « mordant » le col profondément sans atteindre le canal cervical. Le nœud est placé à 12 h, en laissant les chefs assez longs. McDonald recommandait de « mordre » Généralités profondément en postérieur car c'est le lieu privilégié des déplacements de suture. Position de la patiente La variante de Hervet utilise un trajet strictement sous- La patiente est placée en position gynécologique, en léger muqueux et fait entrer et sortir l'aiguille par les mêmes Trendelenburg. points passant en séton aux quatre points cardinaux. Il est également possible de placer deux sutures parallèles dis- Matériel (en fonction du type de cerclage) tantes de 1 cm [27, 28]. Il comporte : Le cerclage de McDonald-Hervet est le cerclage le plus l une sonde vésicale évacuatrice (non indispensable en couramment pratiqué en France en raison de sa simplicité, cas de cerclage McDonald-Hervet pour lesquels on peut de sa facilité d'apprentissage et de sa bonne efficacité. faire uriner la patiente avant) ; Des études ont comparé la position du fil de cerclage l un spéculum ; dans les deux techniques (McDonald et Shirodkar) et l des valves vaginales type Bresky ; retrouvent un fil significativement plus haut avec la tech- l de longues pinces en « cœur » ; nique de Shirodkar [29]. Cependant aucune différence en l un porte-aiguille ; termes d'AP ni de survie néonatale entre les deux tech- l une pince à disséquer à griffe longue ; niques n'a été démontrée [3, 29]. L'essor de la technique de l une paire de ciseaux ; McDonald-Hervet a donc été plus important, étant plus l la ligature choisie et des compresses ; simple, plus rapide, et tout aussi efficace. l pour les cerclages « à chaud » : un ballonnet de trocart Cerclage à chaud cœlioscopique ou de sonde vésicale à demeure, ou un tam- pon monté fait de compresses non tissées humidifiées par du Dans les cas où il existe une protrusion de la poche des sérum physiologique positionnées sur une pince longuette. eaux dans le vagin, plusieurs artifices techniques ont été décrits pour le réduire et faciliter le cerclage : Anesthésie l position de Trendelenburg ; Tous les types d'anesthésie (générale, locorégionale et l repoussement des membranes au doigt ou à l'aide locale) ont été utilisés dans le cerclage, voire même l'ab- d'un tampon monté de compresses stériles non tissées sence d'anesthésie [21]. L'anesthésie générale de courte humidifiées ; durée sans intubation ou l'anesthésie locorégionale par l suspension-traction du col par des points simples non péridurale sont les plus couramment utilisées. noués à 3, 6, 9 et 12 h [30] selon la technique du « para- chute » (figure 1.2) ; Techniques chirurgicales l introduction d'une sonde de Foley n° 16 dont l'extrémité est coupée au ras du ballonnet que l'on gonfle avec 30 mL. À l'heure actuelle, les trois principales techniques de cer- Le ballonnet sera dégonflé à la fin de l'intervention [31] ; clage [22] qui sont réalisées en France sont la technique l remplissage de la vessie par 800 à 1 000 mL [30] ; 3