Chirurgie du cancer du sein Chez le même éditeur ÉCHOGRAPHIE ET IMAGERIE PELVIENNE EN PRATIQUE GYNÉCOLOGIQUE, par Y. Ardaens, B. Guérin du Masgenêt, Ph. Coquel. Collection Imagerie médicale – Précis, 2011, 800 pages. Complément vidéo en ligne. ÉCHOGRAPHIE DU SEIN, par A.M. Dixon. 2009, 272 pages. CANCER DU SEIN, par J. Saglier. Collection des Abrégés de médecine, 2009, 3e édition, 208 pages. CHIRURGIE DES CANCERS GYNÉCOLOGIQUES, par D. Querleu. Collection Techniques chirurgicales, 2008, 224 pages. GYNÉCOLOGIE, par J. Lansac. Collection Pour le praticien, 2007, 592 pages. IRM : SEIN-GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, par C. Balleyguier, N. Perrot. Collection Imagerie médicale – diagnostic, 2007, 448 pages. CANCER DU SEIN, par J.P. Brettes. 2007, 384 pages. IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU SEIN, par S. Heywang-Köbrunner, I. Schreer. Collection Imagerie médicale – Précis, 2007, 2e édition, 528 pages. CANCER DU SEIN TRAITÉ ET MÉDECINE DE RÉÉDUCATION, par S. Petiot. Collection Problèmes en médecine de rééducation, 2007, 168 pages. MAMMOGRAPHIE ET ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE, par L. Lévy. Collection Imagerie médicale – Atlas, 2006, 192 pages. TECHNIQUES CHIRURGICALES gynécologie Chirurgie du cancer du sein Traitement conservateur, oncoplastie et reconstruction Alfred Fitoussi Benoît Couturaud Emmanuel Delay Laurent Lantieri Dessins de Cyrille Martinet Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique, qui s’est généralisée, notam- ment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons que la reproduction et la vente sans autorisa- tion, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. 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Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2011 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-06245-2 ELSEVIER MASSON S.A.S. – 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex www.elsevier-masson.fr Liste des auteurs Auteur Docteur Alfred FITOUSSI, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 PARIS et Centre du Sein et de la Femme, 18 rue Pierre et Marie Curie, 75005 Paris. Co-auteurs Docteur Benoît COUTURAUD, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris et Centre du Sein et de la Femme, 18 rue Pierre et Marie Curie, 75005 Paris. Docteur Emmanuel DELAY, Centre Léon Bérard, Département de chirurgie plastique et reconstructrice, 28 rue Laënnec, 69373 Lyon et 50, rue de la République, 69002 Lyon. Professeur Laurent LANTIERI, Hôpital Henri Mondor, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Créteil cedex. Collaborateurs Docteur Sévrine ALRAN, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris. Docteur Catherine BOUTEILLE, Centre Léon Bérard, Service de chirurgie sénologique et gynécologique, 28 rue Laënnec, 69373 Lyon. Docteur Hélène CHARITANSKY, Institut Claudius Regaud, Service de chirurgie, 20-24 rue du Pont Saint Pierre, 31300 Toulouse. Docteur Isabelle COTHIER-SAVEY, Praticien spécialiste en chirurgie plastique, Centre René Huguenin, 35 rue Dailly. 92000 Saint Cloud. Docteur Gwenaël FERRON, Institut Claudius Regaud, Service de chirurgie, 20-24 rue du Pont Saint Pierre, 31300 Toulouse. Docteur Virginie FOURCHOTTE, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris. Docteur Fatima LAKI, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris. Docteur Fabien REYAL, Institut Curie, Service de chirurgie générale et sénologique, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris. Docteur Françoise RIMAREIX, Praticien spécialiste en chirurgie plastique, Institut Gustave Roussy, 39 rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif. Docteur Aymeric-Guillaume POLLET, Hôpital privé Clairval, Chirurgie mammaire, oncologique et reconstructrice, 317 boulevard du Redon, 13009 Marseille. Docteur Françoise SOFFRAY, Gynécologue – Obstétricien, Hôpital Privé Saint-Martin, 33600 Pessac. Docteur Philippe TRIBONDEAU, Gynécologue – Obstétricien, Hôpital Privé Saint-Martin, 33600 Pessac. Avant-propos La chirurgie mammaire a bénéficié d’une véritable révolution depuis trente ans. Alors que la chirurgie esthétique s’est peu modifiée mis à part des modes dont la durée de vie sera relativement courte, les fondements de cette chirurgie sont restés forts depuis leurs créations. A contrario, la chirurgie mammaire carcinologique, aussi bien d’exérèse que de reconstruction après traitement conservateur ou radical, n’a cessé d’évoluer et de s’adapter. La chirurgie d’exérèse ne se contentait plus de guérir, elle devait en outre permettre de conserver une forme, un volume mammaire et des cicatrices acceptables et peu visibles à long terme. L’emplacement des cicatrices, le comble- ment des défects glandulaires, puis les techniques de plasties mammaires ont permis d’obtenir des résections plus larges avec de bonnes marges et donc plus de traitements conservateurs. Ces techniques de plasties mammaires « esthétiques » adaptées au cancer du sein ont ensuite évolué afin de permettre de traiter toutes les localisations sans déformation majeure et avec un taux de récidive semblable aux traitements conservateurs standards. La chirurgie « oncoplastique » était née et n’allait cesser d’évoluer et de se standardiser jusqu’à aujourd’hui. Certains ont même tenté d’augmenter encore le taux de conservation mammaire en utilisant des lambeaux musculo- cutanés en comblement de larges exérèses. Mais le risque de récidive locale après le sacrifice de ces lambeaux n’a pas permis le développement en standard de cette chirurgie qui est restée ponctuelle. Pendant ce temps, la chirurgie de reconstruction n’est pas restée en plan. En effet même si des lambeaux comme le grand dorsal étaient connus depuis fort longtemps, on ne pourra comparer leurs utilisations dans les années 1970- 1980 et de nos jours. Le type de prélèvement, le positionnement, les possibilités de reconstruction sans prothèse, voire l’augmentation de volume par ré-injection de graisse purifiée ont permis de modifier et d’améliorer de façon majeure les résultats esthétiques à court et à long terme de ces reconstructions. Parallèlement sont apparues les techniques de reconstruction par lambeau abdominal publiées en 1982 par Hartrampf qui se sont largement diffusées dans le monde et adaptées aux besoins individuels. Enfin plus récemment cette technique a évolué pour sauvegarder au maximum la fonction musculaire abdominale, à travers les lambeaux libres abdominaux, puis le DIEP voire vers d’autres lambeaux perforateurs. Pendant ce temps, la reconstruction mammaire par implant s’est également adaptée afin d’améliorer sa fiabilité et ses résultats à court et à long terme. De nombreuses évolutions ont permis cette amélioration : la multiplication de formes, de texture et de qualité des implants, l’utilisation du lambeau d’avancement abdominal, le resurfaçage par injection de graisse. Même les déformations secondaires au traitement conservateur qui autrefois n’étaient pas prises en charge, se sont vues classées et traitées de façon sélective et adaptées en fonction de la déformation. Le lipomodelage a ainsi permis de traiter des déformations modérées qui n’étaient jusque-là pas prises en charge. Enfin la problématique de prise en charge spécifique des patientes mutées ou à haut risque est envisagée dans cet ouvrage, afin de bien orienter et de proposer le bon traitement, au bon moment et ne pas être pris à défaut par les chirurgies antérieures ou les retards de prise en charge. Au total, cet ouvrage très didactique, très terre à terre, doit permettre à chacun de pouvoir améliorer sa prise en charge et sa technique opératoire à travers des textes très descriptifs, près de 250 dessins et 500 clichés, mais aussi plus de vingt films sonorisés reprenant chaque technique opératoire. Ce livre doit vous aider à bénéficier dans votre prise en charge journalière pour vos patientes de toutes les techniques, des évolutions et de tous les « trucs » qui ont permis depuis trente ans de révolutionner cette chirurgie du cancer du sein. Merci à tous ceux qui ont travaillé à la réalisation de ces écrits, ces schémas, ces photos et ces films afin de rendre très simple cette chirurgie qui est devenue très vaste au fil des années et qui devrait continuer à s’adapter aux besoins et à la demande très forte des patientes qui souhaitent « se reconstruire ». Alfred FITOUSSI Préface La place de la chirurgie, un temps contesté, dans la prise en charge des cancers du sein est revenue actuellement au premier rang des moyens thérapeutiques. Le vieux dicton « Il n’y a pas de guérison des tumeurs solides sans un contrôle local correct » garde toute sa valeur et le risque de récidive reste constamment augmenté dans toutes les études où ce contrôle local n’a pas été satisfaisant. Cependant la chirurgie, comme toutes les disciplines cancérologiques, change. Le chirurgien n’est plus le seul acteur et les moyens thérapeutiques multiples imposent la confrontation des points de vue. La vision totalitaire de l’acte chirurgical a fait place à la vision plus démocratique de la multidisciplinarité. Cependant, ne nous y trompons pas, ce n’est pas parce que les chirurgiens ne passent plus les premiers dans tous les cas que leur rôle a diminué, au contraire. La chirurgie a fait des progrès techniques depuis la fin du 19e siècle et l’intervention de Halsted. Une grande partie de ces progrès a été obtenue grâce au dépistage précoce et si la taille moyenne des cancers consultant pour la première fois à l’Institut Curie en 1981 était de 4,3 cm de diamètre, la taille moyenne en 2007 était de 1,64 cm. Par nécessité nos techniques ont du changer. Le traitement conservateur réalisé dès les années 60 avec succès a été validé par de multiples essais thérapeutiques et la « révolution du ganglion sentinelle » au milieu des années 90 a permis d’éviter des curages ganglionnaires inutiles tout en évitant la survenue des « gros bras ». Cependant les progrès chirurgicaux ne sont pas terminés. Ils portent principalement sur : 1) La prévision de réponse au traitement 2) La charge métastatique La prévision de réponse au traitement Tout le monde accepte actuellement cette notion de prévision de réponse, surtout depuis l’apparition de thérapies ciblées. Ce concept a été principalement développé par les oncologues médicaux, mais que fait le chirurgien avant d’opérer une patiente ? Il évalue en fonction de la taille de la tumeur et de la taille du sein, la qualité du résultat esthétique qu’il prévoit. Cette « anticipation » de la réponse au traitement chirurgical n’est ni plus ni moins qu’une évaluation de la prédiction de réponse à son traitement. Il va donc choisir en fonction de son évaluation prévisionnelle du résultat esthétique, le tracé des incisions, il va éventuellement proposer un geste de chirurgie oncoplastique d’emblée, afin de ne pas être ultérieurement confronté à la prise en charge des séquelles esthétiques des traitements conservateurs (SETC). Cette discipline de l’Oncoplastie a considérablement progressé depuis les 20 dernières années et elle est maintenant de pratique routinière dans les centres experts. On peut en fait la résumer à cette phrase : « Une technique par quadrant ». Le chirurgien saura aussi reconnaître les mauvaises indications de ce traitement conservateur, celles qui vont donner de mauvais résultats esthétiques après l’intervention, résultats qui seront aggravés et fixés par l’irradiation. Il lui faudra donc savoir faire accepter aux patientes le geste d’amputation du sein indispensable au contrôle de la maladie. C’est là que la multidisciplinarité est indispensable, en effet il faut savoir refuser à une patiente une reconstruction immédiate si l’on sait qu’une irradiation est indispensable au décours de l’intervention et rassurer la patiente sur les possibilités de reconstruction secondaire. Enfin il faut débattre avec les oncologues médicaux pour savoir s’effacer devant le caractère indispensable d’un trai- tement néo adjuvant chez une patiente aux récepteurs négatifs, une prolifération élevée et des ganglions envahis, mais aussi s’imposer chez une patiente porteuse d’une tumeur volumineuse dont les récepteurs sont positifs, la prolifération faible et chez qui la réponse au traitement sera modérée, imposant une amputation après quelques mois de traitement, inutiles sur le plan de la conservation mammaire. X PRÉFACE Les confrontations multidisciplinaires, obligatoires depuis le premier plan cancer, nous ont fait beaucoup progresser dans la compréhension des divers traitements et le nombre de malades à opérer n’a pas diminué ! Nous avons dû apprendre les principaux axes des techniques d’irradiation et des protocoles de chimiothérapie comme les oncologues médicaux et les radiothérapeutes ont dû apprendre les techniques chirurgicales ! La charge métastatique Tous les chirurgiens savent, depuis leur premier geste chirurgical, qu’il y a des artères qui arrivent dans les organes et dans les tumeurs et qu’il y a des veines qui en partent. Dans les années 80 certaines publications recommandaient une ligature primitive des vaisseaux avant toute mani- pulation tumorale. En dehors du fait qu’il s’agissait de techniques difficiles et hasardeuses, les résultats n’étaient pas probants en terme de survie et ces techniques sont tombées dans l’oubli. Les recherches continuaient cependant et le problème principal était de trouver des marqueurs spécifiques permettant de distinguer les cellules tumorales de celles des lignées sanguines. Il fallait également trouver les appareils permettant de faire ce tri de façon suffisamment sélective, mais pas trop. C’est à l’aide des cytokératines que ces difficultés ont été surmontées. Elles ont d’abord été utilisées dans le marquage des cellules tumorales dans les ganglions sentinelles (GS). L’identification des cellules immuno marquées dans les GS a donné lieu à une nouvelle classification où la présence de cellules immuno marquées est décrite en fonction de la technique d’identification employée, immuno marquage +/– RT Pcr per opé- ratoire. Les dernières publications 2009 insistent toutes sur la valeur péjorative de la découverte de GS porteurs de ces cellules immuno marquées et recommandent la pratique systématique d’un curage ganglionnaire axillaire complémentaire. Cependant l’analyse des ganglions axillaires prélevés en cas de GS positif ne comporte pas d’ultra stadification à l’heure actuelle et ceci devra faire l’objet de travaux futurs pour affiner au mieux cette charge métastatique. Parallèlement au prélèvement ganglionnaire axillaire, l’étude des cellules circulantes sanguines et dans la moelle est passée en routine dans de nombreux centres. Le marquage des cellules se faisait initialement chez les patientes dont les tumeurs sur exprimaient Her 2, mais l’utilisation des cytokératines permet ces analyses chez toutes les patientes. Certes les lourdeurs techniques et administratives, notamment le remboursement de ces actes, ralentissent leur utili- sation au quotidien. La corrélation entre l’éventuelle atteinte ganglionnaire axillaire et son importance, immunologique, inférieure ou supérieure à 0,2 mm associée à la présence de cellules circulantes définit ainsi la « charge métastatique » en réunissant les théories de Halsted et de Fisher. Cependant il faut bien comprendre l’évolution de la prise en charge des patientes et du processus décisionnel afin de pouvoir présenter à nos patientes une prise en charge globale de leur traitement. La majorité des prélèvements se fait en salle d’opération, sous anesthésie générale et sous le contrôle de l’opérateur. Il est donc indispensable que les chirurgiens continuent à jouer leur rôle dans cette prise en charge multidisciplinaire, meilleur garant du pronostic de nos patientes. Dr R.J.SALMON Département de Chirurgie, Institut Curie Paris XVII Table des vidéos présentes sur le site internet de l’ouvrage Auteurs : A. Fitoussi B. Couturaud F. Soffray P. Tribondeau R. Wattelet* 1 Oncoplastie : technique en « T » inversé à pédicule supérieur. 2 Oncoplastie : technique verticale pure à pédicule supérieur. 3 Oncoplastie : technique en « J » à pédicule supérieur. 4 Oncoplastie : technique externe. 5 Oncoplastie : technique péri-aréolaire ou « round block ». 6 Oncoplastie : technique en « T » à pédicule inférieur. 7 Oncoplastie : technique en « oméga ». 8 Oncoplastie : technique interne. 9 Oncoplastie : pamectomie centrale. 10 Oncoplastie : technique simple du sillon sous-mammaire. 11 Reconstruction mammaire secondaire par prothèse. 12 Traitement des expositions de prothèses par lambeau d’avancement abdominal. 13 Reconstruction mammaire immédiate par prothèse. 14 Reconstruction mammaire secondaire par lambeau du grand dorsal plus prothèse. 15 SETC de grade 4 : traitement par lambeau de grand dorsal autologue. 16 Reconstruction mammaire secondaire par lambeau de TRAM. 17 Reconstruction mammaire secondaire par lambeau de DIEP. 18 Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). 19 Apports du lipomodelage. 20 Traitement des séquelles d’irradiation du sternum par lambeau de pectoral plus San Venero. 21 Reconstruction mammaire immédiate bilatérale prophylactique par prothèses. *pour la production des films XVIII Abréviations ACR Americain College of Radiology BRCA BReast CAncer gene DIEP Deep Inferior Epigastric Perforator IGAP Inferior Gluteus Arterial Perforator LAA Lambeau d’avancement abdominal PAM Plaque aréolo-mamelonnaire SETC Séquelles esthétiques du traitement conservateur SGAP Superficial Gluteus Artery Perforator SIE Superficial Inferior Epigastric SSM Sillon sous-mammaire TRAM Transverse Rectus Abdominal Musculocutaneous flap