Evaluación Impacto de del Programa de Salud Materno Infantil “Bono Juana Azurduy” Autoridades Responsables: María Félix Delgadillo Camacho Directora General Ejecutiva de UDAPE Roland Pardo Saravia Subdirector de Política Social de UDAPE Título original: Evaluación de Impacto del Programa de Salud Materno Infantil “Bono Juana Azurduy” Autores1: Cecilia Vidal Fuertes, UDAPE Sebastián Martínez, BID Pablo Celhay, Consultor externo Sdenka Claros Gómez, UDAPE Primera edición: Mayo de 2015 Depósito Legal: 4-1-1965-15 Diagramación: David Paz Fernández Impresión: Experto Gráfico ©Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE) Palacio de Comunicaciones, Piso 18 Av. Mariscal Santa Cruz, La Paz, Bolivia Teléfonos: (+591) 2 -2375512, 2374628 Fax: (+591) 2-2372333 Correo electrónico: [email protected] Website: www.udape.gob.bo Casilla postal: 12087, La Paz La elaboración e impresión de este documento ha sido posible gracias al apoyo técnico y financiero del Banco Interamericano de Desarrollo y del Banco Mundial. Hecho e impreso en Bolivia 1. Los análisis, resultados e interpretaciones de la presente investigación son la opinión de los autores y no reflejan necesariamente el punto de vista del Banco Interamericano de Desarrollo, sus Directores Ejecutivos, ni los países que representan. Índice Presentación ..................................................................................................................7 Agradecimientos ............................................................................................................9 Resumen ejecutivo ........................................................................................................13 1. Introducción ............................................................................................................25 2. Antecedentes: Marco conceptual y contexto nacional ..............................................30 2.1. ¿Por qué invertir en la primera etapa de la vida? ............................................30 2.2. Fundamentos económicos de las transferencias monetarias condicionadas ....32 2.2.1. Instrumento de redistribución y eficiencia ................................................33 2.2.2. Incentivo a la acumulación de capital humano ..........................................33 2.3. Los programas de transferencias monetarias condicionadas (PTMC) en el marco de las políticas de protección social ..................................................35 2.4. Marco de implementación en el contexto boliviano: la política de protección social y desarrollo integral comunitario (PPS-DIC) .........................40 2.5. Contexto de salud materno infantil en Bolivia previo al BJA ............................41 2.5.1. Salud y nutrición materno infantil ..............................................................41 2.5.2. Cobertura de los servicios de salud materno infantil .................................43 3. El programa Bono Juana Azurduy .............................................................................47 3.1. Principales características: objetivos, cobertura y beneficios ..........................47 3.2. Teoría de cambio del BJA ................................................................................48 3.3. Implementación del BJA .................................................................................50 3.3.1. Inscripción de los beneficiarios ..................................................................51 3.3.2. Control de corresponsabilidades ................................................................52 3.3.3. Proceso de pago .........................................................................................52 3.3.4. Ejecución presupuestaria y financiamiento ...............................................55 4. Estrategias empíricas para la estimación del impacto ...............................................59 4.1. Efectos fijos ....................................................................................................60 4.1.1. Teoría y estimación ....................................................................................60 4.1.2. Aplicación al BJA .........................................................................................62 4.2. Regresión Discontinua (RD) .............................................................................64 4.2.1 .Teoría y estimación ....................................................................................64 4.2.2 .Pruebas de validez y robustez ....................................................................67 4.2.3 .Aplicación al BJA .........................................................................................68 5. Los datos ..................................................................................................................71 5.1. La Encuesta de Evaluación de Salud y Nutrición 2012 ......................................71 5.1.1. Análisis de poder y diseño de la muestra ...................................................72 5.1.2. Cuestionarios .............................................................................................73 5.1.3. Implementación de la encuesta y muestra final de evaluación .................75 5.2. Indicadores de evaluación ..............................................................................77 5.3. Las submuestras de evaluación .......................................................................79 5.3.1 .Muestra de evaluación para Método de Efectos Fijos ...............................79 5.3.2 .Muestra de evaluación para el método de Regresión Discontinua ............81 6. Resultados de participación en el BJA.......................................................................85 6.1. Conocimiento del BJA .....................................................................................85 6.2. Coberturas de Participación en el BJA .............................................................87 6.3. Barreras de Participación ................................................................................92 6.3.1. Barreras de Participación de las Mujeres en el BJA ....................................92 6.3.2. Barreras de Participación de los Niños en el BJA........................................95 6.4. Uso de las transferencias monetarias ............................................................100 7. Impactos del BJA en salud materna y del recién nacido ..........................................105 7.1. Impactos en el uso de servicios de salud de mujeres embarazadas ...............105 7.2. Impactos en la salud del recién nacido ..........................................................108 8. Impactos del BJA en salud y nutrición infantil .........................................................110 8.1. Impactos en el uso de servicios de salud infantil: Controles Integrales de Salud (CIS) ...............................................................110 8.2. Impactos intermedios en vacunación y prácticas de nutrición .......................112 8.3. Impactos finales en nutrición infantil: Desnutrición y Anemia .......................113 9. Impactos del BJA en mortalidad y tamaño de cohortes poblacionales ....................115 9.1. Impactos en mortalidad: tasa de nacidos muertos ........................................115 9.1.1. Datos y estimación ...................................................................................115 9.1.2. Resultados ................................................................................................119 9.2. Impacto en tamaños de población infantil ....................................................120 9.2.1. Teoría y estimación ..................................................................................120 9.2.2. Resultados ................................................................................................124 10. Costo Efectividad del BJA .......................................................................................129 10.1. Identificación de los costos del BJA ................................................................130 10.2. Identificación de los beneficios del BJA ..........................................................133 10.3. Análisis de Costo Efectividad .........................................................................134 11. Discusión y conclusiones ........................................................................................141 Referencias ..................................................................................................................144 Anexo I ........................................................................................................................149 Anexo II .......................................................................................................................172 Índice de Figuras Figura 2.1: Tasa de retorno para la inversión en capital humano en niños de grupos vulnerables ......................................................................................................................32 Figura 2.2: Función de la demanda de inversión en capital humano: caso de educación ...........35 Figura 2.3: Componentes de la Protección Social e Instrumentos de la Protección Social No Contributiva .................................................................................................................37 Figura 2.4: Estrategias de la política de protección social no contributiva y programas relacionados ..............................................................................................................41 Figura 2.5: Evolución de la tasas de mortalidad neonatal, infantil y de la niñez, antes del BJA ..42 Figura 2.6: Evolución de la prevalencia de desnutrición en menores de 3 años, antes del BJA ..43 Figura 3.1: Teoría de cambio de PTMC en salud materna y neonatal .........................................49 Figura 3.2: Evolución de inscripciones, corresponsabilidades y cobros del BJA ..........................54 Figura 3.3: Montos ejecutados por el BJA según concepto .........................................................55 Figura 3.4: Composición de la ejecución total del BJA por fuente de financiamiento.................56 Figura 6.1: Conocimiento del Bono Juana Azurduy en mujeres de 14 a 49 años ........................85 Figura 6.2: ¿Por qué medio se ha enterado del Bono Juana Azurduy? .......................................86 Figura 6.3: Conocimiento correcto del lugar de inscripción y lugar de cobro del BJA .................86 Figura 6.4: Conocimiento correcto del monto de los beneficios del BJA.....................................87 Figura 6.5: Tasas de inscripción de embarazos, según año de embarazo ....................................89 Figura 6.6: Tasas de inscripción de niños(as), según año de nacimiento ....................................89 Figura 6.7: Tasas de Inscripción por perfil socioeconómico ........................................................90 Figura 6.8: Distribución de inscritos por perfil socioeconómico .................................................91 Figura 6.9: Razones de no inscripción de las mujeres embarazadas al BJA .................................92 Figura 6.10: Mayores dificultades en la inscripción de la mujer embarazada al BJA ...................93 Figura 6.11: ¿En algún momento dejó de hacerse los controles de salud que le correspondían? ........................................................................................................................94 Figura 6.12: ¿Por qué no se realizó estos controles? ...................................................................95 Figura 6.13: ¿Cobró todos los controles de salud realizados? .....................................................95 Figura 6.14: Razones de no inscripción de niños(as) al BJA .........................................................96 Figura 6.15: Mayores dificultades para la inscripción del niño(a) al BJA .....................................97 Figura 6.16: ¿En algún momento dejó de llevarle a los controles que le correspondían? ..........97 Figura 6.17: ¿Por qué no se realizó estos controles? ...................................................................98 Figura 6.18: ¿Cobró todos los controles de salud realizados al niño(a)? .....................................99 Figura 6.19: Uso de las transferencias monetarias por controles prenatales ............................101 Figura 6.20: Uso de las transferencias monetarias por CIS del niño(a) .....................................102 Figura 9.1: Tasa de nacidos muertos por año para municipios por debajo y por encima de la mediana de la tasa de inscripción del año 2009 ............................................119 Figura 9.2: Tamaños de cohorte de población infantil para municipios en el decil más bajo y más alto de la tasa de inscripción del año 2009 ......................................................123 Índice de Tablas Tabla 2.1: Evidencia del impacto de los PTMC en América Latina y el Caribe .............................38 Tabla 2.2: Indicadores de cobertura y uso de servicios de salud materno infantil antes del BJA ...............................................................................................................................44 Tabla 3.1: Esquema de corresponsabilidades y beneficios del BJA .............................................48 Tabla 3.2: Teoría de cambio del Programa BJA ............................................................................50 Tabla 5.1: Distribución de la muestra a seleccionar según estratos ............................................72 Tabla 5.2: Cálculos de poder para la muestra prevista, utilizando el indicador de desnutrición crónica .........................................................................................................................................73 Tabla 5.3: Contenido de la ESNUT 2012 ......................................................................................74 Tabla 5.4: Descripción de la implementación de la ESNUT 2012 .................................................77 Tabla 5.5: Indicadores seleccionados para el análisis de impacto ...............................................78 Tabla 5.6A: Estadísticas Descriptivas ...........................................................................................80 Tabla 6.1: Relación de las transferencias del BJA y el consumo del hogar por Perfil Socioeconómico .................................................................................................................91 Tabla 6.2: Resumen de características de participación en el BJA .............................................100 Tabla 7.1A: Impactos en uso de servicios de salud materna (prenatal) ....................................107 Tabla 7.2: Impacto del BJA en indicadores de salud neonatal ...................................................109 Tabla 8.1: Impactos en uso de servicios de salud de los niños menores de 24 meses ..............111 Tabla 8.2: Impactos del BJA en vacunación y prácticas nutricionales ........................................113 Tabla 8.3: Impactos del BJA en el estado de nutrición de los niños ..........................................114 Tabla 9.1: Impactos del BJA en la tasa de supervivencia en el parto (muertes x 1.000 n.v.) ................................................................................................................120 Tabla 9.2: Impactos del BJA en el tamaño de población infantil ...............................................126 Tabla 10.1: Costo efectividad del BJA ........................................................................................136 7 Evaluación del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil “Bono Juana Azurduy” Presentación Contar con evidencia sólida que sustente las políticas públicas es actualmente de gran importancia para la gestión pública. Parte crucial de esta evidencia la generan las evaluaciones de impacto, ya que éstas miden las relaciones causales entre los bienes y servicios que otorgan los programas públicos, en particular los sociales, y los objetivos de desarrollo a los que están orientados. Así, desde la perspectiva de la gestión pública, la información que se genera de las evaluaciones de impacto es relevante para lograr al menos tres objetivos de interés. El primero es medir los efectos atribuibles netos de los programas y evidenciar sus impactos en la población beneficiaria; el segundo, mejorar la efectividad de los programas realizando ajustes o rediseños a partir de los hallazgos de las evaluaciones; y el tercero, proporcionar información para definir si los programas son costo-efectivos. En cumplimiento a lo establecido desde su creación, este informe presenta los resultados de la evaluación de impacto del programa de protección social Bono Juana Azurduy. En él se evalúa el desempeño del programa en el cuplimiento de sus objetivos prioritarios de incentivar el uso de servicios preventivos de salud materno infantil y finalmente, a través de ello, de mejorar las condiciones de salud y nutrición de mujeres embarazadas y niñas y niños menores de dos años. Para el análisis, la evaluación de impacto del BJA hizo uso de metodologías rigurosas de estimación de impacto, empleándose principalmente los datos recolectados a nivel nacional en la Encuesta de Evaluación de Salud y Nutrición 2012. Este estudio constituye, por tanto, un buen ejemplo de inversión en información y en análisis científicos, desde el inicio, con el fin de rendir cuentas a la población y de tomar las mejores decisiones para avanzar hacia el logro de nuestras metas de desarrollo. René Orellana Halkyer María Félix Delgadillo Camacho Ministro de Planificación del Desarrollo Directora General Ejecutiva de UDAPE 9 Evaluación del Impacto de Programa de Salud Materno Infantil “Bono Juana Azurduy” Agradecimientos El presente estudio ha sido posible gracias al apoyo de diferentes personas e instituciones. Nuestro agradecimiento especial a Viviana Caro Hinojosa, ex Ministra de Planificación del Desarrollo, quien impulsó la realización de este estudio; a María Félix Delgadillo Camacho y Roland Pardo Saravia, Directora Ejecutiva y Subdirector de Política Social de UDAPE, respectivamente, quienes acompañaron y supervisaron su elaboración. Agradecemos especialmente al Banco Interamericano de Desarrollo y al Banco Mundial por el apoyo técnico brindado durante el diseño y elaboración de este estudio, en particular a Julia Johannsen, Jefe de Proyecto del BID, y a Gastón Blanco, Gerente de Proyecto del Banco Mundial. Un reconocimiento muy especial a Isabel Dávalos, ex Coordinadora Nacional del Bono Juana Azurduy y a todo su equipo técnico, quienes acompañaron y facilitaron información relevante para alimentar los análisis que se presentan. Deseamos extender nuestro reconocimiento al equipo técnico de diseño de la ESNUT 2012, conformado por funcionarios de UDAPE, CT-CONAN, Programa BJA y Proyecto APL- III, por su trabajo y dedicación en el diseño de la encuesta. A las empresas e instituciones a cargo del levantamiento de los datos, en particular, la Universidad Privada de Bolivia y el Consorcio conformado por el Consejo de Salud Rural Andino, Ruiz Mier y Centro de Estudios y Proyectos, y así también a la empresa encargada de la supervisión y control de calidad externos, Sistemas Integrales. Finalmente, se agradecen los aportes y comentarios recibidos de Sebastián Galiani, Gastón Gertner, Julia Johannsen, Gastón Blanco, Rolando González y Joel Mendizábal, así como de los participantes en el seminario de la Escuela de Políticas Públicas de la Universidad de Chicago y en los talleres internos de difusión de resultados preliminares, tanto en UDAPE como en el BID.