Biverkningar av dentala implantat i titan och zirkoniumdioxid En systematisk översikt av vetenskapliga studier Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbild- ningsmaterial till självkostnadspris, men du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Socialstyrelsen har ensamrätt att bestämma hur detta verk får använ- das, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konstnärliga verk (upp- hovsrättslagen). Även bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätt- en, och du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-7555-212-5 Artikelnummer 2014-9-36 Publicerad www.socialstyrelsen.se, september 2014 Förord Denna systematiska översikt av vetenskapliga studier har genomförts av An- ders Berglund och Katarina Konradsson, båda Institutionen för odontologi, Umeå universitet, i samarbete med Socialstyrelsen. Det övergripande syftet med rapporten är att förse tandvården med bästa tillgängliga kunskap om studier som jämför eventuella biverkningar av den- tala implantat tillverkade i titan och zirkoniumdioxid. Sven Ohlman Avdelningschef Avdelningen för Kunskapsstyrning Innehåll Förord .........................................................................................................................3 Sammanfattning ......................................................................................................7 Summary ....................................................................................................................8 Bakgrund – dentala implantat och biverkningar ..............................................9 Dentala implantat ...............................................................................................9 Material och egenskaper ..................................................................................9 Kliniska studier med implantat i zirkoniumdioxid och titan ........................10 Biverkningar av implantat ................................................................................11 Syfte ......................................................................................................................... 13 Metod ..................................................................................................................... 14 Inklusionskriterier .................................................................................................14 Metoder för identifiering och urval av studier .............................................14 Resultat, diskussion och slutsatser ...................................................................... 16 Resultat ................................................................................................................16 Diskussion .............................................................................................................16 Slutsatser ..............................................................................................................17 Konsekvenser av rapportens slutsatser..........................................................17 Referenser .............................................................................................................. 19 Bilaga 1. Litteratursökning ................................................................................... 21 Litteraturdatabasernas profiler .......................................................................22 Bilaga 2. Flödesschema för sökresultat och urval av studier ....................... 23 Bilaga 3. Artiklar som exkluderats efter fulltextgranskning ............................ 24 Bilaga 4. Artiklar som exkluderats efter granskning av titel och abstrakt .. 25 Sammanfattning Dentala implantat har använts som stöd för kronor och broar sedan 1930-talet och under mitten av 1960-talet behandlades den första patienten med implan- tat i titan. Behandlingen har blivit allt vanligare och idag opereras cirka 50-60 000 implantatfixturer per år in på cirka 20 000 patienter. De flesta im- plantat som används idag är framställda i titan men implantat av zir- koniumdioxid blir allt vanligare. Zirkoniumdioxid anses vara ett lovande material för dentala implantat då det, i likhet med titan, anses biokompatibelt och har goda mekaniska egenskaper. Materialet har också en estetisk fördel och efterfrågas av patienter som vill undvika konstruktioner av titan. Syftet med denna systematiska översikt är att utreda om det finns ett ve- tenskapligt underlag som ger stöd för att det finns skillnader mellan dentala implantat av titan och zirkoniumdioxid, när det gäller typ och frekvens av biverkningar. Slutsatserna är att: • Det finns ett otillräckligt vetenskapligt underlag för att uttala sig om huruvida det finns skillnader i risk för biverkningar mellan de två fixtur- materialen, då det saknas studier. • Den identifierade kunskapsluckan påvisar behovet av kontrollerade studier (RCT) med dentala implantat av olika material där biverkningar ingår som ett utfallsmått. I kliniken kommer valet av implantatmaterial i stället att baseras på andra dokumenterade egenskaper hos dessa produkter, och på tandläkarens beprö- vade erfarenhet. BIVERKNINGAR AV DENTALA IMPLANTAT I TITAN OCH ZIRKONIUMDIOXID 7 SOCIALSTYRELSEN Summary Dental implants have been used as support for prosthodontic reconstructions since the 1930’s and the first patient was treated using Brånemark implants made of titanium in the 1960’s. Implant-supported prosthodontic treatment has become more common, and today 50-60 000 implants are surgically placed in about 20 000 patients annually in Sweden. Most dental implants used today are made of titanium but the use of dental implants made of zir- conia is increasing. It has been proposed that zirconia implants may have a promising future since this material, like titanium, is considered to be bio- compatible and to possess desirable mechanical properties. Moreover, zirco- nia has an esthetical advantage over titanium and is demanded by patients looking to avoid conventional dental reconstructions made of titanium. The aim of this systematic review is to investigate the scientific evidence in relation to the differences between dental implants made of titanium and zirconia, regarding type and frequency of side-effects. In summary, this re- view shows that: • There is currently insufficient reliable evidence regarding differences in the risks for side effects between implants made of titanium and zirconia, due to absence of studies. • The knowledge gap that has been identified shows the need for further controlled clinical studies (RCT) of different dental implant materials where adverse effects are included as an outcome. The choice of implant material in the clinic will be based on other document- ed properties and the dentists’ own experience regarding the material of choice. 8 BIVERKNINGAR AV DENTALA IMPLANTAT I TITAN OCH ZIRKONIUMDIOXID SOCIALSTYRELSEN Bakgrund – dentala implantat och biverkningar Dentala implantat Ersättningar för förlorade tänder har använts sedan de tidiga grekiska, etrus- kiska och egyptiska civilisationerna. Jade och andra stenar, metaller, ben och elfenben användes som implantatmaterial och betraktades som statussym- boler. Snäckskal användes som tandersättningar på 600-talet f.Kr. och tand- ersättningar av jade och turkos användes under mayakulturen på 1000-talet f. Kr (1). Användningen av subperiostala implantat i kobolt-krom startade 1937 och de kunde ha en överlevnadstid på 10 år eller längre. Ett genombrott kom när den svenske läkaren Per-Ingvar Brånemark började använda olege- rat titan som implantatmaterial och strikt kontrollerade kirurgiska metoder vilket förbättrade lyckandefrekvensen och livslängden på implantaten. Den första patienten behandlades år 1965 med Brånemarkimplantat (1). Idag är behandling med tandimplantat en vanlig behandling i Sverige. Det inopereras, enligt Socialstyrelsens Tandhälsoregister (2), mellan 50 000 och 60 000 implantat (fixturer) per år på drygt 20 000 patienter som stöd för fast och avtagbar protetik (Figur 1). Figur 1. Antalet inopererade fixturer per år och antalet patienter som fått dessa fixturer, mellan åren 2008-2013. 70000 60000 50000 al 40000 t n A30000 Antal patienter 20000 Antal fixturer 10000 0 Material och egenskaper De idag vanligaste implantatfixturerna är gjorda i titan eller en keram av zir- koniumdioxid. Titan (Ti) är ett grundämne som är vida spritt i jordskorpan där det kommer som nummer nio bland de vanligaste grundämnena, och all- tid förekommer kemiskt bundet till syre. Framställningen av rent titan försvå- ras av att metallen är reaktiv och lätt bildar hydrid och karbid så metallen BIVERKNINGAR AV DENTALA IMPLANTAT I TITAN OCH ZIRKONIUMDIOXID 9 SOCIALSTYRELSEN erhålls därför genom reduktion av titantetraklorid med magnesium eller natrium under argonatmosfär. Titan är en lättmetall; densiteten är cirka 57 % av den för stål. Samtidigt är titan, och i ännu högre grad dess legeringar med små halter aluminium och tenn, lika starka som stål. I ren form är metallen stålglänsande, polerbar och mekaniskt lätt bearbetningsbar vid rumstemperatur till folie, tråd och rör. Titan är mycket motståndskraftigt mot kemisk påverkan vid vanliga tem- peraturer. Detta beror på ett tätt, skyddande oxidskikt som snabbt förnyas om det skadas genom mekanisk påverkan. Metallen angrips inte av vatten, luft, utspädd saltsyra, svavelsyra eller fosforsyra, koncentrerad salpetersyra eller kungsvatten. Däremot löses den i fluorvätesyra (3). Titan används i dag mycket frekvent inom odontologi och medicin. Några exempel är orala implantat för ersättning av tänder och omgivande vävnad, höftledsimplantat och pacemakers (4). Titan har ingen känd biologisk roll och rent titan anses som utpräglat vävnadsvänligt. En vuxen person innehål- ler ungefär 15 mg titan (3). Zirkonium (Zr) är ett gråvitt metalliskt grundämne som kemiskt liknar titan. Zirkonium är relativt vanligt förekommande i jordskorpan – av över- gångsmetallerna är det endast järn, titan och mangan som förekommer i högre halter. De viktigaste zirkoniummineralerna är zirkon (zirkoniumsilikat ZrSiO ), och zirkonia (zirkoniumdioxid, ZrO ). Zirkonium har ingen påvisad 4 2 fysiologisk roll och betraktas som ofarlig för växt- och djurliv. I människo- kroppen finns cirka 250 mg zirkonium (3). Vid framställning av keramer utgår man från råmaterial i pulverform, som smälts eller där ingående partiklar binds till varandra vid höga temperaturer. Zirkoniumdioxidkeramer har hög korrosionsresistens och biokompatibilitet och har använts i mer än 30 år inom ortopedisk kirurgi. De har nu även börjat användas inom odontologin vid implantatbehandling och i helkeramiska kro- nor och broar. Det initiala intresset för att använda zirkoniumdioxid som keramiska biomaterial beror på dess goda kemiska och dimensionella stabili- tet liksom dess mekaniska styrka och seghet (5). När det gäller dentala im- plantat så anses den ”vita” färgen på zirkoniumdioxid vara estetiskt fördel- aktigt jämfört med titan. Kliniska studier med implantat i zirkoniumdioxid och titan Dentala implantat och andra medicintekniska produkter ska vara CE-märkta för att få släppas på marknaden. Innan CE-märkningen görs en klinisk utvär- dering av produkten, vilket inkluderar en bedömning av risker för oönskade biverkningar. Bedömningen kan dock i vissa fall baseras på kliniska data från en annan produkt, som anses tillräckligt lik den nya. För de produkter som släpps ut på marknaden görs ofta en klinisk uppföljning som en del av till- verkarens systematiska kvalitetssystem för att granska erfarenheter av pro- dukten (6). Titan och zirkoniumdioxid används både i implantatfixturer, distanser till fixturer och i de protetiska kron- och brokonstruktionerna. Denna översikt omfattar endast fixturer, dvs. den del av konstruktionen som sitter i käkbenet. 10 BIVERKNINGAR AV DENTALA IMPLANTAT I TITAN OCH ZIRKONIUMDIOXID SOCIALSTYRELSEN