Bekkeninstabiliteit Bekkeninstabiliteit Diagnostiek en therapie Jan Mens BohnStafleu vanLoghum Houten2009 © Bohn Stafl eu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2009 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, op- geslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opna- men, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van arti- kel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Repro- recht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6200 4 NUR 870, 894 Ontwerp omslag: Houdbaar, Deventer Tekeningen: Rogier Trompert, Nico de Wolf Ontwerp binnenwerk: TEFF Typography Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd, Pune, India Tweede, herziene druk 2009 Bohn Stafl eu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl Inhoud Voorwoord 1 Ten geleide 3 1 Anatomie 5 1.1 Inleiding 5 1.2 Bouw van het bekken 5 1.3 Relatie tussen bekken en rug 5 1.4 Beweeglijkheid van de bekkengewrichten 6 1.5 Bekkenpijn of rugpijn? 9 2 Wat is instabiliteit? 11 2.1 Inleiding 11 2.2 Hypothese 11 2.3 Stabiliteit van een gewricht 12 2.3.1 Passieve stabiliteit 12 2.3.2 Actieve stabiliteit 13 2.3.3 Regelsysteem 14 2.4 Niveaus van (in)stabiliteit 14 2.5 Gevolgen van instabiliteit 14 2.5.1 Pijn 14 2.5.2 Zwakte 15 3 Wat is bekkeninstabiliteit? 17 3.1 Inleiding 17 3.2 Passieve stabiliteit van het SI-gewricht 17 3.3 Actieve stabiliteit van het SI-gewricht 18 3.3.1 Korte, diepe spieren 18 3.3.2 Lange, oppervlakkig gelegen spieren 19 3.3 Indeling 20 4 Pathogenese 29 4.1 Inleiding 29 vi Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie 4.2 Verminderde passieve stabiliteit 29 4.2.1 De bevalling 29 4.2.2 Ongevallen 32 4.2.3 Hormonen tijdens de zwangerschap 33 4.3 Verminderde actieve stabiliteit 34 4.4 Coördinatiestoornissen 35 4.4.1 Onderzoek van O’Sullivan 35 4.4.2 Eigen onderzoek 1 36 4.4.3 Eigen onderzoek 2 37 4.4.4 Oorzaken van coördinatiestoornissen 37 4.5 Verkeerde veronderstellingen over instabiliteit 40 4.5.1 Hormonen buiten de zwangerschap 40 4.5.2 Seksueel misbruik in het verleden 42 4.5.3 Te diepe lordose 42 4.5.4 Zwakte van de bilspieren en de schuine rug- en buikspieren 43 5 Epidemiologie 47 5.1 Inleiding 47 5.2 Geschiedenis 47 5.3 Wetenschappelijk onderzoek 48 5.4 Wie lopen vooral risico? 49 5.5 Hoe lang blijft bekkeninstabiliteit na de bevalling? 50 5.6 Het bijzondere van de Nederlandse situatie 50 5.6.1 Is de Nederlandse situatie echt uitzonderlijk? 50 5.6.2 Lijkt de Nederlandse situatie alleen maar uitzonderlijk? 58 5.7 Samengevat 62 6 Symptomatologie 65 6.1 Inleiding 65 6.2 Pijn 65 6.3 Gevoelens van onmacht 66 6.4 Waggelen 66 6.5 Tintelingen/doof gevoel 67 6.6 Beperkingen 67 6.7 Bijkomende klachten 67 6.7.1 Incontinentie 67 6.7.2 Stuitpijn 67 6.7.3 Menstruatiepijn 68 6.7.4 Vermoeidheid/uitputting/depressie 69 7 Bekkeninstabiliteit vaststellen 71 7.1 Inleiding 71 7.2 Diagnostiek 71 7.2.1 Lokalisatie van de pijn 71 Inhoud vii 7.2.2 Wijze van ontstaan 72 7.2.3 Volgorde duurbelasting 72 7.2.4 Active Straight Leg Raise (ASLR-)test 73 7.2.5 Verbetering met bekkenband 75 7.2.6 Waggelen 75 7.2.7 Pijnprovocatietesten 77 7.2.8 Uitsluiten van andere aandoeningen 79 7.3 Voor de praktijk (nog) niet bruikbare testen 81 7.3.1 Manuele testen voor beweeglijkheid 81 7.3.2 Röntgenonderzoek 81 7.3.3 Botscan 81 7.3.4 Echografi e van de buikspieren 82 7.3.5 Doppler Imaging of Vibrations (DIV) 83 7.4 Advies voor de dagelijkse praktijk 83 8 De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen 87 8.1 Inleiding 87 8.2 Pijnmeting 87 8.2.1 Spontane pijn 87 8.2.2 Pijn bij provocatie 88 8.3 Krachtmeting 88 8.3.1 Adductiekracht van de heupen (‘squeezetest’) 89 8.3.2 Abductiekracht van de heupen 90 8.3.3 Kracht bij de ASLR-test 91 8.4 Beperkingen in het dagelijks leven 91 8.4.1 De Quebec Back Pain Disability Scale 91 8.4.2 Duurbelasting 92 8.5 Vermoeidheid 92 8.6 Röntgenonderzoek 92 9 Leefregels 95 9.1 Inleiding 95 9.2 Leefregels 95 9.3 Omgaan met pijn 96 9.4 Omgaan met vermoeidheid 96 9.5 Begrip en hulp vragen 97 10 Oefentherapie 1: abnormaal persen afl eren 99 10.1 Inleiding 99 10.2 Persen 100 10.3 Abnormaal persen vaststellen 102 10.4 Abnormaal persen afl eren 104 10.4.1 Inleiding 104 10.4.2 Instructies voor de therapeut 104 Bijlage 10.1 Oefeninstructies ter bevordering van het doorademen tijdens (geringe) inspanning 106 viii Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie Doel 106 Aanleren van buikademhaling zonder persen 106 Doorademen tijdens inspanning met de handen 107 Buikademhaling in stand 108 Doorademen tijdens tillen 108 Bijlage 10.2 Persen 108 11 Oefentherapie 2: stabiliseren 111 11.1 Inleiding 111 11.2 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren 113 11.2.1 Tips voor therapeuten 113 11.3 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning 115 11.3.1 Tips voor therapeuten 115 Bijlage 11.1 Oefeninstructies om het bekken te stabiliseren 117 Doel 117 De dwarse buikspieren langzaam aanspannen 117 De dwarse buikspier snel aanspannen 119 Bijlage 11.2 Stabiliseren tijdens zware krachtsinspanning 120 Oefenen in rugligging 120 Oefenen in zijligging 120 Oefenen in stand 121 Oefenfrequentie 121 Stabiliseren tijdens dagelijkse activiteiten 121 12 Oefentherapie 3: conditietraining 123 12.1 Inleiding 123 12.2 Conditietraining 1 123 Toelichting 124 12.3 Conditietraining 2 127 12.4 Conditietraining 3 127 13 Bekkenbanden 129 13.1 Inleiding 129 13.2 Soorten bekkenbanden 129 13.2.1 Eenvoudige bekkenband 129 13.2.2 Bekkenband Erasmus 130 13.2.3 Bekkenband van Dirk van der Meulen 131 13.2.4 Steunbroekjes 131 13.2.5 Bellybra 132 13.2.6 Sluitlaken 133 13.3 Gebruik van een bekkenband 133 13.4 Onderzoek 135 14 Medicatie 137 14.1 Inleiding 137 Inhoud ix 14.2 Soorten pijnstillers 137 14.3 Indicatie voor pijnstillers 138 14.4 Problemen bij het gebruik van pijnstillers 138 14.4.1 Te hoge verwachtingen 138 14.4.2 Angst voor schade 138 14.4.3 Onvoldoende rekening houden met de werkingsduur 139 14.4.4 Proefperiode 140 14.4.5 Op geleide van de klok of zo nodig? 140 14.5 Conclusie 140 15 Handigheidjes en hulpmiddelen 141 15.1 Inleiding 141 15.2 Lijst van adviezen 142 16 Operatie 149 16.1 Inleiding 149 16.2 De gewrichten in de bekkenring vastzetten 149 16.3 Overige operaties 151 17 Alternatieve geneeswijzen 153 17.1 Inleiding 153 17.2 Lichaamsgerichte psychotherapie 154 17.3 Toegepaste kinesiologie 154 17.4 Overige alternatieve therapieën 155 18 Complicaties en bijkomende problemen 157 18.1 Inleiding 157 18.2 Oververmoeidheid 157 18.3 Slaapstoornissen 161 18.4 Depressie 161 18.5 ‘Blokkering’ 162 18.5.1 Therapie bij blokkering 163 18.6 Hypertonie 166 18.7 Incontinentie 167 18.8 Stuitpijn 167 18.9 Toename van pijn tijdens de menstruatie 168 18.10 Bursitis trochanterica 168 18.11 Capsulitis van de heup 169 19 Zwangerschap na bekkeninstabiliteit 171 19.1 Inleiding 171 19.2 Adviezen aan de zwangere vrouw 171 19.3 De conditie bevorderen/oververmoeidheid vermijden 172 19.4 Met de spieren het bekken stabiliseren 173 x Bekkeninstabiliteit. Diagnostiek en therapie 19.5 Verloskundige zorg bij bekkenklachten 173 19.6 Na de bevalling 174 20 Arbeidsongeschiktheid en de wet 175 20.1 Inleiding 175 20.2 Zwangerschapsverlof 175 20.3 De Ziektewet 176 20.3.1 De Ziektewet en de diagnose bekkeninstabiliteit 176 20.3.2 De Ziektewet en de hoogte van de uitkering 176 20.4 De Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) 177 20.4.1 De WIA en de diagnose bekkeninstabiliteit 177 20.4.2 De WIA en het percentage arbeidsongeschiktheid 178 20.5 Ontslag 179 20.6 Speciaal verlof 180 20.7 Belangrijkste boodschappen 180 21 Veelgestelde vragen 183 21.1 Inleiding 183 21.2 Vragen 183 22 Formulieren en tests 193 22.1 Formulier voor het scoren van de ASLR-test 193 22.2 Formulier voor het meten van duurbelasting 194 22.3 Instructie voor het gebruik van amitriptyline bij pijn met oververmoeidheid en slaapstoornissen 195 22.4 Gemodifi ceerde Quebec Back Pain Disability Scale (QBDPS) 196 22.5 Abductie- en adductiekracht van de heup voor verschillende groepen 198 22.6 Beck Depression Inventory (BDI) 199 22.7 Numerieke schaal (Numeric Rating Scale) voor het vaststellen van de ernst van pijn en vermoeidheid 202 22.8 Prafab-score (‘PRotection, Amount, Frequency, Adjustment and Body image score’) 203 22.9 Tampa-schaal voor bewegingsangst 204 22.10 Toelichting scores 206 23 Websites 207 Register 209 Voorwoord Door het jarenlange werk van Jan Mens is er een doorbraak gekomen in de toestand van relatieve onbekendheid van chronische bekkenklachten tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Sommigen ontkennen echter ook nu nog immer het bestaan van dit soms invaliderende ziektebeeld en velen bin- nen de (para)medische sector zijn onvoldoende bekend met de materie om oplossingsgericht te werk te kunnen gaan. Ook bij degenen wie het uiteinde- lijk het meest aangaat, de patiënten, bestaat in het algemeen nog veel ondui- delijkheid en vooral ook onzekerheid bij het optreden van invaliderende klachten. In dit werk beschrijft de auteur zijn jarenlange ervaringen en die van de groep mensen met wie hij nauw heeft samengewerkt. Voor zowel de patiënt als de hulpverlener wordt overzichtelijk inzicht gegeven in de klachten en symptomen die kunnen optreden, de belemmeringen die ermee gepaard gaan, alsmede de bevindingen opgedaan bij lichamelijk onderzoek. Hoe moeilijk het is de juiste diagnose te stellen wordt hierbij niet onderschat. De niet-operatieve behandelingsopzet wordt helder uiteengezet. Een functio- nele benadering wordt beschreven, een benadering die onder meer leefregels voor de patiënt en behandelingsadviezen voor de (para)medicus behelst. Dit boek kan in hoge mate de bekendheid met bekkeninstabiliteit in Nederland verbeteren, een punt waar zeker heden ten dage nog winst geboekt moet worden. Het is een aanrader voor iedere fysiotherapeut die zich wil bezighouden met problemen rondom het bekken, maar ook voor huisartsen, gynaecologen, revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen c.q. neurochirurgen die zich specifi ek toeleggen op lagerugproblematiek. Voor de patiënten, en vooral ook de patiëntenvereniging, geeft het boek een goede leidraad, die erg verhelderend zal werken. Gelukkig kan een goede begeleiding van de patiënt in de meeste gevallen afdoende resultaat geven, zodat ik hoop dat nog maar weinigen de ingrij- pende stap van een operatieve stabilisatie van de bekkenring hoeven te over- wegen. Prof. dr. A.B. van Vugt