5 NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR 1 BEHANDLING AF PATIENTER MED SKIZOFRENI OG KOMPLEKSE BEHANDLINGSFORLØB 0 VEDVARENDE SYMPTOMER, MISBRUG ELLER MANGELFULD BEHANDLINGSTILKNYTNING 2 Titel National Klinisk Retningslinje for behandling af patienter med skizofreni og komplek- se behandlingsforløb - vedvarende symptomer, misbrug eller mangelfuld behandlingstil- knytning © Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning. Versionsnummer: 1.0 Versionsdato 22. maj 2015 Format: PDF Udgivet af Sundhedsstyrelsen, maj 2015 Elektronisk ISBN 978-87-7104-606-9 2 / 129 Indhold 1 Indledning 9 1.1 Formål 9 1.2 Afgrænsning af patientgruppe 9 1.3 Målgruppe/brugere 9 1.4 Emneafgrænsning 9 1.5 Patientperspektivet 11 1.6 Juridiske forhold 12 2 Farmakologisk behandling 13 2.1 Reduktion af clozapin-dosis ved plasmakoncentration over den øvre grænse i det vejledende terapeutiske interval (fokuseret spørgsmål 1) 13 2.1.1 Anbefaling 13 2.1.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 13 2.1.3 Baggrund for valg af spørgsmål 13 2.1.4 Litteratur 14 2.1.5 Gennemgang af evidensen 14 2.1.6 Arbejdsgruppens overvejelser 15 2.1.7 Rationale for anbefaling 15 2.2 Depotbehandling med antipsykotiske lægemidler (fokuseret spørgsmål 2) 16 2.2.1 Anbefaling 16 2.2.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 16 2.2.3 Baggrund for valg af spørgsmål 16 2.2.4 Litteratur 17 2.2.5 Gennemgang af evidensen 17 2.2.6 Summary of Findings-tabeller 18 2.2.7 Arbejdsgruppens overvejelser 22 2.2.8 Rationale for anbefaling 22 2.3 Tillægsbehandling med SSRI/SNRI (fokuseret spørgsmål 3) 23 2.3.1 Anbefaling 23 2.3.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 23 2.3.3 Baggrund for valg af spørgsmål 24 2.3.4 Litteratur 24 2.3.5 Gennemgang af evidensen 25 2.3.6 Summary of Findings-tabeller 26 2.3.7 Arbejdsgruppens overvejelser 29 2.3.8 Rationale for anbefaling 30 2.4 Ophør med antipsykotisk behandling (fokuseret spørgsmål 4) 31 2.4.1 Anbefaling 31 2.4.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 31 2.4.3 Baggrund for valg af spørgsmål 31 2.4.4 Litteratur 32 2.4.5 Gennemgang af evidensen 32 2.4.6 Summary of Findings-tabel 34 2.4.7 Arbejdsgruppens overvejelser 36 2.4.8 Rationale for anbefaling 36 3 Psykoterapeutiske og psykosociale interventioner 37 3.1 Familieintervention (fokuseret spørgsmål 5) 37 3.1.1 Anbefaling 37 3.1.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 37 3.1.3 Baggrund for valg af spørgsmål 37 3.1.4 Litteratur 38 3.1.5 Gennemgang af evidensen 38 3.1.6 Summary of Findings-tabel 39 3.1.7 Arbejdsgruppens overvejelser 41 3.1.8 Rationale for anbefaling 41 3 / 129 3.2 Neurokognitiv træning (fokuseret spørgsmål 6) 42 3.2.1 Anbefaling 42 3.2.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 42 3.2.3 Baggrund for valg af spørgsmål 42 3.2.5 Gennemgang af evidensen 43 3.2.6 Summary of Findings-tabel 43 3.2.7 Arbejdsgruppens overvejelser 45 3.2.8 Rationale for anbefaling 45 3.3 Socialkognitiv træning (fokuseret spørgsmål 7) 46 3.3.1 Anbefaling 46 3.3.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 46 3.3.3 Baggrund for valg af spørgsmål 46 3.3.4 Litteratur 47 3.3.5 Gennemgang af evidensen 47 3.3.6 Summary of Findings-tabel 48 3.3.7 Arbejdsgruppens overvejelser 50 3.3.8 Rationale for anbefaling 50 3.4 Kognitiv adfærdsterapi (fokuseret spørgsmål 8) 51 3.4.1 Anbefaling 51 3.4.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 51 3.4.3 Baggrund for valg af spørgsmål 51 3.4.4 Litteratur 51 3.4.5 Gennemgang af evidensen 52 3.4.6 Summary of Findings-tabel 53 3.4.7 Arbejdsgruppens overvejelser 55 3.4.8 Rationale for anbefaling 55 4 Misbrug og mangelfuld behandlingstilknytning 56 4.1 Kognitiv adfærdsterapi og Motivational Interviewing ved misbrug af cannabis og/eller centralstimulerende stoffer (fokuseret spørgsmål 9) 56 4.1.1 Anbefaling 56 4.1.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 56 4.1.3 Baggrund for valg af spørgsmål 56 4.1.4 Litteratur 57 4.1.5 Gennemgang af evidensen 57 4.1.6 Summary of Findings-tabel 58 4.1.7 Arbejdsgruppens overvejelser 60 4.1.8 Rationale for anbefaling 60 4.2 Assertive community treatment (ACT) (fokuseret spørgsmål 10) 62 4.2.1 Anbefaling 62 4.2.2 Praktiske råd og særlige patientovervejelser 62 4.2.3 Baggrund for valg af spørgsmål 62 4.2.4 Litteratur 63 4.2.5 Gennemgang af evidensen 63 4.2.6 Summary of Findings-tabel 64 4.2.7 Arbejdsgruppens overvejelser 66 4.2.8 Rationale for anbefaling 66 5 Referenceliste 68 Bilag Bilag 1: Baggrund 89 Bilag 2: Implementering 90 Bilag 3: Monitorering 92 Bilag 4: Opdatering og videre forskning 93 Bilag 5: Beskrivelse af anvendt metode 94 Bilag 6: Fokuserede spørgsmål 95 4 / 129 Bilag 7: Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer 101 Bilag 8: Søgebeskrivelse, inkl. flow chart 104 Bilag 9: Evidensvurderinger 125 Bilag 10: Arbejdsgruppen og referencegruppen 126 Bilag 11: Forkortelser og begreber 129 5 / 129 EVIDENSENS KVALITET – DE FIRE NIVEAUER Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingens styrke baserer sig på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evalua- tion). Se også: http://www.gradeworkinggroup.org samt bilag 7 og bilag 9. Høj () Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat () Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. Lav () Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsent- ligt anderledes end den estimerede effekt. Meget lav () Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynlig- vis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. ANBEFALINGENS STYRKE Stærk anbefaling for ↑↑ Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling for en intervention, når de samle- de fordele ved interventionen vurderes at være klart større end ulemperne. Svag/betinget anbefaling for ↑ Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling for en intervention, når vi vurderer, at fordelene ved interventionen er marginalt større end ulemperne, eller hvis vi på baggrund af den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved en eksisterende praksis sammenholdt med en vurdering af, at skadevirk- ninger er få eller fraværende. Svag/betinget anbefaling imod ↓ Sundhedsstyrelsen anvender en svag/betinget anbefaling imod en intervention, når vi vurderer, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor det- te ikke er underbygget af stærk evidens. Vi anvender også denne anbefaling, når der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelig at afgøre. Stærk anbefaling imod ↓↓ Sundhedsstyrelsen anvender en stærk anbefaling imod en intervention, når der fo- religger evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Vi vil også anvende en stærk anbefaling imod en in- tervention, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sik- kerhed er nyttesløs. God praksis √ God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod en intervention. En anbefaling om god praksis anvendes, når der ikke forelig- ger relevant evidens. Derfor er denne type anbefaling svagere end de evidensbase- rede anbefalinger, uanset om anbefalingens styrke er stærk eller svag. 6 / 129 Centrale budskaber Farmakologisk behandling √ Hos patienter med skizofreni i behandling med clozapin er det god praksis at ju- stere dosis efter klinisk effekt og bivirkninger. Øvre grænse i det vejledende tera- peutiske interval kan overskrides, men bør altid medføre overvejelser om dosisre- duktion for at mindske bivirkninger. Fokuseret spørgsmål 1. ↑ Overvej at anvende depotinjektion af antipsykotisk lægemiddel hos patienter med skizofreni, der har uregelmæssig medicinindtagelse og vedvarende psykotiske symptomer (). Fokuseret spørgsmål 2. ↓ Anvend kun et SSRI-præparat efter nøje overvejelse hos patienter med skizofreni til behandling af vedvarende negative symptomer, da den terapeutiske effekt er lil- le, og da behandlingen er forbundet med bivirkninger (). Fokuseret spørgs- mål 3. ↓ Anvend kun et SNRI-præparat efter nøje overvejelse hos patienter med skizofreni til behandling af vedvarende negative symptomer, da den terapeutiske effekt er lil- le, og da behandlingen er forbundet med bivirkninger (). Fokuseret spørgs- mål 3. ↑↑ Tilbyd vedligeholdelsesbehandling med antipsykotisk lægemiddel til ikke- remitterede patienter med skizofreni, der tidligere har haft en vis effekt af antipsy- kotisk behandling (). Fokuseret spørgsmål 4. √ Ved manglende respons på flere forskellige antipsykotiske lægemidler i tilstræk- kelig dosering og varighed, inkl. clozapin, er det god praksis at forsøge gradvis do- sisreduktion evt. til ophør med behandlingen. Fokuseret spørgsmål 4. Psykoterapeutiske og psykosociale interventioner ↑↑ Tilbyd familieintervention til patienter med skizofreni og betydelig funktions- nedsættelse (). Fokuseret spørgsmål 5. ↑ Overvej at anvende neurokognitiv træning hos patienter med skizofreni og bety- delig funktionsnedsættelse (). Fokuseret spørgsmål 6. ↑ Overvej at anvende socialkognitiv træning hos patienter med skizofreni og bety- delig funktionsnedsættelse (). Fokuseret spørgsmål 7. ↑ Overvej at anvende kognitiv adfærdsterapi til patienter med skizofreni og betyde- lig funktionsnedsættelse på baggrund af vedvarende psykotiske og/eller negative symptomer (). Fokuseret spørgsmål 8. 7 / 129 Misbrug og mangelfuld behandlingstilknytning ↑ Overvej at anvende kombinationen af kognitiv adfærdsterapi (CBT) og Motivati- onal Interviewing (MI) hos patienter med skizofreni, der har et misbrug af cannabis og/eller centralstimulerende stoffer. Der er ikke fundet forskel i effekt mellem CBT/MI og vanlig behandling for mål- gruppen (), men CBT og MI er hver for sig virksomme ved generel mis- brugsbehandling. Fokuseret spørgsmål 9. ↑↑ Anvend modellen Assertive Community Treatment (ACT) til patienter med ski- zofreni, der ikke er i stand til at deltage i vanlige ambulante psykiatriske behand- lingstilbud (). Fokuseret spørgsmål 10. 8 / 129 1 Indledning 1.1 Formål Patienter med skizofreni kan have meget forskellige sygdomsforløb med hensyn til arten og omfanget af symptomer samt det tidsmæssige forløb af disse. Hos nogle patienter med skizofreni kan sygdomsforløbet være yderligere kompliceret af, at de ikke responderer tilfredsstillende på den farmakologiske behandling, eller at de har en mangelfuld tilknytning til det etablerede behandlingsvæsen. Behandlingen kan tillige være kompliceret af tilstedeværelsen af et samtidigt misbrug. Formålet med den nationale kliniske retningslinje er at give evidensbaserede anbe- falinger for farmakologisk behandling samt for psykoterapeutiske og psykosociale interventioner til patienter med skizofreni og komplekse behandlingsforløb define- ret som vedvarende symptomer trods relevant farmakologisk behandling, som mangelfuld tilknytning til det etablerede behandlingsvæsen eller som et samtidigt misbrug. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) har udgivet en behand- lingsvejledning med anbefalinger for 1., 2. og 3. valgs farmakologisk behandling med antipsykotiske lægemidler(1). Den nationale kliniske retningslinje giver evi- densbaserede anbefalinger for farmakologisk behandling, der ligger ud over og i forlængelse af RADS’ behandlingsvejledning. Den nationale kliniske retningslinje skal medvirke til at understøtte en evidensbaseret samlet indsats af høj kvalitet på tværs af faggrupper og sektorer for at optimere behandlingen af patienter med ski- zofreni og komplekse forløb. 1.2 Afgrænsning af patientgruppe Retningslinjen omhandler voksne patienter med skizofreni eller anden lidelse i ski- zofrenispektret (ICD-10: F2) med komplekse behandlingsforløb forstået som ved- varende symptomer eller nedsat funktionsniveau trods relevant farmakologisk be- handling eller relateret til et samtidigt misbrug eller mangelfuld tilknytning til det etablerede behandlingsvæsen. Retningslinjen omfatter dermed ikke børn og unge, ligesom voksne patienter med skizofreni, hvis behandlingsforløb ikke er karakteri- seret ved at være komplekst (jævnfør definitionen) ikke er dækket af nærværende retningslinje. Patienter med komplekse forløb er dækket af retningslinjen uanset hvilken fase af sygdomsforløbet, de befinder sig i. 1.3 Målgruppe/brugere Den nationale kliniske retningslinje skal tjene som beslutningsstøtte for sundheds- professionelle, der er involveret i behandlingen af voksne med skizofreni. Den kan desuden tjene til information for andre involverede parter, herunder beslutningsta- gere i det regionale psykiatriske behandlingssystem. 1.4 Emneafgrænsning Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (’punktnedslag i patientforløbet’). Dis- se problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen og give nationale anbefalinger. Den na- 9 / 129 tionale kliniske retningslinje beskæftiger sig således med udvalgte dele af behand- lingsindsatsen over for patienter med skizofreni og komplekse forløb. Heraf følger desuden, at den nationale kliniske retningslinje ikke udgør en udtømmende liste over alle relevante behandlingstilbud til den definerede patientgruppe, og at afkla- ring af evidensgrundlaget udelukkende omhandler de interventioner, som retnings- linjen giver anbefalinger for. For den definerede patientgruppe med skizofreni og komplekse behandlingsforløb vil der som udgangspunkt være behov for en tvær- faglig indsats i behandlingen. Fokus for nationale kliniske retningslinjer er imidler- tid evidensbaserede anbefalinger til sundhedsfaglige ydelser. Valg af emner for nationale kliniske retningslinjer bliver fastlagt ud fra indkomne forslag fra faglige selskaber, andre organisationer og myndigheder. Emnet afgræn- ses herefter foreløbigt i et kommissorium forud for nedsættelse af arbejdsgruppen. På første møde i arbejdsgruppen afgrænses emnet yderligere i valg af fokuserede spørgsmål for retningslinjen. Forud for første arbejdsgruppemøde blev emnet således i kommissoriet afgrænset til vedvarende symptomer trods relevant farmakologisk behandling, mangelfuld tilknytning til det etablerede behandlingsvæsen eller et samtidigt misbrug. Ret- ningslinjen blev samtidig afgrænset fra fysiske lidelser hos mennesker med skizo- freni, da emnet blev vurderet for omfangsrigt til at kunne rummes i denne retnings- linje sammenholdt med de øvrige elementer, der var inkluderet i definitionen af ’komplekse behandlingsforløb’. I forbindelse med denne afgrænsning blev det des- uden vurderet som mest relevant at fokusere på kognitive tilgange inden for det psykoterapeutiske felt. Baggrunden herfor var resultaterne fra en større metaanaly- se publiceret i 2014 omhandlende effektstørrelsen af en lang række interventions- former(2), der anvendes i behandlingen af patienter med skizofreni. I denne meta- analyse var der evidens for en symptomlindrende effekt af kognitiv adfærdsterapi som tillæg til farmakologisk behandling (2131 patienter indgik i analysen), mens der ikke var evidens for en symptomlindrende effekt af psykodynamisk terapi som tillæg til farmakologisk behandling (90 patienter indgik i analysen)(2). Inden for kommissoriets emneafgrænsning udarbejdede sekretariatet et forslag til fokuserede spørgsmål, der efterfølgende blev revideret af arbejdsgruppen under hensyntagen til henstillinger fra referencegruppen (se også bilag 10). Arbejdsgrup- pen har inden for det definerede emneområde valgt at se på behandlinger, der vur- deres at være relevante for en stor del af patienter med skizofreni. Grundet emnets afgrænsning til komplekse behandlingsforløb vil der dog også være mange patien- ter, der ikke er omfattet af retningslinjen. På baggrund af ovenstående afgrænsning er fokus i denne retningslinje på 10 ud- valgte indsatser fordelt på 3 overordnede emner: Farmakologisk behandling: 1. Reduktion af clozapin-dosis ved plasmakoncentration over den øvre græn- se i det vejledende terapeutiske interval 2. Depotbehandling med antipsykotisk lægemiddel 3. Tillægsbehandling med antidepressive lægemidler (SSRI/SNRI) 4. Ophør med antipsykotisk behandling 10 / 129