T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ BEAH SAĞLAM ÇOCUK POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN 0-1 YAŞ BEBEĞİ OLAN ANNELERDE DEPRESYON TARAMASI ve DEPRESYONDA ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİ BELİRLEME UZMANLIK TEZİ DR. NURCİHAN AYDEMİR AİLE HEKİMLİĞİ İSTANBUL – 2007 TEŞEKKÜR Hastanemizde huzurlu, güvenli ve verimli çalışma ortamı sağlayan Başhekim Sayın Dr.Zafer Çukurova‘ya teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bana aktaran, davranış ve kişiliğiyle örnek olan, Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Hocam Dr.Sami Hatipoğlu’na minnet ve şükranlarımı sunarım. Rotasyonlarım sırasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzm. Dr. Sami Hatipoğlu’na, Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Abdulbaki Kumbasar’ a, Dahiliye eski Klinik Şefi Doç. Dr. Meshut Başak’ a, Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Erşan Aygün’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr.Kadir Savan’ a ve Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Psikiyatri Klinik Şefi Uzm. Dr. Nihat Alpay ve klinik şef yardımcıları Sayın Doç. Dr Nesrin Karamustafalıoğlu, Uzm. Dr. Nesrin Buket Tomruk, Uzm. Dr. Reşit Kükürt’e teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen, başta Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği koordinatör hocam Uzm. Dr. Sami Hatipoğlu’na, 1. Psikiyatri Klinik Şefi Uzm. Dr. Nihat Alpay’ a ve Tez danışman hocalarım Sayın Doç. Dr Nesrin Karamustafalıoğlu ile Uzm. Dr. Nesrin Buket Tomruk’a ve tez çalışmama katkıda bulunan tüm uzman, asistan, hemşire, personel ve laboratuvar çalışanlarına teşekkür ederim. Eğitimim süresince bana abla ve abilik yapan uzmanlarıma, sevgili asistan arkadaşlarıma, uyum içinde çalıştığımız hemşire arkadaşlarıma ve yardımlarını esirgemeyen personelimize teşekkür ederim. Dr. Nurcihan Aydemir İÇİNDEKİLER KISALTMALAR .................................................................................................................. 2 TABLO LİSTESİ .................................................................................................................. 3 ŞEKİL LİSTESİ .................................................................................................................... 4 GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................. 5 GENEL BİLGİLER ............................................................................................................... 7 1. DEPRESYON ................................................................................................................ 7 1.1 TANIMI ve ÖNEMİ ................................................................................................ 7 1.2. EPİDEMİYOLOJİ .................................................................................................. 7 1.3. SEMPTOMLAR ve KLİNİK BULGULAR .......................................................... 8 1.4. AYIRICI TANI .................................................................................................... 11 1.5. DEPRESYONDA RİSK FAKTÖRLERI ............................................................. 12 1.6. DSM-4 TANI KRİTERLERİNE GÖRE MAJOR DEPRESYON TANIMI: ...... 15 2. POSTPARTUM RUHSAL BOZUKLUKLAR ........................................................... 17 2.1 TANIMI ve ÖNEMİ .............................................................................................. 17 2.1 EPİDEMİYOLOJİ ................................................................................................. 18 2.3 SINIFLANDIRMA ................................................................................................ 18 2.3.1 POSTPARTUM BLUES (ANNELİK HÜZNÜ) ......................................... 19 2.3.2 POSTPARTUM PSİKOZ ............................................................................ 20 2.3.3 POSTPARTUM DEPRESYON .................................................................. 23 2.3.3.1 Tanımı ve Önemi: .................................................................................... 23 2.3.3.2 Epidemiyoloji: ......................................................................................... 23 2.3.3.3 Semptomlar ve Klinik Bulgular: ............................................................. 24 2.3.3.4 Risk Faktörleri: ........................................................................................ 26 2.3.3.5 Biyolojik Etkenler: .................................................................................. 29 2.3.3.6 Psikososyal Etkenler: ............................................................................... 30 MATERYAL ve METOD ................................................................................................... 32 İSTATİKSEL ANALİZ ................................................................................................... 33 BULGULAR ....................................................................................................................... 34 TARTIŞMA ......................................................................................................................... 58 SONUÇ: .............................................................................................................................. 79 ÖZET ................................................................................................................................... 85 KAYNAKLAR .................................................................................................................... 90 EKLER .............................................................................................................................. 104 POSTPARTUM SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU .......................................... 104 EDİNBURGH DOĞUM SONRASI DEPRESYON ÖLÇEĞİ (EPDS) ........................ 106 1 KISALTMALAR BEAH : Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi C / S : Sezaryen Doğum DM : Diabetes Mellitus DSD : Doğum Sonrası Depresyon EPDS : Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası (Ediburgh Postnatal Depression Scale) HIV : İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü (Human Immunodeficiency Virus) Max : Maksimum Min : Minimum MSS : Merkezi Sinir Sistemi NSD : Normal Spontan Doğum Ort : Ortalama PMS : Premenstrual Sendrom PPD : Postpartum Depresyon PPP : Postpartum Psikoz SD : Standart Deviasyon 2 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Özellikleri Tablo 2: Bireysel Özelliklere Göre Dağılımlar Tablo 3: Sosyo-Ekonomik Duruma İlişkin Dağılımlar Tablo 4: Evliliğe İlişkin Değerlendirmeler Tablo 5: Doğurganlık ile İlgili Değerlendirmeler Tablo 6: Gebeliğe Yönelik Değerlendirmeler Tablo 7: Demografik Özelliklerin EPDS Puanlarına Göre Değerlendirmesi Tablo 8: Üreme Sağlığı Öyküsü Özelliklerinin EPDS Puanına Göre Değerlendirmesi Tablo 9: Evlilik İlişkisi Özelliklerinin EPDS Puanlarına Göre Değerlendirmesi Tablo 10: Üreme Sağlığı İle İlgili Değerlendirmelerin EPDS Puanlarına Göre Karşılaştırılması 3 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Öğrenim Durumuna Göre Dağılım Şekil 2: Çalışma Durumuna Göre Dağılım Şekil 3: Medeni Durumuna Göre Dağılım Şekil 4: Sosyo Ekonomik Düzeye Göre Dağılım Şekil 5: Yaşanılan Yere Göre Dağılım Şekil 6: Geldiği Yöreye Göre Dağılım Şekil 7: Sosyal Güvenceye Göre Dağılım Şekil 8: Sosyal Destek Durumuna Göre Dağılım Şekil 9: Soy Geçmişte Tanısı Kesinleşmiş Hastalık Durumuna Göre Dağılım Şekil 10: Psikiyatrik Tedavi Öyküsüne Göre Dağılım Şekil 11: İstismar-Travma Durumuna Göre Dağılım Şekil 12: Evlilik Şekline Göre Dağılım Şekil 13: Eşle İletişim Durumuna Göre Dağılım Şekil 14: Evlilikten Memnuniyet Durumuna Göre Dağılım Şekil 15: Aile İçi Şiddet Durumuna Göre Dağılım Şekil 16: PMS Durumuna Göre Dağılım Şekil 17: Ölü Doğum Durumuna Göre Dağılım Şekil 18: Doğum Zamanına Göre Dağılım Şekil 19: Doğumda Annede Sağlık Sorunu Durumuna Göre Dağılım Şekil 20: Bebekte Sağlık Sorunu Durumuna Göre Dağılım Şekil 21: Doğum Zamanına Göre Doğum Sonrası Depresyon Görülme Oranlarının Dağılımı Şekil 22: Bebekte Sağlık Sorunu Olanlarda Doğum Sonrası Depresyon Dağılımı 4 GİRİŞ VE AMAÇ Herkes zaman zaman, özellikle bir kayıpla, bir düş kırıklığı ile ya da beklenmedik bir değişiklikle karşılaştığında depresif duygular taşıyabilir. Normalde bu duygular kısa sürelidir ve günlük işlevselliği bozmaz. Biraz destek verilmesi, bir avuntu kaynağı bulunması, sevilen birinin tesellisi, içinde bulunulan ortamın değiştirilmesi mutsuzluğu doğuran olayı ortadan kaldırmasa da uyumu bozulmadan kişinin yaşamını sürdürmesini sağlar. Diğer yandan depresyon, daha yaygın ve sürekli bir yaşantıdır. Basit bir üzüntünün çok ötesine gitmiş olan depresif duygulanıma düşünce, davranış ve biyolojik işlev bozuklukları da eşlik eder. Dünya Sağlık Örgütü major depresyonu bütün hastalıklar arasında en sık dördüncü ve iş görmezlikle geçirilen yılların önde gelen nedeni olarak tanımlamıştır (1). 2020 yılı civarında, depresif hastalığın dünyada iş görmezliğin önde gelen ikinci nedeni olması beklenmektedir (2). Yük kadınlarda en fazladır; major depresif bozukluğun yaşam boyu riski %20-25 arasındadır ve erkeklerde %7-12 olan değerin yaklaşık iki katıdır (3). Doğumu izleyen ilk 3 ayda, kadınların %14,5’inde yeni bir major depresyon ya da minor depresyon atağı gelişir (4). Postpartum depresyon (PPD) kadının sosyal hayatını, mesleki işlevselliğini, kendine olan güvenini, evlilik ilişkilerini, çocuğuyla ilişkisini olumsuz etkiler. Bu hastalar genellikle ilk 12 hafta içinde semptom verirler ve tedavi edilmezlerse çoğu ilk bir yıl sonuna kadar depresif kalırlar (5). Postpartum depresyonun sonraki gebeliklerde tekrarlama insidansı yaklaşık %30-50 civarındadır (6). Doğum sonrası dönemde annede ortaya çıkan depresyon annenin, çocuğun ve ailenin çeşitli güçlükler yaşamasına neden olmakta, anne ile çocuk arasında kurulan ilişkiyi, annenin bebek bakımı ve ebeveynlik rolünü öğrenmesini etkileyebilmektedir (7, 8). Toplumda depresif annelerin çoğuna tanı konulamamaktadır. Tedavi edilmeyen depresif anneler bozuk evlilik ilişkileri, iş gücü kayıpları, çocuk istismarı, çocuğa ilgisizlik gibi pek çok sorun yaşamaktadır. PPD semptomları yıkıcıdır. Beck&Gable PPD semptomlarını yalnızlık hissi, uyku bozuklukları, iştah azalması, emosyonel labilite, kendisine ve/veya bebeğe zarar verme düşünceleri olarak tariflemişlerdir (9). Depresyondaki annelerin çocuklarının psikolojik, bilişsel, nörolojik ve motor gelişimlerinin gecikmesi daha olasıdır ve sakınma ile üzüntü davranışı açısından yüksek risk altındadırlar (10,11,12). Depresyondaki annelerin, depresyonda olmayan annelere göre, çocuklarında ciddi duygusal sorunlar görülmesi riski 3 kat ve kötü anne-çocuk ilişkileri riski 10 kat daha 5 fazladır (13). Depresif annenin çocuğuyla yüz yüze, göz göze ve sözel ilişkisinin azalması, çocuktan gelen uyaranlara gecikmeli veya atipik tepkiler vermesi, negatif affektif tepkilerin artması gibi psikolojik etkilerin çocukta uyum-davranış sorunlarına yol açtığı söylenebilir. Annenin hastalığının süresi ve şiddeti de kuşkusuz belirleyici bir etken olmaktadır. Annenin bebeğin yaşamının erken dönemlerindeki içine kapanık, tepkisiz ya da negatif davranışlarının anne-bebek bağını etkilediği ve daha az konuşan, daha huysuz bebeklerle sonuçlandığı ve bu bebeklerin, anneleri depresyonda olmayan bebeklere göre olumlu yüz ifadelerini daha az kullandığı tespit edilmiştir (11, 12, 14, 15). Çocukların anne depresyonuna eşlik eden davranışsal güçlükleri en az 4 ile 8 yaşlarına kadar devam edebilir (16,17). Bu çocuklar çok çeşitli kaygılarla sağlık hizmetlerini daha fazla kullanma eğilimindedirler (18). Anne depresyonunun hafiflemesi ile çocuğun akıl ve davranış bozukluklarında azalma olduğu da tespit edilmiştir (19). Anne depresyonuna eşlik eden anormal anne-bebek etkileşimi, kronik akıl sağlığı, duygusal ve aile işlev sorunları olasılığını artıran bir kısır döngü olarak tariflenmiştir (20). Depresif ana-babaların çocuklarının duygudurum bozuklukları için yüksek bir risk grubunu oluşturduğu bilinmektedir. Özellikle bipolar affektif bozukluğu olan ana-babaların çocuklarında yüksek bir affektif bozukluk insidansı olduğuna ilişkin bulgular vardır (21). Doğum sonrası depresyonun saptanması toplum sağlığı ve korunması açısından önemlidir. Erken tanı ve tedavi; hem çocuğun gelişiminin olumsuz yönde etkilenmesini hem de kişinin depresyon şiddetinin artması sonucu kendisine ve çevresindekilere zarar vermesini önler. Sağlık çalışanlarının perinatal mizaç bozuklukları konusunda bilgilendirilmesi, EPDS (Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası) gibi çeşitli tarama / tanı testlerinin uygulanması erken tanı ve müdahale şansı verir. EPDS somatik semptomlara ait soru içermeyen ve toplumda PPD araştırmak için geliştirilmiş, 10 sorulu kendi kendini değerlendirme ölçeğidir (22) ve hekimin değerlendirme yaptığı depresyon ölçümleri ile yüksek oranda korele bulunmuştur. Bu ölçek postpartum dönemde kullanılmak üzere geliştirilmişse de yüksek risk taşıyan kadınların doğumdan önce belirlenmesi önem taşıdığından gebelikte kullanımı geçerli sayılmıştır (23,24). Bizim çalışmamızdaki amaç; BEAH Sağlam Çocuk Polikliniğine 20 Temmuz- 20 Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran 0-1 yaş bebeği olan annelerde EPDS ölçeğini kullanarak depresyon oranlarını saptamak ve etkili olan sosyodemografik faktörleri belirlemek ve elde edilen sonuçların diğer çalışmalarla korelasyonunu değerlendirmektir. 6 GENEL BİLGİLER 1. DEPRESYON 1.1 TANIMI ve ÖNEMİ Depresyon için anahtar kelimeler depresif bir duygudurum ve ilgi –zevk almanın kaybıdır. Hastalar kendilerini sıkıntılı, umutsuz ya da değersiz hissettiklerini söylerler. Hastalar için depresif duygudurum sıklıkla kendini normal üzüntü ya da yastan ayırt ettiren farklı bir niteliktedir. Hastalar sıklıkla depresif belirtileri öldürücü ruhsal bir acı olarak tanımlarlar. Depresif hastalar bazen iyileştikçe kaybolan bir belirti olan ağlayamamaktan yakınırlar (21). Depresyondaki hastalar ailelerinden, arkadaşlarından ve daha önce ilgilendikleri etkinliklerden uzak dururlar. Depresyondaki hastaların hemen hepsi görevlerini yapmakta zorluk çıkaran, okul ve işte başarısızlıkla sonuçlanan bir enerji azlığından ve yeni tasarılar kurmak için istek azlığından yakınırlar (25,26). 1.2. EPİDEMİYOLOJİ Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Kabaca toplumda her 10 kişiden birinde izlenmekte olup, her dört kadından birisi ve her 8-10 erkekten birisi yaşamı boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir. Kadınlarda, erkeklerden 2 kat daha fazla görülmektedir. Majör depresyon orta yaşlarda (20-40 yaş) daha sık izlenen bir hastalıktır. Yaşam boyu majör depresyon prevalansını; Angst 1992’deki çalışmasında %4,4-%19,6 ve Kessler 1994’deki çalışmasında %17 olarak belirtmiştir. Doğan ve ark.’nın 1995’deki çalışmasında; ülkemizdeki depresyon yaygınlığı (%8-20) diğer ülkelerdeki oranlara benzer bulunmuştur. Yine Kessler’in aynı çalışmasında 1 yıllık süre içinde toplumun %10,3’ünde majör depresyon tespit edilmiştir. 1 yıllık prevalans kadınlarda %8, erkeklerde %3 civarındadır. Witchen ve ark.’nın 1994’deki çalışmasında yaşam boyu tekrarlayan kısa depresyon oranı %11 olarak verilmiştir (27). 7 Tablo 1. Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Özellikleri DEPRESYON Yaşam Boyu prevalans Toplumda: %17 (4- 16,9) Kadınlarda: %10- 25 Erkeklerde: %5-12 Bir Yıllık prevalans Toplumda: %10,3 Kadınlarda: %8 Erkeklerde: %3 En sık görülme yaşı 40 – 50 yaş civarı Cinsiyet Kadında iki kat fazla Medeni Durum Ayrı yaşayan ve boşananlarda çok Aile Yüklülüğü Riski %7 oranında artırır Kadında %18 oranında artırır Erkekte %11 oranında artırır Sosyo - ekonomik düzeyle ilişkisi İşsiz ve yoksullarda çok Irkla ilişkisi İlişkisiz / siyahlarda az Kronik stresör etkenler Etkili Stresli yaşam olayları Olumsuz yaşam olayları riski artırır Yaşanan Yer Kırsal kesimde kentten daha az Kişilik özellikleri İçe dönük, obsesif, bağımlı kişide çok Çocukluk dönemi Erken kayıplar, olumsuz çevre Yakın ilişki yokluğu Önemli risk etkeni Ortalama başlangıç yaşı 20 – 40 arası 1.3. SEMPTOMLAR ve KLİNİK BULGULAR Depresyonun genel belirtileri : o Depresif duygudurum varlığı o Hiçbir şeyden zevk alamama (anhedoni) o Konuşmada, düşüncelerde, davranışta yavaşlama o Enerji kaybı, yorgunluk, bitkinlik, letarji, anerji, o Uyku bozukluğu (genellikle insomnia olur) o İştahta değişme (genellikle kilo kaybı olur) o Somatik yakınmalar o Ajitasyon (huzursuzluk olarak yaşanan artmış motor etkinlik) 8