Audit de sécurité des soins en médecine de ville Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo René Amalberti, Jean Brami Audit de sécurité des soins en médecine de ville Avec la contribution de Nicolas Loubry et Brigitte Sicaud René Amalberti Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex La Prévention Médicale 11, rue Brunel 75017 Paris Jean Brami Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Université Paris Descartes 12, rue de l’École de Médecine 75270 Paris Cedex 06 Les propos tenus par les auteurs n’engagent pas les institutions auxquelles ils appartiennent. ISBN 978-2-8178-0347-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, Paris, 2013 Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. 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La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifi er les informations données par comparaison à la littérature existante. Maquette de couverture et mise en page : Nadia Ouddane Illustrations de couverture : © Monika 3 Steps Ahead – Fotolia.com et © Alain Wacquier – Fotolia.com Sommaire INTRODUCTION ONZE DIMENSIONS DU RISQUE 1 Gestion de la consultation 21 ..................................................................................... 2 Consultations virtuelles avec les patients (téléphone, SMS, emails) 35 .......................................................................................... 3 Risques liés à la gestion des urgences 51 ............................................................ 4 Risques associés aux visites à domicile 61 ........................................................ 5 Risques associés à la gestion du dossier médical, des prescriptions et de l’archivage des examens 69 ................................... 6 Organisation d’accueil, hygiène et sécurité des locaux et du personnel 89 ..................................................................................... 7 Communications avec les confrères et l’hôpital 109 ............................... 8 Relations avec les patients 121 ................................................................................... 9 Information et éducation du patient/entourage (y compris des mauvaises nouvelles) 137 .......................................................... 10 Événement indésirable détecté. Et après ? 155 ............................................... 11 Gestion des temps : échanges de risques et sacrifi ces 167 ................... EN CONCLUSION, QUE RETENEZ-VOUS ? Construisez votre c heck-list de sécurité 179 .................................................. Construisez votre tableau de bord du risque médical 183 ................... INTRODUCTION Pourquoi ce guide et cet audit ? La consultation démarre. Le médecin connaît à peu près le temps dont il dispose pour prendre en charge l’ensemble des patients qu’il doit voir. Il connaît ce temps « à peu près » parce que la liste des rendez-vous qu’il a sur son bureau peut évoluer de façon non prévisible, parce qu’un patient dont la pathologie n’admet pas de report sera pris en surnombre, parce que des appels téléphoniques seront reçus malgré les consignes données au secré- tariat, parce que le médecin peut aussi avoir des problèmes personnels ou familiaux qui viendront l’interpeller et grever le temps dont il dispose… Mais ce temps n’est pas élastique. Il existe un capital temps contraint dans lequel le médecin doit prendre en charge un nombre plus ou moins important de patients. Plus le médecin passera de temps avec un patient donné, moins il aura de temps à consacrer aux autres patients. Le médecin a-t-il réellement conscience de l’existence de ce c apital temps ? Souvent débordé par l’accumulation des problèmes qu’il doit résoudre dans la journée, le médecin « court » après le temps. Interrogé1, il va se dire insatisfait, souvent « en retard » sur son programme et obligé parfois de temporiser, de trouver des solutions « boiteuses » susceptibles d’être à risques. Cette insatisfaction, toutes les enquêtes le montrent, peut mener au « b urn out » mais aucun enseignement en formation initiale ou continue ne lui en explique les fondements. L’absence de vision globale du fonctionnement du cabinet médical vient s’ajouter à l’incertitude des diagnostics qui caractérise la pratique de la médecine générale2. Sans connaître parfaitement le cadre dans lequel il exerce, le médecin ressent son 1 L ire par exemple : Galam E (2012) L ’erreur médicale, le b urn out, et le soignant. Paris: Springer Verlag France 2 L es auteurs ont pris le parti d’utiliser de façon préférentielle le terme de « médecine générale ». Néan- moins, la plupart des recommandations contenues dans ce livre concernent l’ensemble des cabinets libéraux, médicaux et paramédicaux. 10 A udit de sécurité des soins en médecine de ville exercice comme étant à risques, mais un risque mal défi ni qui engendre un sentiment d’insécurité. Le médecin a l’impression d’être un acteur dans un jeu complexe, toujours en retard d’une étape sur la manoeuvre. Pourtant, comme lorsqu’il prend sa voiture et qu’il dispose en permanence des indications du tableau de bord (indicateur de vitesse, jauge du niveau d’essence, température du moteur), il faudrait qu’il dispose également d’un tableau de bord qui indiquerait à tout moment les différents paramètres de sécurité de son exercice professionnel. Quel serait le cahier des charges d’un tableau de bord permettant la gestion des risques du cabinet ? Ce tableau comprendrait trois gros cadrans. Le cadran de la s écurité des pratiques serait l’équivalent de la vitesse, une faille dans l’un ou l’autre des éléments constituant ce cadran pouvant avoir des répercussions majeures en termes de qualité et de sécurité des soins. • On y trouverait d’abord le coeur technique du métier, c’est-à-dire la prise en charge éclairée par les recommandations de bonnes pratiques de l’immense variété des patients et de leurs pathologies. • On y trouverait aussi toutes les compétences non techniques du méde- cin, en particulier le savoir-être, les capacités de proximité et d’écoute, l’empathie, la qualité relationnelle dans l’annonce au patient des mauvaises nouvelles. • La maîtrise de l’éthique et de la déontologie constitue bien entendu un élément majeur de ce cadran garantissant le cadre de la relation avec le patient. • De même que la connaissance de la règlementation qui encadre la profession et qui permet de répondre aux interrogations juridiques du métier. • Enfi n le mode d’organisation du cabinet, la capacité du profession- nel à se rendre disponible et à éviter de donner des rendez-vous trop éloignés dans le temps, sa manière de gérer les dossiers patients, mais aussi de gérer tout le côté administratif du cabinet, les relations qu’il a avec l’Assurance-maladie et les différents organismes d’État, le temps dédié à la formation, sont les éléments indispensables à prendre en compte pour avoir une vision globale de la sécurité. Introduction 11 Le cadran du temps serait l’équivalent du compte-tours. Il représente l’énergie consacrée à obtenir la vitesse nécessaire. Cette énergie peut être rationalisée en toutes les propriétés de son propre style de conduite, de l’environne- ment et du véhicule. Ce cadran comporte typiquement plusieurs éléments temporels qui coexistent en permanence. • Le temps de la décision immédiate, exprimé en secondes. Choisir de prendre ou de ne pas prendre en compte une plainte exprimée par le patient au milieu d’autres plaintes, retenir un diagnostic parmi d’autres possibles et l’étayer par un faisceau de probabilités, décider éventuellement de revenir sur ce diagnostic immédiat et de prendre le temps d’explorer une autre piste. • Le temps de la maladie : temps en heures des infections rapidement évolutives ou des accidents vasculaires, temps en jours ou en mois des maladies cancéreuses ou des maladies chroniques. • Le temps du cabinet médical : inertie du secrétariat, délais de rendez- vous inappropriés, gestion des examens complémentaires. • Le temps du système médical : les relations avec les autres profession- nels de santé, les interfaces. • Le temps du patient enfi n : temps mal contrôlé en médecine de ville où le patient est libre d’aller voir ou non le médecin, de faire ou non les examens demandés dans le temps recommandé, de prendre ou non les médicaments prescrits… La liste pourrait être déroulée à l’infi ni et il existe d’autres sujets qui auraient pu être traités. Mais les auteurs ont fait des choix, parfois diffi - ciles, pour identifi er les domaines qui leur semblent les plus importants pour permettre le pilotage éclairé du cabinet. Leur objectif est que le professionnel prenne conscience de ces éléments temporels, car de cette prise de conscience découle la mise en place de mesures adaptées. Les domaines explorés correspondent aux préoccupations d’un moment et sont susceptibles d’évoluer en fonction de problématiques nouvelles qui pourraient émerger. Enfi n, le cadran du degré de tolérance du médecin, de son risque de burn out ou d’épuisement professionnel serait l’équivalent du niveau d’essence. • Le médecin dispose-t-il d’une assurance prévoyance permettant d’envi- sager un « pépin de santé » avec tranquillité ? • A-t-il lui-même un médecin traitant ? • Quel est l’état de santé économique de son entreprise médicale ? • Comment le médecin gère-t-il le stress ? A-t-il appris à le faire ? 12 A udit de sécurité des soins en médecine de ville • Sait-il se créer des espaces de liberté dans la journée ? Sait-il faire des pauses dans la semaine ou dans l’année ? • Consacre-t-il suffi samment de temps à sa famille, à ses hobbies ? Ce cadran est très important, mais il ne sera pas ou peu abordé dans cet ouvrage. Il nécessiterait des développements qui dépasseraient largement les objectifs avancés par les auteurs. Aucun de nous ne maîtrise parfaitement toutes ces dimensions. Pourtant si on garde l’exemple de la conduite automobile, on reste sur la route, en frôlant de temps en temps l’accident. La plupart des apprentissages clés de gestion des risques médicaux ont lieu par expérience plus que par guidage formel d’un enseignement. Les peurs rétrospectives après avoir vécu des i ncidents ou des accidents nous apprennent beaucoup, mais jamais suffi samment pour nous mettre à l’abri. C’est l’expérience cumulée des confrères qui nous permet de progresser. Quarante ans de métier ne suffi sent pas à refl éter les expé- riences vécues par quarante mille confrères. Notre exercice est fi nalement trop solitaire pour vraiment capitaliser sur un savoir collectif. Nous réagissons à nos propres erreurs et devenons moins vulnérables sur un point particulier, mais souvent avec une solution qui tôt ou tard nous jette par ignorance dans l’erreur suivante. Ce livre est une compilation, une mémoire collective des risques prin- cipaux que le professionnel de santé ambulatoire peut rencontrer. En ce sens, il va l’aider à s’évaluer et à tester sa pratique pour l’ensemble des domaines à risques de son activité. Certains de ces domaines sont connus et le professionnel est habitué à y faire face, d’autres ont déjà fait l’objet de diffi cultés pour lesquelles le professionnel a trouvé des solutions, et d’autres enfi n, peut-être les plus nombreux, sont autant de vulnérabilités potentielles qu’il est bon de connaître. Il couvre onze entrées clés des risques dans l’exercice de ville : – gestion de la consultation ; – consultations virtuelles avec les patients (téléphone, SMS, emails) ; – urgences ; – visites à domicile ; – dossier médical, prescriptions ; – organisation d’accueil, hygiène et sécurité des locaux et du personnel ; – communications avec les confrères et l’hôpital ; – relations avec les patients ;