Martin Keuchel Friedrich Hagenmüller (Hrsg.) Atlas der Videokapselendoskopie Martin Keuchel Friedrich Hagenmüller (Hrsg.) Atlas der Videokapsel- endoskopie Mit 257 meist farbigen Abbildungen in 571 Teilabbildungen und 3 Tabellen 123 Dr. med. Martin Keuchel Prof. Dr. med. Friedrich Hagenmüller I. Medizinische Abteilung Allgemeines Krankenhaus Altona Paul-Ehrlich-Str. 1 22763 Hamburg ISBN 3-540-20239-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, i nsbesondere die der Übersetzung, des Nach- drucks, des Vortrags, der Entnahme von A bbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Ver- vielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung d ieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kenn- zeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr über- nommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit geprüft werden. Die Autoren haben empfehlenswerte Internetadressen mit Sorgfalt zusammengestellt. Für die Inhalte der angegebenen Internetseiten kann von den Autoren oder dem Veralg allerdings keine Gewähr übernommen werden. Planung: Hinrich Küster Projektmanagement: Gisela Zech-Willenbacher Lektorat: Ursula Illig, Stockdorf Design: deblik Berlin SPIN 10964668 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Druck: Mercedes-Druck, Berlin Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/3160 SM – 5 4 3 2 1 0 V Geleitwort Endlich haben wir ihn – den Atlas der Kapselendoskopie in deutscher Sprache. Friedrich Hagen- müller ist ein Mann der ersten Stunde. Er und sein Mitarbeiter Martin Keuchel haben seit Jahren Erfahrung mit dem Thema. Sie können daher auf eine umfangreiche Sammlung der häufigen und seltenen pathologischen Veränderungen des Dünndarms zurückgreifen. Der Wert dieses Buches kann nicht hoch genug eingeschätzt werden, weil die Kapselendoskopie sich mit großer Geschwin- digkeit ausbreitet und jetzt auch die Praxis der niedergelassenen Gastroenterologen erreicht hat. Alle warten auf einen Atlas, der Interpretationen der eigenen Bilder erleichtert oder gar erst möglich macht. Die Struktur des Werks ist einfach, die Bilder stehen im Vordergrund, überschüssiger Text wurde vermieden. Alles Wichtige steht drin, was Beschreibung und Klassifikationen angeht. Die Literatur- aufzählung ist up to date und reicht bis in das Jahr 2004. Die Qualität der Bilder ist eindrucksvoll. Fast immer ergänzt das typische histologische Schnittbild den endoskopischen Befund. Wo notwendig, wie z. B. bei der Neurofibromatose, werden auch Bilder der Haut oder das zugehörige Röntgenbild gezeigt. Auch die Somatostatinrezeptor-Szintigraphie fehlt nicht, wenn sie wie beim neuroendokri- nen Karzinoid des Ileums mit Metastasen in der Leber eine interessante Zusatzinformation darstellt. Das Bild der drahtlosen Videokapsel wird darüber hinaus durch die Abbildungen vieler Operations- präparate sowie von sonographischen, laparoskopischen und konventionell-endoskopischen Unter- suchungen sinnvoll ergänzt. Eindrucksvoll sind besonders die Bilder von Blutungen des Dünndarms und Morbus Crohn, wo die Kapselendoskopie wohl die größte klinische Relevanz besitzt. Patientenschicksale wie das folgende werden durch die Kapselendoskopie des Dünndarms heute quasi unmöglich. Bei einer Patientin, die ich gemeinsam mit Friedrich Hagenmüller im Jahre 1975 in Hamburg-Barmbek betreut habe, die zahllose Ösophago-Gastro-Duodenoskopien und Kolosko- pien wegen rezidivierender unklarer intestinaler Blutungen und bereits mehr als 100 Bluttransfu- sionen sowie mehrere Laparotomien hinter sich hatte, führten wir eine intraoperative Enteroskopie durch und beseitigten dabei per Hochfrequenzdiathermie alle sichtbaren Osler-Angiome des Dünn- darms und damit auch das Blutungsübel endgültig. Auch nach 40 Jahren erlebter Endoskopie habe ich eine Wunschliste für die weitere Entwicklung. Diese schließt eine steuerbare Kapsel für den ge- samten Verdauungstrakt mit Biopsie und therapeutischer Anwendung ein. Noch ist die Kapsel- endoskopie einem Striptease ähnlich: »I can see but I can‘t touch« – dies sollte sich bald ändern. Die besten Wünsche für eine weite Verbreitung begleiten dieses wertvolle Buch. Meinhard Classen VII Vorwort Die Videokapselendoskopie hat seit ihrer Einführung im Jahr 2001 eine stürmische Entwicklung erlebt. Durch die Möglichkeit, erstmals nicht-invasiv den gesamten Dünndarm zu untersuchen, kommt Licht in die »black box« der Endoskopie. Allerdings sind viele Befunde dieser jungen Methode immer noch in ihrer Zuordnung und klinischen Relevanz unklar. Dieser Atlas möchte durch die Zusammenschau von Bildern der Videokapselendoskopie mit entsprechenden histologischen, endoskopischen, radiologischen, chirurgischen und klinischen R eferenzbefunden dem Leser eine Hilfestellung bei der Auswertung geben. Eine solche Zusammen- stellung ist nur durch die großzügige Unterstützung zahlreicher Kolleginnen und Kollegen, die uns eigene Abbildungen und Videokapselbefunde zur Verfügung gestellt haben, zu Stande gekommen. Ihnen sei an dieser Stelle ganz besonders gedankt; sie alle sind im Anhang aufgelistet. Ferner danken wir dem ärztlichen und pflegerischen Team der I. Medizinischen Abteilung des AK Altona mit Endoskopie, der GastroClinic (gemeinsam betrieben mit der I. Chirurgischen Ab- teilung; Chefarzt Prof. W. Teichmann), der Abteilung für Radiologie (Chefarzt Prof. O.-H. Wegener) und Pathologie (Leiter Prof. J. Caselitz), der II. Medizinischen Abteilung (Chefarzt Dr. D. Braumann), der III. Medizinischen Abteilung (Chefarzt Prof. K. von Olshausen) sowie der Medizintechnik ( Leitender Ingenieur Herr D. Schulz) herzlich für ihre Unterstützung. Frau Dr. R. Höhne, Herr Dr. E. Malzfeldt und Herr W. Frier haben mit der Anfertigung und Verarbeitung zahlreicher Bilder, Frau K. Ahmadi mit umfangreichen Literaturrecherchen zum Gelingen dieses Atlas beigetragen. Herrn H. Küster vom Springer-Verlag danken wir die hervorragende Betreuung bei der Er- stellung dieses Atlas, Frau U. Illig und Frau M. Seeker für die kompetente Redigierung und Her- stellung. Last but not least danken wir unseren Frauen Karin und Luzia sowie Lena und Ellen für ihre Geduld und Unterstützung. Hamburg, im September 2004 M. Keuchel F. Hagenmüller IX Inhaltsverzeichnis 1 Videokapselendoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6.4 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 1.1 Durchführung und Anwendungsgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 M. Keuchel, F. Hagenmüller M. Keuchel, F. Hagenmüller 6.5 Dünndarmbeteiligung bei Systemerkrankungen . . . . . . . . . . . . 82 1.2 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 E. Barth, M. Keuchel, G. Gay M. Keuchel, M. Delvaux, C. Thaler 6.6 Physikalisch-chemische Dünndarmschäden . . . . . . . . . . . . . . . 88 M. Keuchel, U. Störring, F. Hagenmüller 2 Komplementäre Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 7 Dünndarmtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.1 Flexible Endoskopie des Dünndarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 M. Keuchel, C. Thaler, F. Hagenmüller 7.1 Benigne Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.2 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 M. Keuchel, J. Caselitz, F. Hagenmüller E.-J. Malzfeldt, O.-H. Wegener 7.2 Maligne Tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 2.3 Eisenkinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 M. Keuchel, J. Caselitz, M. Delvaux P. Nielsen 8 Befunde außerhalb des Dünndarms . . . . . . . . . . . . . . . . 117 3 Normaler Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 8.1 Mund/Pharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 M. Keuchel, I. Steinbrück, F. Hagenmüller M. Keuchel, F. Hagenmüller 8.2 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4 Divertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 M. Keuchel, G. Csomós, F. Hagenmüller M. Keuchel, J.-P. Bruhn 8.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 M. Keuchel, G. Csomós, F. Hagenmüller 5 Vaskuläre Dünndarmerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 49 8.4 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 5.1 Arteriovenöse Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 M. Keuchel, C. Thaler, F. Hagenmüller M. Keuchel, G. Gay, F. Hagenmüller 5.2 Intestinale Lymphangiektasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 M. Keuchel, F. Hagenmüller 9 Postoperative Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 M. Keuchel, T. Mansfeld, W. Teichmann 6 Entzündliche und systemische Erkrankungen . . . . . . . . . . 65 10 Komplikationen: Vermeidung und Management . . . . . . . . 143 6.1 Morbus Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 W. Voderholzer M. Keuchel, C. Thaler, F. Hagenmüller 6.2 Zottenatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 M. Keuchel, C. Thaler, E. Arnold, F. Hagenmüller Bildquellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 6.3 Eosinophile Enteritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 M. Keuchel, C. Neumann-Grutzeck Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 XI Autorenverzeichnis Arnold, Erika, Dr. med. Hagenmüller, Friedrich, Prof. Dr. med. Störring, Ulrike, Dr. med. I. Medizinische Abteilung, I. Medizinische Abteilung, I. Medizinische Abteilung, Allgemeines Krankenhaus Altona, Allgemeines Krankenhaus Altona, Allgemeines Krankenhaus Altona, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Barth, Eberhard, Dr. med. Keuchel, Martin, Dr. med. Teichmann, Wolfgang, Prof. Dr. med. I. Medizinische Abteilung, I. Medizinische Abteilung, I. Chirurgische Abteilung, Allgemeines Krankenhaus Altona, Allgemeines Krankenhaus Altona, Allgemeines Krankenhaus Altona, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Bruhn, Jens-Peter, Dr. med. Malzfeldt, Ernst-Joachim, Dr. med. Thaler, Christoph, Dr. med. I. Medizinische Abteilung, Abteilung für Strahlendiagnostik I. Medizinische Abteilung, Allgemeines Krankenhaus Altona, und Nuklearmedizin, Allgemeines Krankenhaus Altona, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Allgemeines Krankenhaus Altona, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Caselitz, Jörg, Prof. Dr. med. Voderholzer, Winfried, Dr. med. Abteilung für Pathologie, Mansfeld, Thomas, Dr. med. Abteilung für Hepatologie und Allgemeines Krankenhaus Altona, I. Chirurgische Abteilung, Gastroenterologie, Charité, Campus Mitte, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Allgemeines Krankenhaus Altona, Schumannstr. 20/21, 10117 Berlin Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Csomós, Guido, Dr. med. Wegener, Otto-Henning, Prof. Dr. med. I. Medizinische Abteilung, Neumann-Grutzeck, Christine, Dr. med. Abteilung für Strahlendiagnostik Allgemeines Krankenhaus Altona, I. Medizinische Abteilung, und Nuklearmedizin, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Allgemeines Krankenhaus Altona, Allgemeines Krankenhaus Altona, Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg Delvaux, Michel, Prof. Dr. Unité de Médicine Interne à Orientation Nielsen, Peter, Priv.-Doz. Dr. med. Dr. rer. nat. Digestive et Métabolique, Interdisziplinäre Klinische Gruppe Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Eisenstoffwechsel/Eisenstoffwechselambulanz. Rue de Morvan, 54511 Vandoeuvre Cedex, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin/Institut Frankreich für Molekulare Zellbiologie, Universitätsklinik Hamburg Eppendorf, Martinistr. 52, Gay, Gérard, Prof. Dr. 20246 Hamburg Unité de Médicine Interne à Orientation Digestive et Métabolique, Steinbrück, Ingo, Dr. med. Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, I. Medizinische Abteilung, Rue de Morvan, 54511 Vandoeuvre Cedex, Allgemeines Krankenhaus Altona, Frankreich Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg XIII Abkürzungsverzeichnis AIDS »acquired immunodeficiency syndrome« ASIC »application specific integrated circuit« CD4 »cluster of differentiation 4« (T-Helfer-Lymphozyten) CD8 »cluster of differentiation 8« (T-Suppressor-Lymphozyten) CD117 »cluster of differentiation 117« (GIST) CE Communauté Européenne CMV Zytomegalie-Virus CMOS »complementary metal oxide semiconductor« CT Computertomographie DBE Doppelballonenteroskopie DGVS Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen ESGE European Society for Gastrointestinal Endoscopy EATL Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom FAP familiäre adenomatöse Polyposis FDA »Food and Drug Administration« FJP familiäre juvenile Polyposis GANT gastrointestinaler autonomer Nerventumor GIST gastrointestinaler Stromatumor HE Hämatoxylin-Eosin HIV humanes Immundefizienz-Virus HNPCC hereditäres nicht polypöses Kolonkarzinom IgA Immunglobulin A IgM Immunglobulin M IPSID »immunoproliferative small intestinal disease« LED lichtemittierende Dioden MAI Mykobacterium avium intracellulare MALT »mucosa associated lymphoid tissue« MEL medizinische Einzelleistung MRT Magnetresonanztomographie MST minimale Standard-Terminologie M2A »mouth-to-anus« NMR nuklearmagnetische Resonanztomographie NSAR nicht-steroidale Antirheumatika ÖGD Ösophago-Gastro-Duodenoskopie OMED Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive PAS »periodic acid Schiff’s reaction« PCR »polymerase chain reaction« PE Push-Enteroskopie PEG Polyethylenglykol Tc Technetium t-TG Tissue-Transglutaminase VIP vasoaktives intestinales Polypeptid VKE Videokapselendoskopie 1 Videokapselendoskopie 1.1 Durchführung und Anwendungsgebiete – 2 M. Keuchel, F. Hagenmüller 1.2 Terminologie – 10 M. Keuchel, M. Delvaux, C. Thaler 2 Kapitel 1 · Videokapselendoskopie 1.1 D urchführung und A nwendungsgebiete 1 endoskopie (VKE) für diese Indikation begründen. So wurde eine größere diagnostische Ausbeute der VKE im Vergleich zur Push- M. Keuchel, F. Hagenmüller Enteroskopie gefunden (Ell et al. 2002; Hartmann et al. 2003; Lewis u. Swain 2002; Mylonaki et al. 2003; Saurin et al. 2003). Erste verglei- chende Daten mit der als Goldstandard angesehenen intraoperativen Geschichte Endoskopie zeigen eine identische Diagnoserate für beide Methoden (Bolz et al. 2003). Als beste Kandidaten für eine VKE werden Patienten Entwickelt und patentiert wurde die Videokapsel von G. Iddan mit fortbestehender manifester Blutung aus unklarer Quelle oder mit während seiner Tätigkeit bei Rafael, einer Forschungs- und Entwick- okkulter Blutung, nicht jedoch mit zurückliegender manifester Blu- lungsabteilung des israelischen Verteidigungsministeriums. Weiter- tung angesehen (Pennazio et al. 2004). entwickelt und vermarktet wurde sie von G. Meron von der Firma Für den Nachweis von Mukosaläsionen des Dünndarms, wie sie Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel. Der erste klinische Einsatz er- für den Morbus Crohn typisch sind, ist die VKE den radiologischen folgte durch P. Swain, London (Iddan et al. 2000; Iddan u. Swain 2004). Verfahren überlegen. Über den Einfluss der VKE auf den Verlauf bei Nach CE-Zertifizierung in der Europäischen Union und Zulassung bekanntem Morbus Crohn existieren bislang keine gesicherten Er- durch die Food and Drug Administration (FDA) in den USA wurde kenntnisse. 2001 der klinische Einsatz möglich. Im Positionspapier der Sektion Endoskopie der Deutschen Ge- sellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (Rösch u. Ell 2004) wird die gastrointestinale Blutung unklarer Genese als Indi- Technik kation zur VKE eingestuft, wenn die konventionelle Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts negativ ausgefallen ist; die Die Kapsel (⊡ Abb. 1.1-1) sendet nach Aktivierung zweimal pro Indikationsstellung zur VKE beim klinischen Verdacht auf Morbus S ekunde Lichtblitze über LED-Dioden. Gleichzeitig wird das durch Crohn nach unauffälliger konventioneller Bilddiagnostik sollte im optische Kuppel und Linse auf die CMOS-Chip-Kamera (Comple- Einzelfall abgewogen werden. Für andere Indikationen wird die aktu- mentary Metal Oxide Semiconductor mit 256×256 Pixel) treffende elle Datenlage als noch unzureichend angesehen. Bild mittels eines applikationsspezifischen integrierten Schaltkreises (ASIC) zu einem Radiosender (433 MHz) geleitet und per Antenne gesendet. Die Kapsel selbst speichert keine Daten und ist ein Einmal- artikel. Die Stromversorgung erfolgt durch 2 Silberoxid-Batterien. Indikationen und Anwendungsgebiete der VKE:  Obskure, okkulte und overte gastrointestinale Blutung bei negativem Ergebnis der Endoskopie des oberen und u nteren Technische Daten der M2A plus Videokapsel (Given Imaging): Magen-Darm-Trakts ▬ Höhe 11 mm, Breite 27 mm, Gewicht 3,7 g  Verdacht auf Morbus Crohn des endoskopisch nicht erreich- ▬ Blickfeld 140°, Vergrößerung 1:8, Auflösung 0,1 mm baren Dünndarms bei negativem Ergebnis der konven tio nel- ▬ Angegebene Funktionsdauer der Kapsel 7 h len Bilddiagnostik ▬ Gesamtzahl der Bilder ca. 50.000–60.000  Staging und Überwachung von Patienten mit Polyposis- S yndromen  Therapierefraktäre Sprue, erneute Symptome bei P atienten mit behandelter Sprue Anwendungsgebiete  Verdacht auf Dünndarmtumor  Einzelfälle von Malassimilation nach unergiebiger Für die Fahndung nach einer Blutungsquelle im Dünndarm liegen V ordiagnostik prospektive Studien vor, die den sinnvollen Einsatz der Videokapsel- ⊡ Abb. 1.1-1a–c. Videokapsel. a Endoskopische Frontal- ansicht der Videokapsel im Dünndarm mit optischer Kup- pel, Linse mit Halterung und 6 LED (Weißlicht abstrahlende Dioden). b Seitliche Ansicht. c Inhalt der Videokapsel mit Chip kamera (oben), Batterien (Mitte) und Sender mit An- tenne (unten) a b c