Es una publicación Versión en español de la edición de la obra original en inglés Atlas of Aesthetic Eyelid & Periocular Surgery Copyright ©MMIV, Elsevier Inc., an Elsevier Imprint Revisión: Dr. Miguel Ángel Calvo Arrabal Especialista en Oftalmología Médico Adjunto del Instituto Oftalmológico Europeo Dr. José Luis Díaz Infante Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética ©2005 Edición en español Elsevier España, S.A. Génova, 17 - 3.º 28004 Madrid. España. An ElsevierImprint Fotocopiares un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición. ISBN edición original: 0-7216-8633-8 ISBN edición española: 84-8174-835-5 Depósito legal: M-668-2005 Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L. ADVERTENCIA La medicina es un área en constante evolución.Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.En conse- cuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabri- cantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la admi- nistración y las contraindicaciones.Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. ELEDITOR Prólogo Cuando Elsevier me propuso la escritura de un texto de haber logrado realizar una obra que encuentre su lugar cirugía palpebral y periocular, intenté determinar qué en la estantería de todo cirujano que se dedique a la re- libros gozaban de un mayor éxito y por qué mantenían gión facial y periocular, como es el caso de los cirujanos su popularidad. Debido a las apretadas agendas de los plásticos, los oftalmólogos (cirujanos oculoplásticos), cirujanos y de los médicos de casi todas las especialida- los otorrinolaringólogos, así como otros profesionales des, los textos que gozan de una mayor popularidad de la medicina. También considero que los principales son aquéllos que son más fáciles y rápidos de leer y re- conceptos y principios de este texto serán de utilidad al visar, los que están bien ilustrados y los atlas que ayu- cirujano estético y al reconstructivo. Su presencia en la bi- dan a «enfrentarse» a las diversos trastornos. Los libros blioteca, tanto del cirujano experimentado como del resi- más populares son los de autor único o de número re- dente o el estudiante, se convertirá en una fuente de apo- ducido, ya que el texto se encuentra mejor organizado yo duradera. y presenta una mayor cohesión, pudiéndose distinguir Para estructurar el texto me he basado en gran medi- en su lectura un principio, un desarrollo y un fin. En da en conceptos anatómicos, fisiológicos y fisiopatoló- mi opinión, estos textos por lo general suelen estar gicos. Dentro del contexto de estas áreas científicas bási- bien redactados y dirigidos. Observamos igualmente cas he añadido consejos prácticos y técnicas para el tra- que los conocimientos anatómicos y fisiológicos son tamiento de problemas estéticos y funcionales. El hecho fundamentales y siempre resultan de utilidad. Después de que el libro posea un único autor y de que cuente de todo, la base de cualquier procedimiento quirúrgico con abundantes ilustraciones no sólo da como reultado se sustenta firmemente en el conocimiento de una serie un texto muy organizado y directo, sino que también de conceptos anatómicos, fisiológicos y fisiopatológi- presta atención a las técnicas y conceptos que considero cos básicos. Además, los dibujos prácticos de buena ca- más importantes. lidad, las ilustraciones y las fotografías de las distintas La cirugía palpebral, periocular y orbitaria es un área técnicas, cuando se encuentran organizados y con refe- donde se superponen múltiples especialidades, de for- rencias cruzadas, son los elementos didácticos más im- ma que parece existir un interés por parte de ciertos pro- portantes de cualquier texto. Si a lo anterior se añaden fesionales para convertir a esta región en un campo eso- pies de figura resumidos y concisos, se facilita que el térico y especialmente complejo. lector hojee el capítulo y extraiga la información más He puesto todo mi esfuerzo en tratar de desmitificar importante. esta área a través de la comprensión de su anatomía, fi- Un resumen de cada capítulo, definiendo los aspec- siología y fisiopatología, así como de conceptos clínicos tos positivos y negativos más relevantes, así como los básicos. La «parte mágica» es mínima y la técnica se en- aspectos técnicos y los puntos conflictivos pertenecien- cuentra al alcance de la mayor parte de los médicos. El tes a los distintos temas de cada capítulo, resulta extre- entendimiento y la puesta en práctica del concepto de madamente útil para sintetizar las materias tratadas y identificar la fisiopatología antes del abordaje terapéuti- sirve para que el lector lo emplee como referencia rápi- co redundan en beneficio de nuestros pacientes. He in- da o a modo de repaso. tentado crear un atlas de fácil lectura donde se reúnan Con estos elementos en mente he creado un atlas que muchos de los principios y las técnicas que he incorpo- combina un texto práctico dirigido por un solo autor rado y enseñado. Debería contribuir a que la mayor par- con ilustraciones, fotografías y un resumen en cada ca- te de los cirujanos se encuentren más seguros a la hora pítulo, que he denominado Claves y Problemas. Espero de evaluar y tratar a pacientes con trastornos periocula- v PRÓLOGO res estéticos o sintomáticos. Espero que usted como lec- a mis colegas y a mis residentes, por contribuir con sus tor esté de acuerdo conmigo. ideas y experiencias. Sin todos ellos este texto no hubie- Quisiera agradecer a mi familia el cariñoso apoyo re- ra sido posible. cibido durante este proyecto; a mis colaboradores, por su entusiasmo y energía incansables; y a mis mentores, Henry M. Spinelli, MD, FACS Bibliografía Patel BC, Anderson RL: History of oculoplastic surgery (1986–1996). Ophthalmology 103(8 Suppl):S74–95, 1996. Reifler DM: The tarsectomy operation of A.P.L. Gillet de Grandmont (1837–1984) and its periodic rediscovery. Beard C: History of ptosis surgery. Advances in Ophthalmic, Ophthalmologica 89(1–2):153–162, 1995. Plastic, & Reconstructive Surgery 5:125–131, 1986. Rogers BO: History of oculoplastic surgery: The contributions Hughes SM: The history of lacrimal surgery. Advances in of plastic surgery. Aesthetic Plastic Surgery 12(3):129–152, Ophthalmic, Plastic, & Reconstructive Surgery 5:139–168, 1988. 1986. Safian J: A late report on an early operation for “baggy eye- Katzen LB: The history of cosmetic blepharoplasty. Advances lids.” Plastic & Reconstructive Surgery 48(4):347–348, in Ophthalmic, Plastic, & Reconstructive Surgery 5:89–96, 1971. 1986. Servat J, Mantilla M: The history of ptosis surgery. Advances Mikamo M: Mikamo’s double-eyelid operation: The advent of in Ophthalmic, Plastic, & Reconstructive Surgery Japanese aesthetic surgery. Plastic & Reconstructive Surgery 5:133–137, 1986. 99(3):664–669, 1997. Silverstone P: History of surgery for involutional ectropion. Miller CC: The excision of bag-like folds of skin from the re- Advances in Ophthalmic, Plastic, & Reconstructive Surgery gion about the eyes. By Charles C. Miller, 1906. Aesthetic 5:97–123, 1986. Plastic Surgery 12(3):155–156, 1988. Watts MT: The history of oculoplastic surgery. Facial Plastic Miller CC, Miller F: Folds, bags and wrinkles of the skin Surgery 9(2):151–156, 1993. about the eyes and their eradication by simple surgical Werb A: The history and development of lacrimal surgery in methods. By Charles C. Miller and Florence Miller, 1907. England and Europe. Advances in Ophthalmic, Plastic, & Aesthetic Plastic Surgery 12(3):157–158, 1988. Reconstructive Surgery 5:233–240, 1986. vi CAPÍTULO UNO Anatomía En la composición del párpado participan tres capas anató- orbitaria situada en localización anterior respecto al sep- micas diferentes, análogas a las presentes en la nariz. Estas to orbitario. El tarso es una estructura cartilaginosa rígida capas consisten en una cubierta cutánea externa, una capa que mide de 4 a 6 mm en el párpado inferior y de 8 a 10 mm de soporte intermedia y un revestimiento interno (fig. 1-1). en el superior. Se encuentra perforado por glándulas que Los párpados son estructuras trilamelares, similares a unos drenan por detrás de las pestañas, en la línea ciliar, en una limpiaparabrisas, que se encuentran unidas a la región me- cantidad media de 10 en el párpado inferior y de 20 en el dial y lateral del reborde orbitario por medio de los tendo- superior. Las glándulas de Meibomio y sus conductos son nes cantal lateral y medial (fig. 1-2A). En el caso del pár- responsables de la secreción grasa, que al hacerse más espe- pado, las tres lamelas consisten en una cubierta cutánea sa puede dar lugar a la formación de orzuelos (inflama- externa, especialmente fina sobre el tarso y las áreas pre- ción aguda), chalaziones (granulomas crónicos no casei- septales, con una grasa subcutánea mínima o inexistente. ficantes) y otros procesos inflamatorios. Estas glándulas La capa intermedia o de sostén incluye al músculo orbicu- también pueden inflamarse tras una blefaroplastia estética, lar, con la porción pretarsal dispuesta sobre el tarso y la pre- una meibomitis o una blefaritis. 2 ANATOMÍA Periostio Piel Grasa orbitaria Músculo preaponeurótica orbicular Septo orbitario Ligamento de Whitnall Aponeurosis Músculo de Müller del músculo elevador Conjuntiva Tarso Fascia capsulopalpebral Septo orbitario Figura 1-1 Sección transversal oblicua de la órbita derecha y de los anexos comenzando en la porción más anterior con la piel y finalizando a nivel posterior con la conjuntiva que recubre la esclera. El músculo orbicular es contiguo al frontal, al occipital y a la capa compuesta por el sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). El septo orbitario confluye con el periostio craneal y orbitario, así como con la periórbita. El septo orbitario también se funde con el músculo elevador del párpado y, por tanto, sirve de límite entre la órbita anterior y la profunda. No se puede acceder a la grasa preaponeurótica sin atravesar el septo superior. De modo similar, el septo orbitario inferior se encuentra unido de forma estrecha al periostio y al sistema fascial capsulopalpebral. Los principales retractores de los párpados superior e inferior son el músculo elevador y la fascia capsulopalpebral, respectivamente. El primero está suspendido de la órbita superior por medio del ligamento de Whitnall. Esta estructura permite que el músculo cambie los vectores de fuerza de anteriores a posteriores y de superiores a inferiores, actuando como una polea. La grasa preaponeurótica y la precapsulopalpebral se encuentran unidas, aunque de manera débil, a los retractores respectivos; por ello, la dehiscencia del músculo elevador del tarso da lugar a una deformidad del surco superior. Los tarsos son el punto final para la inserción de los retractores y proporcionan la estabilidad y la orientación palpebral. 3 ATLAS DE CIRUGÍA ESTÉTICA PERIOCULAR Y DEL PÁRPADO Músculo orbicular Ligamento Septo orbitario de Whitnall Aponeurosis del músculo elevador Ligamento cantal lateral, pilar inferior Ligamento de Lockwood Expansión arqueada Fascia capsulopalpebral A Figura 1-2 A,Vista oblicua anterior de la órbita tras la eliminación selectiva de capas de tejidos blandos. Las estructuras más profundas se observan más en posición lateral. El músculo orbicular es contiguo al músculo frontal, al occipital y a las capas del SMAS, y posee un rafe lateral y otro medial, así como tres divisiones que se denominan, según las estructuras subyacentes con las que se relacionan, preorbitaria, preseptal y pretarsal. El septo orbitario impide el acceso a la profundidad de la órbita. Los tarsos, que proporcionan rigidez a los párpados, se asocian con sus respectivos retractores (el músculo elevador y la fascia capsulopalpebral). El tendón cantal lateral se encuentra formado por dos fascículos, que son continuos a los tarsos. El tendón cantal común se inserta en el tubérculo de Whitnall, de 2 a 3 mm por dentro del reborde orbitario. El tubérculo de Whitnall es el punto de inserción común de diversas estructuras, que en conjunto constituyen el retinaculum lateral. En esta formación se incluyen el septo orbitario, el tendón cantal, el ligamento de Lockwood, el de Whitnall, la porción más profunda del músculo orbicular y el ligamento de control del músculo recto lateral. El ligamento de Whitnall es la polea que permite el cambio de vectores en la acción del músculo elevador, mientras que el de Lockwwod actúa a modo de hamaca, proporcionando soporte al globo ocular. Continúa 4 ANATOMÍA Piel Músculo Músculo elevador del orbicular párpado superior Septo orbitario Músculo recto superior Músculo de Müller Aponeurosis del elevador Tarso Conjuntiva Músculo tarsal inferior Músculo recto inferior Fascia capsulopalpebral Septo orbitario Músculo oblicuo inferior B Figura 1-2 (cont.) B,En la vista lateral, las semejanzas entre el párpado superior y el inferior resultan evidentes. Los septos superior e inferior se unen con el periostio externamente y con la periórbita a nivel interno. La aponeurosis del elevador se fusiona con el septo y la grasa preaponeurótica se relaciona con el músculo elevador y es sólo accesible tras la apertura del septo. El músculo de Müller recibe su inervación del sistema simpaticomimético, y se encarga de la elevación del párpado superior (de 1 a 2 mm) como respuesta de miedo/huida. La fascia capsulopalpebral, o sistema retractor del párpado inferior, se origina del músculo oblicuo inferior y de los músculos rectos. Por tanto, el párpado inferior «se retira» durante la depresión del globo ocular, como cuando se lee el periódico. La conjuntiva se refleja sobre sí misma, cubriendo de este modo tanto la superficie interna de los párpados como la ocular, de manera similar a las capas visceral y parietal que se observan en otras localizaciones anatómicas. En la órbita inferior, la grasa es posterior al septo y anterior al sistema retractor, por lo que se denomina grasa precapsulopalpebral. Toda la grasa orbitaria está relacionada por medio de septos, de manera que la tracción ejercida sobre la grasa extraconal anterior también afecta a la grasa profunda tanto intra como extraconal. Obsérvese la fusión del septo orbitario inferior con la fascia capsulopalpebral por debajo del tarso inferior. Esta zona de unión constituye una vía de acceso privilegiada al relevante espacio potencial. Para referirse a esta región, se emplea en el texto el término espacio fascial postorbicular precapsulopalpebral, y éste es importante para efectuar con destreza las blefaroplastias transcutáneas o transconjuntivales. 5 ATLAS DE CIRUGÍA ESTÉTICA PERIOCULAR Y DEL PÁRPADO El tarso posee una gran relevancia ya que proporciona al un músculo secundario, el de Müller, de inervación simpa- párpado su rigidez y su soporte vertical. La eliminación de ticomimética. El músculo de Müller se denomina músculo un tarso se traduciría en que el párpado posiblemente caye- de la respuesta de miedo/huida y es el responsable de la se o aletease como la vela de un barco ante los vientos cam- elevación del párpado de unos 2 mm que tiene lugar du- biantes. Esta misión de sostén vertical es necesaria y funda- rante la excitación sexual o, por ejemplo, cuando el indivi- mental para mantener la posición del párpado inferior de duo es perseguido por un perro feroz. El músculo elevador 1 a 2 mm por encima del limbo o unión corneoescleral. El del párpado superior se encarga de la elevación palpebral revestimiento palpebral interno consiste en una mucosa que electiva o voluntaria. Posee una longitud aproximada de se refleja desde la superficie del globo ocular hacia la superfi- 37 mm y su anchura en el vértice orbitario es de sólo 4 mm, cie palpebral posterior, incluidas las superficies posteriores ensanchándose de forma gradual en su porción más ante- de los tendones cantales lateral y medial. Esta disposición se rior hasta dar lugar a una aponeurosis de unos 20 mm de asemeja a la reflexión de la pleura o del pericardio visceral y longitud y de 6 mm de anchura en el extremo distal del parietal. De este modo, la conjuntiva contribuye a la práctica músculo elevador, que se convierten en 30 mm en su inser- ausencia de fricción durante el movimiento palpebral y ocu- ción tarsal. El músculo elevador del párpado envía algunas lar. La superficie conjuntival es rica en células y en glándulas fibras a la superficie dérmica de la piel del párpado supe- secretoras y contiene mucina, células caliciformes y glándu- rior, dando lugar al pliegue palpebral superior, aunque no las salivales menores. La región lateral del fórnix superior es se conoce con exactitud la manera en que dichas fibras se especialmente rica en glándulas lagrimales menores, entre insertan en la piel y originan este pliegue. La manipulación ellas las glándulas de Kraus y Wolfring. quirúrgica de la aponeurosis del músculo elevador del pár- Los párpados superior e inferior deben considerarse pado superior, ya sea mediante su plicación, avance o rece- como estructuras análogas o similares, con unas pocas di- sión, es una herramienta potente para modificar la altura ferencias especializadas, más que de la manera tradicional del párpado superior. En condiciones normales, el párpado de algunos textos de anatomía o cirugía, que tratan al pár- superior se sitúa a medio camino entre el reborde pupi- pado superior y al inferior como estructuras distintas des- lar superiory el limbo o unión corneoescleral superior. El de el punto de vista anatómico y funcional. vértice del arco se ubica en situación medial a la pupila, lo En una sección orbitaria sagital que muestre los párpa- que constituye un punto de referencia significativo durante dos y el globo ocular, puede observarse cómo los párpados la corrección de cualquier tipo de ptosis. superior e inferior y las estructuras perioculares son bastan- Los retractores del párpado inferior se relacionan estre- te similares (v. fig. 1-2B). En primer lugar se encuentra una chamente con los músculos extraoculares inferiores. Los capa cutánea anterior, bajo la cual están los tarsos, unas es- músculos recto inferior y oblicuo inferior envían extensio- tructuras de sostén intermedias. El tarso del párpado supe- nes por medio de la fascia capsulopalpebral, que se inser- rior es un poco mayor que el del inferior. El revestimiento tan en el borde inferior del tarso del párpado inferior, de de los párpados superior e inferior consiste en una mem- manera similar a la aponeurosis del elevador en el párpa- brana mucosa que tapiza tanto la superficie parietal como do superior. La fascia capsulopalpebral es un retractor «vo- la visceral; es decir, el globo ocular y la superficie palpebral luntario» del párpado inferior y se relaciona con los depre- posterior. En ambos párpados es posible observar un fon- sores del globo ocular, de modo que al mirar de manera do de saco que es la unión entre la conjuntiva visceral y la voluntaria hacia abajo, el párpado inferior también des- parietal. Los párpados superior e inferior se encuentran ro- ciende, apartándose de la línea de mirada. La fascia capsu- deados por el músculo orbicular, contiguo al sistema mus- lopalpebral es una estructura significativa que siempre se culoaponeurótico superficial (SMAS) y a los músculos pla- divide de algún modo durante una blefaroplastia trans- tisma y frontal. El músculo orbicular actúa como un conjuntival o en cualquier vía de acceso transconjuntival a esfínter a pesar de contar con un rafe medial y lateral. Este la órbita. Si se sigue en sentido anterior a los retractores de músculo se divide de forma tradicional en varias porciones los párpados superior e inferior, se observa cómo estos que adoptan el nombre de la región donde se encuentran; músculos reorientan la trayectoria de su acción al llegar a así, se distinguen la porción preorbitaria, la preseptal y la la órbita. La dirección del músculo elevador del párpado pretarsal. El músculo orbicular está inervado por el sépti- superior experimenta un relevante cambio, de anterior a mo par craneal, por lo que en los casos de parálisis facial, la posterior y de posición cefálica a caudal, al igual que ocurre córnea y el globo ocular se encuentran expuestos de modo con los retractores del párpado inferior. En el párpado su- característico, debido a la ausencia de la acción protractora perior, la aponeurosis del músculo elevador reorienta su del músculo orbicular en el párpado atónico y a la consi- dirección y en el párpado inferior lo hace la fascia capsu- guiente hiperacción de los retractores, que no tienen oposi- lopalpebral. En el caso del párpado superior, esta reorien- ción. Los retractores de los párpados también son pareci- tación tiene lugar por medio de un interesante mecanismo dos; los párpados superiores poseen un retractor primario de gran trascendencia clínica. El músculo elevador del pár- o voluntario, el músculo elevador del párpado superior, y pado superior avanza desde su inserción en el vértice orbi- 6 ANATOMÍA tario, en el ala menor del hueso esfenoides, en dirección reborde orbitario por debajo de la sutura cigomaticofron- anterior en la órbita, hasta que se vuelve vertical mediante tal. El tubérculo de Whitnall, situado unos 6 mm por de- un sistema de poleas. Este sistema de poleas es el que bajo de la fosa lagrimal y 2 mm dentro de la órbita transforma al vector de fuerzas horizontal en vertical, y (figs.1-6 y 1-7), también es el punto de inserción del ten- permite la elevación del párpado superior a través de un dón cantal lateral y del asta lateral de la aponeurosis del mecanismo similar a la apertura de la puerta de un garaje. elevador. La localización del tubérculo de Whitnall es ne- Este mecanismo es el ligamento de Whitnall (fig. 1-3), cesaria en cualquier cirugía de realineación del tendón una condensación fascial o banda ligamentosa que se ex- cantal lateral, ya sea un procedimiento periocular o cra- tiende de un lado a otro de la órbita y que debería locali- neofacial. Si la técnica quirúrgica no es minuciosa, pueden zarse en todas las blefaroplastias del párpado superior. Sus producirse complicaciones debido a las numerosas inser- fibras se insertan medialmente en la tróclea y discurren en ciones anatómicas que existen en este punto. Por ejemplo, dirección lateral hasta unirse con la fascia y el estroma de la incorporación del asta lateral de la aponeurosis del ele- la glándula lagrimal, a la que dividen en un lóbulo palpe- vador durante una cantopexia puede originar una retrac- bral y otro orbitario (figs. 1-4 y 1-5). El ligamento termina ción lateral del párpado superior o un retraso del mismo por insertarse en una estructura fundamental desde el al intentar la oclusión palpebral. El resultado es la pérdida punto de vista anatómico y quirúrgico, conocida como tu- de la curva del párpado superior y la aparición de un pico bérculo de Whitnall, una excrecencia ósea presente en el en su porción lateral. Lóbulo orbitario de Ligamento Músculo elevador del la glándula lagrimal de Whitnall párpado superior Septo orbitario (extirpado en parte) Lóbulo palpebral de la glándula lagrimal Aponeurosis del elevador del párpado superior Pilar superior Tarso Tubérculo superior de Whitnall Tendón Tendón cantal cantal lateral medial Pilar inferior Tarso inferior Receso de Eisler Fascia capsulopalpebral Septo orbitario (extirpado en parte) Figura 1-3 Los párpados superior e inferior se encuentran suspendidos en el espacio, anclados en posición medial y lateral por los tendones cantales, que a su vez se relacionan con los ligamentos de Whitnall y de Lockwood. El ligamento de Whitnall divide a la glándula lagrimal en sus lóbulos orbitario y palpebral. El septo orbitario se inserta en el reborde orbitario, excepto en su porción inferolateral, donde se inserta más allá del reborde, formando el receso de Eisler. 7 ATLAS DE CIRUGÍA ESTÉTICA PERIOCULAR Y DEL PÁRPADO Figura 1-4 La incisión del septo orbitario en el párpado superior permite observar el tarso justo por encima del gancho de tracción. Sobre el tarso, la aponeurosis del elevador, de coloración más blanquecina, se fusiona con las fibras del músculo elevador, más rojizas. El ligamento de Whitnall, una densa condensación fibrosa de color blanco, se distingue con facilidad en la unión entre la almohadilla grasa preaponeurótica y el elevador. La grasa preaponeurótica es retirada en dirección superior por el fórceps. Obsérvese la delicada unión existente entre la grasa y el elevador. Véase igualmente el tercio lateral del ligamento de Whitnall, que discurre hacia su inserción en el interior del reborde orbitario, donde divide a la glándula lagrimal en sus lóbulos palpebral y orbitario. En la fotografía puede distinguirse el lóbulo orbitario, de color amarillo claro, limitado en su zona posterior y superior por el reborde orbitario y por el ligamento de Whitnall en su zona inferior. Por debajo del ligamento de Whitnall y en situación medial al mismo es posible observar una pequeña porción del lóbulo palpebral de la glándula lagrimal. Figura 1-5 Vista lateral oblicua de otro paciente en el que se ha abierto el septo orbitario. La piel superior se encuentra retraída hacia arriba y la inferior y el borde palpebral hacia abajo. El tarso (blanco)se observa a la izquierda del gancho de tracción inferior. Por encima del fórceps se puede ver el ligamento de Whitnall y su coalescencia con el asta lateral de la aponeurosis del elevador, y por debajo del mismo se encuentra el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal, de coloración amarillenta. 8