CAPITOLO 7 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI INTRODUZIONE L’asma è una malattia cronica con notevole impatto sui singoli lunga esposizione ad agenti sensibilizzanti può portare ad una individui, sulle loro famiglie e sulla società.Sebbene non si patologia irreversibile5.Il trattamento dell’asma può seguire possa guarire l’asma, un appropriato trattamento permette diversi percorsi, a seconda della disponibilità di farmaci spesso un controllo dei sintomi. antiasmatici e tenendo presenti le differenze culturali e di politica sanitaria.Questo capitolo tratta i vari approcci nel Gli obiettivi da conseguire per un efficace trattamento dell’asma trattamento dell’asma;si discuteranno l’efficacia, l’applicabilità, sono: la sicurezza ed i costi relativi delle terapie;si cerca infine di • Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi; integrare i vari approcci in un unico programma di controllo raccomandato in sei parti. • Prevenire le riacutizzazioni asmatiche; Le raccomandazioni in questo capitolo correlano il razionale • Mantenere la funzionalità polmonare più vicina delle terapie con le conoscenze scientifiche sull’asma. possibile ai livelli normali; Sono basate il più possibile su studi clinici controllati e il testo fa riferimento a molti di questi studi.Per quegli aspetti del • Mantenere livelli normali di attività, incluso l’esercizio trattamento clinico dell’asma che non sono stati oggetto di fisico; specifici studi clinici, le raccomandazioni sono basate su • Evitare gli effetti collaterali dei farmaci; rassegne bibliografiche, sull’esperienza clinica e sull’opinione di esperti. • Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile del flusso aereo; Il trattamento dell’asma è stato suddiviso in sei parti collegate: • Prevenire la mortalità per asma. 1. Sensibilizzare i pazienti a sviluppare una stretta collaborazione con il medico nel trattamento Questi obiettivi terapeutici riflettono la consapevolezza che dell’asma; l’asma è una malattia cronica che porta a ricorrenti episodi infiammatori caratterizzati da limitazione del flusso aereo, 2. Stabilire e monitorare la gravità dell’asma attraverso produzione di muco e tosse. la valutazione dei sintomi e, per quanto possibile, la misura della funzionalità respiratoria; Numerosi studi clinici hanno dimostrato che l’asma, di qualsiasi grado più grave dell’asma lieve intermittente, può essere più 3. Evitare o controllare gli stimoli che scatenano efficacemente controllato se si interviene per trattare l’asma; l’infiammazione piuttosto che la broncoostruzione e i sintomi 4. Stabilire trattamenti farmacologici individuali a lungo correlati1-3.Inoltre, un intervento precoce volto a bloccare termine nei bambini e negli adulti; l’esposizione ai fattori di rischio che sensibilizzano le vie aeree risulterebbe un ottimo metodo per tenere sotto controllo la 5. Stabilire trattamenti individuali per trattare le malattia4, sebbene i risultati a lungo termine delle misure riacutizzazioni; specifiche di prevenzione non siano ancora conosciuti. L’esperienza acquisita nell’asma professionale indica che la 6. Eseguire periodicamente controlli ambulatoriali. 98 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI PARTE 1: SENSIBILIZZARE I PAZIENTI A SVILUPPARE UNO STRETTO RAPPORTO DI COLLABORAZIONE CON IL MEDICO NEL TRATTAMENTO DELL’ASMA La formazione del paziente è un processo continuo.Al paziente capacità di sviluppare una stretta collaborazione fra il medico asmatico o ai suoi familiari devono essere forniti adeguate curante, il paziente e la sua famiglia.Il capitolo dedicato informazioni e formazione, al fine di permettere al paziente di all’addestramento e alla gestione terapeutica tratta ottenere il controllo della sua malattia, modificare la terapia approfonditamente questa importante relazione e gli elementi secondo necessità in accordo con il piano terapeutico proposto essenziali per l’addestramento del paziente alla miglior cura e ottenere una soddisfacente qualità di vita.La chiave sta nella della propria malattia. PARTE 2:VALUTARE E MONITORARE LA GRAVITÀ DELL’ASMA TRAMITE I SINTOMI E LA MISURA DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA La scelta delle domande specifiche relative ai sintomi dovrebbe MESSAGGI PRINCIPALI: dipendere dall’obiettivo del questionario e dal contesto • La gravità dell’asma può essere valutata tramite i culturale.Domande particolarmente importanti per il sintomi, la misura della funzionalità respiratoria e i monitoraggio dell’asma e della risposta alla terapia riguardano farmaci necessari per tenerla sotto controllo. la frequenza dell’utilizzo di farmaci sintomatici e la frequenza di sintomi notturni come tosse, respiro sibilante e dispnea. • Lo studio della funzionalità respiratoria è essenziale Possono inoltre essere utili domande concernenti la limitazione per la diagnosi e per stabilire la gravità dell’asma nei delle attività quotidiane.Una scala analogica visiva per pazienti con più di 5 anni.La misura della funzionalità misurare la dispnea si è dimostrata uno strumento accettabile respiratoria dovrebbe inoltre essere utilizzata per per misurare e monitorare la gravità dell’asma nei singoli monitorare il decorso dell’asma e la risposta del pazienti quando non sono disponibili altri test oggettivi7. paziente alla terapia. • Il monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF) è un importante strumento clinico in ambulatorio, al MISURA DELLA pronto soccorso e in reparto, ed è utile anche a casa. FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA La gravità dell’asma può essere giudicata attraverso la Nei pazienti sopra i 5 anni d’età, studi della funzionalità valutazione dei sintomi, la misura della funzionalità respiratoria respiratoria sono essenziali per la diagnosi e per stabilire la ed i farmaci necessari per tenere la malattia sotto controllo, gravità dell’asma.Le misurazioni forniscono anche una come discusso nel capitolo relativo alla diagnosi ed alla valutazione indiretta dell’iperresponsività delle vie aeree, che classificazione. potrebbe essere correlata al grado di infiammazione delle stesse. Le misure della funzionalità respiratoria dovrebbero inoltre VALUTAZIONE DEI SINTOMI essere usate per monitorare il decorso dell’asma e la risposta del paziente alla terapia.Una scarsa percezione della gravità Per quantificare o classificare quanto riferito dai paziente circa i dei sintomi dell’asma da parte del paziente o del medico sintomi dell’asma in un certo periodo di tempo possono essere curante potrebbe essere uno dei principali fattori che causano utilizzati questionari strutturati, da compilare a cura del paziente un ritardo dell’inizio del trattamento e potrebbe così contribuire o del medico curante.Sono stati sviluppati vari questionari di all’incremento della morbilità e della mortalità dovute alle questo tipo, ma solo pochi sono stati validati in relazione ad riacutizzazioni dell’asma8. altre forme di valutazione obiettiva della gravità dell’asma. La misura della funzionalità respiratoria per monitorare l’asma è In ogni caso, questionari da somministrare in tempi successivi, analoga alle misure effettuate in altre malattie croniche. valutati con cura, possono rappresentare un metodo sensibile Per esempio, le misurazioni della pressione arteriosa con uno per valutare un peggioramento dell’asma6. sfigmomanometro sono utilizzate per monitorare l’ipertensione, PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 99 così come le misurazioni del livello di glucosio nel sangue con Misura del PEF strisce reagenti o apparecchi digitali sono utilizzate nel Normalmente, la maggior parte degli adulti, così come i monitoraggio del diabete. bambini di 5 anni, riesce ad eseguire la misurazione del PEF. Lo sforzo richiesto per effettuare una misurazione è una La spirometria è raccomandata per l’inquadramento iniziale della completa inspirazione fino alla capacità polmonare totale maggior parte dei pazienti con presunto asma e, periodicamente, seguita da una breve e violenta espirazione in posizione eretta. per confermare le misurazioni domiciliari del PEF fatte con un Poiché la misurazione del PEF dipende dallo sforzo compiuto, i misuratore del picco di flusso.Misurazioni successive del PEF pazienti devono essere inizialmente allenati a produrre il potrebbero essere sufficienti, nella maggior parte dei casi, come massimo sforzo.Sia per le misurazioni del PEF sia per la parametro obiettivo minimo per seguire i sintomi e per le scelte spirometria, è essenziale utilizzare tecniche e attrezzature terapeutiche che dipendono dal grado di limitazione del flusso appropriate10-15. delle vie aeree.Tuttavia, le misurazioni di PEF non sono sempre correlate con altre misurazioni di funzionalità respiratoria in Idealmente, la misurazione del PEF dovrebbe essere effettuata pazienti asmatici, e non sono necessariamente intercambiabili due volte al giorno, la prima al risveglio, la seconda dopo 10-12 per la valutazione della gravità dell’asma9. ore;inoltre, ogni misurazione andrebbe fatta prima e dopo È quindi auspicabile che venga effettuata la spirometria, a l’utilizzo di un broncodilatatore, se si assumono intervalli regolari, soprattutto nel monitoraggio del paziente con broncodilatatori.Se la misurazione del PEF viene effettuata grave compromissione della funzionalità respiratoria, perché i solo una volta al giorno, dovrebbe essere fatta al mattino al valori del PEF possono mantenersi relativamente costanti, pur risveglio e sempre prima di usare un broncodilatatore, se si in presenza di una significativa riduzione dei valori spirometrici assumono broncodilatatori.Qualche paziente non aderisce a complessivi. questo programma, oppure l’asma diventa stabile, e quindi il In casi singoli, con problematiche complesse riguardanti la paziente preferirà misure saltuarie.Sebbene in questo modo si funzionalità respiratoria, si dovrebbero considerare periodiche perda il beneficio di individuare precocemente un valutazioni in laboratori specializzati.Il monitoraggio del PEF è deterioramento della funzionalità respiratoria, esso fornisce un utile strumento in ambulatorio, in pronto soccorso, in un comunque informazioni importanti sulla variabilità.Se il PEF reparto ospedaliero e a domicilio del paziente.Il PEF risulta viene misurato solo due o tre volte alla settimana, è sempre utile per valutare la gravità dell’ostruzione ed il grado della meglio fare la misurazione al mattino e alla sera nello stesso variazione giornaliera della funzionalità respiratoria, per giorno e sempre o prima o dopo l’assunzione di un verificare l’efficacia dei farmaci durante una riacutizzazione, per broncodilatatore, se si assumono broncodilatatori, affinché sia individuare un deterioramento asintomatico della funzionalità individuata qualsiasi variazione superiore al 20% (che indica un respiratoria a domicilio ed in ambulatorio e intervenire prima peggioramento dell’asma). che la situazione diventi più grave, per monitorare la risposta ad una terapia cronica e per fornire spiegazioni oggettive al Interpretare le misurazioni del PEF.I valori teorici del PEF paziente in merito alla terapia, per identificare gli stimoli per ogni paziente, sono corretti in base ad altezza, sesso, razza scatenanti,inclusi quelli professionali10.È importante ed età ed i limiti normali di variabilità giornaliera (o circadiana) raccomandare la misura del PEF nello studio del medico sono disponibili in letteratura16-19.In ogni caso, in molti pazienti, i curante sia per il monitoraggio della malattia che nella valori del PEF sono costantemente più alti o più bassi dei valori valutazione di una riacutizzazione, nel qual caso è medi di riferimento.Si raccomanda che gli obiettivi del PEF per raccomandato anche in Pronto Soccorso. la terapia siano basati sul miglior valore personale (personal best) e sulla variabilità giornaliera di ogni singolo paziente Il monitoraggio domiciliare del PEF da parte del paziente, una o piuttosto che sulla percentuale dei valori di riferimento normali, due volte al giorno, è indicato nella valutazione iniziale della particolarmente nel caso di pazienti con funzionalità polmonare gravità dell’asma e nella valutazione della risposta alla terapia. cronicamente compromessa. Per i pazienti con più di 5 anni d’età affetti da asma persistente, il monitoraggio domiciliare nel corso di parecchi mesi o anni del Quando il paziente segue una terapia efficace, è importante PEF può essere molto utile, anche se per molti pazienti può stabilire i valori personali massimi e la variabilità giornaliera non essere necessario.Quando è necessario stabilire delle minima.In un periodo di monitoraggio che va da due a tre priorità, a causa di una carenza di misuratori del PEF, il settimane, il paziente dovrebbe effettuare la misurazione del monitoraggio domiciliare continuato oltre il periodo di PEF almeno due volte al giorno ripetendo ogni volta la prova tre valutazione iniziale è particolarmente raccomandato nei volte e segnando il valore più alto.Se il paziente utilizza un pazienti che sono stati ricoverati e che hanno scarsa capacità broncodilatatore, il PEF dovrebbe essere misurato prima e di percepire le limitazioni del flusso aereo, con difficoltà a dopo l’uso del farmaco.Il miglior valore personale è la più alta riconoscere i sintomi precoci, e sono quindi più esposti al misurazione del PEF ottenuta quando l’asma del paziente è rischio di riacutizzazioni asmatiche potenzialmente mortali. sotto controllo.Se il valore più alto ottenuto dal paziente Questi pazienti potrebbero essere selezionati durante il periodo durante il periodo di monitoraggio è meno dell’80% del valore iniziale di monitoraggio e valutazione, attraverso l’osservazione teorico dopo broncodilatatore (se il paziente prende un delle loro percezioni della gravità della riacutizzazione della broncodilatatore), o se la variabilità giornaliera aumenta di più malattia. del 20% dopo aver assunto un broncodilatatore, è indicato un 100 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI trattamento più aggressivo, con monitoraggio giornaliero qualunque sia il più alto, e/o della variabilità giornaliera. continuato.Nel periodo di valutazione iniziale potrebbe essere L’attenzione non si concentra su una misurazione isolata, ma necessaria una cura con glucocorticoidi per via orale, allo piuttosto sulla variabilità rispetto al miglior valore del paziente o scopo di stabilire il miglior valore e la minor variazione fra una misurazione e quella successiva. giornaliera del PEF. Verificare il corretto monitoraggio domiciliare del PEF. La variabilità del PEF fornisce un ragionevole indice della Diversi elementi risultano essenziali per il successo stabilità e della gravità dell’asma.Un metodo per descrivere la dell’integrazione del monitoraggio domiciliare del PEF con la variabilità giornaliera del PEF consiste nel calcolare l’ampiezza pianificazione della terapia.Si devono usare le seguenti linee (la differenza fra il valore mattutino pre-broncodilatatore ed il guida: valore post-broncodilatatore della sera precedente) espressa • Informare il paziente e la famiglia sui fini e la tecnica come percentuale del valore medio del PEF giornaliero19. di monitoraggio domiciliare.L’informazione dovrebbe Un altro metodo consiste nell’individuare il PEF minimo includere: mattutino pre-broncodilatatore in una settimana, espresso come percentuale del miglior PEF più recente (Min%Max)20 • Come e quando utilizzare il misuratore del picco di (Figura 5-3).Quest’ultima metodologia è stata consigliata flusso; come miglior indice PEF dell’instabilità delle vie respiratorie in • Come interpretare le misurazioni; quanto richiede solo una misurazione al giorno, correla più di qualsiasi altro indice con l’iperresponsività delle vie aeree ed il • Come affrontare le variazioni; calcolo è molto semplice. • Capire quali informazioni devono essere comunicate Usare le misurazioni del PEF per trattare l’asma.Per aiutare al medico curante (inclusi i medici del pronto i pazienti a trattare l’asma a domicilio, può essere utilizzato un soccorso); sistema a zone del PEF21.Il sistema correla le misurazioni e la variabilità del PEF con appropriati livelli di trattamento per il • Spiegare come il medico curante utilizzi le controllo dell’asma.Le zone specifiche sono stabilite come misurazioni domiciliari del PEF per scegliere e funzione del valore massimo individuale o del valore teorico, valutare la terapia. PARTE 3: EVITARE L’ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO prevenire l’insorgenza della malattia in soggetti a rischio. MESSAGGI PRINCIPALI: Ciò non è ancora possibile nell’asma.Un numero crescente di • Il trattamento farmacologico è efficace nel controllo evidenze cliniche indica che la sensibilizzazione allergica è il dei sintomi e nel migliorare la qualità di vita, ma più comune fattore predisponente di sviluppo dell’asma. l’attenzione maggiore dovrebbe essere riservata alle Dato che la sensibilizzazione può iniziare anche prima della misure di prevenzione di questa malattia cronica. nascita23,24, la prevenzione primaria dovrebbe essere mirata al periodo perinatale. • Le riacutizzazioni asmatiche possono essere causate da vari stimoli, inclusi gli allergeni, l’inquinamento, il La prevenzione secondaria viene attuata dopo che la cibo e i farmaci.La prevenzione terziaria si propone di sensibilizzazione primaria agli allergeni si è sviluppata, ma ridurre l’esposizione a questi stimoli in modo da prima della comparsa di qualsiasi sintomo della malattia. ottenere un miglior controllo dell’asma e ridurre il Lo scopo è di prevenire lo stabilizzarsi e il persistere della bisogno di farmaci. malattia cronica in pazienti suscettibili e che mostrano segni precoci della malattia.Questo è oggetto di studio per l’asma. Sebbene il trattamento farmacologico dell’asma stabile sia La prevenzione secondaria dell’asma si concentrerà, probabilmente, in modo specifico sul primo o secondo anno di efficace nel controllare i sintomi e nel migliorare la qualità di vita. vita, si dovrebbe fare la massima attenzione alle misure di prevenzione di questa malattia cronica.Sono stati descritti tre La prevenzione terziaria consiste nell’evitare gli allergeni e gli livelli di prevenzione22: stimoli non specifici quando l’asma è già in atto.L’obiettivo è di prevenire riacutizzazioni o la progressione della malattia dovuta La prevenzione primaria si applica prima dell’esposizione ai alla continua esposizione ad allergeni specifici o ad irritanti. fattori di rischio associati a questa malattia.L’obiettivo è di La prevenzione terziaria dovrebbe essere attuata alla prima PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 101 comparsa dei sintomi dell’asma.In ogni caso, crescenti Potenziali misure di prevenzione da attuare nel periodo evidenze suggeriscono che l’istopatologia della malattia è forse postnatale già completamente definita nel momento in cui compaiono i I primi sforzi volti ad evitare gli allergeni sono focalizzati sulla sintomi dell’asma25. nutrizione del lattante ed in particolare si consiglia di evitare una precoce introduzione delle proteine del latte di mucca e, Un requisito essenziale per instaurare un qualsiasi tipo di talvolta, di uova, pesce e noci.La maggior parte degli studi in strategia preventiva, è quello di avere marcatori affidabili di merito è cominciata con la dieta di eliminazione nel periodo previsione dell’evoluzione della malattia, che attualmente non postnatale ed i risultati non sono stati significativi.I due studi30,31 sono ancora disponibili per l’asma.A tutti i livelli di prevenzione in cui si descrive il più lungo follow up, hanno entrambi molti problemi sono ancora di carattere speculativo, e devono identificato un effetto temporaneo di riduzione dell’allergia ancora essere testati con studi clinici controllati a lungo alimentare e della dermatite atopica in seguito alla dieta di termine, anche se alcuni studi di questo tipo sono già in corso. eliminazione.Follow up successivi hanno dimostrato che l’effetto delle diete di eliminazione sulle manifestazioni allergiche del tratto respiratorio diminuisce e scompare.La PREVENZIONE PRIMARIA conclusione di uno di questi studi è stata che lo sforzo richiesto da una dieta di eliminazione non era giustificato dai risultati31. Inoltre, esiste una seppur limitata evidenza clinica che In base allo sviluppo della responsività del sistema immunitario, suggerisce che precoci diete di eliminazione possano risulta chiaro che le strategie future per la prevenzione primaria rappresentare un rischio per la crescita del bambino.Perciò è dell’asma si concentreranno sui periodi prenatale e perinatale. necessaria grande cautela nell’utilizzare simili approcci32. È stato dimostrato che diversi fattori possono aumentare o diminuire la probabilità di sensibilizzazione fetale agli allergeni, La prescrizione di una dieta di eliminazione degli antigeni ad ma l’influenza di questi fattori è complessa e varia con l’età una donna ad alto rischio in allattamento potrebbe ridurre gestazionale.La prevenzione primaria dell’asma non è ancora sostanzialmente il rischio di sviluppare l’eczema atopico nel attuabile, ma si stanno studiando le vie più promettenti. figlio, ma sono ancora necessari studi più approfonditi33 (Evidenza C). Misure potenziali da applicare nel periodo prenatale Nel secondo trimestre di gravidanza, quando la maturità delle L’eliminazione degli aeroallergeni è stata proposta al fine di cellule che presentano l’antigene e dei linfociti T è sufficiente ad impedire la sensibilizzazione;in alcuni studi34, ma non in tutti35, indurre la sensibilizzazione allergica, la via di sensibilizzazione è stata dimostrata la correlazione fra i livelli di esposizione agli più probabile è l’intestino, sebbene la concentrazione di allergeni nei lattanti e la sensibilizzazione a questi allergeni. allergeni in grado di penetrare attraverso il liquido amniotico Inoltre, studi recenti suggeriscono che, al contrario dei risultati possa essere un fattore critico. precedentemente pubblicati, evitare l’esposizione precoce ai gatti non previene lo sviluppo dell’allergia36, 37e che un contatto Paradossalmente, l’esposizione a basse dosi di allergene precoce con cani e gatti potrebbe addirittura prevenire l’allergia potrebbe indurre la sensibilizzazione più di un’esposizione ad più efficacemente che l’allontanamento di questi animali38, 39. alte dosi26.Quindi, si teme che vi siano insufficienti informazioni sulle dosi critiche ed i tempi d’esposizione che potrebbero Questi risultati controversi suggeriscono che le strategie future essere associati allo sviluppo della sensibilizzazione o della di prevenzione primaria saranno rivolte prevalentemente ad tolleranza.Effettivamente, esiste anche una pur limitata indirizzare il sistema immunitario del neonato verso una evidenza clinica che dimostra che l’esposizione ad alte dosi di risposta linfocitaria Th1, non allergica.Gli sforzi per stabilire un allergene indurrebbe la produzione di anticorpi IgG nella corretto equilibrio Th1/Th2 potrebbero essere realizzati madre, con conseguente riduzione del rischio di sviluppo di attraverso un’alta esposizione ad allergeni rilevanti (distinta allergie nella prole. dalla normale esposizione a basse dosi) e attraverso l’utilizzo di proteine di fusione che combinano allergeni e citochine, come Alte concentrazioni nel sangue cordonale di IgG specifiche per l’IL-1240.Questi approcci hanno guadagnato una considerevole gatto e polline di betulla, sono state associate a minori sintomi credibilità in relazione all’“ipotesi igiene”, che ha dimostrato la allergici dei bambini durante i primi otto anni di vita27.Uno studio correlazione fra contatti precoci con germi e la conseguente ha dimostrato una riduzione della sensibilizzazione allergica dei riduzione della malattia allergica41. bambini nati da madri che avevano ricevuto immunoterapia specifica durante la gravidanza28.È improbabile che la I bambini con fratelli o sorelle maggiori e quelli che vengono affidati ad asili nido sono maggiormente esposti al rischio di prescrizione in gravidanza di diete prive di cibi allergizzanti in infezioni ma, d’altra parte, sembrano protetti dallo sviluppo di donne a rischio riduca sostanzialmente la possibilità che il figlio sviluppi atopia29.Inoltre, tali diete potrebbero avere effetti malattie allergiche, asma incluso42.Ripetute infezioni virali, diversamente dalle infezioni del basso tratto respiratorio, nei dannosi sulla nutrizione materna e/o fetale. primi anni di vita, potrebbero ridurre il rischio di sviluppare In conclusione, ad oggi non esistono misure note e applicabili asma fino all’età scolastica43.Ci sono alcune specifiche in periodo prenatale che possano essere consigliate come vera infezioni che sembrano predisporre all’asma. e propria prevenzione primaria. La bronchiolite da virus respiratorio sinciziale (RSV) è stata 102 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI chiaramente associata ad alta prevalenza di respiro sibilante PREVENZIONE SECONDARIA (“wheezing”), sebbene non sia certo che sia associata ad un aumentato rischio di sensibilizzazione allergica44.Quindi un Una volta comparsa la sensibilizzazione allergica, esistono problema irrisolto è se il RSV predisponga effettivamente alle altre possibilità per prevenire l’effettivo sviluppo di asma.Due allergopatie oppure se i soggetti atopici siano maggiormente studi hanno suggerito che l’intervento farmacologico con predisposti a sviluppare bronchioliti gravi da RSV. antistaminici H potrebbe ridurre la comparsa di respiro Piuttosto che focalizzarsi sull’infezione in atto, al fine di 1 sibilante nei bambini che presentano dermatite atopica53,54. modificare la prognosi, è forse più appropriato considerare gli Questi studi necessitano comunque di conferma, prima di poter effetti della colonizzazione della flora batterica intestinale del dichiarare che questa classe di farmaci può prevenire l’asma lattante45.È stato dimostrato che in paesi con bassa prevalenza bronchiale. di atopia (ad es.Estonia), ci sono tipi di batteri intestinali molto diversi rispetto ai paesi con più alta prevalenza di atopia (ad es. Uno studio non recente ha dimostrato che l’immunoterapia Svezia)46.Uno studio sui probiotici somministrati nel periodo allergene-specifica può ridurre la comparsa di asma55.Il perinatale ha dimostrato che, sebbene l’insorgenza di dermatite Preventive Allergy Treatment (PAT) Study, attualmente in corso, atopica si fosse dimezzata nel gruppo di soggetti che sarà fondamentale per confermare il ruolo preventivo ricevevano i probiotici, non c’era alcun cambiamento dell’immunoterapia. sostanziale di sensibilizzazione allergica a livello generale47. Le osservazioni sull’allergia professionale suggeriscono che il In conclusione, le opportunità più promettenti per la precoce allontanamento dallo stimolo allergenico, dopo la prevenzione primaria da applicare nel periodo postnatale comparsa di evidente sensibilizzazione e sintomi, può portare saranno l’immunomodulazione usando immunoadiuvanti Th 1, ad una completa risoluzione dei sintomi, che non avviene in vaccini a DNA, antigeni in associazione con IL-12 o IFN-α, o caso di persistenza dell’esposizione. somministrazione orale di microrganismi intestinali.In ogni modo, tutte queste strategie rimangono attualmente nel regno delle ipotesi e richiedono appropriate ricerche scientifiche. PREVENZIONE TERZIARIA Inquinamento ambientale da fumo di sigaretta Nessuna discussione sulla prevenzione primaria dell’asma Le riacutizzazioni asmatiche possono essere causate da una sarebbe completa senza considerare l’impatto varietà di stimoli tra cui:allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci. dell’inquinamento ambientale da fumo di sigaretta.Gli effetti del La prevenzione terziaria si propone di ridurre l’esposizione a fumo passivo sulla salute sono stati ampiamente trattati nelle questi stimoli, al fine di migliorare il controllo dell’asma e di riviste scientifiche48,49.I dati in merito all’influenza del fumo dei ridurre il bisogno di farmaci. genitori sulle affezioni delle basse vie respiratorie in bambini esposti al fumo fino ai tre anni di età indicano una relazione Evitare l’esposizione ad allergeni degli ambienti interni causale diretta tra questi fattori.In ogni caso, è impossibile La frequenza e la gravità dei sintomi asmatici sono correlate distinguere il contributo dato dal fumo della madre in periodo agli allergeni ambientali56.Di conseguenza le misure di controllo prenatale separatamente dal periodo postatale50. degli ambienti interni potrebbero essere importanti al fine di ridurre l’esposizione agli allergeni, sebbene sia difficile ottenere Studi approfonditi sulla funzionalità respiratoria un controllo totale e ci siano evidenze contraddittorie in merito immediatamente dopo la nascita hanno dimostrato che il fumo alla reale efficacia nel ridurre i sintomi asmatici57,58.La maggior materno durante la gravidanza influenza lo sviluppo parte dei singoli interventi non ha raggiunto una sufficiente polmonare51. riduzione dei sintomi, tale da portare ad un miglioramento clinico.È probabile che nessun singolo intervento determini un Inoltre i figli di madri fumatrici sono 4 volte più a rischio di beneficio tale da giustificarne i costi.È tuttavia necessario sviluppare respiro sibilante nel primo anno di vita52.Al contrario, condurre studi clinici ben definiti sulle strategie combinate di c’è una scarsa evidenza (basata su meta-analisi) che il fumo riduzione degli allergeni su vasti gruppi di pazienti59. materno in gravidanza abbia un effetto sulla sensibilizzazione allergica49.Quindi il fumo durante la gravidanza influenza lo L’efficacia della riduzione di allergene nel trattamento dell’asma sviluppo polmonare del feto, con un aumento della frequenza fu suggerita inizialmente da studi nei quali i pazienti erano stati delle patologie respiratorie infantili non allergiche, caratterizzate trasferiti dalle loro case ad ambienti a bassa concentrazione da respiro sibilante, ma ha un impatto minore sull’asma allergenica in alta montagna60,61. allergico che insorge in età adulta.Complessivamente, queste Tuttavia, la vera sfida consiste nel creare al domicilio del osservazioni sono sufficienti per concludere che l’esposizione paziente un ambiente a bassa concentrazione allergenica. al fumo di sigaretta sia durante il periodo prenatale che Efficaci strategie di controllo dovrebbero essere adattate in postnatale influenzi l’insorgenza di malattie caratterizzate da base ai singoli allergeni, dovrebbero essere flessibili per respiro sibilante (Evidenza A). adattarsi ai bisogni individuali e dovrebbero essere poco costose. PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 103 Figura 7-1.Misure per la riduzione dell’esposizione agli allergeni degli Figura 7-2.Misure per la riduzione dell’esposizione ad allergeni acari domestici. animali. • Ricoprire materasso, cuscino e trapunta con coperture impermeabili64, 65. • Tenere gli animali domestici fuori dalle aree in cui si soggiorna in prevalenza e dalle camere da letto79. • Lavare la biancheria da letto con acqua calda (55-60 °C) tutte le settimane74. • Installare filtri HEPA per l’aria nelle aree in cui si soggiorna in prevalenza e • Sostituire la moquette con linoleum o pavimenti in legno. nelle camere da letto. • Trattare i tappeti con acaricidi e/o tannino75. • Far lavare gli animali domestici due volte la settimana80, anche se alcuni studi segnalano che si tratta di un provvedimento inefficace81. • Ridurre al minimo i mobili ricoperti in stoffa/sostituirli con mobili ricoperti in cuoio. • Pulire a fondo i mobili ricoperti in stoffa/sostituirli con mobili ricoperti in cuoio. • Tenere gli oggetti che possono accumulare polvere in armadi chiusi. • Sostituire la moquette con linoleum o pavimenti in legno. • Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi76. • Usare un aspirapolvere con filtro HEPA integrale e sacchi doppi82. • Sostituire le tende con veneziane o con tende facilmente lavabili in acqua calda. • Lavare con acqua calda/congelare i giocattoli in stoffa77, 78. Esiste un’ampia varietà di allergeni che si possono trovare nelle rischio69di sviluppare allergopatie.Si attendono ancora risultati abitazioni, come ad esempio acari domestici, epiteli animali clinici al riguardo. (animali con pelo), scarafaggi e funghi. Allergeni animali.Animali a sangue caldo e dotati di pelo, Acari domestici.L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha inclusi piccoli roditori, producono desquamazioni cutanee, urina riconosciuto negli acari domestici un problema sanitario e saliva che possono causare sensibilizzazione allergica e universale62, sebbene ridurre la concentrazione di acari sia reazioni conseguenti.Il completo allontanamento degli allergeni difficile.I metodi per ridurre il numero di acari sono stati degli animali è impossibile, proprio perché tali allergeni sono impiegati principalmente in paesi industrializzati e si sa ancora ubiquitari e possono essere trovati in molti ambienti al di fuori poco a proposito dell’influenza della progettazione delle della casa70, incluse scuole71, trasporti pubblici e persino in abitazioni sulle popolazioni di acari.Comunque, è stato edifici in cui non alloggiano animali domestici72.La rimozione di dimostrato che l’utilizzo in casa di coperte è associato ad un tali animali dalla casa è importante, ma, anche dopo consistente aumento degli acari, che ha portato ad un aumento l’allontanamento dell’animale, occorrono mesi affinché dell’insorgenza di asma negli adulti, ma non nei bambini63. diminuisca la concentrazione allergenica nell’abitazione73. La prevenzione più efficace ed anche più importante consiste nell’utilizzo di coprimaterasso e federe e copripiumone I pazienti allergici a cani o gatti, che non vogliono allontanare “impermeabili”agli allergeni degli acari84, 85(Evidenza B). l’animale da casa, dovrebbero seguire delle misure per la Si possono utilizzare altri metodi al fine di evitare il contatto con riduzione dell’esposizione (Fig.7-2).In ogni caso l’efficacia gli acari, ma l’effetto sui sintomi non è stato adeguatamente clinica di queste misure rimane non provata e permangono dati testato.I tappeti sono un ottimo microambiente per lo sviluppo discordanti a tale proposito. di colonie di acari ed anche una potenziale fonte di Allergeni degli Scarafaggi.L’infestazione da scarafaggi è reinfestazione della biancheria da letto. un’importante causa di sensibilizzazione allergica, Un alto tasso di umidità è essenziale per lo sviluppo di acari; particolarmente nei quartieri interni, più poveri, delle città83. alcuni studi66, ma non tutti67, 68, hanno dimostrato l’efficacia della Le misure per evitare il contatto con gli allergeni di scarafaggio riduzione del tasso di umidità, che è quindi un efficace includono l’eliminazione di sedi adatte (limitare i rifugi, strumento di controllo.A causa delle caratteristiche sigillando le crepe dell’intonaco dei muri e dei pavimenti, aerodinamiche degli allergeni degli acari, l’utilizzo di filtri per controllando l’umidità e riducendo l’accessibilità al cibo), di l’aria e ionizzatori al fine di ridurre l’esposizione personale non accessi ristretti (sigillando le fonti di ingresso come ad esempio è molto efficace. attorno alla carta da parati e attorno alle porte), attuando un controllo chimico (abamectina) e posizionando trappole.Queste Dato che gli acari vivono in diversi sedi all’interno misure sono tuttavia solo parzialmente efficaci84. dell’abitazione, una singola misura di profilassi non può essere sufficiente a risolvere il problema dell’esposizione, e si deve Funghi.Il numero di spore fungine può essere efficacemente quindi avere un approccio integrato che includa metodi di ridotto rimuovendo o pulendo oggetti coperti da muffa e barriera, eliminazione della polvere e eliminazione dei mantenendo bassa l’umidità dell’ambiente (al di sotto del 50%). microambienti favorevoli agli acari (Fig.7-1).È stato I condizionatori d’aria e i deumidificatori riducono l’umidità e recentemente dimostrato che un approccio combinato di questo filtrano grosse spore fungine, riducendo il livello interno di muffe tipo è molto efficace per raggiungere e mantenere una bassa e lieviti, sebbene la loro reale efficacia sulla sintomatologia concentrazione di allergeni ambientali nelle case di bambini a asmatica sia controversa.Nei climi tropicali e subtropicali, le 104 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI muffe possono crescere sui muri delle case a causa delle • Evitare attività fisiche non necessarie.L’aria fredda e infiltrazioni e dell’alta umidità.Per evitare tutto ciò, i muri il basso tasso d’umidità sono fattori aggravanti per il dovrebbero essere piastrellati o ripuliti quando necessario. paziente asmatico che pratica attività sportiva in condizioni di inquinamento atmosferico a livelli alti. Evitare l’esposizione ad allergeni esterni È impossibile evitare completamente il contatto con gli allergeni • Evitare il fumo di sigaretta e gli ambienti ad alta esterni quali i pollini e le muffe.L’esposizione può essere concentrazione di fumo. ridotta, chiudendo porte e finestre, rimanendo in casa quando la conta di pollini e muffe nell’aria è più alta e usando • Evitare l’esposizione a polveri o ad altri irritanti quali possibilmente condizionatori d’aria.Alcuni paesi trasmettono spray per capelli, pitture, gas di scarico e fumi da informazioni in merito ai livelli di allergeni atmosferici attraverso combustione. la radio, la televisione e Internet.La conoscenza della • Evitare il contatto con persone affette da infezioni sensibilizzazione del paziente a specifici allergeni può essere delle vie respiratorie. utile nel dare consigli su quando viaggiare e verso che mete dirigersi. • Cercare di stare in casa in un ambiente pulito dotato di aria condizionata o altri filtri.Se è necessario Evitare l’esposizione ad inquinanti degli ambienti interni uscire all’aperto, si raccomanda di portare con se La più importante misura in merito consiste nell’evitare il fumo broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione al fine passivo e attivo.Il fumo passivo aumenta il rischio di di prevenire sintomi acuti. sensibilizzazione allergica nei bambini49, 85.Inoltre, aumenta la frequenza e la gravità dei sintomi dei bambini asmatici. • Se si nota persistenza o peggioramento Ai genitori di bambini asmatici dovrebbe essere consigliato di dell’inquinamento atmosferico, si consiglia di non fumare e di non permettere il fumo nei locali ai quali i allontanarsi temporaneamente dalla zona inquinata. bambini hanno accesso.Ovviamente tutti i pazienti affetti da asma dovrebbero evitare di fumare (Evidenza B). • Il medico curante ed il paziente dovrebbero formulare di comune accordo un piano terapeutico I maggiori inquinanti interni sono particelle respirabili, ossido da seguire focalizzando l’attenzione sull’uso dei nitrico, ossidi d’azoto, monossido di carbonio, anidride farmaci. carbonica, anidride solforosa, formaldeide e agenti biologici quali le endotossine32.Prevenire e controllare i problemi Evitare l’esposizione ad agenti inquinanti nell’ambito derivanti dalla qualità dell’aria in ambienti chiusi, non professionale considerando il fumo di sigaretta, può essere costoso e Numerose sostanze sono state identificate come allergeni richiede un notevole dispendio di tempo e l’efficacia della nell’ambito professionale e come fattori di rischio per l’asma. maggior parte dei metodi di controllo non è stata Per molte sostanze chimiche, sono stati fissati livelli al di sopra adeguatamente valutata.Le misure principali conosciute per dei quali la sensibilizzazione allergica avviene più ridurre l’esposizione a particelle respirabili consistono frequentemente.Tuttavia, una volta che il paziente è nell’evitare il fumo di sigaretta e di tabacco, deviare all’esterno i sensibilizzato, la soglia di esposizione necessaria ad indurre fumi delle caldaie e assicurarsi della manutenzione sintomi può essere estremamente bassa e come conseguenza dell’impianto di riscaldamento.Al fine di ridurre l’esposizione le riacutizzazioni asmatiche potrebbero diventare sempre più all’ossido nitrico, all’ossido d’azoto e al monossido di carbonio, gravi. tutti gli elettrodomestici a gas dovrebbero essere dotati di sufficienti vie di scarico.Un’adeguata ventilazione degli Molti tentativi di ridurre l’esposizione nell’ambito professionale ambienti farà diminuire la concentrazione di anidride carbonica. hanno avuto successo, specialmente nel settore industriale, e È altrettanto importante evitare il fumo da camino, gli spray per molti potenti sensibilizzatori, quali soia e ricino, sono stati la casa e i composti organici volatili (ad esempio, oli da cucina sostituiti con sostanze meno allergizzanti o sensibilizzanti. e prodotti per lucidare) (Evidenza D). La prevenzione delle allergie al lattice è stata resa possibile Evitare l’esposizione ad inquinanti degli ambienti esterni grazie alla produzione di guanti ipoallergenici, che sono privi di Numerosi studi hanno dimostrato la correlazione fra agenti polvere e quindi a minor contenuto allergenico86,87.Sebbene più inquinanti e l’aggravamento dell’asma, particolarmente in costosi dei guanti non trattati, i benefici che derivano esperimenti con cabine di esposizione.Molti studi dall’utilizzo di guanti ipoallergenici compensano ampiamente la epidemiologici mostrano un’associazione significativa tra differenza di prezzo.La precoce individuazione di allergeni inquinanti ambientali, quali ozono, ossidi di azoto, aerosol acidi professionali e la rimozione da ogni successiva esposizione di e particolato atmosferico, e i sintomi o le riacutizzazioni pazienti sensibilizzati, sono aspetti fondamentali nel trattamento asmatiche.In alcune occasioni, il tempo e le condizioni dell’asma professionale (EvidenzaB). atmosferiche creano un periodo di intenso inquinamento dell’aria in una ben definita area geografica.Durante periodi di Evitare l’uso di alimenti che possono causare allergie intenso inquinamento i pazienti asmatici dovrebbero tener L’allergia alimentare come fattore riacutizzante dell’asma non è presenti queste misure preventive: comune e si verifica prevalentemente nei bambini piccoli. PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI 105 L’eliminazione di cibi non dovrebbe tuttavia essere consigliata causare riacutizzazioni gravi e non devono essere se non dopo aver effettuato un test di provocazione alimentare somministrati ai pazienti con ipersensibilità accertata verso in doppio cieco.Se il risultato di questo test è positivo, questi prodotti.I farmaci β−bloccanti somministrati per via orale l’eliminazione dell’allergene alimentare può ridurre le o in forma di collirio possono causare un broncospasmo ed in riacutizzazioni asmatiche. generale non dovrebbero essere usati dal paziente asmatico.In caso siano usati è necessario uno stretto controllo medico.Nei I solfiti (conservanti comunemente trovati in alcuni cibi, quali pazienti suscettibili evitare questi farmaci previene le patate precotte, scampi, frutta secca, e bevande quali birra e riacutizzazioni. vino e nei farmaci) sono spesso stati causa di riacutizzazioni gravi e a volte di morti per asma.Dovrebbero essere evitati dai Vaccinazioni pazienti sensibilizzati.È difficile dimostrare il ruolo scatenante Pazienti con asma di media gravità e grave dovrebbero di altre sostanze alimentari tra cui il colorante giallo tartrazina, sottoporsi a vaccinazione antinfluenzale ogni anno88.La benzoato e glutammato monosodico, che comunque è purificazione dei preparati per i vaccini riduce le reazioni probabilmente minimo.Prima di eliminare queste sostanze avverse ai vaccini.Tuttavia una rassegna della Cochrane ha dalla dieta sono necessarie prove di stimolazione in doppio stabilito che non esistono sufficienti evidenze per poter valutare cieco. i pro ed i contro della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti asmatici89. Evitare particolari farmaci Alcuni farmaci possono scatenare le riacutizzazioni asmatiche. L’aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei possono PARTE 4 A. PROTOCOLLI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’ASMA NEGLI ADULTI MESSAGGI PRINCIPALI • Questa sezione si occupa dei trattamenti - necessità minima (o idealmente nessuna) di farmacologici d’elezione basati sui risultati di efficacia broncodilatatori (β -agonisti) al bisogno 2 e di sicurezza.La risposta individuale di un paziente - nessuna limitazione nelle attività, compreso può, naturalmente, essere molto diversa dalla l’esercizio fisico risposta media della popolazione.Le decisioni sul trattamento sono spesso un compromesso tra ciò che - variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% lo specialista raccomanda e la disponibilità del paziente. - funzione respiratoria normale o quasi • I farmaci per l’asma possono essere somministrati in - minimi (o meglio assenti) effetti collaterali dei modi diversi, tra cui la via inalatoria, la via orale e la farmaci via parenterale (sottocutanea, intramuscolare, - prevenzione del deterioramento cronico. endovenosa).La somministrazione per via inalatoria dei farmaci, direttamente nelle vie aeree, permette il • La terapia dovrebbe essere selezionata sulla base rilascio di alte concentrazioni ed è maggiormente della gravità dell’asma del paziente, della disponibilità efficace;inoltre, in questo modo possono essere dei farmaci antiasmatici, e delle condizioni individuali evitati o minimizzati gli effetti sistemici. del paziente. • Sebbene non sia ancora possibile guarire l’asma, è • Nella maggior parte dei pazienti affetti da asma ragionevole aspettarsi di ottenere e mantenere il intermittente, non viene raccomandata nessuna controllo della malattia nella maggior parte dei terapia giornaliera.Il trattamento delle riacutizzazioni pazienti. dovrebbe basarsi sulla gravità delle riacutizzazioni stesse.Un β -agonista per via inalatoria a breve • Controllare la malattia significa: 2 durata d’azione può essere assunto al bisogno per - sintomi cronici minimi (o idealmente assenti), alleviare la sintomatologia asmatica.Il paziente con compresi i sintomi notturni asma intermittente, ma con gravi riacutizzazioni, dovrebbe essere trattato come se affetto da asma - riacutizzazioni minime (o non frequenti) persistente di media gravità. - nessuna visita urgente • I pazienti con asma lieve persistentenecessitano di 106 PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN SEI PARTI