Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Ortod Esp. 2012;52(2):39−50 Volumen 52 • Número 1 Enero-Marzo 2012 ORTODONCIA ORTODONCIA ESPAÑOLA ESPAÑOLA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ORTODONCIA www.elsevier.es/ortodoncia REviSión Arcos segmentados. Mecánica de cierre en las mordidas abiertas. Aportaciones clínicas Eduardo Espinar-Escalonaa,*, María Belén Ruiz-Navarrob, José María Barrera-Moraa, José María Llamas-Carrerasa y Jorge Ayala-Puentec aProfesor Asociado de Ortodoncia, Ortodoncista de práctica exclusiva, Sevilla, España bMáster en Ortodoncia, Ortodoncista de práctica exclusiva, Sevilla, España cOrtodoncista de práctica exclusiva, Santiago de Chile, Chile PALABRAS CLAVE Resumen Mordida abierta; La mordida abierta es una entidad muy frecuente asociada a una etiología multifactorial. Arcos segmentados De ahí que en el tratamiento haya que considerar todo el recorrido en su aparición, intentando llegar hasta los procesos etiológicos que permitan la corrección de la misma. En este trabajo, presentamos una mecánica sencilla que nos permite, mediante modifi- caciones en el plano oclusal (segmentación de los arcos), conseguir el cierre de la misma; este método resulta de extrema sencillez y fácilmente tolerable por el paciente. no sólo aporta un sistema eficaz en el cierre, sino una ayuda en la mecánica habitual para corre- gir situaciones de falta de oclusión parcial, uni o bilateral de las arcadas dentarias. © 2012 Sociedad Española de Ortodoncia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. * Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Espinar-Escalona). 0210-1637/$ - see front matter © 2012 Sociedad Española de Ortodoncia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 40 E. Espinar-Escalona et al KEYWORDS Segmented arches. Closure mechanism in open bite. Clinical contributions Open bite; Segmented arches Abstract Open bite is a highly common entity that is associated with a multifactorial etiology. Hence, all the steps involved in its development should be considered in its treatment, attempting to identify the etiological processes that allow this entity to be corrected. in this article, we present a simple mechanism that allows closure to be achieved through changes in the occlusal plane (arch segmentation). This method is extremely simple, and is easily tolerated by the patient. Moreover, this mechanism not only pro- vides an effective system for closure, but also helps to correct situations of uni- or bilat- eral malocclusion of the dental arches. © 2012 Sociedad Española de Ortodoncia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción ban este tipo de maloclusión. Posteriormente, vinieron otros términos como microrrinodisplasia25 o síndrome La mordida abierta se considera como una desviación en de obstrucción respiratoria, todos basados en una falta de la relación vertical de las arcadas maxilar y mandibular, desarrollo de la zona nasal debido a una respiración oral. caracterizada por una falta de contacto entre los segmen- La facies adenoidea se caracteriza, además de por una tos dentales opuestos1. Puede asociarse con cualquier tipo mordida abierta anterior, por presentar una cara alargada de maloclusión en el plano sagital, pudiendo establecerse con un tercio facial inferior por encima del 55%, una mus- en el ámbito de una Clase i, ii o iii. culatura masticatoria débil y asincrónica, narinas estre- Es muy importante distinguir entre mordida abierta de chas y mirando al frente, ojeras, labios hipotónicos con tipo dentario y esquelética. En la primera, sólo existe falta de sellado labial, interposición lingual y frecuente afectación de los procesos dentoalveolares, estando dis- presencia de adenoides o amígdalas hipertróficas. En el minuido su crecimiento, y está acompañada generalmente ámbito esquelético, presentan un patrón de crecimiento por una proinclinación incisiva con un ángulo interincisivo hiperdivergente, lo que conduciría a una mordida abier- disminuido, dentro del marco de un patrón de crecimiento ta de origen esquelético26, un ángulo goníaco abierto, un favorable. normalmente, se deben a la existencia de algún plano mandibular aumentado, un cuerpo mandibular y tipo de hábito, por lo que su tratamiento suele responder a una rama ascendente pequeños y una altura facial inferior la terapia miofuncional y la mecanoterapia. aumentada (planos cefalométricos divergentes)27. Un tra- La mordida abierta esquelética responde a un fenotipo tamiento temprano de las displasias verticales durante la hiperdivergente con un patrón de crecimiento vertical, dentición temporal o mixta puede suponer la reducción de afectando a las bases óseas maxilar y mandibular2. la necesidad de tratamiento en dentición permanente28-30 En un estudio de Kelly et al3, la prevalencia de mordida cuando la cirugía se convierte en una opción viable31. abierta en la población infantil estadounidense es de un Existe una gran variedad de métodos para la corrección 3,5% en la población blanca y de un 16,5% en la población de las mordidas abiertas, aunque no todos con la misma efi- negra. Proffit et al4 apuntan una prevalencia aproximada del cacia. El tratamiento será diferente según vaya enfocado a 3,5% en pacientes entre 8 a 17 años. Otros estudios hablan la corrección de una mordida abierta dental o esquelética. de una prevalencia entre el 17-18% en niños con dentición Para poder alcanzar los objetivos terapéuticos, podemos mixta5-7; cuando esta prevalencia se asocia con hábitos de llevar a cabo 3 tipos de tratamiento: rehabilitación neuro- succión no nutritivos, aumenta hasta el 36,3%5. muscular, tratamiento ortopédico-ortodóncico y tratamien- La etiología de la mordida abierta es multifactorial, to ortognático. estando implicados tanto factores genéticos como ambien- Entre los aparatos encaminados a la corrección de las tales. Entre estos factores, se incluyen alteraciones en mordidas abiertas en fases iniciales y la disfunción causante el crecimiento facial con patrones de aumento no favo- de la maloclusión se encuentran la rejilla lingual, el biona- rables2,8, o variaciones en la erupción dental9-13, desarro- tor de Balters modificado para mordida abierta32, el Frankel llo neuromuscular desproporcionado o función aberrante tipo iv26, el anclaje extraoral de tiro alto33,34, el intrusor relacionada con disfunción lingual14-21, hábitos orales como molar35 o la mentonera vertical, la cual se ha descrito como la succión digital22,23 o ambos. También se ha encontrado un aparato eficaz para las displasias verticales. una relación con las alteraciones de las vías respiratorias En cuanto a la terapia ortodóncica con aparatología tales como hipertrofia adenoidea23. Los pacientes que pre- fija multibrackets, existen diversas opciones terapéuticas, sentan este tipo de maloclusión tienen una serie de rasgos entre las que cabe destacar las siguientes: comunes que ha sido denominada como facies adenoidea, término acuñado por M. Chateau24 al comprobar que los • Mediante la realización de extracciones de piezas de pacientes que presentaban hipertrofia adenoidea mostra- sectores posteriores se busca favorecer el cierre de la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Arcos segmentados. Mecánica de cierre en las mordidas abiertas. Aportaciones clínicas 41 mordida anterior y la disminución de la altura facial infe- posterior, de forma precoz, consiguiendo una anterorro- rior a expensas de mesializar los sectores posteriores. Se tación mandibular, debido al estimulo de los músculos tiende a la realización de extracciones lo más posteriores masticatorios (por el aumento de la altura con el acrílico) posible, por lo que los patrones más favorables serán que transmiten su fuerza a la estructura dentoalveolar y extracciones de primeros molares (asumiendo una Clase i así previene y controla el aumento del crecimiento verti- en el plano sagital), patrón no exento de controversia, cal. Es importante que este aparato se maneje como un ya que nahoum2 lo contraindicaría debido a que en las plano céntrico, con contactos múltiples (en cada uno de mordidas abiertas la altura facial posterior es corta los dientes antagonistas) y de la misma intensidad para y la altura dentoalveolar del primer molar inferior se mantener o llevar la posición mandibular a relación cén- encuentra disminuida. Figueiredo36 aconseja la extrac- trica (de aquí, la denominación de bite block céntrico). ción temprana de los molares temporales para cerrar la Este mismo sistema se utiliza añadiendo 2 estructuras mordida en patrones hiperdivergentes, y posteriormente, magnéticas que ejercen un efecto semejante de intrusión de primeros molares permanentes. y consiguiente disminución de la altura facial43 o sistemas Con respecto a la extracción de premolares, Langlade37 de muelles que producen un efecto intrusivo mediante el para casos de pacientes adultos indicaría tanto la extrac- estimulo de la actividad maseterina. ción de primeros como de segundos premolares, siempre • Como último recurso quedaría la cirugía ortognática44, en que este factor mejore a su vez la relación intermaxilar. la que las opciones implicarían una osteotomía segmenta- • El uso de elásticos está muy extendido en la terapia ria maxilar para impactar la zona posterior, descender la ortodóncica, siendo una mecánica extrusiva altamente zona anterior del maxilar o una osteotomía maxilar total recidivante y con riesgo de reabsorción radicular, lo cual (Lefort i) con impactación posterior, que hará bascular el aconseja su uso con mucha cautela38. maxilar superior o bien una osteotomía combinada maxi- • Técnica de Multiloop Edgewise Arch Wire. Desarrollada lar y mandibular. por Kim39, se basa en la utilización de arcos multiasas con Según algunos autores, la estabilidad en el cierre de curva reversa, tanto para la arcada superior como para la mordidas abiertas esqueléticas es pobre, y la evidencia inferior, que generarían fuerzas intrusivas a nivel posterior, científica indica que no existen parámetros para pronos- acompañados del uso en la parte anterior de elásticos que ticar la estabilidad del cierre anterior45-47. neutralizan el efecto intrusivo anterior del arco, mientras que la compensación de la curva realizará la intrusión y el enderezamiento de los molares. Esta técnica39 preconiza el Técnica de arcos segmentados uso de asas en L desde distal del incisivo lateral a mesial del segundo molar, lo que permite una individualización En este artículo, mostramos una técnica sencilla y eficaz de cada diente a lo largo del arco y una transmisión de la para la corrección de este tipo de maloclusiones mediante fuerza de forma progresiva y suave. el correcto manejo del plano oclusal. Una modificación simplificada de esta técnica sería la En primer lugar, es necesario establecer un correcto propuesta por Küçükkeles40, quien realizó un estudio diagnóstico del caso, ya que sin éste será imposible con- donde se vio que mejoraba la sobremordida cuando se seguir un resultado exitoso. Esta técnica resulta de gran colocaban 2 arcos de niti con curva reversa de 16 × 22 y utilidad para el tratamiento de pacientes borderline, ya elásticos anteriores a nivel de los caninos. Esta mejora se que mediante el adecuado manejo del plano oclusal se debió, fundamentalmente, a la extrusión de los incisivos consiguen compensaciones dentoalveolares que de otro inferiores y el enderezamiento de los superiores. Tras un modo resultarían prácticamente imposibles de obtener. Aun año postratamiento, se comprobó que los casos eran esta- así, es importante que el diagnóstico permita establecer los bles al mantenerse la posición de los incisivos superiores e límites de nuestro tratamiento, así como las opciones de inferiores, así como la inclinación del plano oclusal. corrección y compensación que podemos obtener. • Intrusión posterior: se han utilizado infinidad de apara- Este tipo de terapia estará indicado en casos, funda- tos con múltiples diseños para lograr la intrusión molar mentalmente, con patrones meso o mesodólico, pues en y, con ello, el cierre de la mordida, pero ha sido a par- situaciones displásicas, el control vertical se ejercerá tir del desarrollo de los dispositivos de anclaje temporal mejor mediante el uso de microtornillos (dispositivos de que se ha conseguido un importante avance en este tipo anclaje temporal - anclaje esquelético) para permitir una de movimientos. Hoy día, estos dispositivos suponen un anterorrotación mandibular y un cierre del eje facial y de recurso de gran ayuda en la terapia ortodóncica en mor- la altura facial inferior. didas abiertas en las que no podíamos actuar previamen- La secuencia se inicia con el uso de arcos superelásticos te a la aparición de éstos41. Con ellos, se pueden corregir para alinear y nivelar las arcadas. Una vez coordinadas, mordidas abiertas con mayor rapidez y eficacia, si bien se procede a la segmentación del arco inferior en 3 secto- es cierto que aún no se tiene la evidencia suficiente para res: 2 que incluyen molares y premolares y un tercer sector pronosticar la estabilidad a largo plazo de esta metodo- que comprende de canino a canino. En la arcada superior logía. se utiliza un arco continuo superelástico en sección 0,021 • Intrusión posterior mediante el uso de bite block céntri- × 0,028 o 0,019 × 0,025. En la arcada inferior, igualmente, co: aunque no estaría exactamente dentro de la terapia un arco superelástico (segmentado), pero en sección 0,020 con aparatología fija, merece una especial atención por × 0,20. En esta etapa, se empiezan a utilizar elásticos su uso habitual y eficaz en estos tratamientos. Este sis- posteriores triangulares de asentamiento, en la disposición tema descrito pos iscan42 utiliza un bloque de mordida que muestran las figuras 1 y 2, para producir el cierre de Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 42 E. Espinar-Escalona et al Figura 1 Esquema del cierre de la mordida abierta anterior mediante arcos segmentados. la mordida en el sector posterior mediante el cambio del vertical, sobre todo en sectores laterales y posterior; nos plano oclusal. Una vez logrado este cambio, se coloca un aporta así, la posibilidad del cierre por segmentos, dato sobrearco termoelástico de 0,014” para conseguir que se este que si se realiza con el arco continuo, originará una produzca el cierre anterior. mayor divergencia de los planos oclusales (mayor mordida Cuando ya se ha cerrado la mordida, se finaliza con arcos abierta). de nivelación y asentamiento con colaboración de elásticos Así, podemos clasificar el tipo de actuación según unas cortos, siempre que se establezca una alta proximidad determinadas situaciones clínicas: dentaria (que no exista una separación mayor de 1 mm) para no generar una pérdida de la torsión dentaria por la 1) Cierre de la mordida abierta anterior a expensas de tracción elástica (multitrenzados). cambios del plano de oclusión (fig. 3): constituye la Esta técnica se basa en el manejo y el cambio de los indicación fundamental de este procedimiento clínico. planos oclusales. Estudios sobre el crecimiento craneofacial Consiste, como hemos visto anteriormente, en la técnica demuestran el aplanamiento gradual que va sufriendo éste general, en conseguir un efecto de inclinación distal e con la edad en un crecimiento equilibrado y normal, y a tra- intrusión del sector inferior (rotación anterior del plano vés de este cambio la mandíbula se va adaptando y reposi- oclusal), junto con una rotación en sentido horario del cionando; así, la adaptabilidad del crecimiento del complejo plano oclusal superior. En ocasiones, puede aportar craneofacial es el resultado de una oclusión funcional48. cambios importantes en el cierre de la mordida abierta. En las mordidas abiertas, con frecuencia encontramos La segmentación de los arcos nos confiere el manejo varios planos oclusales en la arcada superior e inferior. Con independiente de los sectores posterolaterales, y en una la técnica de arcos segmentados se pretende conseguir el segunda etapa, del anterior. giro de ambos planos oclusales, superior e inferior, median- 2) Cierre de la mordida abierta lateral, que se produce en te el enderezamiento de los sectores posteriores que ocasiones por el cierre de espacio, sobre todo inferior, permitan la convergencia de ambos planos oclusales. Este en situaciones de escaso resalte y entrecruzamiento. sistema mecánico permite un cierre dentario de la mordida Como se aprecia en la figura 4, se realiza la segmenta- abierta a expensas de conseguir un giro antihorario del pla- ción del arco en el lado derecho, puesto que el contra- no oclusal, sin necesidad de elásticos verticales anteriores lateral estaba correctamente nivelado. Esta situación que son muy recidivantes49. era consecuencia del cierre de espacio, donde se redujo La mecánica de cierre permite ser usada en otras situa- la torsión del frente anterior, se utilizó la mecánica para ciones clínicas que se caracterizan por falta de ajuste conservar y garantizar el mantenimiento del resalte Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Arcos segmentados. Mecánica de cierre en las mordidas abiertas. Aportaciones clínicas 43 Figura 2 Esquema de las fases mecánicas del cierre de la mordida abierta anterior mediante arcos segmentados. y la sobremordida. En este supuesto si se realiza la nada con el enderezamiento de los sectores de molares nivelación con un arco completo, ocasiona una perdida y la producción de un giro antihorario del plano oclusal de sobremordida importante, y cuando se parte de un (fig. 5). escaso entrecruzamiento es fácil de perder. 4) nivelación de la curva de Spee en cierres de espacios, 3) Cierre de la mordida abierta anterior con presencia de con preservación del acople anterior. Se produce, sobre apiñamiento. Aquí, en la nivelación de la discrepancia todo, en cierre de espacio de Clase iii, con un aumento dentaria, se produce un aumento de la divergencia de de la curva de Spee, en presencia de escaso entrecru- los planos oclusales superiores e inferiores. Con los arcos zamiento anterior y mordida abierta lateral. En este segmentados se permite nivelar y alinear con el mante- supuesto, los arcos segmentados permiten cerrar los nimiento de la sobremordida. Esta acción esta relacio- sectores laterales de forma independiente y sin afectar Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 44 E. Espinar-Escalona et al Figura 3 Cierre de mordida abierta anterior, rotación plano oclusal. al sector anterior, incluso mejorando su relación verti- lo ideal es demorar esa nueva activación para permitir cal. Este tipo de supuesto clínico tiene que ver también el segundo efecto de cierre a nivel apical por la para- con la activación de los arcos de forma apresurada, lelización de la raíces. En casos donde se ha producido que condiciona un cierre del sector coronal sin la corres- esto y ha ocasionado un colapso del anclaje anterior, ha pondiente aproximación radicular. Si se da esta situación, tenido lugar un severo incremento de la curva de Spee Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Arcos segmentados. Mecánica de cierre en las mordidas abiertas. Aportaciones clínicas 45 Figura 4 Cierre de mordida abierta lateral y nivelación del plano oclusal. y la presencia de una mordida abierta lateral. El uso de 5) Sistema de acabado y finalización de casos para asenta- los arcos segmentados permite recuperar la inclinación miento lateral. En muchas ocasiones, en etapas finales de del molar y la nivelación del plano oclusal. Todo esto, tratamiento, aparece inoclusión en los sectores laterales, manteniendo la consolidación de espacios de cierre y la motivada por anomalías en el cementado, colocación de sobremordida (fig. 6). bracket de forma precoz antes de la correcta erupción o Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 46 E. Espinar-Escalona et al Figura 5 Cambios en las inclinaciones dentarias y de los planos oclusales superior e inferior para conseguir el cierre de la mordida. repercusión de las inclinaciones del sector anterior, que de tratamiento para corregir esta maloclusión debe ir genera una intrusión de los sectores laterales superior encaminado a inclinar ese plano oclusal48. El éxito del e inferiores. El empleo de arcos segmentarios nos permite tratamiento de las Clases iii con mordida abierta se la aproximación y el establecimiento de los adecuados obtendrá mediante el control del plano oclusal posterior, contactos dentarios. Es posible utilizar este sistema de la haciéndolo inclinado50; de aquí que la planificación del forma tradicional desarrollada a lo largo de este artículo, tratamiento tanto sagital como vertical venga de la mano pero existe la posibilidad de segmentar el arco de distinta de las modificaciones en el plano oclusal. Los cambios forma, realizándola también en la arcada superior; esta de este plano para su corrección deben sucederse por situación se reserva en aquellos casos en los que es nece- modificación en sentido horario del maxilar superior y sario descender el plano dentario superior. antihorario del inferior, pero con un vector de intrusión de los sectores posteriores51. Los arcos segmentados aportan ese giro del plano oclusal Discusión ayudado de la arcada superior que utiliza para hacer rotar de forma independiente los sectores laterales y, posterior- Sato indica que los planos oclusales en relación con mente, nivelar el segmento anterior, como se muestra en Clase iii tienen una orientación más plana, y el objetivo la figura 7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Arcos segmentados. Mecánica de cierre en las mordidas abiertas. Aportaciones clínicas 47 Figura 6 Cambios en la curva de Spee; resolución mediante activación lateral y giro del plano oclusal. Realizadas la nivelación completa y la recuperación de correcciones de la alteración esquelética, una vez com- la segmentación inferior en un solo plano, se termina el pletado el mismo. caso con el cierre de la mordida. Sí es cierto que, como en Es importante destacar que para lograr el éxito del trata- todas las mordidas abiertas, el crecimiento52 o la persis- miento con el uso de esta técnica, resulta de gran importan- tencia de hábitos53 pueden borrar una parte de la correc- cia contar con la colaboración del paciente, ya que permite ción. Es por este motivo por el que este procedimiento que toda la biomecánica funcione, incluso por encima de debe abarcar el fin del crecimiento, para así obtener las nuestras expectativas. De este modo, será posible obtener Documento descargado de http://www.elsevier.es el 23/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 48 E. Espinar-Escalona et al Figura 7 Utilización de los arcos segmentados para finalización; detalle de segmentación de arcos superior e inferior. el giro deseado del plano oclusal mediante los arcos seg- El manejo, realizado de forma diferencial, permite el mentados. cierre de mordidas abiertas laterales de forma individuali- Este tratamiento, quizá tenga el problema de la falta de zada en cada uno de los lados, ofreciendo incluso la posibi- predictibilidad52, de ahí que tengamos que estar seguros de la lidad de realizarlo de modo unilateral. elección del caso, de la colaboración del paciente, así como A través del cambio de las inclinaciones axiales de los de las respuestas de nuestra mecánica de tratamiento. sectores posteriores, también facilita el cierre de mordi- Las correcciones realizadas afectan al ámbito dentoalveo- das abiertas producidas por la proinclinación provocada a lar. El paciente seguirá teniendo un desarrollo displásico54, consecuencia de la nivelación en casos de apiñamiento. Del que sólo es posible resolver mediante cirugía ortognática. mismo modo, favorece la corrección de la curva de Spee En determinados casos y con el paciente fuera de crecimien- con mínimas repercusiones a nivel anterior (al segmentarse to, es difícil que éste opte por esta vía, ya que la mayoría la arcada), y hace posible la nivelación de los sectores late- de sus expectativas están cubiertas. Tan sólo la dimensión rales enderezando su inclinación de modo independiente al vertical severamente alterada puede ocasionar necesidades sector anterior. de actuación terapéutica, y será el paciente el que las deba Presentamos, por tanto, dicha técnica como una opción analizar y valorar para demandar su corrección. sencilla y eficaz a la hora de resolver determinadas situa- Pero como hemos expuesto anteriormente, esta técnica ciones clínicas que suelen ser frecuentes, y cuyo manejo resulta de gran utilidad no sólo para el cierre de mordidas con la técnica convencional pueden resultar de mayor com- abiertas anteriores mediante el adecuado manejo del plano plejidad. Ésta tiene grandes posibilidades de compensación oclusal, sino para aquellos supuestos mencionados, siendo dentoalveolar, lo que proporciona un margen de actuación una herramienta para ese tipo de situaciones, algunas com- más amplio en el tratamiento ortodóncico de problemas plejas de resolver, con mecánica tradicional. esqueléticos complejos.