Antônio Augusto Dall’Agnol Modesto Busca por avaliação de próstata, disfunção erétil e demanda oculta de homens na Atenção Primária à Saúde Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Medicina Preventiva Orientadora: Prof.ª Dr.ª Márcia Thereza Couto Falcão São Paulo 2016 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor M o d esto, Antônio Augusto Dall’Agnol Busca por avaliação de próstata, disfunção erétil e demanda oculta de homens na Atenção Primária à Saúde / Antônio Augusto Dall’Agnol Modesto. -- São Paulo, 2016. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Medicina Preventiva. Orientadora: Márcia Thereza Couto Falcão. Descritores: 1.Saúde do homem 2.Masculinidade 3.Próstata 4.Prevenção quaternária 5.Necessidades e demandas de Serviços de Saúde 6.Disfunção erétil USP/FM/DBD-386/16 Para Cristal AGRADECIMENTOS Antes que eu percebesse, acabou: anos esperando começar, meses preparando o projeto, quase três anos de curso, e agora eu não sei o que vou fazer semana que vem, sem ter a tese para mexer. É um momento de despedida e de agradecimentos. Ao Prof. Ricardo Teixeira, pela conversa quando eu ainda queria estudar a influência da mídia sobre a demanda em saúde, e que levou a uma hibernação transformadora e produtiva. Ao Prof. Gustavo Gusso, de quem ouvi a expressão “demanda oculta” pela primeira vez, conversando sobre as ideias para a pós. À Profa. Ana Flávia d’Oliveira, pelos conceitos que me apresentou durante a residência e que recuperei neste doutorado, e por ter sido uma guia na busca por uma orientadora. À Profa. Lilia Blima Schraiber, por ter me apresentado a Marcia nos corredores da Medicina Preventiva. À Lilian e à Goreti, da secretaria da pós-graduação, sempre gentis e prestativas. Aos professores Romeu Gomes, Wagner Figueiredo e José Eluf e à professora Ana Flávia d’Oliveira pela participação nas bancas de qualificação de mestrado e doutorado, fundamentais na construção dessa tese. Às médicas, médicos, usuários dos serviços, gerentes, funcionários administrativos e gestores que reservaram um pouco de seu tempo para conversar comigo e me ajudar de alguma forma. Essa pesquisa não teria sido possível sem a sua contribuição, e eu espero que gostem do resultado. Às médicas e médicos de família e comunidade que, em algum momento dessa jornada, disseram que minha pesquisa era importante. À Profa. Suely Deslandes e aos(às) colegas do doutorado do Instituto Fernandes Figueira, pela acolhida na realização da minha última disciplina. A amigas e amigos como Aline, Bahia, Bruna, Camila, César, Claudia, Jabur, Jeuken, José, Pedro, Ponciano, Rafael, Rachel e Romão, pelas pausas, risadas, cervejas, ideias e estímulo quando eu mais precisava. Ao meu pai, Cavour (na memória), pelo exemplo de homem que cuida da saúde e pelo estímulo calmo e constante, às vezes traduzido em uma simples pergunta sobre quando eu faria mestrado ou como andava o doutorado. Lamento que você não esteja aqui para ver isso e pagar, orgulhoso, a conta da comemoração. À minha mãe, Cáritas, pela torcida de todas as horas. Qualquer conquista minha no campo acadêmico ou profissional também é sua. À Marcia, pela confiança no projeto e na minha capacidade, pelo respeito à minha autonomia, pelos almoços e pelos conselhos de vida que me deu. Você, como as Ciências Humanas, me ajudou a achar meu lugar na Medicina. Depois da Marcia, quem merece mais agradecimentos nessa tese é a Cristal, com quem vivi boa parte desses quase três anos – incluindo o que não está escrito na tese, mas nas nossas lembranças. Muito obrigado pelo companheirismo, a confiança, as sugestões, as conversas, a admiração, o apoio de notebook, a garrafa de água trazida à mesa. Por ter trazido referências e questionado outras. Por ter me ajudado a perceber quando eu estava pirando. Por ter me ensinado a importância do tempo e do ócio. Pai, mãe, Marcia, Cristal: esse trabalho é nosso. Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação, 2011. Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. Citações literais em português de textos em língua estrangeira são traduções livres. SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. APRESENTAÇÃO ................................................................................................... 1 2. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 4 2.1. Disfunção erétil: um problema, algumas apropriações ......................................... 4 2.2. Doença prostática e disfunção erétil: discutindo a relação ................................... 7 2.3. Demanda oculta e desfechos de atendimento...................................................... 12 3. REFERENCIAL TEÓRICO E DIMENSÕES CONCEITUAIS ENVOLVIDAS . 16 3.1. Gênero e masculinidades .................................................................................... 16 3.2. Integralidade na abordagem dos homens invencíveis e invisíveis ....................... 23 3.3. Prevenção quaternária e medicalização .............................................................. 27 4. OBJETIVOS .......................................................................................................... 34 5. METODOLOGIA .................................................................................................. 35 5.1. Planejamento da pesquisa ................................................................................... 35 5.2. A entrada em campo, o processo da pesquisa e as mudanças de olhar ............... 42 6. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................ 53 6.1. Caracterização das Unidades Básicas de Saúde .................................................. 53 6.2. São Paulo ............................................................................................................. 55 6.3. Mauá .................................................................................................................... 59 6.4. Parando para pensar: análise das entrevistas com profissionais ......................... 61 6.4.1. Homens, saúde e relação com o serviço: novas configurações ........................ 62 6.4.3. O serviço e suas disposições ............................................................................ 74 6.4.2. Próstata, disfunção erétil e sexualidade masculina .......................................... 91 6.4.4. A Síndrome da Maçaneta e “o gato que sai do balaio”: entendendo a demanda oculta ........................................................................................................................ 108 6.4.5. “O bom médico sabe escutar”: relações entre expressão e desfecho ............. 119 6.4.6. “Se ele coça o ouvido, quer falar de sexualidade”: questionamento ativo como possibilidade ............................................................................................................. 127 6.5. Conversando sobre a saúde: análise das entrevistas com usuários ................... 134 6.5.5. Homens em consulta ...................................................................................... 135 6.5.3. Próstata ........................................................................................................... 137 6.5.4. Disfunção erétil/impotência sexual ................................................................ 142 6.5.1. “Quem tem saúde não vai no médico”: homens e saúde ............................... 147 6.5.2. Homens e serviços de saúde ........................................................................... 152 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 164 7.1. Motivações da busca por avaliação de próstata no contexto da APS ................ 171 7.2. Cuidado da disfunção erétil: entre a medicalização e o reducionismo ............. 173 7.3. Demanda oculta e integralidade ........................................................................ 175 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 178 APÊNDICES LISTA DE FIGURAS Figura 1. As traumáticas aventuras do filho do Freud ................................................ 5 Figura 2. História natural e prevenção de doenças .................................................... 28 Figura 3. Os quatro campos de ação preventiva ........................................................ 29 Figura 4. Peanuts (1951) ........................................................................................... 64 Figura 5. Hagar ......................................................................................................... 67 Figura 6. As traumáticas aventuras do filho do Freud ............................................. 104 Figura 7. As traumáticas aventuras do filho do Freud ............................................. 128 Figura 8. Fatores que influenciam a expressão de demandas em temas difíceis ..................................................................................................................... 135 Figura 9. Propaganda antitabagismo: impotência ................................................... 145 Figura 10. Fórmula da presença dos homens na UBS.............................................. 162 Figura 11. Campos de atuação preventiva no câncer de próstata ............................. 166 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Mortes totais, por causas externas e por cânceres selecionados, de acordo com sexo, nas cinco regiões do país (2013) ............................................................... 20 Tabela 2. Profissionais e usuários participantes, por UBS e sexo ............................................................................................................................ 48 Tabela 3. Caracterização das UBSs participantes ...................................................... 55