IMPACTO ECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES Y PACIENTES ATENDIDOS EN ATENCIÓN PRIMARIA. ADAPTACIÓN DE LOS GRUPOS CLÍNICOS AJUSTADOS (ACGs) EN NUESTRO MEDIO Antoni Sicras Mainar UNIVERSIDAD DE BARCELONA División de Ciencias de la Salud Facultad de Medicina Departamento de Salud Pública Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública Director: Miguel Angel Asenjo Sebastián Barcelona, de 2002 Agradecimientos Al profesor Miguel Angel Asenjo, por su compromiso en aceptar dirigir esta tesis doctoral y al Dr. A. Trilla, por el soporte metodológico y operativo ofrecido a lo largo del estudio. Al Dr. M. del Castillo y al Dr. J. Serrat, director gerente de Badalona Serveis Assistencials y director de atención primaria de Badalona Gestió Assistencial respectivamente, por su constante apoyo, consejos y ayuda prestada. A los diferentes miembros de la Comisión de Costes en Atención Primaria, en especial, a Jaume Benavent, Josep Codes, Josep Antón González Ares y Victoria Martorell, por su dedicación, opiniones y rigor metodológico. A la Dra. Ruth Navarro, Documentalista del Hospital Municipal de Badalona, por su colaboración en la codificación diagnóstica y comentarios. A la firma IASIST, en especial al Sr. Pol Pérez y al Dr. A. Arias, por sus comentarios, dedicación y asignación de los ACGs a partir del Grouper. Al Dr. B. Bolíbar, de la Fundación Gol i Gurina, por sus comentarios en las aportaciones metodológicas. A la industria farmacéutica y al Sr. Pere Acosta, por la ayuda y colaboración en algunos aspectos logísticos del estudio. Y para finalizar, a los diferentes profesionales del Area Básica de Salud Apenins- Montigalà, por su constante introducción de datos en el día a día, ya que sin su aportación, no hubiera sido posible la realización de esta tesis doctoral. - 2 - Índice de contenidos Descripción Página Agradecimientos 2 Índice de contenidos 3 1. INTRODUCCIÓN 8 1.1. Sistemas sanitarios 9 • Introducción 9 • Sistemas de salud 10 • Relaciones funcionales 12 • Tipos de sistemas sanitarios 15 • Objetivos y resultados de las políticas de salud 17 • Medidas de reforma de los sistemas sanitarios 20 1.2. Organización de la asistencia sanitaria 22 • Sistema sanitario español 22 • Organización sanitaria pública en Cataluña 24 1.3. Atención primaria de salud. Conceptos y organización 26 • Definición 26 • Transformación de la atención primaria 27 • La reforma de la asistencia primaria 28 • Desarrollo de actividades 29 • Definición del equipo de atención primaria 30 • Factores que influyen en la composición del equipo 30 • Gestión en atención primaria 32 1.4. El mercado sanitario 34 • Concepto de salud y calidad de vida 34 • Los determinantes de salud 35 36 • El papel del mercado sanitario - 3 - 1.5. Factores determinantes de la utilización de los recursos sanitarios 39 • Introducción 39 • Características del paciente 40 • Características estructurales 42 • Características propias de los profesionales 44 44 • Factores relacionados con la frecuentación hospitalaria 47 1.6. Evaluación económica 47 • Introducción 48 • La función de producción 49 • La evaluación económica 50 • Tipos de estudios 53 • Modelo de costes 54 • Estudios de costes realizados en España 58 1.7. Sistemas de información en atención primaria 58 • Definición y concepto 59 • Sistemas de clasificación de pacientes: definición y dificultades 61 • Métodos de medida de la casuística ambulatoria 67 1.8. Los Grupos Clínicos Ajustados 67 • Descripción 68 • Proceso de construcción de los ACG 74 1.9. Investigación de resultados en salud 74 • Definición y características 75 • Tipos de resultados y estudios en IRS 2. OBJETIVOS 77 2.1. Objetivos generales 78 2.2. Objetivos específicos 79 - 4 - 3. PACIENTES Y MÉTODOS 80 3.1. Diseño del estudio 81 3.2. Población y muestra 83 • Características de la población de referencia 83 • Población de estudio: ABS Apenins-Montigalà 89 • Muestra y criterios de inclusión y exclusión 91 • Modelo de gestión de Badalona Gestió Assistencial SL 92 3.3. Fuentes de información 96 96 • Padrón Municipal de Badalona 96 • Historia clínica informatizada: OMI-AP 98 • Información contable 101 3.4. Método de recogida de los datos 101 • Programas utilizados 103 • Base de datos final 104 3.5. Definición y medida de las variables 104 • Variables asistenciales 106 • Campos de órdenes médicas 108 • Campos relacionados con la casuística 109 3.6. Conversión manual de la CIAP a la CIE-9-MC 109 • Antecedentes 110 • Problemas detectados 111 • Procedimiento realizado 115 3.7. Modelo de costes por episodio y por paciente 115 • Definición de coste y producto 116 • Adaptación de los gastos a costes a partir de la cuenta de PG 116 • Obtención del coste medio anual por visita y servicio 123 • Coste anual por episodio 123 • Coste anual por paciente - 5 - 3.8. Validación de los datos 127 3.9. Análisis estadístico 128 3.10. Estrategia de búsqueda bibliográfica 130 4. RESULTADOS 131 4.1. Descripción de los costes totales 132 • Características generales 132 • Descripción de los costes y gastos 133 • Distribución de los costes por servicios principales y finales 134 • Indicadores de coste por visita y paciente 136 4.2. Distribución de los costes por episodios de atención 139 139 • Agrupación por capítulos diagnósticos 141 • Distribución del coste entre los episodios de atención 144 • Descripción de los costes por episodio en cada capítulo 161 • Episodios atendidos y unidades relativas de valor 164 • Distribución de los costes propios y variables por episodio 170 • Matriz de correlaciones y componentes principales 173 • Comparación de las URV entre los grupos de iso-consumo de recursos 178 • Adecuación de una clasificación por iso-consumo de recursos 181 4.3. Costes directos por paciente 181 • Características generales del estudio 182 • Comparativa de los costes en los diferentes períodos de estudio 185 • Correlación entre las variables dependientes 189 • Utilización de servicios entre los habitantes asignados y los atendidos 194 • Distribución de los pacientes por ACGs 197 • Comportamiento de los grupos 209 • Poder explicativo de los ACGs 210 • Estimaciones del coste directo por paciente 212 • Anomalías de forma de algunos grupos ACGs - 6 - 5. DISCUSIÓN 214 5.1. Aspectos previos 215 5.2. Unidades de medida en atención primaria 223 • Generalidades 223 • Información de la salud en grupos poblacionales 225 5.3. Interpretación de los resultados 231 • Distribución de los costes y los gastos generados en el centro 231 • Distribución de los costes por servicios principales y finales 233 235 • Indicadores de coste por visita y paciente 236 • Distribución de los costes por capítulos y episodios de atención 237 • Posición de los costes por cada episodio atendido 238 • Adecuación de una clasificación por iso-consumo de recursos 239 • Características generales del estudio con ACGs 242 • Utilidad y comparación de los resultados con ACGs 248 5.4. Limitaciones del estudio 250 5.5. Posibles aplicaciones de los ACGs en atención primaria 250 • Aplicaciones prácticas y líneas de futuro 253 • Comentarios finales 255 6. CONCLUSIONES 258 7. BIBLIOGRAFÍA 275 8. ANEXO - 7 - 1. INTRODUCCIÓN - 8 - 1.1 Los sistemas sanitarios Introducción Los cambios que han experimentado los problemas de salud en las poblaciones y la constante evolución de la sanidad, han llevado inevitablemente a una transformación de los servicios prestados en la Atención Primaria (Martín Zurro, 1992). Entre estos factores evolutivos cabe destacar: 1. Los cambios demográficos y epidemiológicos, como el proceso de envejecimiento, la cronicidad de las enfermedades o el conocimiento de los factores de riesgo, que están haciendo cambiar las características de la demanda asistencial y las oportunidades para la prevención de las enfermedades, originando nuevas necesidades de educación sanitaria individual y poblacional. 2. La tendencia al incremento en la utilización de los servicios de salud, tanto hospitalarios, como de Atención Primaria; hecho demostrativo de una tendencia a la medicalización de la vida en las sociedades avanzadas, lo que no siempre se corresponde con las posibilidades eficaces de atención. 3. El crecimiento del gasto sanitario, por encima de los incrementos anuales del producto interior bruto, principalmente por el coste de la tecnología necesaria para el proceso asistencial en el ámbito hospitalario, que ha inducido a depositar esperanzas en una contención del gasto a partir del desarrollo de la Atención Primaria. 4. La evolución reciente de la organización de los sistemas sanitarios que, en muchos casos, y a causa de los factores antes citados, ha llevado a analizar más profundamente el papel de la Atención Primaria como reguladora de la puerta de entrada del sistema sanitario (Martín Zurro, 1997; McKeown, 1981). En este aspecto, cabe destacar el desarrollo del modelo organizativo llevado a cabo en este primer nivel de la atención. - 9 - Sistemas de salud Los sistemas sanitarios en los distintos países son realidades complejas y dinámicas, el debate sobre los sistemas de salud se ha reducido a una discusión entre los partidarios de un sistema sanitario público y los que abogan por un mayor protagonismo del sector privado. Los argumentos utilizados por ambas partes, para demostrar que uno u otro modelo resuelven mejor los problemas más importantes de la atención sanitaria, están en una constante y controvertida actualidad (Williams, 1988). Para mejorar los sistemas sanitarios, se hace necesario destacar algunas variables de análisis que permitan tener en cuenta la influencia que los sistemas de valores existentes que estén en relación con el sistema sanitario de cada país y acordes de su capacidad de modificación (Donabedian, 1971; Roemer, 1977). En general, se pueden identificar cuatro elementos o actores principales (tabla 1.1.1), la población, los proveedores de servicios sanitarios, las agencias aseguradoras y el gobierno (Evans, 1981). Estos elementos están fuertemente relacionados funcionalmente por cuatro aspectos: por la regulación, la financiación, la gestión y la provisión de los servicios. Las características de los elementos y de sus relaciones funcionales determinan en cada país los resultados del sistema, siempre dependiendo del entorno político, social, cultural y económico en que se desenvuelven. Además, los resultados de un sistema se pueden clasificar en seis categorías: • equidad y accesibilidad adecuadas • garantía del nivel de renta de los ciudadanos • eficiencia macro-económica • eficiencia micro-económica • satisfacción de los usuarios • mejoras en el nivel de salud El término población incluye tanto las características demográficas, sociales y económicas del país, como las peculiaridades específicas de sus habitantes (valores, cultura, educación o necesidades de salud). - 10 -