AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 Anatomía Quirúrgica del Nervio Facial POR EL Dr. Vicente J. Bertola Numerosos factores actúan en el individuo marcando carac teres indelebles en su constitución y rasgos inequívocos en su personalidad. La expresión y fisonomia del individuo están regidas por fenómenos físicos y psíquicos. Para labrar su personalidad, debe aquel soportar influencias, ya transmitidas o no, bien interiores o exteriores, tanto en la parte somática conw en la anímica:. La resultante de esos factores se traduce en las distintas va riaciones, de la parte morfológica, estructural;> anatómica o cons-0 titucional y en la de la parte funcional, moral, educativa y men tal, según las directivas y forma de su actuación. En las variaciones individuales ejercen indudablemente su influencia numerosos factores de orden somático, transmitidas o no por sus progenitores e iniciados desde la bipartición celular, sujetos por otra parte a las influt;)ncias dominantes o reqisivas de la reproducción, a las leyes inviolables de la distribución~ a los caracteres homocigóticos y heterocigóticos de los rasgos más re saltantes de la transmisión hereditaria. La influencia de las glándulas de secreción interna que vuel can sus jugos humorales en el torrente circulatorio, repercuten notablemente en la fisonomía individual. Imprimen ellas rasgos o caracteres especiales, no solamente en sus distintos sistemas (esquelético, muscular, visceral, etc.), sino que ·estimulan más el desarrollo de los unos que de los otros, o bien detienen su progre- AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -492- s1on o crecimiento inhibiendo la función glandular, o al prevale ¿er algunos humores supérranles ,en sus resultantes. Podemos encontrar evidentemente rasgos predominantes e 1 indelebles en la constitución individual por acciones o luchas pa ralelas, antagónicas o encontradas, según el mayor o menor apor te de ciertas y determinadas hormonas. El medio exterior influye notablemente sobre la constitución individual, 1)redominando las más diversas excitaciones, que se traducen por una serie de reacciones. Actúan en ellos factores tales como los atmosféricos (cósmicos), regionales (la patria o país de origen), el estado civil, la profesión u oficio, o los de orden so cial, etc. Dignos de considerarse son también los caracteres heredita rios, g~notípicos, paratípicos con predominios o rasgos dominan tes, influencias características, temperamentales. N o lo son menos los educativos, tanto para la :parte fjsica para el desarrollo somá tico, como en el campo de las sensaciones, en el de los instin tos o en el intelectual y anímico y de acuerdo al medio social en que se actúa, según la cultura o condiciones innatas que se cultivan. Por eso, de todo esto, a medida que los métodos de investi gación se perfeccionan, el estudio de la personalidad es más com- i: plejo. Es indudable que sus expresiones así como los rasgos de su fisonomía estarán condicionados por un sustractum morfoló gico que se revela en su constitución y en un conjunto de accio nes, de movimientos, sugestiones, manifestaciones de distinta ín dole, de .sensaciones, de impresiones, según el estado de ánimo y el espíritu que aliente su personalidad. Quiero, por tanto, significar que, en el estudio del nervio J:i~acial, a pesar de nuestra preocupación por representar fielmen te el recorrido de los troncos y de sus distintas ramas así como el análisis de sus direcciones, trayectos y dimensiones; analizando uno IJOr uno sus detalles y relacionándolos a medidas generales y particulares del individuo, lo mismo que tratando de referirlos a la clasificación C?e la constitución individual más en boga de los distintos autores, ~mestras conclusiones no han de ser del alcance AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -493- -de nuestras intenciones, en este nervio d~ la mímica, de la expre sión, del terror y de la ansiedad, del llanto y de la alegría. Nuestras investig~ciones que no pueden ser de otra manera porque son la representación fría, inerte, sin vida, sin expresión, :sin las referencias de orden psíquico, emocional y educativo o las influencias del medio exterior, pues son impresiones de disec ·eión; es decir, cadavéricas, y pues bien para sintetizar nuestra posición repetimos con Gregoire que, si bien con ello nosotros preparamos los cimientos para el futuro, lo hacemos teniendo presente que el cadáver es con respecto al hombre vivo lo que Ja imagen es a la realidad. El no muestra sino una forma, una .situación, solamente una actitud; le falta la vida que en todo ms tante deforma, desplaza, hace, deshace y transforma. Iniciamos nuestro relato haciendo primeramente una descrip ·ción suscinta de acuerdo a los conocimientos' clásicos, y agregando -algunos recogidos de nuestras observaciones. Seguidamente presen tamos una por una las preparaciones del nervio facial disecado, las observaciones recogidas y las conclusiones a que hemos logrado llegar. En nuestro plan hemos tenido en consideración: el tipo cons titucional a que pertenece el individuo, su índice cefálico, sus án gulos: facial, mandibular, inión sub-nasal y goníaco, así también ·Como su talla y su envergadura. Las disecciones se han ido escalonando siguiendo un orden ; ~esde el plano superficial al plano profundo. De acuerdo a esto ob servamos: Dir.ección N°. 1.-Corresponde a la porción periférica del Facial Extraparotídea, es decir la que generalmente se estudia 'en el plano superficial de la región maseterina. Disección N°. 2.-Corresponde a la porción l<1acial Intrapa I otídea, después de haber desecado y resecado por supuesto, la Jlorción superficial de la glándula parótida. AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -494- En ella se estudia la disposición del t,ronco a la salida del agujero estilomastoideo y la divisi?n en sus dos ramas terminales, al mismo tiempo que las formaciones especiales que encontramos. en pleno tejido parotídeo. Disección N°. 3.-Corresponde al nervio I:'~.acial en la Mas toides y también en la caja del tímpano. Obsérvase el tipo de Mastoides, la relación de la tercera J?Orción con el Seno Lateral,. con el conducto auditivo externo y la segunda porción con el conducto semicircular externo. Agrégase además, la profundi daa con relación al borde anterior y a la cara externa de la Mas tóí'des; así como también el largo de cada una de sus porciones, seguilda y tercera. Disección No. 4.-Se considera el nervio J1~acial a la altura de su origen aparente, en plena celda posterior del cráneo o cel da cerebelosa. Luego de tomar sus relaciones con el cerebelo, pa ra ponerle más en claro, se extirpa el hemicerebelo correspon djente, el polo posterior derecho del cerebro y la tienda del cerebelo. En ella recogemos los datos de relación con los otros grupos. nerviosos, su situación, su dirección, su distancia, los elementos vasculares que le cruzan o le acompañan, así como también las. formaciones y disposiciones especiales relacionadas con él. Disección N°. tí.-Corresponde a la primera porción del Fa- ' cial (porción intrapetrosa). Tiénese en cuenta su dirección, su si" tuación, . sus dimensiones, sus relaciones, los elementos que le acompañan, las formaciones especiales a que da origen, los ele mentos que de él se originan o que se continúan a lo largo de es ta porción. Sistematizada así nuestra labor empezamos describiendo el nervio }<~acial según el concepto clásico. En el transcurso de la narración haremos las consideraciones clínicas y quirúrgicas que creemos de oportuna aplicación. En capítulo aparte nos dedicaremos a descubrir el nervio· Facial en cada preparado y siguiendo el orden convenido. En el capítulo final compendiaremos las conclusiones alcanzadas. AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -495- El nervio :Facial es el nervio de la mmnca, de la éxpresión, .ae la fisonomía, de los distintos estados de ánimo del individuo . .Es el que mantiene el tonus de los músculos cutáneos de la ca.ra, ~xpresando las distintas sensaciones de alegría, tristeza, llanto, risas, cólera, dudas, disgusto, altanería, desdeño, desprecio, exci tación, terror, ansiedad, atención, melancolía, estupor, timi\,lez, -etc. ; es decir, el conjunto de expresiones que ponen en juego las fisonomías y mímica de la cara. De acuerdo a las consideraciones y estudios realizados por lmmerosos autores, el nervio Facial es un nervio mixto. Está re~ presentado por el :Facial propiamente dicho, que es su raíz moto ra y por el intermediario de Wrisberg, que es raíz sensitiva. El núcleo motor del Facial se le encuentra en la protuberan -cia rodeando al núcleo motor ocular externo. Está situado en la región dorsal de la protuberancia, cerca .ael cuarto ventrículo, por encima del núcleo ambiguo, por debajo del núcleo masticador o motor del trigémino. La raíz sensitiva del séptimo par1 o intermediario de Wrisberg ·tiene su origen en el ganglio geniculado, que se encuentra en la rodilla del :B'acial y debe precisamente a ella, por analogía, su nombre. Es homólogo el ganglio geniculado a los ganglios espinales. Está constituído por células bipolare's que después se han hecho unipolares o en forma de T, una de cuyas prolongaciones va al neuro-eje y otras a la periferia como la cuerda del tímpano o la ,que va por el petroso superficial mayor. La prolongación centrí peta, atraviesa la primera porción del canal de Fallopio,. el con ducto auditivo interno, se desliza por la base del cráneo, en di rección al neuro-eje. Siempre acompañado por el Facial motor, penetra por la fosita lateral del bulbo, por encima del gloso faríngeo y un poco por dentro y delante del auditivo. Según las experiencias de Amabilino, la resección de la cuer do del tímpano en el oído medio, ocasiona cromólisis a las cuatro quintas partes del ganglio geniculado. El nervio :Facial por debajo del agujero estilomastoideo, pa rece que fuera un nervio sensible y de ahí nos explicamos los do- AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -496- lores auriculares en las parálisis a "frigore ". Sin embargo, si bien es cierto que tiene fibras centrífugas, tal como lo hemos des cripto, parece que por otra parte, la sensibilidad proviene de Sli.. anastomosis con el nervio aurículo-temporal. ~1 territorio sensitivo del séptimo par inerva el conduct(} auditivo externo (Ramsay-Hunt). Aparece esta afirmación a la luz de los hechos clínicos después de la observación de la zona geniculada. Otros autores entienden actualmente el problema, conside ¡·ando que participan de la inervación del oído externo otros ner vios, tales como: trigémino, neumogástrico, gloso-faríngeo, plex(} cervical superficial. El nervio de Wrisberg encierra fibras para-simpáticas cra neanas. Ellas vienen del grupo salivar superior, van por el facial y la cuerda del tímpano llevando la' inervación secretoria a las: glándulas sub-maxilar y sub-lingual. Las fibras para-simpáticas originadas del grupo lagrimal de Y agita acompañ~n al facial ''motor y aseguran la función lagri mal. Su importancia se traduce en la protección de los globos:. oculares y en el mecanismo de las expresiones emocionales. Las fibras centrífugas que van por el petroso superficial l~la­ yor forma~ parte del origen del ganglio nasal. Para algunos auto res, es muy probable que el nervio de Wrisberg envíe también sus fibras en este ramo. Considérasele a estas fibras gustativas: que pasando por el ganglio esfeno-palatino y nervios palatinos, se distribuyen en el velo del paladar. Las funciones sensoriales anex3;das al nervio de Wrisberg, conducen las incitaciones gus tativas, recogidas por las células sensoriales de los dos tercios: anteriores de la lengua, y en este caso, las fibras serían condu cidas a ellas corriendo a lo largo del nervio lingual. Según C. Houtsaeger, las fibras periféricas del nervio inter mediario de Wrisberg, se distribuyen: 1°.) ante todo para la cuer da del tímpano; 2°.) accesoriamente para el nervio petroso su ])erficial mayor; 3°.) en el facial periférico propiamente dicho. Simón L. Ruskin relaciona casos en el campo sensorial del nervio ];~acial del tipo del síndrome de Ramsay-Hunt. Este autor AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -497- 'ha demostrado la importancia del petroso superficial ·mayor en las cefaleas y neuralgias de la mitad posterior de la cabeza y del cuello. Forma parte del estudio la distribución de las fibras sensoriales del nervio :B'acial. Ramsay-Hunt, en sus estudios, ha tratado de trazar los ele mentos sensoriales del nervio Facial, después de sus observacio nes del Herpezoster, relacionado con el ganglio geniculado del nervio Facial. Para este mismo autor, el nervio petroso superficial mayor es el responsable de una parte del llamado síndrome de Sludder. (Houtsaeger (H.) ). EN LA :B'OSA CEREBELOSA Origen aparente. - El nervio :B'acial aparece o sale del neuro-eje a la altura del surco bulbo-protuberancia!, a nivel de la fosita supra- olivar lateral del bulbo. Está situado entre el motor ocular externo que está por dentro y el acústico que está ' por fuera y por encima de los orígenes de los nervios mixtos hulbares. Este origen se hace por dos raíces : el nervio motor o Facial propiamente dicho, que está por encima, y el nervio sensitivo o intermediario de Wrisberg que está por debajo e inmediatamente por encima del nervio auditivo. Trayecto, dirección y aspecto del nervio. - El ]'acial tiene una forma aplastada y es delgado en su emergencia, para luego tornarse redondo a los dos o tres milímetros. En la mayor parte de nuestras disecciones se dirige oblicuamente ascendente hacia el agujero auditivo interno. Su largo oscila desde el neuro-eje al agujero auditivo interno, alrededor de trece milímetros. Está cubierto por el origen del lóbulo cerebeloso medio y por la parte superior del flócculus. Por encima del nervio Facial ligeramente ascendente, diri gido de atrás hacia adelante se encuentra el nervio trigémino. Por debajo del grupo Facial Wrisberg-auditivo, se encuentra el AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -498- gloso-faríngeo, nemnogástrico y espinal. Estos nervios se apoyan en el occipital por detrás del tubérculo del mismo, marcan un surco dirigiéndose de dentro hacia afuera y de arriba hacia aba jo. Todof¡ ellos están envueltos en prolongaciones aracnóideas que les envainan, formándoles fondos de sacos y conteniéndoles por grupos. Las lesiones del ángulo ponto-cerebeloso (tumores o quistes, leptomeningitis localizadas, gomas sifilíticos, exudados, callos €Xuberantes de fracturas de las partes óseas vecinas al tubérculo occipital, tumores del flócculus o de la amígdala en el vermis inferior, aneurisma del tronco vesicular, etc.), se manifiestan por trastornos auditivos hasta instalarse posteriormente, parálisis fa cial total. A medida que los procesos aumentan de tamaño, inclu yen también el nervio trigémino (neuralgias faciales, etc.), dan do otras veces síndromes cerebelosos, con hipertensión ventricu lar, _parálisis de los nervio.s del agujero rasgado posterior. Estas se traducen en síntomas de par<Ílisis del gloso-faríngeo,fenómenos paralíticos del neumogástrico sensitivo y motor, encontrándose comprometido también el nervio espinal (síndrome de Maurice Vernet). (H.). Cuando el proceso es mucho más e.x:tenso, fracturas del arco occipital con o sin paquimeningitis, fuera del ramillete de ner vios del agujero rasgado posterior, toma también el agujero con dileo; es decir, al 11ervio hipogloso mayor. La resultante es en . estos casos, la instalación de un síndrome del tipo cóndilo-desga rrado de Collet-Sicard, que no habrá que confundir con el síndro :¡ne hipogloso-ganglio-plexiformc o síndrome de Tapia. (H.). En nue~ras disecciones vemos que, en esta parte del nervio Facial está eil relación con las arterias cerebelosas superior y rile dia, las cuales atraviesan hacia afuera, los hemisferios cerebelo sos. Cruzan la cara ánt~ro-superior clel flócculus, la cara ventral del Facial, corriendo paralela al patético a unos milímetros por debajo de él. Interpuesta entre el borde superior del Facial encuéntrase una pequeña vena (vena de Dandy), dirigida verticalmente, co municando el seno petroso superior con el tronco basilar y con AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -499- las pequeñas venas de la tela coroidea inferior. Esta pequeña vena es la causante de las hemorragias y perturbaciones, por lo tanto, en el acto operatorio, cuando se interviene a la altura del ángulo ponto-cerebeloso, ya sea para la extirpación de tumores, sección de adherencias de núcleos de leptomeningitis o para el tratamiento de las neuralgias faciales siguiendo la vía de la celda eerebelosa o procedimiento de Dandy. En nuestras disecciones la hemos encontrado 'siempre presen te a la vena de Dandy. La arteria auditiva interna, rama del tronco basilar, se pre senta en la mayoría de los casos generalmente como un tronco único, situada por debajo entre el ]'acial y el nervio Auditivo; en otros, por delante del Facial y en su borde superior. En un solo caso la arteria auditiva era doble. Porción intrapetrosa. - El ]'acial mixto corre a lo largo del conducto auditivo interno, acompañado por el nervio auditivo que está por debajo; la art(:)ria y la vena auditiva, se interponen .entre los dos. La duramadre acompaña a este grupo Facial Audi tivo, formándose un estuche, termina adhiriéndose al périosteo del conducto. Sus dimensiones generalmente spn de seis milíme~ros. En el fondo del conducto auditivo interno, el Facial mixto se sitúa en la fosita ántero-superior y a ira vés de ella penetra en 1€ canal de Fallopio. En el conducto auditivo interno al atravesar el nervio F'acial la lámina cribosa da, según Arnold, una rama anastomótica para el nervio vestibular. Esta relación nos explica por qué en los en fermos con hiperostosis sifilíticas, fracturas del peñasco, hemac tomas localizados, procesos congestivos o adematosos cerebrales, Jeptomeningitis o paquimeningitis localizadas, el paciente acus2 a_l mismo tiempo que trastornos de la audición (sorderas, hipo acusia, zumbidos, trastornos del equilibrio) perturbaciones de la función del ]'acial, traducidos en parexia o parálisis del mismo. El Pacial en el conducto auditivo interno sigue generalmente la dirección inicial y sus dimensiones, término medio, son de sie te milímetros. AÑO 31. Nº 2 MAYO-JUNIO 1944 -500- El :Facial al penetrar en el canal de 1<'-allopio, atraviesa ei peñasco, dirigiéndose ligeramente hacia adelante, perpendicular al eje del mismo. Llega al ganglio geniculado donde sufre la pri mera angulación o rodilla del nervio Facial. La unión o conti nuidad del tronco principal con el ganglio geniculado se efectúa en un ángulo generalmente superior al recto. El ganglio genicu lado se lo encuentra en la terminación de la primera porción e iniciación de la segunda. El nervio I<'acial está ahí prolongado hacia adelante formando un ángulo agudo que oscila entre los. veinticinco y cuarenta grados. El largo del I<'acial en el canal de Fallopio es de cinco mi límetros. El agujero auditivo interno está separado del borde superi~r del peñasco .por un espesor de hueso, aproximadamente de tres: milímetros. La laminilla ósea de la cara ántero-superior del pe ñasco que cubre el canal de Fallopio, es generalmente de un mi límetro. En esta primera porción el I<'acial cabalga sobre la cara an terior gel vestíbulo y está situado a unos dos milímetros del con ducto semicircular superior. En la mayor parte de nuestras disec ciones hemos encontrado grupos de células supralaberínticas en relación con el conducto auditivo interno (en número de uno· a tres). Los procesos de caries óseas, lo mismo que las laberintitis:' agudas o crónicas, así como también las petrositis, pueden propa gar la infección al conducto auditivo interno y al canal de Fa llopio, produciendo parexia o parálisis del Facial, aparejadás mu chas de ellas a trastornos secretorios de las lágrimas. Las pertur baciones gustativas que le acompañan felizmente suelen ser pa sajeras. En los casos de laberintotomía, el cirujano debe tomar pm~­ to de relación preciso en la ventana oval y en el conducto semi circular externo, repl;J,rando primeramente la segunda vuelta del Facial, para penetrar más arriba o más abajo, haciendo una per fecta selección. Al separar los distintos elementos sobre todo el conducto semicircular externo, se fijará en el canal de Fallopi<Y