ANATOMIA FUNZIONALE E PATOLOGIE PIU FREQUENTI DELLA SPALLA (Molinelli Luglio 2001) INTRODUZIONE: La spalla (dal latino spatula) e’ una delle quattro parti dell’arto superiore che in senso prossimo distale sono: spalla, braccio, avambraccio, mano. La spalla e’ il dispositivo di attacco dell’arto superiore al tronco. Il suo scheletro forma nell’insieme la cintura toracica che si unisce alla parte superiore del torace e da attacco alle restanti parti dell’arto che, nell’insieme formano la cosiddetta parte libera. Se osserviamo come e’ fatto lo scheletro del corpo umano, ci accorgiamo di una cosa abbastanza singolare: le ossa che compongono la spalla (omero, clavicola, scapola) sono collegate al busto,in particolare allo sterno, solo attraverso l’articolazione con la clavicola. La spalla e’ tenuta nella sua normale posizione dall’equilibrio dei numerosissimi muscoli che agiscono come “coppie motorie”sulla spalla,lungo assi di movimento che si possono considerare infiniti ma che sono sostanzialmente riconducibili a tre principali: - asse sagittale, dove avvengono i movimenti d’abduzione ed adduzione dell’arto superiore; - asse verticale, attorno al quale avviene la rotazione interna ed esterna dell’arto; A cura di Dott.FT Simone Molinelli 1 - asse frontale,lungo cui si esegue l’anteposizione e la retroposizione. Le articolazioni che partecipano ai movimenti della spalla sono: - l’articolazione scapolo omerale - l’articolazione acromion clavicolare - l’articolazione sterno clavicolare (o clavi- sterno- costale) Per le ragioni anatomo-funzionali , su brevemente accennate , risulta evidente come la spalla sia una regione del corpo estremamente sollecitata, anche nella sua attività fisiologica di perno dei movimenti dell’arto superiore. Ciò rende conto della facilità con cui si instaurano a livello delle superfici articolari coinvolte (scapolo- omerale, acromion-claveare) delle lesioni di tipo degenerativo (artrosi), che si accompagnano sempre più spesso, con reazioni di tipo flogistico(artrite). Inoltre nei soggetti che si dedicano ad attività sportive più o meno intense ( dilettanti o professionisti), lesioni di ordine traumatico, sono anch’esse molto frequenti. A prescindere dai vari tipi di lussazione , che sono a carico della scapolo-omerale, legate anche ad una situazione anatomica, quale la lassità legamentosa, altre lesioni si possono verificare nel corso dell’attività sportiva, sia per trauma diretto ( vedi caduta sul moncone della spalla) , sia per trauma indiretto, legato alla non perfetta esecuzione di movimenti specifici. Per quanto riguarda i traumi diretti, possono presentarsi in tutti gli sports, ma particolarmente nello sci, e nelle arti marziali in genere( Judò). Invece per i traumi indiretti può essere paradigmatico ciò che accade nel tennis. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 2 In considerazione di tutto ciò , ho ritenuto opportuno fare una revisione anatomo-funzionale della spalla, e dei vari tipi di lesione a cui può andare in contro. Più difficile è stato trovare una statistica esaustiva, della frequenza di tali lesioni a seconda del tipo di sport. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 3 CAPITOLO PRIMO: L’ANATOMIA 1.1 LE OSSA La spalla e’ costituita dalle seguenti ossa: 1.1.1SCAPOLA La scapola è un osso triangolare, pari e simmetrico, piatto e sottile con la base superiore e l’apice inferiore applicato alla parte postero superiore del torace (3° 7° costa). Vi si descrivono una faccia anteriore o costale, una faccia posteriore o dorsale, tre margini di cui uno mediale, uno laterale e uno superiore e tre angoli distinti come sopra. La faccia anteriore, concava, e’ detta fossa sottoscapolare (fig.1). Mostra due o tre creste oblique, le quali servono per l’inserzione del muscolo omonimo; presenta poi parallela al margine laterale della scapola la cresta paramarginale anteriore. La faccia posteriore presenta in alto una sporgenza chiamata spina della scapola (fig.2).Questa e’ di forma triangolare inizia poco rilevata a livello del margine vertebrale e s’innalza poi gradualmente, procedendo verso l’esterno per continuare in un robusto processo, l’acromion che alla sua estremità presenta la faccia articolare clavicolare deputata all’articolazione con la clavicola. La spina della scapola divide la faccia posteriore (dorsale) in una parte superiore, che è detta fossa sopraspinata dove ha origine il muscolo omonimo, ed un’inferiore chiamata fossa sottospinata che accoglie il muscolo dello stesso nome. Ai limiti laterali di quest’ultima, si trova un rilievo parallelo al margine ascellare dove prendono origine i A cura di Dott.FT Simone Molinelli 4 muscoli piccolo rotondo (in alto) e gran rotondo (in basso). L’angolo laterale della scapola presenta la cavità’ glenoidea dove si articola l’omero. Sotto di essa vi è un rilievo rugoso: la tuberosità sottoglenoidea, dove origina il capo lungo del tricipite brachiale; al di sopra di essa è presente un altro rilievo rugoso, che chiamato tuberosità sopraglenoidea dove ha origine il capo lungo del bicipite brachiale. Subito medialmente alla tuberosità sopraglenoidea si solleva un processo che piega orizzontalmente in fuori e termina ad apice smusso: è il processo coracoideo dove si fissano il muscolo coracobrachiale il capo breve del bicipite ed il piccolo pettorale. Medialmente all’impianto del processo coracoideo si trova, sul margine superiore della scapola, una piccola incisura detta incisura della scapola. Fig.1 NOTE Fig.1 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 5 Fig.2 1.1.2 CLAVICOLA La clavicola è un osso lungo, pari e simmetrico a forma di esse disposta trasversalmente, al davanti della prima costa, tra sterno e scapola. Essa forma la parete anteriore del cingolo scapolare. Possiede un corpo e due estremità mediali (clavicolare) e laterale (sternale). Il corpo, forma una doppia curva, una mediale, convessa in avanti, l’altra laterale, convessa in addietro. Un poco appiattito dall’alto in basso il corpo offre a considerare due facce: superiore ed inferiore, separate da due margini, anteriore e posteriore. ____________________________________________ NOTE Fig.2 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 6 La faccia superiore è rugosa lateralmente, dove dà attacco ai muscoli trapezio e deltoide, si fa più liscia medialmente dove da origine al capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo. La faccia inferiore è percorsa longitudinalmente dalla doccia per il muscolo succlavio; presenta poi presso l’estremità mediale la tuberosità costale per l’attacco del legamento costo-clavicolare e, in vicinanza legamenti coraco-clavicolari. Il margine anteriore è arrotondato medialmente, dove dà origine a fasci del gran pettorale, si fa più sottile lateralmente dove dà attacco al deltoide. Il margine posteriore, smusso, dà origine lateralmente al muscolo trapezio. L’estremità mediale della clavicola è prismatico triangolare e mostra la faccia articolare sternale per l‘articolazione con il manubrio dello sterno. L’estremità laterale della clavicola è appiattita dall’alto in basso. Termina con la faccia articolare acromiale per l’articolazione con l’acromion della scapola. fig.3 NOTE Fig.3 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI-ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 7 1.1.3 OMERO L’omero forma lo scheletro del braccio. E’ un osso lungo e consta di un corpo (diafisi) e due estremità (epifisi) rispettivamente superiore (prossimale) ed inferiore (distale). Il corpo dell’omero ha forma prismatico triangolare con tre facce e tre margini. La faccia antero mediale presenta superiormente una doccia longitudinale: è il solco bicipitale che dà passaggio al tendine del capo lungo del bicipite. Tale solco è delimitato da due labbri, di cui il laterale è detto cresta del tubercolo maggiore ed il mediale è chiamato cresta del tubercolo minore. Sotto al solco si osserva il foro nutritizio deputato al passaggio dei vasi nutritizi dell’omero al di sopra del quale è visibile un’impronta per l’inserzione del coracobrachiale. La faccia anterolaterale mostra sopra alla sua parte media, una rugosità a forma di V, la tuberosità deltoidea, sulla quale si inserisce il muscolo deltoide(fig.4). La faccia posteriore è percorsa obliquamente da una doccia ,il solco del nervo radiale, una scanalatura elicoidale che divide la faccia posteriore in due parti una superiore dove prende attacco il capo laterale del tricipite e una ,inferiore donde origina il capo mediale dello stesso muscolo (fig.5). L’estremità superiore dell’omero mostra un’ampia superficie levigata a forma di segmento di sfera, rivestita di cartilagine ,la testa dell’omero; questa volge medialmente ed in alto il suo asse forma con quello del corpo un angolo di 130°. La testa dell’omero è deputata ad articolarsi con la fossa glenoidea della scapola ;la testa è delimitata perifericamente da un restringimento circolare detto collo anatomico. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 8 Lateralmente al collo anatomico si solleva un robusto rilievo , che è il tubercolo maggiore ; ancora lateralmente al collo anatomico , antero medialmente al tubercolo maggiore , si trova il tubercolo minore. L’estremità inferiore è appiattita in senso antero- posteriore. Essa presenta alla sua estremità inferiore un’ampia superficie articolare, scomponibile in due parti, l’una laterale e l’altra mediale. Quella laterale è il condilo quella mediale è la troclea. Il condilo è simile ad un segmento di ellissoide di rotazione ed è deputato ad articolarsi con la testa del radio. Sopra di esso si trova la fossetta radiale, entro la quale si adatta il margine anteriore della testa del radio nel movimento di flessione dell’avambraccio sul braccio. La troclea ha la forma di una puleggia e serve per l’articolazione con l’incisura semilunare dell’ulna. Sopra la troclea sulla faccia anteriore dell’estremità distale si trova la fossetta coronoidea , dove si adatta il processo coronoideo dell’ulna nella flessione dell’avambraccio sul braccio. Ancora sopra di essa , ma sulla faccia posteriore dell’estremità distale Si trova la fossa olecranica , dove si adatta l’olecrano dell’ulna nel movimento di estensione dell’avambraccio sul braccio. L’estremità distale dell’omero è slargata ,su ciascuno dei lati si trovano due rilievi rugosi; quello mediale è detto epitroclea e quello laterale epicondilo. L’epitroclea più voluminosa è posta supero- medialmente alla troclea e presenta sulla sua superficie posteriore il solco del nervo ulnare. L’epicondilo più piccolo è posto supero-lateralmente al condilo. A cura di Dott.FT Simone Molinelli 9 fig.4 fig.5 1.2 LE ARTICOLAZIONI La spalla , articolazione prossimale dell’arto superiore , è la più mobile di tutte le articolazioni del corpo umano. Possiede tre gradi di movimento , che permettono l’orientamento dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio , grazie ai suoi tre assi principali. ASSE TRASVERSALE ,che è contenuto sul piano frontale: permette i movimenti di flesso-estensione eseguiti sul piano sagittale. NOTE Fig.4, fig.5 da ANATOMIA UMANA,BALBONI G.C. E VARI,EDI- ERMES,MILANO,1993 A cura di Dott.FT Simone Molinelli 10