Anaesthesiology and Resuscitation Anaesthesiologie und Wiederbelebung Anesthesiologie et Reanimation 16 Editores Prof. Dr. R. Frey, Mainz . Dr. F. Kern, St. Gallen Prof. Dr. O. Mayrhofer, Wien Anaesthesiologische Probleme in der Hals -N asen -Ohren -Heilkunde und Kieferchirurgie Bericht uher das Colloquium der Deutschen Gesellschaft fur Anaesthesie und Wiederbelebung und des Berujsverbandes Deutscher Anaesthesisten am 24. April 1965 im Katharinen hospital der Stadt Stuttgart lIerausgegeben von K. Horatz und H. Kreuscher Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1966 Prof. Dr. med. Karl H oratz, Ordinarius fur klinische Anaesthesiologie an der Universitat Hamb1l1'g, Priv.-DoZ. Dr. med. Hermann Kreuscher, Oberarzt des Instituts fur Anaesthesiologie der Universitat Mainz. ISBN 978-3-540-03455-1 ISBN 978-3-642-99895-9 {eBook} DOl 10.1007/978-3-642-99895-9 Aile Rechte, insbesondere das der Obersetzung in frernde Sprachen, vorbehalten. Ohne aus driickliche Genehmigung des Verlages ist es auch nicht gestattet, dieses Buch oder Teile daraus auf photomechanischem Wege (Photokopie, Mikrokopie) zu verviel£iiltigen. © by Springer-Verlag Berlin' Heidelberg 1966. Library of Congress Catalog Card Number 66-24203. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinn der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als £rei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diir£ten Titel Nr. 7486 Vorwort Der Leser des vorliegenden Berichtes konnte zu der Annahme neigen, daB innerhalb des Faches Anaesthesie und Wiederbelebung bereits eine weitere Spezialisierung in Anaesthesiologie rur einzelne Disziplinen, so z. B. der Hals-Nasen-Ohren- und Kieferheilkunde erfolge. Diese SchluB folgerung wiirde jedoch nicht der Zielsetzung des Stuttgarter Kolloquiums iiber Fragen der Anaesthesie in der Hals-Nasen-Ohren- und Kieferheil kunde gerecht werden. Vielmehr war es dessen Anliegen, einige spezie11e anaesthesiologische Probleme bei Eingriffen im Kopf- und Halsbereich mit Ausnahme der Neurochirurgie zu diskutieren. In der vorliegenden Zusam menstellung von Kurzfassungen der gehaltenen Referate und einer Wieder gabe der Diskussionen solI der interessierte Leser mit den Beobachtungen und Auffassungen einiger Anaesthesisten bekannt gemacht werden, die iiber besondere anaesthesiologische Erfahrungen bei hals-nasen-ohrenarztlichen und kieferchirurgischen Eingriffen verfiigen. Besonderer Dank gebiihrt Herm Dr. BRAUTIGAM fiir die in Stuttgart erwiesene herzliche Gastfreundschaft. Hamburg und Mainz, im April 1966 K. HORATZ und H. KREUSCHER Inhaltsverzeichnis A. Referate 1. Anaesthesie in der HNO-Heilkunde Die Technik der Anaesthesie bei HNO-arztlichen Eingriffen (H. KREU- SCHER) ............................ 1 Vor- und Nachteile gebrauchlicher Anaesthesiemethoden im HNO- Bereich (H. MAUS) ....................... 7 Die Anaesthesie an der Hamburger Universitats-Hals-Nasen-Ohren- Klinik (K. STURZENBECHER) ....... ......... 9 Vergieich verschiedener Einleitungsnarkotica fur die Narkosetonsill- ektomie bei Kindem (M. KORNER) ................ 12 II. Anaesthesie in der Zahn- und Kieferheilkunde Die Anaesthesie bei kieferchirurgischen Eingriffen (D. MAYER) 13 Besonderheiten der Anaesthesie in der Kieferchirurgie (W. SCHILLI und K. L. SCHOLLER) . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . 16 B. Diskussion 1. Anaesthesie in der HNO-Heilkunde 21 II. Anaesthesie in der Kieferchirurgie 33 Verzeichnis der Diskussionsredner BRAUTIGAM, K. H., Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung des Katharinenhospitals Stuttgart HORATZ, K., Prof. Dr. med. Ordinarius fiir Klinische Anaesthesiologie der Universitatskliniken Hamburg-Eppendorf HARDER, H. J., Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung des Krankenhauses Schwabing, Miinchen HAUBER, K., Dr. med. Miinchen 19, Lechnerstraf3e 20 KIRSTEIN, Prof. Dr. med. Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik des Katharinenhospitals Stuttgart LAWIN, P., Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung des Krankenhauses Hamburg-Altona OPDERBECKE, K. W., Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung des Stadt. Krankenhauses Niirnberg STIRLEN, G., Dr. med. Leiter der HNO.-Abteilung des Nymphen burger Krankenhauses, Miinchen WIEMERS, K., Prof. Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung der Chirurgischen Univ.-Klinik Freiburg im Breisgau ZINDLER, M., Prof. Dr. med. Vorstand der Abteilung fiir Anaesthesio logie der pniversitatskliniken, Diisseldorf Verzeichnis der Referenten KORNER, M., Dr. med. Chefarzt der Anaesthesieabteilung der Stadtischen Krankenanstalten Krefeld KREUSCHER, H., Priv.-Doz. Oberarzt des Instituts fur Anaesthesiologie Dr. med. der Universitat Mainz MAUS, H., Dr. med. Leiter der Anaesthesieabteilung der Hals- Nasen-Ohren-Klinik des Klinikums Essen MAYER, D., Dr. med. Kieferklinik des Katharinenhospitals Dr. med. dent. Stuttgart SCHILLI, W., Dr. med. Kieferchirurgische- und Kieferorthopadi sche Abteilung der Univ.-Zahn- und Kieferklinik, Freiburg i. Breisgau SCHOLLER, K. L., Dr. med. Anaesthesieabteilung der Chirurgischen Universitats-Klinik, Freiburg i. Breisgau STURZENBECHER, K., Dr. med. Universitats-Hals-Nasen-Ohren-Klinik Hamburg-Eppendorf Zur Technik der Anaesthesie bei HNO-arztlichen Eingriffen Von H. Kreuscher Aus dem Institut fUr Anaesthesiologie (Direktor: Prof. Dr. R. FREY) der Johannes Gutenberg-Universitlit, Maim Wie in anderen operativen Disziplinen auch, bringen Eingriffe im Hals Nasen-Ohren-Gebiet einige fiir das Fach spezielle anaesthesiologische Pro bleme mit sich. Hierbei diime die Anaesthesie bei Tonsillektomien und Adenotomien schon auf Grund ihrer Haufigkeit einer Diskussion wert sein. Die Problematik ist vielschichtig. Es ist bekannt, daB Tonsillektomien von zahlreichen HNO-Arzten ohne Zusammenarbeit mit Fachanaesthesisten oder in der modernen Anaesthesie erfahrenen Mitarbeitern unter beschrank ten auBeren Bedingungen - oft sogar in der Praxis - durchgefiihrt werden miissen. Es besteht kaum ein Zweifel, daB zahlreiche Tonsillektomien bei Kindern in Deutschland noch im sogenannten Chlorathyl-Atherrausch in sitzender oder halbsitzender Position des Patienten durchgefiihrt werden. Die Moglichkeiten zur Verhinderung oder Behandlung von Zwischen fallen von seiten der Atmungsorgane und des Kreislaufs sind unter diesen Umstanden oft unzulanglich. In einem gewissen Gegensatz dazu stehen die immer wieder gehorten Versicherungen erfahrener HNO-Arzte, daB Zwi schenfalle bei den alten Ariaesthesieverfahren pr-aktisch kaum vorkamen. Erst kiirzlich erschien eine Dbersichtsarbeit des schweizer Otologen WEDER, der bei iiber 13000 Tonsillektomien nach der Sluderschen Methode in sogenannter Rauschnarkose keine ernsten Zwischenfalle beobachtet habe. Den Mitteilungen einzelner, besonders erfahrener Otologen kann, mit einigen Einschrankungen, gewiB Glauben geschenkt werden. Man muB allerdings beriicksichtigen, daB es sich hier um sogenannte Erfolgsmeldun gen - also um eine positive Auslese handelt. Die tatsachliche Frequenz der Zwischenfalle, zum Teil sagar mit tod1ichem Ausgang, die dem Anaesthesie verfahren zur Last gelegt werden miissen, wird sich kaum eindeutig fest stellen lassen. Nicht umsanst zeigt sich die Mehrzahl der Otologen den neuen Anaesthesieverfahren gegeniiber sehr aufgeschlassen. Dem Mangel an Anaesthesisten und technischen V oraussetzungen diirfte es zuzuschrei- Anaesthesiologie und Wiederbelebung, Bd. 16, HNO-Heilkunde 1 2 H. KREUSCHER: ben sein, daB moderne und sichere Anaesthesiemethoden zur Tonsill ektomie und Adenotomie noch keine weitere Verbreitung in Deutschland gefunden haben. Wenn von modernen Anaesthesiemethoden bei der T onsillektomie und Adenotomie gesprochen wird, so sind damit im wesentlichen zwei Ver fahren gemeint, die bei einer Diskussion miteinander konkurrieren konnen: Die Intubationstechnik und die Insufflationstechnik unter Verwendung des Boyle-Davis-Spatels oder ahnlicher Instrumente. Die Vorteile der Intuba tionsmethode liegen auf der Hand: Sichere Vermeidung von Aspirations zwischenfallen und die Moglichkeit einer assistierten oder kontrollierten Beatmung wahrend der Operation. Durch Verwendung eines Kreislauf systems kann Narkosegas eingespart und das Verfahren damit relativ wirt schaftlich gestaltet werden. Diesen V orteilen stehen aber auch Nachteile gegenuber: Die notwendige Verwendung von Relaxantien und vor aHem die Moglichkeit einer Irritation der leicht vulnerablen Schleimhaut des kindlichen Kehlkopfes. Wie fast jeder erfahrene Anaesthesist schon be obachten konnte, kann es zu SchleimhautschweHungen - besonders in der Gegend des Ringknorpels - und bei kleinen Kindern dann zu postopera tiven Atemstorungen kommen. Solche Zwischenfalle sind besonders dann zu beobachten, wenn die endotrachealeIntubation nicht sehr schonend durch gefUhrt oder der Tubus wahrend der Operation haufig verschoben wurde. Die Vorteile des Boyle-Davis-Spatels ergeben sich aus der Vermeidung der Nachteile der Intubationstechnik: Vermeidung von Relaxantien, Ver meidung von Schleimhautirritationen des Kehlkopfes und Gewahrleistung eines freien Operationsfeldes sowohl bei der Tonsillektomie wie auch bei der Adenotomie. Bei richtiger Lagerung des Patienten und Einstellung des Instrumentes bildet der Kehlkopfeingang den hochsten Punkt im Bereiche der Mund- und Rachenhohle und befindet ~ich unter standiger Sichtkon trolle durch den Operateur. Eine Aspiration kann dadurch wahrend der Operation mit der glcichen Sicherheit vermieden werden wie durch einen Endotrachealtubus. Allerdings kann die Atmung nicht ohne weiteres kon trolliert werden, so daB eine starkere Atemdepression durch geschickte NarkosefUhrung vermieden werden muB. Der Narkosemittelverbrauch liegt bei der Insufflationstechnik nati.lrlich hoher als bei Verwendung eines Kreissystems. Wir haben beide Methoden angewandt und uns nach langerer Prufung fur das Verfahren mit dem Boyle-Davis-Spatel entschieden. Aller dings beschranken wir seine Anwendung auf Kinder unter dem 8. bis 10. Lebensjahr. Bei alteren Kindern ist das Atemhubvolumen bereits so groB, daB ein sehr groBer InsufflationsfluB angewendet werden muB, der einer- Zur Technik der Anaesthesie bei HNO-arztlichen Eingriffen 3 seits den Operateur nicht unerheblich belastigt und andererseits das Ver fahren unwirtschaftlich gestaltet. Von dieser Altersklasse ab wahlen wir ebenfalls das Intubationsverfahren. Halothan eignet sich fiir das Insufflationsverfahren besonders gut, da es sehr rasch an- und abHutet und friihzeitig zu einer ausgezeichneten Entspannung der Kiefermuskulatur fiihrt. Nach Beendigung der Narkose erwachen die Kinder nach wenigen Minuten und sind dann im Besitz ihrer SchutzreHexe. Die atemdepressive Wirkung des Halothans erfordert aller dings im Hinblick auf die notwendige Spontanatmung bei der Insufflations technik eine besonders sorgfaltige Dosierung. Die Moglichkeit zur Durch fiihrung einer Elektrocoagulation kleinerer Blutungen muB wiederum als besonderer V orteil gegeniiber explosiblen Gasgemischen gewertet werden. Zahlreiche niedergelassene Hals-Nasen-Ohren-Arzte auBerten sich im mer wieder sehr positiv iiber ihren Eindruck bei der Demonstration dieses Verfahrens und wollen dann wissen, ob und wie sie diese Methode in ihrer Praxis einfiihren konnen ohne die Moglichkeit einer Zusammenarbeit mit einem Anaesthesisten. Es ist wirklich sehr schwer und verantwortungsreich, die Kollegen in dieser Frage zu beraten und ich mochte dieses - jedenfalls bei uns in Mainz haufig auftretende Problem gerade in dies em Kreise zur Diskussion stellen. Natiirlich ist die Verwendung solcher Anaesthesie verfahren ohne Anaesthesisten - sondern mit arztlichem Hilfspersonal - ein grundsatzlich unerwiinschter KompromiB. Andererseits darf man die derzeitige Situation der kleineren Krankenhiiuser in Deutschland nicht ignorieren. Es entsteht also die Frage, ob die V orteile moderner Anaes thesieverfahren gegeniiber den Nachteilen der herkommlichen Methoden so erheblich sind, daB man den Kollegen empfehlen soll, sich mit den modernen Anaesthesiemethoden an groBeren Kliniken unter der Anleitung von Fachanaesthesisten vertraut zu machen und· sich in ihrer Praxis um zustellen. Es werden noch viele Jahre vergehen, bis geniigend Fach anaesthesisten niedergelassen sind, die jedem Otologen eine Zusammen arbeit ermoglichen. Wir sind in Mainz in den letzten 3 J ahren so verfahren und verschiedene HNO-Arzte haben sich entsprechend umgestellt. Trotz dem warten diese Kollegen dringend auf die Moglichkeit, mit einem Anaes thesisten zusammenarbeiten zu konnen. Ein weiteres Problem in diesem Zusammenhang sind die relativ hohen Kosten der Lachgas-Halothan Anaesthesie und der dafiir erforderlichen Apparatur. Es ware wiinschens wert, wenn die Krankenkassen diese Mehrkosten im Interesse des Patienten und nicht zum Nachteil des Arztes tragen wiirden. Entsprechende Ver handlungen sind bereits im Gange. 1*