Ambulantes Operieren Interview Welche für was? 5 1 Trends beim ambulanten Operieren Verschiedene Anästhesieverfahren im ambulanten Sektor / 1 Gesundheitspolitik Überblick 0 Auswirkungen des GKV-VSG Wundversorgung in der chirurgischen Praxis e b Reportage Was ist evidenzbasiert in der perioperativen intravasalen a Rucksackanästhesist im Einsatz Volumentherapie g s u A Z E I T S C H R I F T D E R B . B R A U N M E L S U N G E N A G 150728_HCJ_0115_RZ.indd 1 28.07.15 10:40 2 Liebe Leserinnen und Leser! Inhalt 03 Simulationstrainings: Kritische Situationen Moderne Narkoseverfahren, Fortschritte in im OP bewältigen der Medizintechnik und neue, sanfte Ope- rationsverfahren ermöglichen immer mehr 04 Die Sektoren werden verschmelzen – ein Interview Operationen unter ambulanten Bedingun- mit dem Chirurgen Dr. Stephan Dittrich gen. Für den Patienten ergeben sich Vortei- 08 Handlungsempfehlungen speziell für das ambulante le; er muss nicht in ein Krankenhaus, son- Operieren dern kann nach dem Eingriff gleich wieder in die gewohnte Umgebung zurückkehren. 09 Gesundheitspolitik: Das GKV-VSG und der Von Vorteil ist auch, dass dabei Diagnose- ambulante Sektor stellung, Operation und Nachbehandlung 12 Reportage: Die Anästhesie im Rucksack aus einer Hand erfolgen können. 18 Praxiskliniken fordern neue Vergütungsregelungen für Großpraxen Dennoch – jede Operation ist eine Entschei- dung zwischen Arzt und Patient, so auch die 20 Regionalanästhesie hat oft Vorteile Entscheidung, ob ein Eingriff unter ambulan- 25 Interview Tobias Schache: Ultraschallgestützte ten Bedingungen durchgeführt werden sollte. Uwe Alter, Regionalanästhesie wird Standard Direktor Marketing und Vertrieb Denn Operationen sollen grundsätzlich indi- 26 Kinderanästhesie: Vor dem Einschlafen gibts kationsbezogen und patientenorientiert sein. eine Geschichte Dazu eine Frage: Müssen diese Entscheidun- gen sektorenabhängig getroffen werden? 29 S3-Leitlinien: Intravasaler Volumenersatz beim perioperativen erwachsenen Patienten Ambulant vor stationär ist immer noch die Prämisse, im Wesentlichen – so 32 Recht: Haftungsrisiko im OP* wird uns wenigstens immer vermittelt – weil es kostengünster sei. Doch die Strukturveränderungen im deutschen Gesundheitswesen, verursacht 34 Ambulante Leistenhernienchirurgie in Deutschland z. B. durch den steigenden Ärztemangel, führen zu immer neuen sektoren- 38 Ports in Lokalanästhesie sicher implantieren verbindenden Versorgungsmodellen. So möchte der Gesetzgeber mit dem 40 Chirurgische Praxis: Spezialgebiet Wundversorgung Versorgungsstärkungsgesetz, der integrierten und spezialfachärztlichen Versorgung eine weitere Verzahnung der Sektoren für bestimmte Krank- heitsbilder bzw. Prozeduren fördern. Welche Auswirkungen haben diese I m p r e s s um Veränderungen auf das ambulante Operieren? Sind die Praxisinhaber auf HealthCare Journal – Zeitschrift für Fachkreise diese Veränderungen eingestellt? Wie hoch ist die Versorgungsqualität Herausgeber und Patientensicherheit im ambulanten Bereich? Das neue HealthCare B. Braun Melsungen AG Journal zum Thema „Ambulantes Operieren“ geht diesen Fragen auf den Carl-Braun-Straße 1 Grund. 34212 Melsungen Redaktion Wir möchten Ihnen mit dieser Ausgabe einige Möglichkeiten ambulanten Verantwortlich: Andrea Thöne (ath) Telefon (0 56 61) 71-35 41, Telefax (0 56 61) 75-35 41 Operierens aufzeigen: Unsere Autoren, Chirurgen und Anästhesisten aus E-Mail: [email protected] der Praxis, beschreiben ihren Arbeitsalltag. Berichte zu neuen Narkose- www.healthcare-journal.bbraun.de verfahren, wie die ultraschallgeschützte Regionalanästhesie, die chirur- Wissenschaftlicher Beirat gische Wundversorgung, Kinderanästhesie, Portimplantation in Lokal- Prof. Dr. med. Alexander Schachtrupp anästhesie sowie Hernienchirurgie zeigen die Behandlungsqualität und Layout/Satz -standards ambulant tätiger Operateure. Ein Artikel zu den S3-Leitlinien Verantwortlich: Tatjana Deus, B. Braun Melsungen AG gibt evidenzbasierte Empfehlungen für den intravasalen Volumenersatz Umsetzung: Polymotion Werbeagentur beim perioperativen erwachsenen Patienten. Fotografie B. Braun Melsungen AG; istockphoto.com; Nachweise zu Bild- B. Braun ist auch im ambulanten Bereich Ihr Partner in der Anästhesie und quellen finden Sie auch unter www.healthcare-journal.bbraun.de Chirurgie, der Sie mit Produkten, Service und Wissen begleiten möchte. Hinweis Alle Angaben erfolgen nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr. Eine Haftung wird nicht übernommen. Ihr Die mit einem Autorennamen gezeichneten Artikel geben die Meinung des jeweiligen Autoren wieder, die nicht mit der Meinung der B. Braun Melsungen AG identisch sein muss. * Zweitverwertung mit freundlicher Genehmigung 01/15 des Bibliomed Verlags 150728_HCJ_0115_RZ.indd 2 28.07.15 10:40 B. Braun inside Kritische Situationen 3 als Team bewältigen Im nordhessischen Morschen können OP-Teams den Ernstfall proben Eine offene Fehlerkultur im OP ist ein wichtiger Bestandteil im Bemühen um Patientensicherheit. Damit verbunden ist, über Fehler zu reden – also kritische Situationen zu reflektieren und zu kommunizieren. Werden kritische Ereignisse analysiert, zeigt sich, dass Mängel in der Kommunikation, Planung und Organi- Kasseler Symposium 2014 Polytraumaversorgung* sation sowie Defizite in der Teamkoordination zu den häufigen Fehlerursachen zählen. Die Zusammenarbeit im OP-Saal ist inter- ren wir, wie gehen wir miteinander um?“ professionell und interdisziplinär. Daher Die Arbeit findet unter realen Bedingun- ist ein guter Informationsaustausch und gen in kleinen Gruppen mit einem Arzt Klarheit in den Abläufen notwendig, um und zwei Intensivpflegern statt; Übungen Missverständnisse zwischen den beteilig- werden mithilfe von Videoaufzeichnungen ten Berufsgruppen zu vermeiden. Es ist nachbearbeitet. wichtig, dass jeder im Team offen aus- sprechen kann, wenn er nicht mehr weiter Neben diesen Simulationstrainings bietet weiß. Eine kritische Situation im OP an- B. Braun auch Regional- und Spinalan- zusagen, bedeutet nicht ein „ich schaffe ästhesieschulungen an. Die Schulungen oder kann es nicht“. finden im ländlichen Morschen statt. Dort hat die B. Braun Melsungen AG eine Entscheidend ist es deshalb, im OP bzw. hochmoderne Intensive Area eingerichtet. als OP-Team eine gute Teamatmosphäre Im Erdgeschoss findet sich ein Simulati- aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Im onsraum mit zwei intensivmedizinischen OP gibt es keine Gelegenheit mehr, Bezie- Bettenplätzen. Ein hochintelligenter Pa- hungen zu pflegen, umso wichtiger ist die tientensimulator schafft reale Situatio- Kommunikation danach. Die Art mit Feh- nen aus der Intensivmedizin: Die Dummys lern umzugehen und die Kommunikation sind in der Lage, zu bluten, zu krampfen, über belastende kritische Situationen hat Behandlungen zu erkennen und sogar zu eine wichtige teamstützende Funktion. sprechen – dies geschieht über eine funk- gesteuerte Computersimulation, die ein Gemeinsames Handeln will gelernt sein. Trainer bedient. Der Simulationsraum ist So bietet B. Braun mehrmals im Jahr Si- über ein Whiteboard und HD-Videokame- cherheitstrainings für OP-Teams an: Die ras mit einem Seminarraum verbunden, in Teams trainieren dabei unter Live-Bedin- dem die Teilnehmer theoretische Schulun- gungen am Human Patient Simulator, wie gen erhalten. Die Versorgungseinheiten sie in akuten Notfällen im OP reagieren umfassen Beatmungsgeräte, Patienten- müssen und lernen sich zu reflektieren: monitoring, Patientendatenmanagement „Wie agiere ich im Team, wie kommunizie- und Infusionspumpen. (ath) * Bildmaterial zur Verfügung gestellt von Medical Scientific Affairs B. Braun 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 3 28.07.15 10:40 Ambulantes Operieren 4 Die Sektoren werden verschmelzen Die Strukturen beim ambulanten Operieren sind komplex. Praxen, Kliniken, OP-Zentren – alle versuchen, Pa- tienten für sich zu gewinnen. Ambulant operierende Ärzte setzen sich täglich mit Patientensicherheit, hohen Qualitätsanforderungen, Prozessmanagement und veralteten Abrechnungsstrukturen auseinander. Wie könnte eine sinnhafte indikationsbezogene und patientenorientierte ambulante bzw. sektorenübergreifende Versorgung aussehen? Der Chirurg, Dr. Stephan Dittrich, äußert sich im Interview zu Innovationskraft, Qualität und Zukunfts- trends ambulant operierender Disziplinen. Immer mehr Operationen werden ambu- vertragsärztlichen Bereich eher ab, weil die ja im DRG inkludiert sind, also z. B. bei lant durchgeführt, wie bewerten Sie die sie unterbezahlt sind. Demgegenüber wei- Herzschrittmachern, sinnvoll sein. Wachstumsraten? sen die krankenhausambulanten Operati- Ca. ein Drittel der ambulanten Operationen onen deutliche Wachstumsraten von über Es ist für ein Krankenhaus auch wichtig, werden im Krankenhaus durchgeführt und 20 Prozent auf. ambulante Leistungen im Rahmen der Aus- zwei Drittel von Vertragsärzten außerhalb und Weiterbildung anzubieten, da diese des Krankenhauses. Hinzu kommen Opera- Die Motivation von Krankenhäusern, am- Operationen, wie z. B. kleine Hand- und tionen im Rahmen von Selektivverträgen, bulante Operationen am Krankenhaus Fußoperationen sowie Varizenoperationen, deren Zahl unbekannt ist. 80 Prozent der durchzuführen, ist vielschichtig. Zum einen Gegenstand des Ausbildungskataloges sind. vertragsärztlichen ambulanten Operatio- erfolgen Streichungen von DRG-Leistun- Alternativen wären Verbundweiterbildun- nen sind Operationen der Kategorie eins gen und Umwidmungen durch den MDK, gen mit Praxen. und zwei, also kleine chirurgische Eingriffe. zum anderen kann eine ambulante Opera- Die größeren stationsersetzenden Ope- tion am Krankenhaus wirtschaftlich unter Was ist teurer? Ambulant oder stationär? rationen, wie z. B. Leistenbruch, Krampf- dem Aspekt der Abzüge durch den Mehr- Wenn man seriös bleiben will, ist das adern, Kreuzbandplastik usw. nehmen im erlösausgleich oder bei hohen Sachkosten, schwierig zu sagen. Die strukturellen 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 4 28.07.15 10:40 Ambulantes Operieren 5 kenkassen Kosten durch die ambulanten honoriert würde. Beim vertragsärztli- ärztlichen Verordnungen, z. B. Arzneimittel, chen ambulanten Operieren haben wir Heil- und Hilfsmittel, verordnungsfähige seit Jahren keine wesentliche Steigerung Medizinprodukte, die sie im Kliniksektor mehr – weder honorar- noch zahlenmä- durch das DRG-System nicht haben. Rech- ßig, bei größeren Operationen sogar eher net man diese Kosten hinzu, so ist für die eine rückläufige Tendenz. Schon allein aus Krankenkasse eine ambulante Operation haftungsrechtlichen Gründen erfolgen die nicht unbedingt billiger. Wie gesagt, durch ambulanten Operationen indikationsge- die differenten Honorierungssysteme und recht und somit patientenorientiert. Ein die dadurch entstandenen Anreizsysteme, misslungener Eingriff oder ein unzufriede- durch die sektoral differenten Arzneimit- ner Patient wiegt im ambulanten Bereich Kostenstrukturen und Vorhaltekosten im telabgabe- und Produktpreise, die Eingriffe deutlich schwerer als im Krankenhaus und Krankenhaus sind höher als im ambulanten durch den Gesetzgeber und die Selbstver- kann existenzbedrohend sein. Bereich. Sie werden jedoch im Rahmen der waltungen und durch regionale Besonder- dualen Finanzierung überwiegend durch heiten bestehen erhebliche Verwerfungen Wer darf ambulant operieren? Bund, Länder und Kommunen steuerfi- und Intransparenz, sodass die Frage „Was Ambulant operieren dürfen alle Ärzte, die nanziert bzw. zum Teil auch durch private ist teurer?“ nicht pauschal beantwortet über eine entsprechende fachliche Quali- Betreiber getragen. Die laufenden Kosten, werden kann. fikation, d. h. Facharztstandard, verfügen wie z. B. Personalkosten, Verbrauchsmit- und die die Eingriffe in entsprechend zu- tel, müssen die Krankenhäuser aus den Wenn es Praxen gut geht, dann sind sie gelassenen Einrichtungen durchführen. Einnahmen von den Versicherungsträgern, gut organisiert und haben verschiedene Vertragsärzte müssen neben ihrer KV-Zu- insbesondere der gesetzlichen Krankenver- Standbeine, die sie von der GKV unabhän- lassung eine Zulassung zum ambulanten sicherung, im Rahmen des DRG-Fallsys- gig machen. Die Praxen subventionieren Operieren, ggf. eine Zulassung zur Durch- tems und Sonderentgelten tragen. Zulagen die GKV-Defizite durch BG-Umsatz, Privat- führung arthroskopischer Eingriffe, haben. gibt es z. B. für die Umsetzung des Infek- umsatz, IGeL-Leistungen, Honorar- und Die ambulanten OP-Zentren müssen über tionsschutzgesetzes. Die Aus- und Wei- Konsiliartätigkeiten sowie Selektivverträge. die entsprechenden Personal-, Hygie- terbildungsverpflichtung obliegt ebenfalls ne- und Strukturanforderungen verfügen, großenteils den Krankenhäusern und wird Wird zu viel ambulant operiert? was durch Kassenärztliche Vereinigungen, von den Kostenträgern außer im Rahmen Nein. Es könnte viel mehr rein ambulant Gesundheitsämter, Berufsgenossenschaf- der hausärztlichen Weiterbildung nicht ge- operiert werden, wenn es kostendeckend ten, Gewerbeämter, Umweltbehörden, TÜV, tragen. Niedergelassene Ärzte tragen die Investi- Ob eine Operation ambulant durchgeführt werden kann oder nicht, legt der GKV- tionen selbst, Fördermittel gibt es in der Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärzt- Regel nicht. Bis auf den Sprechstunden- liche Bundesvereinigung (KBV) in dem Katalog ambulant durchführbarer Operati- bedarf müssen die Praxen darüber hinaus onen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (AOP) § 115b Abs. 1 SGB V fest. alle laufenden Kosten selbst aus ihren Ein- Der Paragraf eröffnet den Krankenhäusern die Möglichkeit, ambulante Operationen nahmen tragen. Die Krankenkassen zahlen abzurechnen. einen festen Preis an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die das Geld im Rahmen Die Operationen sind in drei Kategorien eingeteilt. Unter Kategorie II fallen Leis- der jeweils regionalen Honorarvertei- tungen, die „stationsersetzende Leistungen“ sind, d. h. Operationen in Kategorie II lungsmaßstäbe verteilen müssen. Insofern können im ambulanten oder stationären Sektor durchgeführt werden. Dazu zählen sparen die Krankenkassen bei einer mög- Biopsien, diagnostische Arthroskopien, Hernien-Operationen. Die Leistungen, die ein lichst umfangreichen ambulanten Versor- Krankenhaus im AOP-Vertrag abrechnen kann, sind weiter gefasst als im EBM. Am- gung, da die ärztlichen Mehrleistungen bulantes Operieren ist auch im ambulanten Sektor ein attraktiver Leistungsbestand- für die Kasse überwiegend kostenneutral teil, denn es wird extrabudgetär vergütet. sind. Andererseits entstehen den Kran- 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 5 28.07.15 10:40 Ambulantes Operieren 6 Ambulantes Operieren ist sicher Eine Studie aus 2010 hat die Patienten- zufriedenheit und den postoperativen Krankheitsverlauf untersucht. Insge- samt konnten 824 Patientenfragebo- gen ausgewertet werden. Die Ergeb- nisse zeigen, dass die dokumentierten Wie sieht es denn mit neuen Techniken Welche Maßnahmen der Qualitätssiche- Eingriffe ambulant, sicher und zur Zu- und Medizintechnikinnovationen aus – rung sind wichtig und wie werden sie im friedenheit der Patienten durchführbar wer ist innovativer, Krankenhäuser oder ambulanten Bereich umgesetzt? sind. 90 % gaben an, gut aufgeklärt zu Praxen? Eine ambulant operierende Einrichtung, die sein und 97,5 % haben den Eingriff als Es gibt viele größere Praxen, die sich in nennenswert stationsersetzend operiert, gut bzw. sehr gut bewertet. Alle Alters- neuen, innovativen Operationstechniken unterliegt den gleichen Struktur- und Qua- gruppen fühlten sich nach der Opera- einen Namen gemacht haben und darin litätssicherungsanforderungen wie eine tion zu Hause gut betreut und mit aus- federführend sind, weil sie schon aus der Klinik, sonst bekommt sie keine Zulassung. reichend Medikamenten versorgt. Menge heraus mehr Erfahrung entwickeln. Die räumlichen und hygienischen Anfor- Ein besonders gutes Beispiel sind die Spe- derungen für ambulante Eingriffe sind im Qualitätsmaßnahme ambulante Opera- zialisten in der mikroinvasiven Wirbel- AOP-Vertrag in allen Einzelheiten geregelt. tionen, Studie der Kassenärztlichen Ver- säulenchirurgie. Auch die endoluminale Viele Praxen, die sich spezialisiert haben, einigung Bayerns (KVB), dem Bundes- Varizenchirurgie hat ihren Drive im am- haben auch Fallzahlen an Operationen, verband Ambulantes Operieren (BAO) bulanten Bereich bekommen. Wir haben wie sie in den Krankenhäusern nicht mehr und der Ludwig-Maximilians-Univer- im ambulanten Bereich sehr leistungsfä- vorkommen. Daraus erwächst auch für den sität München (LMU). Näheres unter hige, oft fachlich breit ausgebildete, hoch Patienten eine gewisse Sicherheit, dass die www.kbv.de fachkompetente Ärzte, die sich – wie in Operation indikationsgerecht ist und von der Klinik auch – weiterentwickeln wollen. einem gestandenen Facharzt durchgeführt Limitierend für den ambulanten Bereich wird, der in seinem Vorleben in der Regel Amt für Strahlenschutz – um nur einige ist, dass innovative Behandlungsprozedu- der Leistungsträger in der Klinik war, sprich zu nennen, überwiegend kostenpflich- ren nur über die KV abgerechnet werden der operierende Oberarzt. tig geprüft wird. Die Leistungen werden können, wenn diese durch den Gemein- über die Kassenärztlichen Vereinigungen samen Bundesausschuss zugelassen sind. Sind multiresistente Keime eine Gefahr abgerechnet. Die Vertragsärzte sind frei- Ansonsten droht ein Regress. Ausnahmen im ambulanten Setting? beruflich-selbstständig und/oder in Me- können im Rahmen von Selektiv-Verträgen Der Vorteil der ambulanten Chirurgie ist, dizinischen Versorgungszentren bzw. Be- gestaltet werden. dass sie dort keine Intensivstation, kei- rufsausübungsgemeinschaften angestellt. ne Hochrisikopatienten und keine länger Krankenhäuser dürfen demgegenüber alle bettlägerigen Patienten haben, sodass Angestellte Krankenhausärzte können am- innovativen Behandlungsregime, z. T. auch Hospitalkeime keine Rolle spielen. Die In- bulante Operationen im Krankenhaus ent- im Rahmen von finanzierten Studien um- fektionsraten sind sehr niedrig – im tiefs- sprechend den Regularien des § 115 SGB V setzen, die nicht ausdrücklich vom GBA ten einstelligen Prozent-, wenn nicht sogar erbringen. Dafür ist es erforderlich, dass untersagt sind. Insofern finden vor dem Promillebereich. Vergleichen kann man das das Krankenhaus die entsprechende Zulas- ökonomischen und gesetzlichen Hinter- mit dem Krankenhaus nicht, das wäre un- sung hat. Diese Leistungen dürfen im Rah- grund derzeit die meisten Innovationen im fair, weil sich dort anderes Patientengut men der Kooperationsverträge neuerdings Krankenhaus statt. findet. auch von niedergelassenen Vertragsärzten übernommen werden. Die Leistungen des ambulanten Operierens am Krankenhaus Ambulantes Operieren ist im Trend werden vom Krankenhaus direkt mit der Gesundheitsökonomen gehen von sechs Millionen ambulanten Operationen pro jeweiligen Krankenkasse unbudgetiert ab- Jahr aus. 1,9 Millionen im Krankenhaus und 4,5 Millionen im niedergelassenen gerechnet. Sektor. Tendenz steigend. Davon zählen etwa 1,2 Millionen zu den „stations- ersetzenden Leistungen“. Das sind größere Eingriffe, die sowohl ambulant also Letztendlich darf jeder approbierte Arzt auch stationär durchgeführt werden können. Die Ausgaben der Gesetzlichen privat ambulant operieren und dem Pati- Krankenversicherung (GKV) im ambulanten OP-Sektor beziffert die deutsche enten auf der Basis der GOÄ eine Rechnung Krankenhausgesellschaft auf 2,3 Milliarden Euro. stellen. Limitierend dürfte hierbei das Be- rufs- und Haftungsrecht sein. 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 6 28.07.15 10:40 Ambulantes Operieren 7 Man denkt, dass ambulante OPs grund- rung dazu führen, dass kleinere Häuser in sätzlich gefährlicher sind für Patienten, ambulante Versorgungsstrukturen über- weil der Arzt nicht im Haus ist … führt werden – unter kommunaler Trä- Das ist ein Trugschluss. Es gibt beim ambu- gerschaft, mit steuerlicher Förderung und lanten Operieren viele Sicherheitskriterien. ohne Bedarfsplan. Das würde insbesondere So lässt man die Patienten erst nach Hause, Facharztpraxen Konkurrenz machen. Noch wenn der Kreislauf stabil und der Patient ist völlig offen, wie das Gesetz ausgestal- transportfähig ist. Es wird auch immer ein tet wird. Die Praxen, die sich breit aufge- Notfallmanagement organisiert, d. h. Tele- stellt haben, werden die meisten Potenziale fonnummern und Kontaktadressen werden haben. hinterlassen. In der Regel ist der Anästhe- sist und/oder der Operateur in Rufbereit- Ist die Weiterentwicklung der Selektiv- schaft, und es gibt ein Notfallmanagement verträge die Zukunft? mit einem nahen Krankenhaus, sodass der Sie wären die Zukunft. Möglicherweise Patient bei Komplikationen zügig ambulant auch die spezialfachärztliche Versorgung, Der Chirurg Dr. Stephan Dittrich hat versorgt oder ins Krankenhaus verlegt wer- wenn man da das ambulante Operieren in seiner beruflichen Laufbahn ver- den kann. Die Zeiten sind in der Klinik nicht reinpacken würde. schiedene chirurgische Abteilungen unbedingt schneller. Der Vorteil von ambu- geleitet und war 20 Jahre als nie- lanten Operationen ist, dass Patienten und Was halten Sie von sektorenübergrei- dergelassener Chirurg tätig, unter Angehörige zu Hause viel sensibilisierter fenden Modellen? anderem hat er ein Ärztehaus sowie und vorsichtiger sind, als dass es das meist Das ist meines Erachtens die Zukunft: ein OP-Zentrum mitbegründet und unterbesetzte Personal auf einer großen Man hätte einen Bereich, in dem das war im Vorstandsausschuss der KV Bettenstation sein kann. krankenhaus-ambulante, vertragsärztlich- Thüringen tätig. Seit 2008 berät er ambulante und kurzstationäre Operieren Mediziner, Industrie, Krankenkassen … es muss halt immer jemand da sein … zusammengeführt wird – mit strukturellen und Gesundheitsökonomen im medi- Es gibt die Indikationen des ambulanten Anforderungen eines ambulanten OP-Zen- zinischen Versorgungsmanagement. Operierens und jemand ohne soziales Um- trums. Er leitet noch eine Privat- und Gut- feld bzw. mit mangelhafter Compliance achterpraxis und ist als konsiliari- sollte nicht ambulant operiert werden. Herr Dr. Dittrich, wie geht es weiter? scher Oberarzt in einer Reha-Klinik Die Sektoren werden beim ambulanten für die Unfallchirurgie/Orthopädie Wie gestaltet sich die Schmerztherapie? Operieren zunehmend verschmelzen. Die tätig. Wissenschaftlich gearbeitet hat Erst einmal wird schon schonend operiert Krankenhäuser werden immer mehr in den er insbesondere auf den Gebieten der aufgrund der großen Erfahrung der Ope- ambulanten Bereich gehen und die nieder- experimentellen Chirurgie, der Onko- rateure und des Einsatzes neuer Techniken. gelassenen Operateure immer mehr in die logie/Onkochirurgie, der Allgemein- Die Schmerztherapie wird im ambulanten Krankenhäuser und möglicherweise schafft und Unfallchirurgie, der Septischen Bereich genauso durchgeführt wie in der man es, die Rahmenbedingungen dafür zu Chirurgie/Wundversorgung und des Klinik, also mit entsprechenden Schmerz- schaffen, dass es weniger eine Frage des medizinischen Versorgungsmanage- mitteln oder Betäubungsblockaden. Au- Sektors ist, sondern wieder mehr eine Fra- ments. Von 2010 bis 2015 hatte er die ßerdem brauchen Patienten zu Hause er- ge der Indikation, was, wo, wie operiert wissenschaftliche Leitung des jährli- fahrungsgemäß weniger Schmerzmittel als wird. Es wäre so charmant, wenn man eine chen Bundeskongresses Chirurgie des in der Klinik, weil sie Ablenkung haben und einheitliche Vergütung hätte. Hier ist der BNC, BDC und BAO inne. sich auch nicht so hängen lassen. Leistenbruch und der kostet die Summe X. (ath) Kontakt Wie sehen Sie die Pläne der neuen Bun- Dr. med. Stephan Dittrich desregierung? 08525 Plauen Wenn das Krankenhausstrukturgesetz E-Mail: [email protected] kommt, wird die geplante Bettenreduzie- 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 7 28.07.15 10:40 Ambulantes Operieren 8 Handlungsempfehlungen ambulantes Operieren: Der Operateur sollte seinen Patienten kennen Auch im ambulanten Bereich sind Ein- von Eingriffsverwechslungen. Auch vor bei der Kennzeichnung von Proben und griffsverwechslungen nicht auszuschlie- ambulanten Operationen gilt, der Opera- Befunden festzuhalten. ßen. Seit 2013 gibt es deshalb Hand- teur und der Patient sollten sich kennen lungsempfehlungen zur Fehler- und und der Patient sollte aktiv in die Identifi- Die einzelnen Prozessschritte fließen in Risikovermeidung bei ambulanten Opera- kation vor einem Eingriff eingebunden sein. das Qualitätsmanagement ein. Sie sind tionen, die – wie eine vom Institut für Ebenso sind Patientenarmbänder als siche- eine Chance für Praxen, ihre Patienten- Patientensicherheit in Bonn durchge- re Identifikationsmaßnahme geeignet. sicherheit zu verbessern. In den Kranken- führte Fragebogenaktion zeigt – in den häusern haben sich die Maßnahmen eta- Praxen zunehmend genutzt werden: Für die Vermeidung von Eingriffsver- bliert: Erst vor kurzem hat eine Umfrage Fast ein Viertel der befragten Operateu- wechslungen gilt – wie in der Klinik – der Chirurgenverbände bestätigt, dass re der KV Westfalen-Lippe kannten die der Vier-Stufen-Plan: Das medizinische Checklisten und Körpermarkierungen, um Handlungsempfehlungen. Sie erklärten Personal identifiziert den Patienten und Seitenverwechslungen auszuschließen, in darüber hinaus, bereits systematische klärt ihn auf, markiert den Eingriffsort, mehr als 90 Prozent der befragten Klini- Vorgehensweisen zur Patientensicherheit leitet die Narkose ein und identifiziert ken Standard sind. Identifikationsarm- umgesetzt zu haben, bevor es die Hand- erneut den Patienten. In Punkt vier über- bänder, Fehlermeldesysteme und Morbi- lungsempfehlungen gab. Am häufigsten prüft das OP-Team im Operationsraum ditätskonferenzen nutzen 75 Prozent aller genannt wurden Praxisbesprechungen, „im Team-Time-Out“ noch einmal die Krankenhäuser, Sicherheitsschulungen Aufgabenverteilung und Checklisten. Fakten. Die sechs Aspekte zur Patien- gibt es an zwei Drittel aller Kliniken. (ath) tenidentifikation in der Arztpraxis sind Vor mehr als zehn Jahren hat die WHO in der zweiten Handlungsempfehlung mit ihrer Patient-Safety-Kampagne das nachzulesen. Die zu einer sicheren Pati- Die beiden Handlungsempfehlungen Thema Patientensicherheit in die OP-Säle entenidentifikation notwendigen Schrit- „Sichere Patientenidentifikation in der am- gebracht. Aus den klinischen Handlungs- te können damit erfasst werden: Von der bulanten Versorgung“ und „Vermeidung empfehlungen abgeleitet, gibt es seit Aufnahme des Patienten, über die Maß- von Eingriffsverwechselungen beim am- letztem Jahr für das ambulante Setting nahme mit klaren Hinweisen dazu „wer bulanten Operieren“ finden Sie unter: Handlungsempfehlungen zur sicheren Pa- – wann – wo und was“ macht. Außerdem www.healthcare-journal.bbraun.de tientenidentifikation und zur Vermeidung sind Besonderheiten bei Überweisungen, 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 8 28.07.15 10:40 Gesundheitspolitik GKV-VSG Das 9 ambulante Sektor und der Von Gerhard Schulte Das Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) ist am 1. August 2015 in Kraft getreten. Das GKV-VSG will sicherstellen, dass auch künftig eine bedarfsgerechte, hochwertige und möglichst gut erreichbare medizinische Versorgung der Versicherten garantiert ist. Dazu wurden vielfältige gesetzliche Neurege- lungen beschlossen, die in weiten Teilen die ambulante ärztliche Versorgung – wenn auch nicht spezifisch das ambulante Operieren – betreffen. Einige wichtige Aspekte werden im Folgenden erläutert. Ärztliche Zweitmeinung (§ 27b SGB V) Die Bundesregierung stellt in der Gesetzesbegründung den An- über sein Recht auf Zweitmeinung aufklären und ihn auf geeig- spruch der Versicherten auf die Einholung einer unabhängigen nete Leistungserbringer hinweisen. Selbstverständlich kann die ärztlichen Zweitmeinung bei planbaren Eingriffen heraus. Tat- Zweitmeinung nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung einge- sächlich geht es aber eher darum, einer Indikationsausweitung holt werden, die den Eingriff durchführen. dort entgegenzutreten, wo die Fallzahlentwicklung der letzten Jahre Anlass zur kritischen Überprüfung der Indikation gibt. Dem Aufgrund der dem GBA übertragenen Aufgaben wird die Umset- entsprechend wird der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) be- zung der ärztlichen Zweitmeinung nicht vor 2016 realisiert werden auftragt, die planbaren Eingriffe zu bestimmen, bei denen ein können. Es ist zu erwarten, dass eine Reihe der Indikationen, die Anspruch der Versicherten auf eine Zweitmeinung besteht. Wei- von ambulant operierenden Ärzten erbracht werden, auf der Liste terhin wird der GBA die indikationsspezifischen Anforderungen der vom GBA zu erarbeitenden planbaren Eingriffe steht. In diesen an die Abgabe der Zweitmeinung und Kriterien für die besondere Fällen kommen ambulant operierende Ärzte auch als Gutachter in Expertise der Erbringer der Zweitmeinung festlegen. Der Arzt, der Betracht, soweit sie über langjährige Erfahrung und Kenntnisse die Indikation für einen der festgelegten Eingriffe stellt, muss den über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung in Versicherten mündlich und spätestens zehn Tage vor dem Eingriff dem Fachgebiet verfügen. 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 9 28.07.15 10:40 Gesundheitspolitik 10 Krankenhaus-Entlassmanagement (§ 39 Abs. 1a SGB V) Zulassungsbeschränkungen und Aufkauf von Arztsitzen Das Entlassmanagement, das bisher nur rudimentär gesetzlich (§ 103 SBG V) geregelt war, wird zur Unterstützung einer sektorübergreifenden Der Bundestag hat den im Regierungsentwurf vorgesehenen Versorgung der Patienten nach Krankenhausaufenthalt konkreti- Aufkauf von Arztsitzen in wesentlichen Punkten geändert. Zwar siert. Insbesondere können Krankenhäuser für bis zu sieben Tage bleibt es bei der Regelung, dass der Landesausschuss Zulassungs- nach der Entlassung Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel so- beschränkungen ab einem Versorgungsgrad von 110 Prozent an- wie häusliche Krankenpflege verordnen und die Arbeitsunfähig- zuordnen hat und einen Antrag auf Nachbesetzung ablehnen keit feststellen. Für den Patienten wird das in vielen Fällen eine kann, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht Erleichterung sein, auch wenn dies eine weitere Ausweitung der erforderlich ist und keine gesetzlich privilegierten Tatbestände Handlungsmöglichkeiten des Krankenhauses in den ambulanten erfüllt sind. Erst ab einem Versorgungsgrad von 140 Prozent ist Versorgungsbereich bedeutet. Allerdings können Krankenhäuser das Ermessen des Zulassungsausschusses bei der Entscheidung das Entlassmanagement Vertragsärzten und Medizinischen Ver- über ein Nachbesetzungsverfahren eingeschränkt. Der Zulas- sorgungszentren (MVZ) übertragen. Da für die erweiterten Ver- sungsausschuss ist aber auch hier verpflichtet zu prüfen, ob die ordnungsmöglichkeiten des Krankenhauses die Bestimmungen Nachbesetzung aus Versorgungsgründen erforderlich ist. Wei- der vertragsärztlichen Versorgung und damit auch der entspre- terhin gelten die Privilegierungstatbestände, die um diejenigen chenden Vergütung gelten, wird von der Übertragungsmöglichkeit Bewerber erweitert worden sind, die eine mindestens fünf Jahre wohl nur in seltenen Fällen Gebrauch gemacht werden. dauernde vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet nachweisen können. Erst unter diesen erweiterten Be- Terminservicestellen (§ 75 Abs. 1a SGB V) dingungen soll der Arztsitz aufgekauft werden. Das „Soll“ ist Trotz substanziierter Kritik hat der Gesetzgeber an der Einrich- ein starkes rechtliches Gebot, aber kein Zwang. Bedenkt man, tung von Terminservicestellen durch die Kassenärztlichen Verei- dass der Zulassungsausschuss bei neutralem Vorsitz paritätisch nigungen festgehalten. Sie sollen Versicherten mit einer Überwei- von Vertretern der Ärzteschaft und den Krankenkassen besetzt sung innerhalb von vier Wochen einen Termin bei einem Facharzt ist, wird der Aufkauf von Arztsitzen wohl auch in Zukunft eine vermitteln. Die Einrichtung muss innerhalb von sechs Monaten Ausnahme bleiben. nach Inkrafttreten des Gesetzes, also im Februar 2016, erfolgen. Es bleibt abzuwarten, ob die Krankenkassen von der Möglichkeit Weiterhin ist neu geregelt, dass bei der Ermittlung des Verkehrs- der Kooperation mit den KVen Gebrauch machen. Falls es der KV wertes der aufzukaufenden Arztpraxis auf den Verkehrswert ab- nicht gelingt, innerhalb von vier Wochen einen Termin bei nieder- zustellen ist, der bei Fortführung der Praxis durch einen Nach- gelassenen Fachärzten zu vermitteln, hat sie einen Termin in einem folger anzusetzen gewesen wäre. Zu berücksichtigen sind hierbei Krankenhaus anzubieten. Da die KV weder einen Vertragsarzt noch sowohl der materielle als auch der immaterielle Wert der Praxis. ein Krankenhaus zur Behandlung verpflichten kann, wird alles vom Allerdings wird der am Markt theoretisch erzielbare höhere Ver- guten Willen der Beteiligten – wie bisher – abhängen. kaufspreis im Sinne eines echten Marktwertes bei Fortführung der Praxis nicht in Ansatz zu bringen sein, wenn er den Verkehrs- Medizinische Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 und 1a SGB V) wert der Praxis übersteigt. Die Gründungsmöglichkeiten für MVZ werden erweitert. Zum einen können Kommunen durch Gründung eines MVZ insbeson- Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen dere in ländlichen Regionen die ärztliche Versorgung zu sichern (§§ 106 und 106b SGB V) versuchen. Voraussetzung ist die Bereitschaft zu investieren und Ab 2017 werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Arznei- und damit die Attraktivität der Berufsausübung für Ärzte in diesen Heilmittelbereich in der bis dahin geltenden Fassung aufgehoben Regionen zu verbessern. Zum anderen entfällt die Voraussetzung und durch regionale Vereinbarungen zwischen den Landesver- einer fachübergreifenden Kooperation von Ärzten in MVZ. Damit bänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie den Kas- sollen in erster Linie reine hausärztliche MVZ ermöglicht werden. senärztlichen Vereinigungen ersetzt. Die Vertragspartner auf Lan- Die Errichtungsmöglichkeit ist aber auch für Fachärzte einer Dis- desebene sind bei der Ausgestaltung der Prüfungen grundsätzlich ziplin interessant, wenn eine rechtliche Grundlage für eine dauer- frei, den regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Kom- hafte Tätigkeit angestellter Ärzte geschaffen werden soll. men die Vereinbarungen nicht rechtzeitig zustande, können die 01/15 150728_HCJ_0115_RZ.indd 10 28.07.15 10:40