Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 ALIMENTACIÓN Y ACTIVIDAD FÍSICA EN EL NIÑO MAYOR Y EL ADOLESCENTE Atención Primaria: Celina Arana Cañedo‐Argüelles, Amparo de la Fuente García, Juncal Díaz, Carmen García Rebollar, Ana Mª Lorente García‐Mauriño, Mª Soledad Martínez García, Esther Ruiz Chércoles, Mª Luisa Padilla Esteban. Atención Especializada: Laura Alonso Canal (Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles), Iván Carabaño Aguado (Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles), Marta Germán Díaz (Hospital U. Doce de Octubre), Carolina Gutiérrez Junquera (Hospital U. Puerta de Hierro), Carmen Miranda Cid (Hospital U. Infanta Cristina de Parla), José Manuel Moreno Villares (Hospital U. Doce de Octubre), Enrique la Orden Izquierdo (Hospital U. Infanta Elena de Valdemoro), Enriqueta Román Riechmann (Hospital U. Puerta de Hierro), Ana Rayo Fernández (Hospital U. Severo Ochoa de Leganés), Pedro Urruzuno Tellería (Hospital U. Doce de Octubre). SECCION 1. ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE La alimentación en el niño y adolescente tiene como objetivo proporcionar un equilibrado aporte nutricional para conseguir un adecuado estado de salud, un óptimo crecimiento y desarrollo físico y psicosocial (figura 1), estableciendo unos hábitos saludables que permitan prevenir problemas de salud en la edad adulta. CARACTERÍSTICAS QUE CONDICIONAN LA ALIMENTACIÓN EN EL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE 1.EDAD PREESCOLAR: Engloba el periodo desde que el niño ha adquirido autonomía en la marcha hasta que empieza a asistir regularmente a la escuela (3-6 años) Se produce una desaceleración del crecimiento (de 9 cm/año en el tercer año a 6-8 cm/año a partir de entonces) con una ganancia ponderal de 2-3 kg por año durante este período. Ello conlleva una reducción de las necesidades nutritivas y el apetito. La regulación del apetito-saciedad, el rápido aprendizaje del lenguaje, la maduración de la psicomotricidad que le permite comer y beber sólo, conlleva una importante etapa de socialización. Inicia la adquisición de hábitos y costumbres propias de la familia y cultura en la que vive. En el desarrollo emocional entre los 3-7 años el comer es menos importante que en etapas previas y secundario al gran desarrollo social y cognitivo. Aumenta la movilidad, la independencia, la autonomía y la curiosidad; disminuye el apetito y se vuelve caprichoso con las comidas y/o presenta una reacción de recelo ante todo lo nuevo (neofobia) incluidos los alimentos. Va desarrollando preferencias, influido por el aspecto, sabor y olor de los alimentos, necesita tocarlos, olerlos y probarlos antes de aceptarlos y clasifica los alimentos entre los que le gustan y los que no. Hay correlación entre la frecuencia de exposición a los alimentos y las preferencias. Tiene capacidad para regular la ingesta de energía a lo largo del día, es capaz de responder a señales internas de apetito y saciedad y no a señales externas (horarios o qué Página 1 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 alimentos son adecuados en cada comida) y es capaz de ajustar la cantidad de alimentos que consume en respuesta de la densidad calórica de la dieta. 2. EDAD ESCOLAR: Engloba el periodo desde los 6 hasta los 12 años, comienzo de la pubertad. Durante este periodo, el crecimiento es lento y estable de 5-6 cm al año, con una ganancia ponderal de 2 Kg/año, entre los 7 y 10 años, y de 4-4,5 Kg /año cerca de la pubertad. Al producirse una desaceleración del crecimiento en esta etapa, hay una disminución de las necesidades de nutrientes y del apetito en general. Aunque se pueden producir picos de crecimiento que se acompañan de aumento de apetito. En la preadolescencia, aumenta la grasa corporal sobre todo en las chicas y en los chicos más la masa magra. Pueden preocuparse por el peso y la imagen corporal. Entre los 7 y 11 años empiezan a comprender, aunque de modo limitado, que las comidas nutritivas tienen un efecto beneficioso para el crecimiento y la salud. Es un periodo marcado por el aprendizaje de la vida social: disciplina escolar, horarios estrictos y esfuerzo intelectual. Inician la práctica deportiva, aunque ésta puede ser variable. Esta etapa supone el inicio de la autonomía alimentaria. Las comidas entre horas adquieren un significado social y hay una gran influencia de los amigos y medios de comunicación (sobre todo televisión). Imitan los hábitos de los adultos y adoptan costumbres importadas de otros países (hamburguesas, snacks, refrescos, fast-food…) 3. ADOLESCENCIA: Comprende el periodo de tiempo desde el inicio de la maduración puberal hasta el fin del crecimiento somático. Es un periodo de crecimiento rápido, que se producirá paralelo a los cambios hormonales, y en el que se produce la maduración ósea que culmina determinando la talla final del adulto. El promedio de crecimiento en altura desde el inicio del brote es de unos 25 cm en las chicas y 28 en los chicos con una media de unos 8-9 cm / año en las niñas y de 9,5 cm/año en los varones Tras la aceleración del crecimiento se produce un aumento ponderal como consecuencia de cambios en la composición corporal que implican particularmente a la masa grasa (especialmente en las chicas), y a la masa muscular (especialmente en los chicos), cambiando también las proporciones óseas y su contenido mineral. El incremento de la grasa corporal precede a los cambios en los caracteres sexuales externos en ambos sexos, pero mientras en las niñas alcanzará una proporción corporal del 20-25%, en los varones tras un incremento inicial, disminuirá posteriormente a valores de la niñez (10-18%). Respecto a la masa muscular, su incremento tiene una curva ascendente en ambos sexos hasta los 12 años de edad. A partir de esta edad se produce un crecimiento rápido y sostenido en los chicos (paralelo a la aceleración del crecimiento), mientras que en las chicas este incremento se desacelera. En relación a la masa ósea, la edad de 9 a 18 años se considera el periodo crítico para la adquisición del contenido mineral óseo (CMO) que a su vez determinará el pico de masa ósea que se conseguirá sobre los 25-30 años de edad. El adolescente tiene un profundo deseo de ejercer su independencia, de tomar sus propias decisiones, de experimentar nuevos estilos de vida y de no aceptar los valores existentes. Se produce una gran preocupación por su imagen corporal, lo que puede traer inseguridad y falta de autoestima y conducirle en muchas ocasiones a los trastornos de la conducta alimentaria. Página 2 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 Por otra parte los cambios psicológicos y sociales que rodean a los adolescentes lleva en ocasiones a la adquisición de hábitos dietéticos poco saludables. Tienden a no realizar todas las comidas, perdiendo especialmente el desayuno y muchas veces también el almuerzo. Las causas pueden ser múltiples como la falta de tiempo, prioridad de otras actividades, miedo a engordar, etc… REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Las referencias más utilizadas para valorar las necesidades nutricionales han sido las publicadas por la Nacional Academy of Sciences norteamericana desde 1941 como RDA (ingestas dietéticas recomendadas), aludiendo a las cantidades suficientes para evitar la aparición de enfermedades carenciales en la práctica totalidad de personas sanas. Sin embargo, en los últimos años se vienen publicando en forma de DRI, o ingesta dietética de referencia, que incluye un concepto más amplio de mejorar la calidad de vida, el riesgo y prevención de las enfermedades crónicas, y el límite máximo tolerable. Dichas recomendaciones se han ido evaluando científicamente y con periodicidad. En el caso especifico de la adolescencia y en relación con los DRIs, cabe destacar, que debido al ritmo de desarrollo variable para cada individuo en esta etapa, los requerimientos nutricionales estarán más en relación con la edad biológica que con la cronológica, y en mayor grado en los chicos que en las chicas. Las necesidades de energía, macronutrientes y micronutrientes (DRIs) se recogen en las tablas I a IV y se pueden calcular individualmente en la dirección electrónica http://fnic.nal.usda.gov/interactiveDRI/. RECOMENDACIONES EN LA ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE Conocidos los requerimientos nutricionales, el siguiente paso será elaborar una dieta semanal con inclusión de todos los grupos alimentarios según las recomendaciones recogidas, en forma de raciones, en la pirámide de alimentación saludable (figura 2) Una ración o porción de alimento, es aquella parte de alimento que sirve como unidad de cantidad o volumen. El número específico de raciones a ingerir dependerá de la cantidad de energía requerida por cada individuo según su edad, sexo, estado de salud y nivel de actividad (Tabla V). Las calorías diarias se repartirán en 3 comidas principales destinando el 25% para el desayuno (incluyendo el almuerzo de media mañana), el 30-35 % para la comida y un 25 % para la cena y 1 ó 2 intermedias (almuerzo y merienda para la que destinaremos entre 15- 20% del total de calorías) siempre sin forzar; debemos promover en especial el DESAYUNO (10-15 minutos, preferente en familia con lácteo, cereal y fruta) intentando que el 55 % del total de calorías se reciba en la primera mitad de la jornada, para mejorar la capacidad física e intelectual. La cena debe tener una composición complementaria a la comida e incluir hidratos de carbono complejos, por el ayuno prolongado durante la noche. Las comidas deben presentarse de forma atractiva, respetando gustos, costumbres y condicionantes sociales, ofreciendo diversas posibilidades con alimentos de valor nutritivo similar. Es adecuado establecer un horario, un lugar (preferentemente en casa y en familia) y unas normas de comportamiento, implicando al niño en la preparación de los alimentos y en poner la mesa. No debe usarse en ningún caso, la comida como premio o castigo y no es recomendable comer viendo la televisión. Las preparaciones culinarias deben ser sencillas (cocidos, plancha, horno, vapor, asados, escalfados) sin adición excesiva de grasa y/o sal en su elaboración .Se recomienda el aceite de oliva virgen. Evitar fritos, empanados y rebozados. Restringir las comidas rápidas (fast-food o comidas basuras) y snacks. Página 3 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 Las fuentes de proteína deben combinar las de origen animal (huevos, carne, pescado, lácteos) con las de vegetal (legumbres, cereales). Potenciar el consumo de legumbres y cereales, frente a las carnes. Aumentar los primeros platos y guarniciones y disminuir el tamaño del filete de carne o pescado. Respecto a las grasas, se debe aumentar el consumo de monoinsaturadas (aceite de oliva virgen, frutos secos, aguacate) y de poliinsaturadas sobre todo omega 3/DHA (pescados azules de pequeño tamaño 2 veces a la semana) y reducir las saturadas (leche entera, carnes, embutidos y bollería industrial). El huevo se puede tomar 3-4 unidades/semana. Los hidratos de carbono deben administrarse en forma de azucares complejos de absorción lenta (cereales, fruta, legumbres y tubérculos) reduciendo el consumo de azucares simples (mono y disacáridos) a un 10%-25%, descendiendo así el consumo de sacarosa ( azúcar, dulces). Es conveniente aumentar el aporte de fibra de origen natural: frutas (al menos 2 piezas/día), cereales, frutos secos (a diario) verduras y legumbres. Son fuentes de antioxidantes naturales. No debemos olvidar ajustar la ingesta de lácteos (leche semidesnatada, yogur, queso) para cubrir las necesidades de calcio correspondientes. Beber agua en cantidad suficiente. No se recomiendan zumos industriales y refrescos. El seguimiento de una dieta variada y equilibrada en base a estas recomendaciones, no requiere de una administración de suplementos vitamínicos en niños sanos con un crecimiento normal, según establece el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría. Sí que podrían estar indicados en situaciones de riesgo nutricional, como anorexia o apetito inadecuado o muy selectivo; desmedro; familias con carencias o situaciones socioculturales especiales (veganos); pero siempre bajo supervisión del pediatra. Así mismo, tampoco hay suficiente evidencia para recomendar un aumento de la ingesta de ácido docosahexaenoico (DHA, omega 3 poliinsaturado) en niños sanos de entre 2-18 años, con el fin de aumentar el desarrollo físico o neurológico. ESCUELA Y COMEDOR ESCOLAR Un porcentaje muy significativo de niños y adolescentes realizan la comida del mediodía en el comedor escolar, suponiendo hasta 180 comidas por curso. El marco jurídico que regula el servicio del comedor escolar está establecido en la Orden del Ministerio de Educación y Ciencia de 24 de noviembre de 1992 (BOE 8/12/92), modificada parcialmente por la Orden de 30 de septiembre de 1993 (BOE 12/10/93), existiendo también regulaciones autonómicas; en la comunidad de Madrid queda recogida en la orden 917/2002 del 14 de marzo( BOCM 2/4/2002). Además está reglamentado que la comida del comedor escolar debe ser supervisada por el Consejo Escolar (OM 8/12/92), existe un Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos elaborado por los Ministerios de Sanidad y Educación, y consensuado con las Sociedades Científicas, en el marco de la Estrategia NAOS. Los objetivos del comedor escolar incluyen: 1. Suministrar una alimentación segura y nutricionalmente adecuada. La composición de los menús debe perseguir proporcionar alimentos de calidad y aportes nutricionales siguiendo recomendaciones de las guías alimentarias (tabla VI). Página 4 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 2. Se debe controlar el tamaño de las raciones y los ingredientes dentro del plato para que el niño pueda consumir la totalidad del menú y no exclusivamente los alimentos que le gustan, cuidando la forma de presentación, adaptada a las preferencias de los alumnos para favorecer su aceptación. 3. Se debe hacer entrega a los alumnos de una guía de menús mensual, para que los padres puedan hacer un menú compensador con el resto de las comidas (desayuno, merienda y cena) 4. Servir como herramienta educativa práctica para inculcar buenos hábitos alimentarios. Para lograr este objetivo es esencial la contribución coordinada de padres, profesores y profesionales de la salud y Administraciones públicas. La educación nutricional está siendo incluida en el currículo escolar, y el comedor es el lugar donde se ponen en práctica las recomendaciones aprendidas en el aula. 5. El ambiente del comedor escolar puede y debe ser utilizado como elemento educativo. Desde las paredes del comedor escolar se puede transmitir información (carteles….) proporcionando un entorno más atractivo y una forma divertida de aprender. Las representaciones gráficas como las pirámides alimentarias son de mucha utilidad. Durante la edad escolar los snacks van adquiriendo importancia en el aporte energético total, suponiendo a veces hasta un 30% del aporte calórico. Las máquinas expendedoras de comida rápida y bebidas refrescantes y azucaradas (vending) suponen un problema para conseguir una dieta equilibrada. Como la población escolar es muy sensible a los mensajes publicitarios se ha instaurado el Código de autorregulación de la publicidad de los alimentos dirigida a menores (Código PAOS) firmado entre la Agencia de Seguridad Alimentaria y las empresas de distribución, dentro de la estrategia NAOS. En el código se especifica que no deben ubicarse máquinas expendedoras en aquellas zonas donde puedan tener fácil acceso a ellas los alumnos de la Enseñanza Infantil y Primaria. Además se eliminará la publicidad de las máquinas para no incitar al consumo de determinados productos, y deberán incluir productos que favorezcan una alimentación equilibrada (agua mineral, bebidas con bajo contenido en azúcar, frutas, galletas, etc.), en detrimento de aquellos con un alto contenido en sal, azúcar o grasas. ALIMENTOS GENÉTICAMENTE MODIFICADOS Y ORGÁNICOS Los alimentos genéticamente modificados (GMO en inglés) son aquellos en los que la dotación genética se ha alterado para obtener un alimento que se supone de mejor calidad. En la práctica se les llama así a los alimentos transgénicos que son alimentos desarrollados mediante ingeniería genética (alimento obtenido de un organismo al cual le han incorporado genes de otro para producir las características deseadas). Los procesos de hibridación o reorganización genética natural (mezclar diferentes cepas de un alimento para obtener un tercero) si bien estrictamente deberían considerarse alimentos genéticamente modificados, no son transgénicos y dicho término no se emplea (tal es el caso del trigo). Hoy en día existe una gran alarma social en cuanto al consumo de estos alimentos. La Organización Mundial de la Salud establece que no existe evidencia científica para asumir que son dañinos para el hombre. La Unión Europea, no obstante, tiene una normativa muy estricta en cuanto a la regulación de estos alimentos. En Europa, cualquier producto que en su composición tenga más de un 0,9% de GMO debe ponerlo en el etiquetado. Los alimentos orgánicos son aquellos que se producen mediante agricultura o ganadería libres de pesticidas, herbicidas sintéticos y de fertilizantes artificiales; sin emplearse solventes industriales ni aditivos alimentarios químicos. En la Unión Europea la agricultura orgánica es una industria fuertemente regulada y requiere certificaciones especiales para poder comercializar sus productos. Por definición, la alimentación orgánica no puede ser GMO (transgénica). Página 5 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 A día de hoy no existe suficiente evidencia para afirmar que los alimentos orgánicos son más seguros o más saludables que los alimentos convencionales, ni que tengan mejor sabor. LISTA DE LA COMPRA La forma de adquisición de los alimentos cambia paralelamente a los hábitos dietéticos. La oferta constante y las estrategias de venta de las grandes superficies puede hacer llenar el carro de “cosas apetecibles” pero “poco nutritivas”. De una planificación semanal del menú hemos pasado a las llamadas improvisaciones (“¿a ver que tengo?”) lo cual conlleva desequilibrios nutricionales. Además la promoción de alimentos (por TV, prensa…) afecta a las preferencias de los niños y a lo que acaban comprando los padres. Es fundamental que el etiquetado nutricional de estos productos no resulte confuso para el consumidor. La elaboración de la lista de la compra debe basarse en varios aspectos: 1. La elaboración de un menú semanal permite una compra dirigida y razonable adaptada a las necesidades de cada familia. 2. Número de veces por semana que se acudirá a realizar la compra: una frecuentación mayor permitirá comprar productos frescos para consumo en 1-2 días. 3. El presupuesto familiar: hay que comparar precio y calidad sin dejarse llevar en exceso por las ofertas de grandes superficies y otras estrategias de venta. 4. Integrantes de la unidad familiar: el menú debe estar orientado a las cantidades que cada familiar va a consumir. Se debe aprovechar la compra para enseñar a nuestros hijos a hacerla. 5. La temporalidad y la localización de los ingredientes (Figuras 3 y 4): los alimentos de temporada son más sanos, más baratos (por su mayor producción) y más ecológicos. Además conservan mejor sus propiedades organolépticas, textura, olor y sabor. ETIQUETADO NUTRICIONAL El etiquetado nutricional está regulado por la Unión Europea y su objetivo es lograr una alta protección de los consumidores a través de una libre circulación de alimentos seguros y saludables junto con una adecuada información al consumidor. La Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición es la encargada de velar por la seguridad alimentaria y en su web (http://aesan.msssi.gob.es/AESAN/web/home.shtml) se recoge todas las novedades legislativas a este efecto. La FESNAD (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética) recoge también aspectos especiales del etiquetado de productos en su Libro Blanco de la Nutrición en España (disponible en: http://www.fesnad.org/pdf/Libro_Blanco_FEN_2013.pdf). El etiquetado nutricional debe incluir de manera obligatoria: la denominación del alimento, la lista de ingredientes y sus cantidades, la fecha de duración mínima, la fecha de caducidad y fecha de consumo preferente, condiciones especiales de conservación/utilización, procedencia, así como la información nutricional, incluyendo la presencia o no de sustancias o productos que puedan causar alergias o intolerancias. La información nutricional obligatoria incluirá: a) El valor energético. b) Cantidades de grasa y origen, ácidos grasos saturados, hidratos de carbono, azúcares, proteínas y sal. c) Podrá completarse de manera opcional con: cantidad de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, polialcoholes, almidón, fibra alimentaria, vitaminas y oligoelementos. Esta información nutricional puede expresarse por 100gr o por 100ml o por porciones o unidades de consumo (cuya equivalencia se indicará al lado de la información nutricional y que suelen estar basadas en una dieta estándar de 2000Kcal). Puede ir representadas además por formas de expresión o figuras que faciliten la comprensión por el consumidor además de otras informaciones alimentarias voluntarias (Figuras 5 y 6). Página 6 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 SECCIÓN 2: ACTIVIDAD FÍSICA EN EL NIÑO MAYOR Y EL ADOLESCENTE EJERCICIO FÍSICO 1. Definición. Actividad física / ejercicio físico / deporte. Actividad física (AF): movimiento corporal producido por la acción muscular voluntaria que aumenta el gasto de energía. Las actividades básicas son las cotidianas, como caminar, subir escaleras, asearse, etc. Los individuos que se limitan a realizar esta AF básica se consideran inactivos. Se trata de un término amplio que engloba el concepto de “ejercicio físico”. Ejercicio físico: se entiende cualquier esfuerzo planificado y repetido con la intención de mejorar la forma física y la salud, como andar a paso ligero, montar en bicicleta, nadar. Mientras que todo ejercicio es un tipo de AF no toda AF es considerada ejercicio. Deporte. Dentro de este término se incluye todo ejercicio físico ejercido con espíritu competitivo que se rige por unas normas o reglamento. 2. Beneficios del ejercicio físico en la salud infantojuvenil La AF en la infancia genera una serie de beneficios que incluyen un crecimiento y un desarrollo saludables del sistema cardiorrespiratorio y musculoesquelético. También ayuda a mantener un peso saludable y favorece la interacción social y el bienestar mental. Existen pruebas científicas sólidas que demuestran que la AF es importante para el bienestar psicológico infantil. Los niños con niveles de actividad más bajos presentan una prevalencia más elevada de trastornos emocionales y psicológicos. El deporte y el ejercicio proporcionan un medio para que niños y adolescentes tengan éxito, lo que contribuye a mejorar su bienestar social, su autoestima y percepción sobre su imagen corporal, su nivel de competencia y funcionamiento cognitivo. Una vida activa regular puede mejorar la concentración de los estudiantes, su desempeño y su rendimiento escolar. El ejercicio físico ayuda a mantener un peso corporal saludable. La AF regular durante la infancia promueve el mantenimiento de un porcentaje graso menor y un aumento de la cantidad de tejido muscular. Beneficios osteomusculares Se ha demostrado que la práctica de AF regular en edades tempranas retarda la aparición de síntomas de osteoporosis, en la mujer adulta. Igualmente, la práctica de ejercicio aeróbico de naturaleza cíclica, combinado con el trabajo de musculación de carga libre, favorece una adecuada densidad ósea en los niños. El ejercicio en la vida del niño favorece el desarrollo de las habilidades perceptivo-motoras, y le ayuda a alcanzar un adecuado control postural y de coordinación de movimientos. El panel de expertos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU, en la guía integral para la salud y reducción de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes, publicada en 2011 considera que existe fuerte evidencia del papel de la actividad física en la optimización de la salud cardiovascular en niños y adolescentes. ● Hay bastante evidencia de que los patrones de AF establecidos durante la infancia se continúan hasta la edad adulta (grado C). ● Hay fuertes indicios de que el aumento de la AF de moderada a intensa se asocia con una menor presión sistólica y diastólica, disminución de la de grasa corporal y del índice de masa corporal, mejora la condición física, disminuye el colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos, aumenta el colesterol HDL y disminuye la resistencia a la insulina en la infancia y la adolescencia (grado A). Página 7 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 ● Existen pruebas fuertes y consistentes, aunque limitadas, de que el ejercicio mejora la aterosclerosis subclínica (grado B). ● Los patrones de AF se relacionan con los hábitos dietéticos y al hábito de fumar (grado C). La práctica del deporte y la AF se asocia con mejores hábitos dietéticos y menor consumo de tabaco y alcohol. ● En niños sanos, no hay evidencia de ningún daño asociado con el aumento de la AF o la disminución del sedentarismo (grado A). ● Existe fuerte evidencia de que la AF debe ser promovida en las escuelas (grado A). 3. Tipos de ejercicio físico. Dinámico o isotónico: durante su realización se producen contracciones rítmicas musculares, con cambios en la longitud de los músculos y movimientos de las articulaciones. Además aumenta el gasto cardiaco, el volumen de eyección, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial, con una elevación moderada de la tensión arterial media y una disminución de la diastólica, por disminución de la resistencia vascular periférica. Estático o isométrico: al practicarlo se genera una importante fuerza intramuscular, sin acompañarse de movimiento de las articulaciones. La longitud del músculo no cambia o apenas se modifica. Causa un aumento marcado de la tensión arterial sistólica, diastólica y media. 4. Componentes de la actividad física que debe incluir la actividad habitual de los niños y adolescentes Actividades cardiorrespiratorias o aeróbicas. Se trata de actividades prolongadas que requieren un aumento de la frecuencia cardíaca y del ritmo respiratorio, con el fin de suministrar oxígeno a los músculos que están trabajando. Deportes como correr, saltar, nadar, bailar o jugar al fútbol mejoran la función cardiaca. Actividades de fuerza y resistencia muscular. La fuerza muscular es la capacidad del músculo para generar tensión y superar una fuerza contraria. La resistencia muscular es la capacidad del músculo para mantener su tensión o sus contracciones durante un período prolongado de tiempo. Estas actividades de fuerza y resistencia muscular sirven para desarrollar y fortalecer los músculos y los huesos. Utilizamos la fuerza y la resistencia muscular cuando empujamos, tiramos, levantamos o transportamos cosas de mucho peso, también se puede hacer mediante el uso de bandas elásticas o contra la resistencia del propio peso corporal (subir a un árbol o hacer flexiones de brazos, por ejemplo). Actividades para fortalecer los huesos. Producen una fuerza sobre los huesos que promueve el crecimiento y la fortaleza de los mismos. Esta fuerza es comúnmente producida por impacto con el suelo. Correr, saltar la cuerda, el baloncesto y el tenis son ejemplos de estas actividades. Actividades de flexibilidad. La flexibilidad es la capacidad de la articulación para moverse en todo su rango de movimiento. La flexibilidad resulta beneficiosa para todas las actividades relacionadas con flexiones, desplazamientos, contorsiones, extensiones y estiramientos. Actividades de coordinación. La coordinación motriz es la capacidad para utilizar el cerebro y el sistema nervioso junto con el sistema locomotor con el fin de llevar a cabo unos movimientos suaves y precisos. Son actividades que necesitan coordinación, las de equilibrio, las que siguen un ritmo como bailar. También aquellas que precisan coordinación entre la vista y los pies, como las patadas al balón, o coordinación entre la vista y la mano, como los deportes de raqueta, o el lanzamiento y recogida de una pelota. 5. Diferencias entre actividad física estructurada y no estructurada La actividad física no estructurada se denomina también juego de “tiempo libre”. Es la actividad que los niños empiezan espontáneamente por si mismos, aunque es positiva la participación y estímulo de un adulto. Por ejemplo, jugar al “corre que te pillo”, al escondite, en el parque o perseguir pompas o mariposas. En la edad preescolar y escolar Página 8 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 temprana, es preferible a la actividad estructurada. La actividad estructurada es planificada y dirigida deliberadamente por un adulto. Ayuda al niño a fortalecer sus músculos y mejora su resistencia, flexibilidad y salud cardíaca. Suele ser una actividad física más intensa que la no estructurada. Debería involucrar al niño, ser divertida y adecuada para su edad y desarrollo. CUANTIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA ACTIVIDAD FÍSICA La “dosis” de AF que una persona recibe depende de la frecuencia (cantidad de veces por semana), la intensidad o nivel de esfuerzo (leve, moderado o vigoroso), el tiempo y el tipo de actividad. La intensidad es lo más difícil de cuantificar por lo que se puede recurrir a distintos métodos: 1. La prueba del test de hablar o capacidad para hablar mientras se hace deporte, parece la forma más sencilla para medir la intensidad con la que se hace el ejercicio y nos puede ser muy útil en consulta. Intensidad Leve: La persona debe ser capaz de cantar o de mantener una conversación mientras lleva a cabo la actividad. Por ejemplo, pasear. Intensidad Moderada: La persona debe ser capaz de mantener una conversación, pero con cierta dificultad. Puede ser andar a paso ligero, juego activo, montar en bicicleta o bailar. Intensidad Alta o Vigorosa: Si una persona jadea o se queda sin aliento y no puede mantener una conversación con facilidad, la actividad puede ser considerada como vigorosa. Ejemplos:el footing o los deportes de esfuerzo, como el baloncesto, la natación, el balonmano, etc. 2. Métodos matemáticos de estimación del gasto energético: a) NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA (PAL): Partiendo de variables antropométricas (edad, sexo, peso y talla, pliegues corporales) podemos estimar a partir de fórmulas el gasto energético en reposo (GER). Así tenemos la estimación de Holliday Segar (que relaciona el gasto energético con las necesidades de agua), la ecuación de Harris-Benedict, la estimación de la OMS y la fórmula de Schofield (en general la más adecuada). Tabla 1 FÓRMULA DE SCHOFIELD (P: PESO EN KG, T: TALLA EN M) NIÑOS NIÑAS 0-3 años (0,1673xP)+ (1517,4xT) - 617,6 (16,252xP) + (1023,2xT) - 413,5 3-10 años (19,59xP) + (130,3xT) + 414,9 (16,969xP) + (161,8xT) + 371,2 10-18 años (16,25xP) + (137,2xT) + 515,5 (8,363xP) + (465xT) + 200 Para la estimación de los requerimientos energéticos según el grado de actividad física podemos emplear el PAL (Physical Activity Level), que expresa la energía gastada diariamente (GET) como un múltiplo del GER (gasto energético en reposo). La media del PAL (1,7) refleja un nivel de actividad moderada. Para estimar los requerimientos energéticos de niños con diferentes niveles de actividad física se resta o se suma un 15% de la media del PAL para una actividad física ligera (PAL=1,5) o intensa (PAL=2). Según este PAL podremos clasificar la actividad en sedentaria, poco activa, activa y muy activa definiendo así un Coeficiente de actividad física (CAF) por sexos por el que multiplicar el GER del niño para obtener el gasto específico de esa actividad. Página 9 de 53 Alimentación y Actividad Física en el niño mayor y el adolescente Guías de actuación conjunta Pediatría Primaria-Especializada. 2014 ISBN 978-84-695-3798-5 Tabla 2 RELACIÓN PAL Y CAF Nivel de actividad PAL CAF Sedentario 1 - 1.3 Ambos sexos: 1 Poco activo 1.4 - 1.5 Niños/niñas: 1.13/1.16 Activo 1.6 - 1.8 Niños/niñas: 1.26/1.31 Muy activo 1.9 - 2.5 Niños/niñas: 1.42/1.56 Ejemplo: Niño de 5 años, Peso 20 Kg y Talla 112 cm - GEB según Schoefield: 952 kcal/24 h - GET con PAL 1,3 (Sedentario): 1238 kcal/24 h - GET con PAL 1,5 (poco activo): 1428 Kcal/24h Si este niño además duerme 8 horas y realiza actividades sedentarias (leer, colegio, deberes) 10 horas, realiza diariamente una actividad activa durante 2 horas (entrenamiento), y el resto del día realiza actividades poco activas durante 4 horas empleando los distintos coeficientes por actividad física según actividad y sexo: - GEB/hora: 952/24= 40Kcal/hora - GET: 40x1x18 + 40x1,26x2 + 40x1,13x4 = 720 + 100,8 + 180,8 = 1001,6 Kcal/día. b) EQUIVALENTE METABÓLICO (MET): Un equivalente metabólico (MET o metabolic equivalent level) es la cantidad de energía (oxígeno) que el cuerpo utiliza cuando se está sentado tranquilamente y se ha establecido como 1 Kcal / Kg/ hora (Gasto metabólico en reposo). La intensidad se puede describir como un múltiplo de este valor. Así se describe una intensidad leve (MET 1-3), moderada (3-6) y vigorosa (MET>6) (esas actividades consumen “x” veces más de energía para su realización que estar sentado). El gasto de energía real durante una actividad depende de la masa del cuerpo de la persona, por lo tanto el coste energético de la misma actividad será diferente para personas de diferente peso. Conociendo el tiempo que un individuo efectúa una determinada actividad y multiplicando por los METs correspondientes, sabremos las kilocalorías que precisa esa actividad, y las sumaremos al GER. En aquellos casos que el niño realice una actividad muy intensa, hay que calcular el GER, y el resultado dividirlo por 24 h del día, de modo que calculamos de forma separada el gasto preciso de cada actividad realizada a lo largo del día y el resultado final será la suma de todos los gastos: dormir, correr, colegio. La intensidad y gasto energético de los tipos más habituales de AF se puede ver en la Tabla VII. 3. Cuestionarios para graduar actividad física: Los cuestionarios son una herramienta de bajo coste y fáciles de aplicar pero se basa en la interpretación subjetiva de las preguntas y en la percepción del comportamiento en relación a la AF que tiene el sujeto por lo que su uso debe ser prudente y deben ser validados con un método de referencia. Es importante que engloben la actividad del niño durante su tiempo libre, clases de educación física, distintos momentos del día escolar y el fin de semana e incluso periodo vacacional. a. Pueden dividirse en: ● Cuestionarios globales: son cortos y permiten clasificaciones simples de la actividad física: sedentarios y activos. ● Cuestionarios de recuerdo: más largos, informan de la frecuencia, duración y tipos Página 10 de 53