ALEXANDRA SAYURI WATANABE Revisão sistemática: imunoterapia específica para venenos de Hymenoptera Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Alergia e Imunopatologia Orientador: Dr. Luiz Augusto Marcondes Fonseca São Paulo 2006 Dedicatória Dedico esse trabalho aos meus pais (Regina e Kiitiro), importantíssimos na minha vida; aos meus irmãos (Hi, Nê e Telma); aos meus sobrinhos (Breno, Thiago, João Vítor, Shuji e Emy) e ao meu noivo, Fabio, que será meu marido depois que eu entregar essa dissertação... Agradecimentos Ao Dr. Luiz Augusto pela constante orientação, disponibilidade e paciência, principalmente em me ensinar novamente epidemiologia e estatística. Ao Prof. Dr. Fabio F. Morato Castro pela constante preocupação em ensinar e incentivar. Mesmo com tudo o que faz, sempre tem tempo para seus alunos... Ao Prof. Dr. Jorge Kalil pela possibilidade de retorno a carreira científica no lugar que fiz toda minha graduação e pela disponibilidade de discussão de nossos projetos. À Sílvia Esher pelos primeiros ensinamentos na imunoterapia e que é uma pessoa muito especial e muito iluminada. Ao Dr. Clóvis E. Galvão que sempre me ajuda quando tenho dúvidas, uma pessoa que eu tenho muito respeito e admiração. À minha amiga Ariana C. Yang pelo constante sorriso, apoio e por tornar o dia a dia de trabalho bem mais alegre. À minha amiga Adriana Lira Marques que, assim como a Ariana, tem sempre um abraço apertado e um sorriso no rosto. À querida Tânia pela força e confiança principalmente quando eu fiz as primeiras ligações para me informar sobre o estágio de observadora... Valeu, Tânia. Aos funcionários do Serviço de Imunologia do Hospital das Clínicas, da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da USP: Serafim, Genair, Rosana, Leoni e todos os que sempre me ajudam no ambulatório; pela colaboração, paciência e resolução dos problemas. Aos funcionários e coordenadores do Centro Cochrane do Brasil pela constante ajuda e disponibilidade em resolver as minhas dúvidas. Aos estagiários e residentes da Imunologia Clínica e Alergia e da Pediatria pela ajuda nas manhãs de terça-feira. “- Se o cafezinho foi bom, melhor não aceitar o segundo: será sempre pior que o primeiro. Como tudo mais nessa vida: uma viagem, uma mulher: não repetir, pois a emoção jamais será a mesma da primeira vez. E não desanimar, pois se nascemos nus e estamos vestidos, já estamos no lucro. Nada neste mundo é cem por cento perfeito. Se contamos com mais de cinqüenta por cento, também já estamos no lucro. Quando conseguimos o que é apenas bom, naturalmente devemos continuar aspirando o melhor, se possível - mas perfeição absoluta, só Deus. E creio que Seu Domingos, homem íntegro, reto e temente a Deus, hoje em Sua companhia, não consideraria sacrilégio comentar, naquele seu jeito ladino: - E assim mesmo, olhe lá...” ("Fernando Sabino - Obra Reunida, Vol. III") Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de Internacional Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de ª L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2a ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005. Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus. Sumário Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de quadros Resumo Summary 1 Introdução................................................................................................1 1.1 Taxonomia.........................................................,...........................2 1.2 Características de cada grupo....................................................3 1.3 Quantidade de veneno por ferroada...........................................6 1.4 Composição dos venenos...........................................................7 1.5 Epidemiologia...............................................................................9 1.6 Fatores de risco..........................................................................11 1.7 História natural...........................................................................12 1.8 Manifestações clínicas.............................................................14 1.9 Diagnóstico.................................................................................15 1.10 Tratamento.................................................................................18 1.11 Justificativa do estudo.............................................................23 1.12 Colaboração Cochrane.............................................................25 2 Objetivo..................................................................................................28 3 Método....................................................................................................29 3.1 Tipo de estudo............................................................................29 3.2 Tipos de participantes envolvidos nos estudos......................30 3.3 Tipos de intervenções................................................................30 3.4 Tipos de desfechos avaliados...................................................30 3.5 Localização dos estudos...........................................................31 3.6 Estratégia de busca para identificação dos estudos..............33 3.7 Métodos da revisão....................................................................36 3.8 Coleta dos dados........................................................................38 3.9 Considerações estatísticas........................................................39 3.10 Atualização e aprimoramento da revisão sistemática...........40 4 Resultados...............................................................................41 4.1 Descrição dos estudos...............................................................41 4.2 Qualidade metodológica............................................................49 4.3 Resultado dos desfechos estudados........................................54 5 Discussão................................................................................57 5.1 Implicações para a prática clínica.............................................58 5.2 Trabalhos não incluídos na metanálise....................................60 5.3 Outras informações relevantes.................................................63 5.4 Implicações para a pesquisa clínica.........................................65 6 Conclusões..............................................................................66 7 Referências Bibliográficas.....................................................72 Lista de Abreviaturas ed. – edição et al. – e outros fig. – figura Lista de Figuras Figura 1. Taxonomia da ordem Hymenoptera Figura 2. Fluxograma da estratégia da revisão sistemática (adaptado de Ross SD, Allen E, Harrison KJ, Kvasz M, Connelly J, Sheinhait IA. Systematic review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Evidence report number 1 (Contract290-97-0016 to Metaworks, Inc.) Rockville MD: Agency for Health Care Policy andResearch. February 1999). Figura 3. Fluxograma da realização da revisão sistemática Figura 4. Metanálise dos dois estudos (Schubert et al. e Valentine et al), comparando imunoterapia com veneno de Hymenoptera contra seguimento de pacientes no tratamento de crianças que apresentaram reações sistêmicas restritas a pele conseqüentes à primeira ferroada. Apresentação dos resultados da variável “reações sistêmicas após término do tratamento” por meio do “odds ratio” e do intervalo de confiança de 95%. (Método randômico de Peto)