UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud d u l a S Trabajo Fin de Grado a l e d P revención de lesión s a i de ligamento cruzado anterior c n en mujeres en el fútbol. e i C e d d a t l Alumno: Alain Antonio Astudillo Pavez u c a Tutor: Francisco Javier Molina Ortega. F Dpto: Ciencias de la Salud 10 Junio, 2014 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez Índice 1. Introducción: 4 2. Objetivos 5 3. Material y método. 5 4. Resultados 6 5. Discusión 7 5.1 Efectividad del calentamiento neuromuscular (CNM) 8 5.2 Ejercicios en los programas (CNM) 8 5.3 Duración de los programas (CNM) 9 5.4 Papel del entrenador en los programas (CNM) 10 6. Conclusión 12 7. Tablas y Figuras 12 8. Bibliografia 21 2 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez Resumen: La lesión del ligamento cruzado anterior en mujeres que practican futbol es compleja, con grandes gastos económicos en su recuperación. Sus limitados estudios que existen hoy en día, demuestran que las jóvenes entre 12 a 17 años cada vez lo practican más. La prevención parece ser efectiva con un calentamiento neuromuscular, enfocándose en la corrección del mecanismo de lesión. Introducción: Las mujeres jóvenes tienen mayor riesgo de sufrir una lesión que los hombres jóvenes, que practican este deporte tan popular como es el futbol. Su mecanismo de lesión con más frecuencia es un valgo de la rodilla sin contacto o intrínseco y quedo demostrado analizando videos de casos reales. Las prevenciones de esta lesión LCA, están enfocadas con programas en los calentamiento neuromusculares. Material y método: Se realizó una búsqueda para conocer e investigar sobre los últimos cuatro años de estudios sobre la prevención del ligamento cruzado anterior en el futbol en mujeres. La búsqueda fue realizada desde las bases de datos PEDro, Cochrane, PubMed. Con una exclusión e inclusión no exigente debido a sus pocos resultados. Resultados: Los resultados obtenidos fueron muy limitados, desde los pocos estudios obtenidos el 80% dicen que si se lleva a cabo el cumplimiento como mínimo de 3 meses un programa de calentamiento neuromuscular, durante 15 minutos de 2 a 4 veces a la semana, reduce el riesgo de sufrir esta lesión en mujeres jóvenes que practican futbol. Discusión: Discutiendo los resultados obtenidos según las variables más importantes de los estudios el programa de prevención del ligamento cruzado anterior en el futbol femenino, es efectivo. Las variables más importantes en las que nos centramos serán: programa calentamiento neuromuscular (CNM), tipos ejercicios del programa (CNM), duración del programa CNM y plan de entrenadores del programa CNM. Conclusión: En base a los limitados resultados obtenidos en esta revisión sobre la prevención de lesión del ligamento cruzado anterior en el futbol femenino, podemos decir que existe una evidencia sólida en realizar un programa de calentamiento neuromuscular, con énfasis en el control de la técnica, en los ejercicios durante 15 minutos de 2 a 4 veces por semana en mujeres jóvenes de edades de 12 a 17 años, y el con una duración de entre 6 y 9 meses. Palabras claves: Ligamento cruzado anterior, prevención, mujeres, lesión. 3 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez 1. Introducción: El deporte más popular en todo el mundo es el futbol, los que practican son alrededor de 265 millones de jugadores, y el número de jugadoras va en aumentado con gran rapidez. Un buen ejemplo es Estados Unidos, donde los jóvenes que practican futbol son de tres millones y mitad son femeninas, otro ejemplo claro es Suecia con 9 millones de habitante. En el año 2006 se registraron alrededor de 83 000 jugadoras de fútbol femenino con edades de 12 años [1]. El ligamento cruzado anterior (LCA), es de tejido conectivo denso, cruza de fémur a la tibia. Es fundamental en la articulación de la rodilla. Este ligamento tiene dos fascículo antero medial que brinda estabilidad anteroposterior a la rodilla y postero lateral que evita la inestabilidad rotatoria. Su sistema elástico permite soportar tensiones y tracciones. El LCA está inervado por unas ramas posteriores del nervio tibial [2]. Los ligamentos cruzados de la rodilla se encargan de regular la cinemática articular y los órganos sensoriales. Estos órganos sensoriales, informan de la musculatura periarticular, de la posición de las superficies articulares, la dirección y la magnitud de las fuerzas y sobre de las tensiones articulares [19]. La función “obligatoria” (LCA) es impedir el desplazamiento anterior de la tibia con respecto al fémur, y controlar en carga la laxitud en varo, en valgo y la rotación [18]. Los mecanismos de lesión de LCA pueden ser extrínseco con contacto o intrínseco sin contacto, siendo estos los más comunes que suceden en deportes como el fútbol y también en otros deportes populares como el baloncesto, balonmano o voleibol [3-4]. En algunos estudios se analizaron los vídeos de lesiones reales, y reveló que los principales mecanismos de lesión del LCA se incrementaron con un valgo de rodilla con rotación interna tibial, tanto con un solo apoyo como con los dos y desacelerando con el cambio en la dirección [7]. Algunos autores realizaron tres pruebas para el control de la rodilla, sentadillas con una pierna, salto vertical con caída a una pierna y salto vertical con dos piernas. Los resultados fueron similares entre un vídeo 2D y evaluación subjetiva [6-11]. El hecho de sufrir esta compleja lesión, no solo nos lleva a una larga espera de poder regresar a la actividad deportiva, sino que también aumenta el riesgo de sufrir osteoartritis, el cual es 10 veces mayor en las personas que sufren esta lesión [20]. Es una de las lesiones de rodilla más comunes en los deportes y ocurre mayormente a deportistas femeninas jóvenes en comparación al masculino, una tasa de lesiones de 4 a 6 veces mayor, y una incidencia de 2 a 8 veces de mayor de sufrir una lesión del LCA [2-9-12-5]. También quedo demostrado que fueron las deportistas femeninas más jóvenes en sufrir la lesión del LCA que los hombres [2-5-13-15]. 4 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez En cuanto al gasto económico que sugiere esta lesión (LCA), un ejemplo de ello es que en los Estados Unidos la tasa de lesión por año es de 38000 en deportistas femeninas jóvenes. El costo de una lesión de LCA es de aproximadamente $ 17 000. El tratamiento quirúrgico junto con el de rehabilitación cuestan alrededor de $ 646 000 000 por año [20]. En cuanto a lo importante en prevención, diversos protocolos de programas en diferentes deportes pretenden evitar la aparición de esta lesión, como estiramiento, propiocepción, fuerza, agilidad y ejercicios pliométricos con retroalimentación verbal o visual, test de salto y aterrizaje enfocados a la corrección de su mecanismo de lesión que es un valgo [7-6-12-13]. Existen algunos programas que dicen ser efectivos en la prevención LCA, como realizados en el calentamiento con ejercicios neuromuscular en mujeres jóvenes que practican otros deportes como el balonmano [7]. La importancia de prevenir y conocer los factores de riesgo de la lesión, nos puede beneficiar en reducir no solo en la parte económica, sino también en la disminución en la tasa de incidencia de esta compleja lesión. 2. Objetivos El propósito de esta revisión es poder comparar y ver la efectividad de la prevención en la lesión de LCA, conocer los programas de intervención en la prevención en mujeres que practican futbol. Ver sus resultados y comparar. Saber cómo y quienes son las personas que realizan los programas de prevención en esta lesión. La lesión de ligamento cruzado es compleja para el deportista con todo lo que conlleva su recuperación y su rehabilitación. La prevención es algo fundamental no solamente en este deporte tan popular como es el futbol sino en otros deportes igualmente populares. Es por ese motivo y muchos más que te llevan a buscar e investigar sobre los últimos estudios en mujeres que practican futbol y saber cómo realmente se está previniendo esta lesión tan compleja, e identificar el riesgo de lesión de (LCA). 3. Material y método. La búsqueda de esta revisión sistemática fue realizada el día 23/4/2014 a las 16:43, desde las siguientes bases de datos: PEDro, Pubmed y Cochrane. Los artículos se buscaron desde las Bases de datos Pubmed, con las palabras claves en inglés “Prevention anterior cruciate ligament injuries female soccer.” Desde la base de datos PEDro se utilizaron las mismas palabras y desde la base de datos Cochrane de igual manera que lo anterior con las misma palabras claves. No se 5 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez contabilizarán por duplicado los artículos que aparezcan en más de una base de datos. A los artículos obtenidos que no presentaban la valoración de la escala PEDro, se les introdujo dicha escala para obtener su valoración. Los criterios de inclusión utilizados en esta revisión fueron:  Artículos relacionados con el futbol femenino, cuya medida principal de resultado sea la aparición de lesión del LCA.  Obtener solamente ensayos clínicos de las distintas bases de datos.  Búsqueda solo en humanos y mujeres. Los artículos incluidos serán desde los años 01/01/2010, hasta la fecha de realización de dicha búsqueda que fue el 23/04/2014. Para valorar los artículos será con la de la escala PEDro al existir tan limitada información será de 2/10. Los criterios de exclusión, al ser muy limitado este tema, solamente excluí los artículos que no pude obtener a texto completo ya sea por la vía mail enviada al propio autor o por la vía internet. La búsqueda realizada en este estudio se demuestra en el flujo grama la figura1. 4. Resultados Los resultados de los pocos artículos obtenidos desde las bases de datos ya mencionados en el apartado anterior fueron los siguientes: 1) Desde la base de datos Pubmed obtuvimos 80 artículos. Procedí a pasar el criterio de inclusión, ya que solo me interesan los ensayos clínicos sobre la evidencia que existe en la prevención de lesión ligamento cruzado anterior en mujeres en el futbol, los resultados obtenidos fueron de 19 artículos. Como mi interés es saber sobre las últimas evidencias existentes de esta compleja lesión me quedé con los últimos 4 años y solamente en humanos del sexo femenino. Procedí entonces a seleccionar los artículos desde Enero 2010 hasta Marzo de 2014, que su resultado fue de 9 artículos de estos procedí a pasar la escala PEDro, para valorar su calidad y poder incluirlos en la revisión. El resultado fue que 3 artículos obtuvieron una valoración de 7/10, y dos con 5/10, uno con 6/10, 3/10, 4/10, 2/10. Ningún artículo fue excluido por dicha escala. Un artículo fue excluido por no obtener su texto completo y tres artículos por no referirse sobre lo que se busca en esta revisión. Los resultados son pobres con muy pocos artículos. El resultado desde esta base de datos es de 5 artículos para la revisión (ver tabla 1). 2) Los resultados desde la segunda base de datos PEDro con las mismas palabras de la búsqueda anterior fueron muy limitadas solamente un artículos. Con su puntuación de la 6 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez escala ya mencionada anterior mente. Pero al ser del año 2000 fue excluido por lo cual el resultado desde esta base de datos para mi revisión es de 0 artículos (Ver tabla 2). 3) Los últimos resultados obtenidos desde la bases de datos Cochrane fueron solamente dos artículos de los cuales fueron excluido por el año de sus publicaciones uno del 2004 y el otro artículo del año 2000 al ser excluidos de todas forma se les valoró pasándoles dicha escala. (Ver tabla 3). 4) El resultado final encontrado desde estas tres bases de datos, fue muy complejo y limitado con muy pocos artículos en un tema tan complicado como es la prevención de ligamento cruzado anterior en mujeres. La búsqueda dentro de los últimos 4 años fue de 5 artículos para mi revisión final. Los principales resultados de cada uno de los artículos seleccionados en esta revisión se muestran en la tabla 4. Los resultados obtenido desde las bases de datos son cinco artículos y cuatro de ellos dicen que sí se realiza un programa de un calentamiento neuromuscular de 14 a 15 minutos de 1 a 3 hasta 4 veces por semana es efectivo, en la prevención del ligamento cruzado anterior en deportistas femeninas entre las edades de 12-17 años que practican futbol. Con estos puedo decir que el 80% de los limitados artículos encontrados dicen que un programa neuromuscular en el calentamiento previene la lesión del ligamento cruzado anterior. 5. Discusión En este estudio nos hemos centrado en la prevención de lesión del ligamento cruzado anterior con un total de 5 artículos. Todos ellos hablan de la prevención a través de realizar un calentamiento neuromuscular. Para discutir estos artículos, los separaremos por las variables más importantes que vimos reflejadas en estos, que serán: programa calentamiento neuromuscular (CNM), tipos ejercicios del programa (CNM), duración del programa (CNM) y el plan de entrenadores del programa (CNM), discutiremos sus estudios para luego llegar a un breve resumen. 7 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez 5.1 Efectividad del calentamiento neuromuscular (CNM) Hägglund, Waldén, LaBella, Padua refieren en sus estudios que es efectivo el programa de calentamiento neuromuscular (PCNM), con una duración de 15 minutos por 2,4 veces por semana, en la prevención de lesiones de ligamento cruzado anterior con edades de entre 12 y 17 años [8-1-14-16]. LaBella fue el único estudio que realizó los ejercicios del programa durante 20 minutos, encontrando de igual manera una disminución en la lesión de LCA [14]. DiStefano no encontró resultados significativos con los programas de prevención neuromuscular, en los niños de edades entre 9 y 11 años [17]. En resumen, el 80% dice ser efectivo con los programas (CNM) para prevención de la lesión LCA, de 15 minutos por 2-4 veces por semana, en futbolista femenina de 12-17 años Waldén demostró con un 88% de eficacia (RR 0,12, IC del 95%: 0,01 a 0,85) en la disminución en la lesión del ligamento cruzado anterior [1]. Hägglund, los resultados mostraron una disminución importante en la tasa del 83%, estadísticamente significativa, en la lesión del ligamento cruzado anterior (cociente de tasas 0.17, 0.05-.57, P = 0.004) [8]. En el estudio de Padua sólo el grupo de entrenamiento de duración prolongada de 9 meses conservaron sus mejoras 3 meses después de dejar el programa de prevención de lesiones (F2.137 = 3.38, P = 0.04). También la tasa de lesionados disminuyo [16]. En el estudio LaBella ninguno de los participantes sufrió una lesión en el transcurso del período de intervención que requiere tiempo perdido de la actividad del fútbol [14]. 5.2 Ejercicios en los programas (CNM) Es interesante conocer los tipos de ejercicios que utilizaron estos autores. Hägglun con un número de 2471 jugadoras, no explica el tipo de ejercicios realizados en su estudio [8], por lo tanto no sabemos cuál fueron los utilizados. Puede ser que haya utilizado el mismo programa de Waldén, ya que el estudio lo realizaron juntos, pero como no sabemos, no podemos comparar ni discutir con el resto de estudios. Waldén con un número importante de jugadoras de futbol 2479, los ejercicios fueron: posición estable, inestable y con una buena alienación de rodilla, 6 niveles de ejercicios progresivos de sentadilla a un pie, sentadilla con los 2 pies y banquillo, la estocada, salto y aterrizaje, los dividieron en 4 niveles de dificultad y repeticiones [1]. En la tabla 5 podemos ver los ejercicios del programa de Hägglun y Walden. 8 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez Padua los ejercicios que utilizó fueron: fortalecimiento, equilibrio, pliométricos, agilidad, flexibilidad en estático y los ejercicios de sentadillas con explicaciones sencillas de entender para las jóvenes, utilizó estas frases “los dedos del pie a fuera, desplazamiento de la rodilla afuera, alineamiento de la rodilla” [16]. LaBella con un número de 760 mujeres, los ejercicios se realizaron de forma progresiva. Estos fueron fortalecimiento, pliométricos, equilibrio, agilidad y mucho énfasis en no realizar un valgo de rodilla en los ejercicios, en el salto flexionar las caderas y rodillas. También utilizo explicaciones sencillas y entendibles como "aterrizar suavemente" y "no deje que las rodillas hacia el interior de la cueva” [14]. Diestefano, con un número más reducido de 65 jugadoras, los ejercicios fueron flexibilidad, equilibrio, pliometria, agilidad y fuerza, les agrego a un grupo una carrera de 10 metros en cada ejercicio del programa aumentando la velocidad para los niños entre 9-11 años sin encontrar resultados significativos y efectivos, ya sea por la baja tasa de lesionados o la muestra del estudio es muy pequeña. Solo se observó una leve mejoría en la biomecánica del control en lo movimiento en la rotación externa [17]. En resumen, podríamos concluir que los ejercicios utilizados en los programa de calentamiento neuromuscular son variados, aunque no todos realizan los mismos ejercicios, no se demuestran diferencias significativas en el resultado de cada uno. Podemos ver que los ejercicios de Padua se encontraron en los 5 estudios [16]. En la tabla 6 podemos ver resumidos todos los ejercicios. Los cuatro autores coinciden en la importancia de la correcta ejecución de los ejercicios, evitando el valgo de rodilla, como un buen estudio de prevención del ligamento cruzado anterior en el balonmano femenino [7]. 5.3 Duración de los programas (CNM) En el estudio de Hägglund en el año 2013, evaluó el cumplimiento del programa CNM a lo largo del periodo de entrenamiento o temporada (6-9 meses), fue de 15 minutos 2 veces por semana, de jugadoras de entre 12 y 17 años, divididas en 3 grupos de intervención: alto, medio y bajo. Además, comprobó que cumpliendo del programa se consigue descender la lesión LCA y a la vez desciende la lesión de la rodilla aguda [8]. El segundo autor, Waldén en su estudio señala que el cumplimento del programa (CNM), de 2 veces a la semana durante una temporada de 6 meses, fue eficaz. Esto quedó demostrado con un total de 1303 jugadoras que cumplen con el programa en 112 equipos de futbol femenino del grupo de intervención, comparado con 1967 jugadoras de 106 equipos de 9 Trabajo Fin de Grado Alain Antonio Astudillo Pavez futbol femenino pertenecientes al grupo control. Con una valoración según la escala de pedro de 7/1 [1]. Padua con un total de 140 deportistas de futbol, evaluó el control del movimiento al realizar los ejercicios, lo realizo con 2 grupos de control, uno de 9 meses y otro de 3. En el programa de 9 meses, el patrón en el control del movimiento al realizar los ejercicios no cambio, y perduro durante 3 meses después de concluir la temporada. Sin embargo, en el de tres meses de programa preventivo, sufrieron un cambio notable en la pérdida de su control en su patrón de movimientos [16]. En el estudio de LaBella no especifica concretamente el número de meses a los que se refiere con una temporada, por lo que suponemos que debió ser entre 6 y 9 meses [14]. DiStefano realizo su estudio durante 9 semanas, y no puedo evaluar la efectividad de sus resultados en relación a la duración de su estudio [17]. En resumen, según Padua, Waldén, Hägglund y LaBella concluyen que cumplimiento un programa de 6 y 9 meses disminuye considerablemente la tasa de lesiones y perdura el patrón de control de los movimientos [16-1-8-14], en comparación con los que tienen un programa de duración más corta como DiStefano [17]. 5.4 Papel del entrenador en los programas (CNM) Hägglund en su artículo, dice que el entrenador y un jugador del equipo de futbol femenino fueron instruidos durante 2 semanas, antes de comenzar la temporada y después de explicarles todo el programa se les entrego un DVD con folletos. Según este autor los informes del entrenador parece ser un método fiable en el cumplimiento del programa de prevención de calentamiento neuromuscular. Los entrenadores pueden asegurar de que los jugadores tengan el cumplimiento del programa para obtener un efecto preventivo sobre la lesión LCA [8]. Waldén al trabajar junto con Hägglund realizaron el mismo sistema anteriormente señalizado, en ambos grupos fueron ellos, los entrenadores y una jugadora del equipo de futbol, quienes realizaron los programas previamente instruidos por el terapeuta del estudio que, pudo ser uno de los 68 fisioterapeutas o uno de los 8 médicos que serán los que evaluaran a los lesionados y recopilaran los datos. A los entrenadores se les explico el programa con los ejercicios ya mencionado anteriormente y se les entrego un CD-ROM y apuntes sobre los programas (CMN), el propio entrenador es el que valorara a la futbolista en su control en la estabilidad de los ejercicios para que las deportistas puedan ir aumentando su dificultad [1-8]. 10