Baggrundsnotat for lægemidler til trombocythæmning hos nye Patienter med Cardiologiske Lidelser: Akut Koronart Syndrom (AKS) Fagudvalg under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, som udarbejder udkast til behandlingsvejledning og baggrundsnotat for anvendelse af medicin inden for specifikke behandlingsområder. Dokumenterne forelægges RADS, som herefter træffer beslutning om indholdet af den endelige behandlingsvejledning og baggrundsnotat. Målgruppe Cardiologiske afdelinger, og andre afdelinger som behandler patienter med akut koronart syndrom Lægemiddelkomiteer Sygehusapoteker k Udarbejdet af Fagudvalget for Lægemidler til Antitrombotisk Forebyggelse og Behandling, samt Lægemidler til trombocythæmsning hos Patienter med Cardiologiske Lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Godkendt af 8. maj 2012 i RADS r o Baggrundsnotatet er i væsentlig grad baseret på Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledning (kapitel 1), internationale guidelines, metaanalyser, randomiserede t kliniske studier, observationelle undersøgelser og data fra Statens Institut for Folkesundhed. s Notatet vedlægges som dokumentation for behandlingsvejledningen. i Formål H Formålet med dette baggrundsnotat er at tilvejebringe nationale vejledninger evt. med henblik på at øge kvaliteten afbehandling af patienter med akut koronart syndrom. Patienterne inddeles i: 1. Patienter med STEMI, som PCI-behandles. 2. Patienter med STEMI, som ikke PCI-behandles (sjældent forekommende i DK, og behandles som patienter med NSTEMI/UAP, som ikke PCI-behandles). 3. Patienter med NSTEMI/UAP, som PCI-behandles. 4. Patienter med NSTEMI/UAP, som ikke PCI-behandles. Baggrundsnotatet omfatter udelukkende nye patienter, og behandlingstiden er begrænset til 12 måneder for ADP-receptor blokkere. Dansk Cardiologisk Selskab har hidtil betragtet prasugrel og ticagrelor som ligeværdige førstevalgspræparater med hensyn til ADP-receptor blokering hos STEMI patienter, der PCI- behandles. Dette er i overensstemmelse med ESC guidelines, hvorfor der ikke er evidensbaseret behov for at skifte behandling hos patienter, der er sat i behandling inden for de sidste 12 måneder. Endvidere omfatter behandlingsvejledningen en behandling, der er tidsbegrænset til maksimalt 12 måneder, hvorfor det ud fra en ressourcemæssig betragtning ikke vurderes relevant at opspore patienter, der er behandlet inden for det foregående år. Side 1 af 10 Lægemidler Baggrundsnotatet omfatter behandling af patienter med følgende lægemiddelgrupper nævnt i ATC-nummer orden: B01AC04, clopidogrel (ADP-receptor blokker) B01AC06, acetylsalicylsyre (COX hæmmer) B01AC22, prasugrel (ADP-receptor blokker) B01AC24, ticagrelor (ADP-receptor blokker) Patientgrundlag Incidensen af akut myokardieinfarkt var i 2009 8.964 personer (1). Akut myokardieinfarkt kan ikke opfattes som en blivende sygdom, men er en akut tilstand, hvorfor det er meningsløst at angive prævalens. Incidensen er faldende og i 2015 forventes 7.500 tilfælde af akut myokardieinfarkt (1). Akut koronart syndrom omfatter også patienter med ustabil angina pectoris. Der foreligger ikke opgørelser over incidensen af denne tilstand, men den n anslås atudgøre 10-20 % af akut myokardieinfarkt incidensen. Endkvidere er incidensen af ustabil angina pectoris aftagende grundet bedring i diagnostiske metoder til bestemmelse af akut myokardieinfarkt. s En præcis opgørelse over, hvor mange patienter, der er i dobbelt trombocythæmmende behandling foreligger ikke, men det skønnes, at >95 % er i dobbelt trombocythæmmende i behandling fra 1 til 12 måneder efter det akutte koronare syndrom. r Anbefalet behandlingstid for acetylsalicylsyre er livslangt. Anbefalet behandlingstid for ADP-receptor bolokker er: 12 måneder. Det er aktuelt på nedenstående sygehuse, at der tages beslutning om, hvilken t trombocythæmmende behandling den enkelte patient skal fortsætte med. s Patienter med STEMI: Disse patienter behandles i Danmark akut med primær PCI, og denne behandling foregår på i følgende specialafdelinger på nedenstående sygehuse (PCI-centre). H Kardiologisk afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Hjertemedicinsk afdeling, Aarhus Universitetshospital Hjertemedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet Patienter med NSTEMI/UAP, som PCI-behandles: Disse patienter behandles i et samarbejde mellem følgende PCI-centre og patientens hjemstedssygehus. Kardiologisk afdeling, Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital Hjertemedicinsk afdeling, Aarhus Universitetshospital Hjertemedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet Kardiologisk afdeling, Roskilde Sygehus Hjertemedicinsk afdeling, Gentofte Sygehus Patienter med NSTEMI/UAP, som ikke PCI-behandles: Disse patienter behandles på patientens hjemstedssygehus, eventuelt i samarbejde med PCI- center. Diagnose stilles jævnfør Dansk Cardiologisk Selskabs behandlingsvejledning om akut koronart syndrom (2). Side 2 af 10 Sygdomsstatus: Akut koronart syndrom kan ikke opfattes som en blivende sygdom, men er en akut tilstand. Gennemsnitspatienten udskrives uden større mén. Hovedparten af patienterne er kompliante med hensyn til den trombocythæmmende behandling. Hidtidig behandling Hovedparten af patienter med NSTEMI/UAP behandles med ticagrelor og acetylsalicylsyre (for detaljeret info, se bilag 5). Patienter med STEMI behandles alle med acetylsalicylsyre. Med hensyn til ADP-receptor blokker anvendes alle 3 ADP-receptor blokkere i varierende omfang (for detaljeret info, se bilag 5). Behandlingskriterier Beslutning om iværksættelse af præhospital behandling af STEMI varetages af enten ambulancelæge, henvisende sygehus eller modtagende sygekhus. Beslutning om efterfølgende trombocythæmmende behandling til patienter med STEMI planlægges af interventionelle kardiologer på PCI centrse. Beslutning om indledende trombocythæmmende behandling ved NSTEMI/UAP varetages af patientens hjemstedssygehus, og korrigeres eventuelt af interventionelle kardiologer på PCI i centre, hvis forhold i forbindelse med den invasive udredning/behandling indicerer dette. r Seponeringskriterier og pauser o Behandling med acetylsalicylsyre er en livslang behandling, hvorfor seponering generelt ikke tilrådes. t Patienter med såvel STEMI og NSTEMI/UAP inden for de foregående 12 måneder bør generelt ikke ophøre med eller holde pauses med den trombocythæmmende behandling. Dette gælder særligt patienter, der er PCI-behandlet med stent, idet pause med trombocythæmmende behandling medfører øget risiko for stenttrombose. En tilstand hvor der er beskrevet betydelig i mortalitetsrisiko. Derfor bør beslutning om pause eller seponering med et eller begge H præparater drøftes med kardiolog, som er bekendt med koronarpatologien hos den enkelte patient, og beslutning tages ud fra en betragtning af patientens samlede risiko ved pause versus risiko uden pause. Skiftekriterier Hvis patienten ikke tåler én ADP-receptor blokker, anbefales skift til anden ADP-receptor blokker. Hvis en patient, som er i dobbelt trombocythæmmende behandling, ikke tåler acetylsalicylsyre, findes der ikke alternativt præparat. I stedet anbefales livslang ADP-receptor blokade. Forskelle i effekt og alvorlige bivirkninger ASA hæmmer tromboxane A induceret trombocytaggregation via en irreversibel inhibering af 2 cyclooxygenase 1 aktivitet. Virkningen varer i hele trombocyttens levetid (3). Clopidogrel og prasugrel er begge thienopyridiener og virker ved at forårsage irreversibel hæmning af trombocyttens P2Y12 receptor, og herved hæmmes adenosindiphosphat-(ADP) induceret trombocytaggregation. Virkningen varer i hele trombocyttens levetid (3). Begge præparater er prodrugs, der gennemgår metabolisk aktivering via leverens CYP450 system. Aktiveringen af prasugrel i leverens CYP450 system foregå gennem færrest trin, og medfører sammenlignet med clopidogrel en hurtigere og mere komplet hæmning af ADP-induceret trombocyt aggregation (3). Ticagrelor er en direkte virkende, selektiv ADP-receptor antagonist, og virker ved at forårsage reversibel hæmning af trombocyttens P2Y12 receptor. Sammenlignet med clopidogrel medfører ticagrelor en hurtigere og mere komplet hæmning af ADP-induceret trombocyt aggregation (4). Side 3 af 10 Der foreligger direkte sammenlignende undersøgelser mellem acetylsalicylsyre versus acetylsalicylsyre og clopidogrel hos patienter med nyligt AKS (5,6). Der foreligger direkte sammenlignende undersøgelser mellem acetylsalicylsyre og clopidogrel versus acetylsalicylsyre og prasugrel hos patienter med nyligt AKS, som PCI-behandles (6,7). Der foreligger direkte sammenlignende undersøgelser mellem acetylsalicylsyre og clopidogrel versus acetylsalicylsyre og ticagrelor hos patienter med nyligt AKS (6,8). Der foreligger ikke direkte sammenlignende undersøgelser mellem acetylsalicylsyre og prasugrel versus acetylsalicylsyre og ticagrelor. I American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines er der foretaget indirekte sammenlignende vurdering af clopidogrel, prasugrel og ticagrelor hos patienter med AKS (6). I disse guidelines anbefales det, at AKS patienter opfattes som en helhed, uanset om der foretages PCI eller ej. Der er ikke grund til at skelne mellem STEMI/NSTEMI/UAP vedrørende terapivalg inden for de første tolv måneder. Prasugrel er en undtagelse fra denne generelle rekommandation, idet prasugkrel primært er undersøgt hos patienter med AKS, hvor der forud for inklusion var planlagt PCI. Prasugrel anbefales derfor alene til patienter med AKS, som skal have foretaget PsCI. Dansk Cardiologisk Selskab har i den seneste udgave af den nationale behandlingsvejledning inddelt AKS patienter i STEMI- og NSTEMI/UAP-patienter. I denne sammenhæng er det i vurderet, at prasugrel og ticagrelor er ligeværdige behandlingsvalg hos STEMI patienter, som r skal have foretaget PCI. o Forskellen i patientrelevante hændelser ved behandling i 12 måneder fremgår af nedenstående tabeller (6): t sEffekt af acetylsalicylsyre + clopidogrel versus acetylsalicylsyre hos patienter med nyligt AKS Vaskulær mortalitet iIngen signifikant effekt Nonfatal MI H 16 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede Stroke omfattende nonfatal Ingen signifikant effekt iskæmisk og hæmoragisk stroke Major ekstrakranielle blødninger 11 flere tilfælde pr. 1.000 behandlede Effekt af acetylsalicylsyre + prasugrel versus acetylsalicylsyre + clopidogrel hos patienter med nyligt AKS og PCI Vaskulær mortalitet Ingen signifikant effekt Nonfatal MI 17 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede Stroke omfattende nonfatal Ingen signifikant effekt iskæmisk og hæmoragisk stroke Major ekstrakranielle blødninger 7 flere tilfælde pr. 1.000 behandlede Effekt af acetylsalicylsyre + ticagrelor versus acetylsalicylsyre + clopidogrel hos patienter med nyligt AKS Vaskulær mortalitet 10 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede Nonfatal MI 11 færre tilfælde pr. 1.000 behandlede Stroke omfattende nonfatal Ingen signifikant effekt iskæmisk og hæmoragisk stroke Major ekstrakranielle blødninger 6 flere tilfælde pr. 1.000 behandlede Side 4 af 10 Forskelle i interaktioner og bivirkninger Der henvises til senest opdaterede produktresume for hvert enkelt præparat. Dette kan downloades fra: www.ema.europa.eu/ema Se endvidere bilag vedrørende farmakologisk gennemgang og patientsikkerhed. Kontraindikationer og forhold, der indicerer dosisreduktion eller anden justering Prasugrel er kun godkendt til patienter, der får foretaget PCI-behandling. Prasugrel anbefalet reduceret til 5 mg x 1 dagligt ved alder 75 år og/eller vægt <60 kg. Prasugrel er kontraindiceret ved tidligere TCI/apopleksi. Ticagrelor er kontraindiceret ved tidligere hæmoragisk stroke. Clopidogrel, prasugrel og ticagrelor er kontraindiceret hos patienter med svær leverinsufficiens. Ticagrelor også hos patienter med moderat leverinsufficiens. Se endvidere bilag vedrørende farmakologisk gennemgang. k Patientsikkerhed og praktiske forhold, herunder csompliance For at reducere de komplikationer, der kan være forbundet med pausering/seponering med acetylsalicylsyre og ADP-receptor hæmmere, er det væsentligt, at kardiologer og ikke- i kardiologer har størst muligt kendskab til og erfaring med håndteringen af disse præparater. r Dette sikres bedst ved at have så få præparater i udvalg som muligt. Samme forhold gælder ved behandling af blødning opstået under boehandling med acetylsalicylsyre og ADP-receptor blokkere. Prasugrel er kun undersøgt hos patienter, hvor koronarpatologien er kendt via en t koronararteriografi, og hvor der planlægges PCI-behandling. Derfor vil patienterne skulle behandles med anden ADP-receptsor blokker, indtil beslutning om PCI-behandling er truffet. Prasugrel anbefales anvendt i reduceret dosis hos patienter, der vejer <60 kg og/eller alder 75 år. i Se endvidere bilag vedrørende patientsikkerhed. H Valg af lægemiddel Fagudvalget rekommanderer, at patienter med STEMI, som får foretaget PCI behandling, behandles med ticagrelor 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt frem for behandling med enten prasugrel 10 mg x 1 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt eller behandling med clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt. (moderat evidens kvalitet). Fagudvalget rekommanderer, at patienter med NSTEMI/UAP, som får foretaget PCI behandling, behandles med ticagrelor 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt frem for behandling med enten prasugrel 10 mg x 1 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt som anvendes frem for behandling med clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt. (moderat evidens kvalitet). Fagudvalget rekommanderer, at patienter med STEMI/NSTEMI/UAP, som ikke får foretaget PCI, behandles livslangt med acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt og med ticagrelor 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder frem for behandling med clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder og acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt. (moderat evidens kvalitet). Side 5 af 10 Hvor særlige patientspecifikke forhold gør sig gældende, kan der efter en konkret og individuel vurdering anvendes den i prioritetsrækkefølgen næstfølgende behandling. Vurderingen af dette baseres på følgende faktorer: - Lægemidlernes effekt i forhold til den pågældende patients sygdomsbillede - Bivirkninger i forhold til den pågældende patient - Kontraindikationer og interaktioner i forhold til patientens sygdomsbillede - Patientens ressourcemæssige forhold og disses betydning for en høj compliance Patienter med STEMI, som PCI-behandles Præhospitalbehandling Efterfølgende standardbehandling 1. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet ticagrelor 180 mg Tablet ticagrelor 90k mg x 2 dagligt i 12 måneder 2. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + s Tablet clopidogrel 600 mg Tablet prasugrel 10 mg x 1 dagligt i 12 måneder dog hos patienter 75 år og/eller vægt <60 kg Tableti prasugrel 5 mg x 1 dagligt i 12 måneder 3. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tabrlet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet clopidogrel 600 mg oTablet clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 mdr. Patienter med NSTEMI/UAP, som PCI-behandles t Behandling dag 1 Efterfølgende standardbehandling s 1. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet ticagrelor 180i mg Tablet ticagrelor 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder 2. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt H + + Tablet clopidogrel 600 mg Tablet prasugrel 10 mg x 1 dagligt i 12 måneder dog hos patienter 75 år og/eller vægt <60 kg tablet prasugrel 5 mg x 1 dagligt i 12 måneder 3. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet clopidogrel 600 mg Tablet clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 mdr. Patienter med STEMI/NSTEMI/UAP, som ikke PCI-behandles Behandling dag 1 Efterfølgende standardbehandling 1. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet ticagrelor 180 mg Tablet ticagrelor 90 mg x 2 dagligt i 12 måneder 2. linje Tablet acetylsalicylsyre 300 mg Tablet acetylsalicylsyre 75 mg x 1 dagligt livslangt + + Tablet clopidogrel 600 mg Tablet clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder Side 6 af 10 Skiftekriterier Ved intolerable bivirkninger, som vurderes relateret til ticagrelor behandling, skiftes til anden linje behandling. Ved intolerable bivirkninger, som vurderes relateret til anden linje behandling, skiftes til tredie linje behandling. Ved kontraindikation mod første linje behandling skiftes til anden linje behandling. Ved udvikling af STEMI/NSTEMI/UAP eller stenttrombose under pågående ticagrelor behandling kan skiftes til anden linje behandling, hvis der ikke findes andre forhold, som umiddelbart kan forklare udvikling af stenttrombose (f.eks. malposition af stent, underekspanderet stent, non- compliance osv.). Behandlingsmål 80 % af patienter med STEMI og PCI behandles med acetylsalicylsyre og ticagrelor. 80 % af patienter med NSTEMI/UAP og PCI behandles med acetylsalicylsyre og ticagrelor. 80 % af patienter med STEMI/NSTEMI/UAP, som ikke får forketaget PCI, behandles med acetylsalicylsyre og ticagrelor. Behandlingsbehandlingsvejledningen omfatter ikke patisenter med type 2 myokardieinfarkt (myokardieinfarkt forårsaget af øget iltkrav (f.eks. længerevarende tachycarditilfælde) eller nedsat ilttilbud (f.eks. anæmi), patienter i anden antikoagulerende behandling og patienter i med høj blødningsrisiko. r Efterlevelsesmål o Mere end 80 % af patienterne behandles i henhold til behandlingsvejledningen. t Fremtid I løbet af de næste ca. 2 år forvenstes der at komme resultater fra AKS-studier, som belyser anvendelsen af prasugrel til patienter, der ikke behandles med PCI samt til patienter, der har behov for forbehandling forud for PCI, hvorfor der må imødeses revurdering af baggrundsnotat i og behandlingsvejledning. H Side 7 af 10 Referencer: 1. Koch M, Davidsen M, Juel K for Hjerteforeningen. Hjertekarsygdomme i Danmark: Forekomst og udvikling 2000-2009. (www.hjerteforeningen.dk). 2. http://www.cardio.dk/nbv/akut-koronart-syndrom 3. Eikelboom J, Hirsh J, Spencer F, et al. Antiplatelet drugs: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e89s-e119s. 4. Storey R, Husted S, Harrington R, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-6. 5. Yusuf S, Zhao F, Mehta S, et al. Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patienta with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345(7):494-502. 6. Vandvik P, Lincoff A, Gore J, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ekd: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:e637s-e668s. 7. Wiviott S, Braunwald E, McGabe CH, et al. Triton TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromess. N Engl J Med 2007;357:2001-15. 8. Wallentin L, Becker R, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-57. i r Links: Dansk Cardiologisk selskabs nationale behaondlingsvejledning: www.cardio.dk/nbv Hjerteforeningens hjemmeside med htjertestatistik: www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertestatistik/ s European Medicines Agency: www.ema.europa.eu/ema i H Medicinpriser i primær sektor: www.medicinpriser.dk Bilag: 1. Farmakologisk gennemgang og kommentarer 2. New Oral Anticoagulants inkl. skemaer 3. Aspekter af patientsikkerhed ved behandling med antitrombotika 4. Monitorering og blødning 5. AKS (hidtidig behandling) Forkortelser: STEMI = ST segment elevation myocardial infarction NSTEMI = NONSTEMI = myocardial infarction uden ST segment elevation PCI = Percutan Coronar Intervention UAP = Unstable Angina Pectoris ADP receptor = Adenosin DiPhosphat receptor ESC = European Society of Cardiology TCI = Transistorisk Cerebral Iskæmi COX = Cyclooxygenase Side 8 af 10 Fagudvalgs Steen E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, sammensætning Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab, koordinator for arbejdsgruppen Lars Hvilsted Rasmussen, Forskningschef, overlæge, Ph.d., Dansk Cardiologisk Selskab Jakob Stensballe, afdelingslæge, Ph.d., Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Hanne Krarup Christensen, overlæge, Ph.d., Dansk Neurologisk Selskab Morten Schnack Rasmussen, overlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, overlæge, Ph.d., Region Hovedstaden Janne Unkerskov, læge, Medicinkonsulent, Institut for Rationel Farmakoterapi Finn Ole Larsen, overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Onkologi Palle Mark Christensen, læge, Ph.d., Regkion Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab for Sygehusapotekere Ivan Brandslund, laboratoriechef, dr. med., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Lars s Frost, overlæge, Ph.d., Region Midtjylland Birgitte Brock, overlæge, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi Anna-Marie Bloch Münster, iledende overlæge, Ph.d., Dansk Selskab for Klinisk Biokemi r Hans Peter Jensen, Overlæge, Region Nordjylland Steen Mejdahl, Overlæoge, Dansk Ortopædisk Selskab Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Lars Borris, overlæge, inviteret af formanden Jørn Dalsgaard tNielsen, overlæge dr. med., inviteret af formanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab for Almen Medicin, udtrådt 06.03.2012 s Faglig ansvarlig Tina Svenstrup Poulsen, afdelingslæge, Ph.d., arbejdsgruppe Dansk Ciardiologisk Selskab, koordinator for arbejdsgruppen SteeHn E. Husted, ledende overlæge, fagudvalgsformand, Lægevidenskabelige Selskaber og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase Søren Paaske Johnsen, cand.med., Ph.d., inviteret af formanden Side 9 af 10 k s i r o t s i H 20120622 Side 10 af 10