Refresher Course Aktuelles Wissen fur Anasthesisten Nr.20 Juni 1994, Niirnberg Herausgegeben von der Deutschen Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest Prof. Dr. R. Purschke Deutsche Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung St. Johannes-Hospital J ohannesstraBe 9-11 D-44137 Dortmund Mit 27 Abbildungen ISBN-13 : 978-3-540-57646-4 Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Deutsche Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung <Dortmund>: Refresher course / Deutsche Akademie flir Anasthesiologische Fortbildung. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer. NE: Refresher course Nr. 20. Aktuelles Wissen fiir Anasthesisten. - 1994 Aktuelles Wissen fur Anasthesisten : Juni 1994, Niirnberg / [R. Purschke]. - Berlin; Heidelberg; New York; London; Paris; Tokyo; Hong Kong; Barcelona; Budapest: Springer, 1994 (Refresher course / Deutsche Akademie flir Anasthesiologische Fortbildung ; Nr. 20) ISBN-13 : 978-3-540-57646-4 e-ISBN-13: 978-3-642-78786-7 DOl: 10.1007/978-3-642-78786-7 NE: Purschke, Reinhard [Hrsg.] Dieses Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Uber setzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Daten verarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils giiltigen Fassung zulassig. Sie ist grundsatzlich vergiitungspflichtig. Zuwiderhandlungen unter liegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1994 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berech tigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solehe Namen im Sinne der Waren zeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden konnten. Mitterweger Satz GmbH, Plankstadt bei Heidelberg 19/3130-543210-Gedruckt auf saurefreiem Papier Geleitwort Zum 20. Refresher Course der Deutschen Akademie fur Anasthesiologische Fort bildung mochte ich Sie in Nurnberg willkommen heiBen. Unter der Federfuhrung von Herrn Prof. Dr. Purschke und dem wissenschaftli chen Komitee ist wieder ein auBerst anspruchsvolles Programm entstanden. Die Bedeutung der State-of-the-art-Beitrage wird auch dadurch erhellt, daB bereits in manchen Sachverstandigen-Gutachten auf diese Beitrage Bezug genommen wird. Herrn Prof. Dr. Purschke, dem Komitee, den Vorsitzenden sowie den Referen ten sei an dieser Stelle fur die vielen Muhen bei der Planung und Durchfuhrung im Namen der Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung gedankt, ebenso dem Prasidenten der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivme dizin, Herrn Prof. Dr. Dudziak, fur die Einbeziehung des Refresher Course in den Deutschen AnasthesiekongreB in Nurnberg. GroBe Anerkennung verdient auch die vorzugliche Gestaltung dieses Refresher-Course-Bandes durch den Springer-Verlag. Univ.-Prof. Dr. med. G. Hempelmann Prasident der Deutschen Akademie fur Anasthesiologische Fortbildung V Inhaltsverzeichnis Rationale Antibiotikatherapie H. ROSIN ........................................... 1 Rationaler Einsatz von Blutprodukten B. VON BORMANN und S. AULICH ........................... 9 Intensivtherapie bei Myokardinfarkt G. GORGE und R. ERBEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15 Sauerstoffversorgung bei Narkoseeinleitung L. BRANDT, D. MERKELBACH und B. RUDOLF ................... 33 Perio perative GerinnungsstOrungen H. RASCHE .......................................... 59 Sedation fur diagnostische Eingriffe im Kindesalter T. BEUSHAUSEN ....................................... 73 Lachgas - eine inerte Substanz? H.-D. KAMP ......................................... 81 Entwohnung yom Respirator R. KUHLEN, R. ROSSAINT, S. HAUSMANN, D. PAPPERTund K. FALKE 89 EinfluB der Beatmung auf verschiedene Organfunktionen D. OLTHOFF ......................................... 107 Empfehlungen zur Hirnprotektion E. PFENNINGER und S. HIMMELSEHER ......................... 117 Sinnvolle Arzneimittelkombinationen in der Schmerztherapie B. FREITAG .......................................... 127 Auskuhlung wahrend der Narkose W. WEYLAND ......................................... 141 Versorgung des Neugeborenen F.-J. KRETZ .......................................... 157 Intensivtherapie bei Gestose L. FREY ............................................ 173 Aktuelle Aspekte der kardiopulmonalen Reanimation A.W. PRENGEL und K.H. LINDNER .......................... 185 Sectio caesarea: Allgemein- vs. Regionalanasthesie J. B. BRUCKNER ....................................... 193 Anasthesie bei endokrinen Erkrankungen U. BORNER .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Maligne Hyperthermie und anasthesiebedingte Rhabdomyolysen U. SCHULTE-SASSE und H.J. EBERLEIN ........................ 219 VII Verzeichnis der erstgenannten Autoren BEUSHAUSEN, T., DR. Kinderklinik auf der Buld, Abt. Kinderanasthesie, Janusz-Korczak-Allee 12, 30173 Hannover u., BOERNER, PROF. DR. Vniversitat Kaln, Klinik fur Anasthesiologie und Operative Intensivmedizin, Joseph-Stelzmann-Str. 9, 50931 Kaln BORMANN, B. YON, PROF. DR. St.-Johannes-Hospital, Klinik fur Anasthesiologie und Operative Intensiv medizin, Abteistr. 7-11, 47051 Duisburg BRANDT, L., PROF. DR. Kliniken der Stadt Wuppertal, Institut fur Anasthesiologie, Heusnerstr. 40, 42283 Wuppertal BRUCKNER, J. B., PROF. DR. Vniversitatsklinikum R. Virchow, Klinik fur Anasthesiologie und Operative Intensivmedizin, Spandauer Damm 30, 14050 Berlin FREITAG, B., DOZENTDR. Klinikum Siidstadt, Klinik fur Anasthesie und Intensivmedizin, Sudring 81, 18059 Rostock FREY, L., DR. Klinikum GroBhadern, Institut flir Anasthesiologie, Marchioninistr. 15, 81377 Munchen GORGE, G., DR. Vniversitatsklinikum Essen, Abt. Kardiologie, Hufelandstr. 55,45147 Essen KAMP, H.-D., PROF. DR. Zentralklinikum, Institut fur Anasthesiologie, St.-Jurgen-Str., 28205 Bremen KRETZ, F.-J., PRIV.-Doz. DR. Olgahospital Stuttgart, Institut fur Anasthesiologie, Bismarckstr. 8, 70176 Stuttgart KUHLEN, R., DR. Vniversitatsklinikum R. Virchow, Klinik flir Anasthesiologie und Operative Intensivmedizin, Augustenburger Platz 1, 13344 Berlin OOLTHOFF, D., PROF. DR. Vniversitat Leipzig, Klinik fur Anasthesiologie und Intensivmedizin, Liebigstr. 27, 04103 Leipzig PFENNINGER, D., PRIY.-Doz. DR. Vniversitatsklinikum VIm, Klinik fur Anasthesiologie, Oberer Eselsbergl M 23, 89081 VIm IX PRENGEL, A. w., DR. Vniversitatsklinik flir Anasthesiologie, Sektion Experimentelle Anasthesie, Parkstr. 11, 89070 VIm RASCHE, PROF. DR. Zentralklinikum Bremen, Medizinische Klinik, St.-Jlirgen-Str., 28205 Bremen ROSIN, PROF. DR. Hygieneinstitut der Stadt Dortmund, Eisenmarkt 3,44137 Dortmund u., SCHULTE-SASSE, PROF. DR. Stadtische Kliniken Heilbronn, Klinik flir Anasthesie und Operative Intensiv medizin, Am Gesundbrunnen 20,74878 Heilbronn WEYLAND, W., DR. Vniversitat Gottingen, Zentrum flir Anasthesiologie, Rettungs- u. Intensiv medizin, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Gottingen x Rationale Antibiotikatherapie H. ROSIN Die Antibiotikatherapie unterscheidet sieh grundsatzlich von jeder anderen medi kamentOsen Therapie, indem sie sieh nieht gegen krankhafte Funktionen im Patienten riehtet, sondern gegen Infektionserreger. Antibiotika sind Medika mente gegen Erreger! "Rationale" Antibiotikatherapie muB daher bewuBt bestimmte Erreger oder ein bestimmtes Erregerspektrum im Blick haben. Sie ist eine Kausaltherapie! In der Chirurgie und chirurgischen Intensivmedizin sind Antibiotika nur gegen Erreger notig, die antiseptisch oder operativ nieht entfernbar sind. Die operativ oder antiseptisch unzuganglichen Erreger mussen an der erfolgreichen Inkubation und Infektion gehindert werden. Invasive Eingriffe erzeugen Loci minoris resi stentiae, die die Inkubation von Erregern erleichtern. Daher geh6ren hier auch praventive Antibiotikaeinsatze zum "rationalen" Antibiotikagebrauch. Erreger in der Inkubation mussen erahnt, solche, die infizieren, sollen erkannt werden! Die "Erahnung" von Erregern folgt aus klinischer Erfahrung und mikro biologischen Kenntnissen, die Erkennung durch gute Probenentnahme und ada quate mikrobiologische Diagnostik in enger Zusammenarbeit mit der Klinik. Die Indikationen, in denen intraoperativ und postoperativ ein praventiver Antibiotikaeinsatz gut begrundet erscheint, sind in Tabelle 1 und 2 zusammenge faBt. Damit intraoperativ kontaminierte (Mikro-)Lasionen nieht zum Inkubations und Infektionsherd werden, sollten die potentiellen Erreger bereits intraoperativ von hohen Konzentrationen eines Wirkstoffs umgeben werden. Dieser sollte bak terizid wirken k6nnen, nieht leicht wegdiffundieren und in unsere menschlichen Zellen kaum eindringen, so daB deren Stoffwechsel nicht beeintrachtigt wird. Diese Forderungen erfullen v. a. Aminoglycoside unter aeroben Bedingungen. Daher wird Gentamicinl6sung fUr die intraoperative Sptilung bakterienhaltiger Kontaminationen empfohlen (Tabelle 1). Es ist jedoch zu beachten, daB sterili sierte Spull6sungen sehr OTarm sind. Damit die Hypoxie des Gewebes durch die Sptilung nieht verstarkt und die lokale Gentamicinwirkung nicht beeintrachtigt wird, sollte eine Oz-gesattigte Spull6sung verwandt werden, z.B. durch Zusatz von H202 bis zu 0,1 %! Bei dies em geringen H20z-Zusatz bleibt das entstehende O2 physikalisch im Wasser gel6st; Schaumbildung oder gewebsschadigende 0- Radikale sind nieht zu erwarten. Bei der Operation infizierter Bereiche mit Penetration der Erreger ins Gewebe und evtl. septikamischer Streuung reicht die lokale Sptilbehandlung nicht. Hier bestimmen praoperative Vorbefunde die zusatzliche Infusionstherapie. Liegen sie nieht vor, empfiehlt sieh erfahrungsgemaB Cefazolin oder ein analoges alteres Cephalosporin, wenn u. a. auch Staphylococcus aureus als Erreger wahrscheinlich ist ("oberhalb der Gurtellinie"), und Mezlocillin oder ein analoges Breitspek trumpenieillin, wenn u. a. auch Enterokokken oder Bacteroides fragilis verstarkt zu beachten sind ("unterhalb der Gurtellinie"). Eine besondere Priidisposition stellen alloplastische Implantate dar. Die schmale Grenzzone zwischen Kunststoffoberflache und Gewebe bietet Staphylo- 1 Thbelle 1. Intraoperative Antibiotika-Indikationen gegen Erreger, die antiseptisch/mechanisch nicht entfernbar sind 1m Operationsfeld des Chirurgen: 1m Operationsfeld des Anasthesisten: 1. septische Operation 1. (latente) I nfektion der oberen Luftwege: Infusionen: nach Vorbefund oder Infusionen: nach Vorbefund oder Cefazolin a) Kraniothorax: Cefazolin 2 g/h 2g/h b) Abdomen: Mezlocillin 3 g/h c) Extremitat: Cefazolin 2 g/h plus Spi.ilunga): Gentamicin 80 mgll 2. kontaminierte Operation Spi.ilunga: Gentamicin 80 mgll optional: intraoperative Infusion wie bei la, b, c 3. besondere Priidisposition Alloplastik: Teicoplanin lokal 400 mg/l (Adsorption + Spi.ileffekt) a Spiillosungen mit 0,1 % H20z-Zusatz gegen Gewebshypoxie! Tabelle 2. Postoperative Antibiotika-Indikationen gegen Erreger, die antiseptisch/mechanisch nicht entfernbar sind 1m Operationsfeld des Chirurgen: 1m Operationsfeld des Anasthesisten: 1. septische Operation 1. Beatmungsweg Infusionen: nach Vorbefund oder nach a) je nach Rachenpflege ab 2./3. Tag nur intraoperativem Befunda intratracheal, alternierend: Saug-Spi.il: Gentamicin 40 mgll Colistin 10 mg und Gentamicin 10 mg 2. kontaminierte Operation: keine, 2. Magen-Darm-Trakt, bei Immunsuppression auBer bei komplizierter Fraktur: Colistin 2 MEffag oral + Lincomycin 3 . 1-2 g1Tag i. v. Nystatin 2 MEffag oral 3. besondere Priidisposition 3. Harnwege Herzklappen-, GefaBprothesen: Oxacillin! nach Befunda Fluc10xacillin 4 . 1-2 g1Tag i. v. 4. Wundinfektion 4. Kathetersepsis nach Befunda nach Befunda aledes Gram-Praparat gibt Einblick und reduziert "blinde" Therapie! coccus epidermidis und anderen an sich harmlosen Bakterien der Hautflora einen Ort zur ungestOrten Inkubation. Diese Keime sind in der Regel nur noch gegen die Glycopeptidantibiotika Vancomycin und Teicoplanin empfindlich. Der Teicoplaninkomplex besitzt die hydrophoberen Seitenketten und haftet tiber hydrophobe Wechselwirkungen gut am Kunststoff. Es scheint auf jeden Fall den Versuch wert zu sein, die Kunststoffprothese unmittelbar vor der Implantation in Teicoplaninlosung zu baden. Zusatzlich kann Teicoplanin ins Implantatbett instilliert werden. Es bleibt lange vor Ort und wird auch nicht ver stoffwechselt. Der Anasthesist kann intraoperativ durch latente Pneumokokken, hamolysie rende Streptokokken oder Staphylococcus aureus in den oberen Luftwegen des Patienten tiberrascht werden, wenn er diese Erreger durch die ktinstliche Beat mung in die Lunge inokuliert. 1m Zweifelsfall - wenn keine Zeit zur diagnosti schen Abklarung bleibt - konnen eine Oxacillininfusion bzw. Cefazolin, Cefotiam oder Cefuroxim intraoperativ erwagenswert sein. 2 Postoperativ setzt der Chirurg, nach Tabelle 2, die ftir die septische Operation gewahlte Antibiotikatherapie fort. Neue Befunde aus intraoperativ gewonnenem Untersuchungsmaterial ftihren evtl. zur Korrektur. Fordern Sie vom eigenen Labor oder vom Bakteriologen die Aussagen des Grampraparates! Gerade von umschriebenen Entztindungsherden - z. B. Endokarditisvegetation, infizierter Tumor oder mykotisches Aneurysma - ist das Gram-Praparat auBerst aufschluB reich. Jedes Gram-Praparat gibt Einblick und reduziert "blinde" Therapie! Versprengte bakterielle Kontaminationen mtissen intraoperativ vom Antibioti kum erreicht werden. Postoperativ sind sie wegen des Wundodems mit seinen MikrozirkulationsstOrungen vom Blut her unzuganglich. Ais Ausnahme kann die komplizierte Fraktur gelten. Hier sollte sich eine kurze hochdosierte Lincomy cin(AlbioticR)-Nachbehandlung unmittelbar postoperativ anschlieBen. Jede ver hinderte posttraumatische Staphylokokkenosteomyelitis lohnt diesen Aufwand. An intravasale Implantate adharieren grampositive Bakterien bei passagerer Bakteriamie in den ersten postoperativen Tagen leichter als spater. Oxacillin-oder Flucloxacillininfusionen zur Adharenzprophylaxe werden bei Herzklappenersatz und GefaBprothesen empfohlen. Wahrend der postoperativen Intensivpflege drohen dem Patienten bekannter maBen nosokomiale Infektionen tiber die Beatmung, aus dem Magen-Darm Trakt, tiber Katheter und andere Wunden. Diese Risiken mtissen standig aufs neue penibel hygienisch bekampft werden: laufende Absaugung des Nasen Mund-Rachen-Sekrets, zwischendurch 1-2 Trpf. PVP-JodlOsung zur Keimzahlre duktion im verbleibenden Rachensekret; Aufrechterhaltung eines Magensaft-pH :5 4-5; verdtinnte PVP-Losung (1:20 bis 1 :50 verdtinnte Handelspraparation) zur laufenden Katheter-, Tubus-, Wunddesinfektion; AblOsung von Detritus durch leicht angefeuchtete Mullagen usw. Die zahlreichen, vielfaltigen Antibiotikaprophylaxeempfehlungen ftir die ope rative Intensivmedizin sind verwirrend. Bisher resultierten unregelmaBige klini sche Erfolge, aber regelmaBige Resistenzsteigerungen! Strenggenommen bleiben 2 relative Indikationen fUr die postoperative, pra ventive Antibiotikatherapie rational begrtindbar: 1) Gegen eine fruhe Pneumonie des kunstlich beatmeten Patienten Bei unzureichender Rachenpflege steigt tiber interkurrente Tubusleckagen oder kleine Aspirationen ab dem 4. Beatmungstag die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie durch Erreger aus der Rachenflora des Patienten. Die tracheobron chiale Absaugung hat inzwischen viele Mikrolasionen verursacht. Sie bilden den Nahrboden fUr die jeweils schnellwachsenden Stamme aus der interkurrent inokulierten Rachenflora: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae usw. Hier kann die 2mal tagliche gezielt intratracheale (Aerosol-)Instillation von Colistin 10 mg im Wechsel mit Gentamicin 10 mg pro Dosis vermehrungshem mend wirken. Die intratracheale Dekontamination ist effektiver als die sog. SDD des Rachen- und Magen-Darm-Sekrets. Die in den Rachen und Magen Darm-Trakt applizierten Antibiotika treffen auf einen sehr hohen Turnover der Bakterienflora, auf viele selektierbare resistente Stamme, auf Aktivitatsmin derung durch Verdtinnung, Absorption, enzymatische Spaltung und das anae robe Darmmilieu, das v.a. Aminoglycosiden die Wirkung nimmt. 2) Gegen eine fruhe Sepsis durch Darmkeime bei Immunsuppression Immunsuppression kann die immunologische Abwehrkraft der Darmwand so stark beeintrachtigen, daB - trotz der oben genannten Bedenken - eine anti biotische Keirnzahlreduktion begrtindet ist. Colistin und Nystatin sind die bei den zentralen Wirkstoffe in den meisten einschlagigen Empfehlungen. Weitere zusatzliche Antibiotika dtirften in dieser Indikation im Rahmen der operativen Intensivmedizin verzichtbar oder Einzelfallen vorbehalten sein. 3