Überreicht durch Sehering AG BerlinfBergftamen DorisFanta Akne Klinische und experimentelle Grundlagen zur Hormontherapie Springer-Verlag Wien GmbH Dr. Doris Fanta II. Universitäts-Hautklinik Wien, Osterreim (Vorstand: o. Prof. Dr. Gustav Niebauer) ISBN 978-3-211-81480-2 ISBN 978-3-7091-2250-1 (eBook) DOI 10.1007/978-3-7091-2250-1 Das Werk ist urheberred!tlid! gesd!ützt. Die dadurd! begründeten Red!te, insbesondere die der Übersetzung, des Namdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomed!anisd!em oder ähnlid!em Wege und der Speid!erung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, aud! bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten ©Springer-Verlag Wien 1978 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag/Wien 1978 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeid!nungen usw. in diesem Bud! bered!tigt aud! ohne besondere Kennzeid!nung nid!t zu der Annahme, daß sold!e Namen im Sinne der Warenzeid!en- und Markensd!utz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften Mit 25 Abbildungen Geleitwort Handelt es sich bei der Akne tatsächlich um eine lästige, kosme tisch störende Hautveränderung ohne echten Krankheitswert? Diese Fragestellung muß gerade der Dermatologe mit Entschiedenheit ver neinen. Täglich sieht man in den Ambulanzen der Hautkliniken und in der Sprechstunde junge Menschen mit den oft sehr störenden Akne effloreszenzen, die nach vergeblichen Therapieversuchen mit ver schiedensten kosmetischen Artikeln entmutigt sind: Für sie bedeuten die vorwiegend im Gesichtsbereich lokalisierten Hautveränderungen eine echte, absolut ernstzunehmende Krankheit, und sie erhoffen sich nun vom Arzt Hilfe und Heilung. Dabei spielt auch der Umstand, daß ja das Aussehen der Gesichts haut für die zwischenmenschlichen Beziehungen - in privaten, gesell schaftlichen und beruflichen Belangen - wesentlich ist, eine bedeu tende Rolle. Deshalb ist es nicht zu verantworten, die Akne als unangenehme Begleiterscheinung der Pubertät abzutun und die Patienten nur mit "Scheintherapie" über diese Zeit wegzutrösten. Bereits vor mehreren Jahren hat Frau Dr. Fanta ihr ärztliches und wissenschaftliches Interesse den verschiedenen Problemen der Akne zugewandt und an der II. Universitäts-Hautklinik in Wien eine eigene Akne-Ambulanz ins Leben gerufen. In dieser Institution konnte sie bereits vielen an dieser Erkrankung - im wahrsten Sinne des Wortes - leidenden Patienten aus ihrer schwierigen Situation helfen. Darüber hinaus fühlte sich Frau Dr. Fanta aber auch durch die ständige Konfrontation mit den zahlreichen Widersprüchen und Ungereimtheiten der konventionellen Aknetherapie zu eigenen experi mentellen und klinisch-therapeutischen Studien, die zur Erweiterung unserer Kenntnisse über den Pathomechanismus dieser Erkrankung beitragen sollten, herausgefordert. Auf diese Weise entstand eine An zahl interessanter und zielführender Publikationen. An dieser Stelle soll nur a~f ihre Arbeiten über die hormonelle Beeinflußbarkeit der Akne, die' biochemischen Untersuchungen über das Verhalten der Hautlipide bei dieser Dermatose und die wichtigen Befunde zur Auf klärung des Wirkungsmodus von Benzoylperoxid hingewiesen werden. Viele dieser grundlegenden Erkenntnisse von Frau Dr. Fanta haben in der Zwischenzeit Eingang in die dermatologische Praxis gefunden, und ich bin sicher, daß die vorliegende Monographie bei allen Ärzten großes Interesse finden wird. G. Niebauer Vorwort Die Bedeutung der Hormone im Krankheitsgeschehen der Akne - sowohl in ätiologischer als auch in therapeutischer Hinsicht - ist in den letzten Jahren immer mehr in den Vordergrund der Betrach tung gerückt: Das Wissen über die antagonistische Steuerung der Talgdrüsen durch die Sexualhormone hat die Entwicklung neuer wirkungsvoller Therapeutika ermöglicht. Neben einer übersichtsweisen Zusammenfassung der neueren Akne literatur mit besonderer Berücksichtigung der Kapitel "Hormonelle Regulierung der Talgproduktion - Hormontherapie der Akne" war es mein Bemühen, durch eigene Befunde aus experimentellen Unter suchungen und klinisch-therapeutischen Studien zum weiteren Fort schritt auf diesem Gebiet beizutragen sowie einige in der Literatur aufscheinende Diskrepanzen zu klären. Ich hoffe, damit all jenen, die sich mit der Therapie der Akne beschäftigen, ein besseres Verständnis der komplexen Materie zu vermitteln, und damit eine der Voraus setzungen für die zukünftige therapeutische Anwendung dieser Methoden zu schaffen. Für die wertvolle Beratung und Mitarbeit möchte ich Doz. Dr. W. Schneider, Doz. Dr. J. Spona (beide I. Universitäts-Frauenklinik, Wien) und Doz. Dr. M. M. Müller (Institut für medizinische Chemie der Universität, Wien) Dank sagen. Außerdem danke ich Frau Dür hammer, Frau Ing. Legenstein und Frl. Kanngießer für ihre tech nische Assistenz. Mein besonderer Dank gilt aber meinem verehrten Chef, Herrn Prof. Dr. Gustav Niebauer, der es mir einerseits ermöglicht hat, im Rahmen der Akneambulanz der von ihm geleiteten II. Universitäts Hautklinik Wien umfassende Erfahrungen auf diesem Gebiet zu sammeln, und der mich andererseits zur Verfassung dieses Buches angeregt hat. Seine Ratschläge und seine kritische Diskussion waren mir eine große Hilfe. Wien, im Frühjahr 1978 Doris Fanta Inhaltsverzeichnis A. Einleitung t B. Der Pathomechanismus der Akne 3 I. Genetische Faktoren 3 II. Die Talgdrüsen 5 1. Quantität und Qualität der Talgproduktion 5 a) Methoden zur Bestimmung der Talgproduktion 7 Histoplanimetrie 7 Autoradiographie 7 Bestimmung der Hautoberflächenlipide 9 b) Talgproduktion beim Hautgesunden 10 c) Talgproduktion bei Aknepatienten 10 2. Die hormonelle Regulierung der Talgdrüsen 12 a) Hypophyse 14 b) Die Sexualhormone 15 Androgenwerte bei Aknepatienten 17 3. Der Androgenmetabolismus der Haut 19 111. Das Follikelepithel 21 1. Störung der Keratinisation 21 2. Ruptur und inflammatorische Reaktion 24 IV. Das Propionibacterium acnes 27 1. Enzymatische Aktivität 28 2. Porphyrirrproduktion 28 3. Antigencharakter 30 C. Der Formenkreis der Akne 33 I. Die endogene Akne 33 1. Acne vulgaris 33 Acne comedonica Acne papulopustulosa Akne mit persistierenden Knoten 2. Acne conglobata 36 Akne Triade - Tetrade - Pentade XYY-Akne Acne tropicalis Acne fulminans 3. Akne mit besonderer Abhängigkeit von hormonellen Faktoren 38 Acne neonatorum Acne infantum Akne mit prämenstrueller Exazerbation Acne postpubertalis gestagenes Acne androgenetica der Frau Akne am Rüc:ken des erwachsenen Mannes VIII Inhaltsverzeichnis li. Exogene Akne 43 1. Acne venenata 43 2. Chlorakne 44 3. Physikalische Akne 44 111. Akneiforme Eruptionen 46 D. Therapie der Akne 48 I. Lokaltherapie 48 1. Vitamin-A-Säure 48 2. Benzoylperoxid 49 3. Lokale Antibiotikatherapie 52 II. Systemische Antibiotikabehandlung 52 III. Hormonelle Therapie der Akne 54 1. Östrogene 58 a) Östriol 58 b) Konjugierte Östrogene 59 c) Östradiol 60 2. Orale Kontrazeptiva 60 3. Antiandrogene: Cyproteronacetat 62 a) Klinisch-therapeutische Untersuchungen 65 b) Verhalten von 17-Ketosteroiden-und Serumtestosteron unter Cyproteronacetat 69 c) Verhalten der Hautoberflächenlipide unter Cyproteronacetat 70 4. Experimentelle Untersuchungen zur lokalen Hormontherapie 72 a) Autoradiographische und planimetrische Untersuchungen am Tiermodell 74 b) Verhalten der Hautoberflächenlipide 74 IV. Sonstige Maßnahmen 78 1. Kortikosteroide 78 2. Weitere antiinflammatorische und immunologische Therapieversuche 78 a) Sulfone 78 b) Zink 79 c) Hyposensibilisierung und aktive Immunisierung 79 d) Levamisole 80 3. Kosmetik 80 4. Diät 81 5. Psychologische Führung 81 E. Schluß 82 Literatur 83 A. Einleitung Die Acne vulgaris ist eine nahezu alltägliche, weltweit verbreitete Dermatose: nach einer umfassenden Statistik von Götz und Mit arbeitern [81] tritt sie bei etwa 40% der Jugendlichen auf, wobei der Altersgipfel des Krankheitsbeginnes etwa um das 14. Lebensjahr liegt. Doch kommt es fast bei jedem Jugendlichen während der Puber tät zuweilen zur Entwicklung einzelner Akneeffloreszenzen, so daß in Abhängigkeit von der Definition, wie ausgeprägt die Hautverände rungen sein müssen, um als pathologisch zu gelten, der Prozentsatz auch höher angesetzt werden kann. Unter den Akneerkrankungen ist die Acne vulgaris in ihren ver schiedenen klinischen Bildern die häufigste Variante der sogenannten endogenen Gruppe, die sich einerseits von den durch exogene Faktoren ausgelösten Formen, andererseits von den zumeist medikamentös be dingten akneiformen Eruptionen abgrenzt. Gerade das Alltägliche dieser Erkrankung veranlaßt die Eltern der jugendlichen Patienten und auch die Arzte, sie als ein wohl lästi ges, aber nicht bedrohliches und wenn auch langfristiges, doch meist zeitlich begrenztes Leiden abzutun. Zuwenig wird allerdings bedacht, daß relativ häufig dauernde Schäden resultieren, wobei gar nicht selten die psychischen Alterationen die kosmetisch unschönen Narben in ihrer Auswirkung übertreffen. Diese Einstellung zur Acne vulgaris hatte ihren Grund bisher vor allem darin, daß eine befriedigende Therapie fehlte: Unzählige The rapieformen, meist schälende, desinfizierende, diätetische bzw. über haupt nur abdeckende Maßnahmen, sind angepriesen worden und kaum eine von ihnen wurde als völlig wirkungslos bezeichnet. Dies wird verständlich, wenn man bedenkt, daß auch durch Placebo-Be handlung in 50% der Fälle ein Erfolg zu erzielen ist [ 67]. In diesem Zusammenhang muß auch der spontane Verlauf der Akne mit seinen starken Schwankungen und einer gewissen Selbstheilungstendenz be rücksichtigt werden. Keine der erprobten und empfohlenen Therapie formen konnte aber für sich die Anerkennung beanspruchen, eine 1Q QO/o.ige Heilung dieser Erkrankung bewirken zu können. Die Ktiopathogenese des polymorphen Krankheitsbildes der Acne vulgaris und der anderen Akneerkrankungen, dessen Spektrum von nicht entzündlichen Korneclonen über entzündliche Knötchen, Pusteln Fanta, Akne 2 Einleitung und Knoten reicht, ist zwar auch heute noch keineswegs bis in alle Einzelheiten geklärt, doch konnten in den letzten Jahren wesent liche Fakten aufgedeckt werden, die immerhin erstmals den Einsatz einer gezielten Therapie ermöglichen. Allerdings findet man auch unter den modernen Aknetherapeutika bisher keines, das allen Anforderun gen entspricht. Nach wie vor ist jeweils eine sorgfältige Auswahl der differenten Mittel bzw. die Kombination mehrerer Behandlungs methoden entsprechend den Verschiedenheiten des klinischen Bildes erforderlich, um einen Erfolg zu erzielen. Zusätzlich ist auch die Auf klärung der Patienten über den Verlauf der Erkrankung - die lange Dauer, die nicht immer zu vermeidenden Verschlechterungsphasen so wie die Notwendigkeit, die Therapie konsequent durchzuführen - unerläßlich. Schließlich muß eine Aknetherapie möglichst risikofrei sein, da vorwiegend Patienten im Entwicklungsalter behandelt wer den und die Therapie meist über lange Zeit erfolgen soll. Das vorliegende Buch befaßt sich anfangs mit einer Obersicht der derzeitigen Kenntnisse des Pathomechanismus der Akne, um die An satzpunkte einer geziehen Therapie besser erkennen zu lassen, sowie mit der Einteilung der Akneerkrankungen und den modernen The rapieformen. Dabei werden besonders Grundlagen und Anwendung der Hormonbehandlung, der man heute noch mit einer gewissen Scheu gegenübersteht, die aber für bestimmte Akneformen einen ganz wesentlichen therapeutischen Fortschritt darstellt, ausführlich bespro chen.