Acta Reumatológica Portuguesa € 5 7, X • 4 6 4 3- 0 3 0 N: S S al • I str e m Tri o ã ç a c Vol 31 • Nº1 bli u Janeiro/Março 2006 P Acta Reumatológica Portuguesa CONSELHO EDITORIAL Editor Chefe (Chief Editor) João Eurico Cabral da Fonseca Editores Associados (Associated Editors) Carlos Ramalheira José Carlos Romeu Helena Canhão Maria José Santos Henrique Barros Paulo Nicola Joaquim Ferreira Teresa Carvalho José António Pereira da Silva SECRETÁRIA EDITORIAL Isabel Labisa CONSELHO EDITORIAL INTERNACIONAL Alfonse Masi (E.U.A.) Joseph Smolen (Áustria) António Lopes Vaz (Portugal) Juan Gomez-Reino (Espanha) Auli Toivanen (Finlândia) Marcos Bosi Ferraz (Brasil) Dafna Gladman (Canada) Maria Odete Hilário (Brasil) David Isenberg (Reino Unido) Mário Viana de Queiroz (Portugal) Eliseo Pascual (Espanha) Maurízio Cutolo (Itália) Graciela Alarcon (E.U.A.) Maxime Dougados (França) Johannes Bijlsma (Holanda) Michele Petri (E.U.A.) Jaime C.Branco (Portugal) Michele Revel (França) Francisco Airton da Rocha (Brasil) Rainer H.Straub (Alemanha) Gabriel Herrero-Beaumont (Espanha) Ralph Schumacher (E.U.A.) Gerd Burmester (Alemanha) Rashid Luqmani (Reino Unido) Hasan Yazici (Turquia) Patricia Woo (Reino Unido) Ian Chikanza (Reino Unido) Piet van Riel (Holanda) JCW Edwards (Reino Unido) Thore Kvien (Noruega) J.Dequeker (Bélgica) Yrjö Konttinen (Finlândia) Joachim Kalden (Alemanha) Proibida a reprodução,mesmo parcial,de artigos e ilustrações,sem prévia autorização da Acta Reumatológica Portuguesa.Exceptua-se a citação ou transcrição de pequenos excertos desde que se faça menção da fonte. Administração e Edição Tiragem:7.500 exemplares Medfarma - Edições Médicas,Lda Alameda António Sérgio 22,4º B Preço:7,50 € Edif.Amadeo de Souza-Cardoso 1495-132 Algés Direcção Comercial e Serviços de Publicidade Redacção Medfarma - Edições Médicas,Lda Sociedade Portuguesa de Reumatologia Tel:214 121 142 – Fax:214 121 146 Rua D.Estefânia 177,1º D 1000-154 Lisboa Impressão e Acabamento Óptima Tipográfica,Lda. Registo Casais da Serra • 266-305 Milharado Isenta de inscrição no I.C.S.nos termos da alínea a) do n.o1 do Produção Gráfica artigo 12.0 do Decreto Regulamentar Rita Correia n.o8/99,de 9 de Junho. Periodicidade Depósito Legal: 86.955/95 Publicação Trimestral Esta edição contém um SUPLEMENTOque não pode ser distribuído separadamente. DIRECÇÃO Presidente Dr.Domingos Araújo Tesoureiro Dr.a Maria José Santos Vice-Presidente Dr.José Carlos Romeu Vogal Região Sul Dr.Fernando Pimentel Vice-Presidente Dr.a Helena Canhão Centro Dr.aAnabela Barcelos Sec.Geral Dr.a Manuela Costa Norte Dr.a Iva Brito Sec.Adjunto Prof.Dr.João Eurico Fonseca Ilhas Dr.Luís Maurício MESA DA ASSEMBLEIA GERAL Presidente Prof.Dr. Jaime Branco Secretário Dr. Jorge Silva Vogal Prof.Dr.Carlos Vaz CONSELHO FISCAL Presidente Dr.a Eugénia Simões Relator Dr.a Carmo Afonso Vogal Dr.a Paula Valente PRESIDENTE ELEITO Dr.Augusto Faustino CONSELHO CIENTÍFICO ANATOMIA PATOLÓGICA Prof.ª Odete Almeida MEDICINA INTERNA Dr.Álvaro Carvalho BIOQUÍMICA Prof.J.Martins Silva MEDICINATRABALHO Prof.António Sousa Uva CARDIOLOGIA Prof.J.Martins Correia NEFROLOGIA Prof.José Barbas DERMATOLOGIA Prof.Guerra Rodrigo NEUROCIRURGIA Prof.António Trindade ENDOCRINOLOGIA Prof.A.Galvão Teles NEUROLOGIA Prof.ª Teresa Paiva FISIOPATOLOGIA Prof.António Bentes OFTALMOLOGIA Prof.Castanheira Diniz GASTRENTEROLOGIA Prof.Guilherme Peixe ORTOPEDIA Prof.J.Salis Amaral GINECOL/OBSTETRÍCIA Prof.Martinez Oliveira PATOLOGIA CLÍNICA Prof.J.Germano Sousa HEMATOLOGIA Prof.António Parreira PEDIATRIA Drª Maria José Vieira IMUNOLOGIA Prof.António Coutinho PNEUMOLOGIA Prof.Carlos Robalo Cordeiro INFECCIOLOGIA Prof.ª Emília Valadas PSIQUIATRIA Prof.Manuel Quartilho MEDICINA FAMILIAR Prof.Luís Rebelo RADIOLOGIA Dr.Tiago Saldanha REABILITAÇÃO Prof.J.Páscoa Pinheiro REUMATOLOGIA Prof.M.Viana de Queiroz Acta Reumatológica Portuguesa Vol 31 • Nº1 Janeiro/Março 2006 SUMÁRIO / CONTENTS EDITORIAL Os dados estão lançados 9 Let the dice fly high Conselho Editorial da Acta Reumatológica Portuguesa O que pode um reumatologista aprender com pinturas? 11 What can a rheumatologist learn from paintings? Jan Dequeker ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEWS Mapa das vasculites 15 Roadmap to vasculitis Yrjö T.Konttinen,Zˇiga Rotar,Tom Pettersson,Dan C.E.Nordström,Paul Bacon,Jörgen Petersen Os autores revêem o estado da arte do diagnóstico e tratamento das vasculites,incluindo recomendações práti- cas e uma avaliação detalhada das situações clínicas que podem simular vasculites. Que vírus pesquisar numa poliartrite de início recente 39 Which viruses should we look for in a recent onset polyarthritis Auli Toivanen,Paavo Toivanen Esta revisão analisa especificamente infecções virais diagnosticáveis causadoras de poliartrites agudas.São revis- tas as manifestações clínicas sugestivas de etiologia viral e analisados os principais vírus causadores destes quadros clínicos. Toxina botulínica para o tratamento de síndromas dolorosas 49 Botulinum toxin for the treatment of pain syndromes Joaquim J.Ferreira,Marina Couto,João Costa,Miguel Coelho,Mário M.Rosa,Cristina Sampaio O alívio da dor referido por doentes com distonia muscular e espasticidade,após a administração de toxina bo- tulínica,levantou a possibilidade de que outras patologias músculo-esqueléticas pudessem também beneficiar deste potencial efeito analgésico.São aqui revistas as aplicações potenciais deste fármaco na área da reumatologia. ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL PAPERS Valores de referência para uma população urbana portuguesa da avaliação 65 quantitativa por ultrasons do calcâneo Normative data for quantitative ultrasound measurement of the calcaneus in a Portuguese population Helena Canhão,Raquel Ferreira,Lúcia Costa,José Carlos Romeu,João Eurico Fonseca,Jaime Branco,Henrique Barros A avaliação quantitativa por ultrasons (QUS) do calcâneo é um método reprodutível e seguro para avaliação do osso.A QUS pode fornecer informações adicionais e independentes da densitometria e a sua utilização é cada vez mais generalizada.Esta é a primeira publicação de valores de referência para a QUS na população portuguesa. ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA 5 Acta Reumatológica Portuguesa Vol 31 • Nº1 Janeiro/Março 2006 SUMÁRIO / CONTENTS Identificação de cristais no líquido sinovial por microscopia electrónica 75 Synovial fluid crystal identification by electron microscopy Patrícia Nero,Isabel Nogueira,Rui Vilar,J.Bravo Pimentão,Jaime C.Branco Neste trabalho analisou-se a detecção de cristais no líquido sinovial de doentes com monoartrite,sem história de traumatismo ou patologia osteoarticular,em microscopia de luz polarizada e em microscopia electrónica,ten- do-se verificado que os microcristais parecem ser um achado universal em líquidos sinoviais de doentes com os- teoartrose. CASOS CLÍNICOS / CLINICAL CASES Poliarterite Nodosa Cutânea Infantil associada a infecção estreptocócica 83 Juvenile Cutaneous Polyarteritis Nodosa associated with streptococcal infection F.Ramos,R.Figueira,J.E.Fonseca,H.Canhão,A.Mouzinho,P.Valente,J.T.Costa,M.Viana Queiroz Os autores apresentam um caso clínico de uma criança de 6 anos de idade que desenvolveu uma poliarterite nodosa cutânea associada a uma provável infecção estreptocócica e discute-se a possível relevância deste agente infeccioso na génese e nas recidivas desta doença. Raquialgias e cifose dorsal na infância 91 Back pain and dorsal kyphosis in childhood Ana Rita Cravo,Viviana Tavares,Helena Canhão,J.Canas da Silva Os autores apresentam um caso de osteoporose idiopática juvenil que é uma doença rara,de etiologia desco- nhecida,com início na idade pré-pubertária e habitualmente com remissão espontânea após a puberdade. IMAGENS EM REUMATOLOGIA / IMAGES IN RHEUMATOLOGY Doença óssea de Paget do crânio e face 97 Paget's disease of the skull and face bones Ana Rita Cravo,J Canas da Silva 100 AGENDA NORMAS DE PUBLICAÇÃO / INSTRUCTIONS TO AUTHORS 101 ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA 7 EDITORIAL O S D A D O S E S T Ã O L A N Ç A D O S Conselho Editorial da Acta Reumatológica Portuguesa Cumpriu-se um ano de adaptação progressiva da resolução deste problema. Com muito poucas Acta Reumatológica Portuguesa (ARP) a um perfil excepções, os autores não têm contactado previa- que correspondesse às exigências de uma revista de mente o corpo editorial para apresentação e dis- reumatologia indexada no Medline. Do ponto de cussão de projectos de investigação, que poderiam vista formal foi possível manter um padrão usufruir do aconselhamento prévio técnico de constante no perfil de artigos publicados (2 alguns dos editores, conforme proposto há 1 ano editoriais, 3 revisões, 2 artigos originais, 2 casos atrás. Este é um aspecto que merece reflexão clínicos e uma imagem em reumatologia), na porque poderá traduzir falta de divulgação deste qualidade gráfica e na regularidade da publicação conceito e/ou falta de hábito de planeamento dos impressa e online. Neste último aspecto, foi trabalhos de investigação desenvolvidos entre nós. desenvolvido um grande esforço de modernização A ARP funcionou também como um foco de do designdositeda revista, que só agora irá tornar- dinamização da própria reumatologia ao ter -se visível para os utilizadores. Ao nível dos con- actuado como uma alavanca para a realização de teúdos, instituiu-se a regra dos artigos de revisão vários projectos de colaboração a nível nacional e serem recebidos por convite do corpo editorial e também como o palco da sua divulgação. Julgamos tornou-se evidente que a ARP é capaz de atrair que estamos todos esperançados que esse espírito especialistas internacionais em várias áreas da de colaboração, que deu expressão à reumatologia reumatologia, os quais têm contribuído para que de outros países de pequena dimensão (sendo o esta secção da revista tenha atingido o standardde exemplo mais paradigmático a Holanda), continue muitas revistas internacionais da nossa área mé- a evoluir para formas mais sistemáticas e regulares dica. Os artigos originais e os casos clínicos foram de colaboração. revistos de forma profunda e detalhada, tendo Todas estas realizações só foram possíveis graças alguns trabalhos sido recusados ou só aceites após a um corpo editorial coeso e fortemente motivado, introdução de alterações extensas. Todas as à disponibilidade dos vários revisores externos, à revisões foram asseguradas por pelo menos 2 paciência e persistência dos autores (que apren- revisores, com desconhecimento da autoria do deram a ser «fustigados» com correcções e per- artigo e com o compromisso, quase sempre guntas sem vacilarem), ao profissionalismo da cumprido, de produzir uma resposta em menos de Medfarma e à inestimável ajuda de vários amigos 1 mês. Após a aceitação de um artigo o seu da reumatologia portuguesa que, sem qualquer conteúdo foi revisto, de novo, pelo editor e por um vantagem óbvia curricular, se disponibilizaram a editor associado e as provas revistas pelo autor, em assegurar um conjunto de revisões de elevadíssima regra mais de duas vezes. Os aspectos relacionados qualidade. com o rigor linguístico e com a exactidão das Culminando este ano de esforço colectivo a ARP referências bibliográficas têm tido a preciosa submeteu, como planeado, a sua candidatura à colaboração da Medfarma e da Secretária Editorial. indexação ao Medlinea 30 de Dezembro de 2005. No entanto, continua a ser relativamente escasso o São realizadas 3 reuniões anuais da comissão de número de submissões de artigos originais (e, em avaliação, sendo a próxima previsivelmente no final menor grau, também de casos clínicos) o que da Primavera de 2006. Até lá, os dados estão lança- dificulta a utilização de critérios muito rigorosos de dos. Boa sorte para a ARP! revisão. Apesar destes entraves, vários dos tra- balhos já publicados, ou em fase de publicação, são de áreas exteriores à reumatologia e alguns são mesmos oriundos de fora de Portugal, o que introduz um elemento de esperança para a ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2006;31:9 9 EDITORIAL W H AT C A N A R H E U M AT O L O G I S T L E A R N F R O M PA I N T I N G S ? Jan Dequeker,MD,PhD* My interest in old paintings and medicine started Botticelli in Italy, the fingers are particularly fine 30 years ago after a statement in scientific publica- and long, the middle and fourth finger closed toge- tions in 1964 and 1974, that rheumatoid arthritis ther and the little finger often shows a crooked de- may have originated in the New World and entered formity (clinodactyly). the Old World after 14921,2. The portrait of a youth by Botticelli (1483) is an The absence of a convincing description of the example of a painter hallmark misinterpreted as disease has been continuously argued as firm evi- juvenile arthritis5,6. dence against the existence of rheumatoid arthri- An exact diagnosis of a medical disorder is tra- tis before the 18thcentury in European populations. ditionally based on knowledge, skills and attitude. Insight in the pathology may be enhanced The adage that you don’t see what you don’t know through perspectives provided by the history of di- is basic for medical education. sease. Visual arts, especially in combination with In interpreting observed alterations in paintings historical documentation of personalities, can be in order to come to a clinical diagnosis should be an important tool for paleopathological research3. based on careful reasoning using cognitive tactics Living in a country famous for its old masters, I and strategies of the clinician, problem solver. rose to the challenge of looking at our ancient pain- A clinical diagnosis based on careful reasoning tings. For a rheumatologist, hands very often play of a disorder as represented in a painting thus may a diagnostic role. Therefore I started looking with a still be valid in our present time, despite the lack of magnifying glass at catalogues and reproductions technical confirmation or absence of medical his- of paintings, trying to find hand lesions resembling tory. The latter is in some cases possible by retra- those of rheumatoid arthritis. cing written historical documents. I soon discovered a number of deformities re- The advantage of visual arts, for example pain- sembling those of someone with longstanding tings, as a tool for paleopathological research com- arthritis, and later also features of many more than pared to skeletal remains is that skin and other soft 200 other diseases never described before, which tissue alterations such as swellings, colour, con- will be published in a book on diagnosis through tractions and joint luxation, resulting in discomfort the artist’s eyes4. The pictorial evidence of the exis- and disabilities can be discerned and detected by tence of chronic rheumatic diseases before the 19th an experienced clinician. century is summarized in Table I. Many of the great artists have been attracted to Although a work of art may provide evidence of scenes of medical nature, the physician, the pa- ancient disease, the interpretation may be extre- tient, the medical school, the healing of the sick. Gi- mely difficult. Errors of diagnosis are commonly ven the artist’s inevitable interest in the dramatic made either by seeing disease where none exists, or and uncommon, the attraction is not surprising. by interpreting at face value a pathological appea- Commissioned portraits often included recogni- rance that is only the expression of an artistic con- zed disease states incidental to the painting, which vention, e.g. mannerism. This is especially true at the time were sometimes only considered a part when studying hands, since painters use them as a of the subject’s personality. With his trained eye for powerful expression of feelings, or they may be the detail and his inherent curiosity in his fellowmen, hallmark of a particular school. In several paintings it was natural for the artist in the time before pho- of the 1400-1600 period, especially of the school of tography to paint what he saw at least if he prefer- Rogier van der Weyden in Flanders, and of Sandro red not to obscure reality by flattery. In many ins- tances, contemporary physicians can diagnose ac- Department of Rheumatology,University Hospitals K.U.Leuven, curately the disease conditions portrayed in old Herestraat 49,B-3000 Leuven,Belgium paintings, and the medical records thus compiled ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2006;31:11-3 11 Table I. Pictorial evidence of the existence of chronic rheumatic diseases before the 19thcentury. Disease Period Artist Painting Ref. Rheumatoid arthritis Mid 15th century Anonymous Temptation of St. Anthony 7 Flemish/Dutch 1620-1622 J.Jordaens The Painters Family 8 1631 C.C.Moeyaert Portrait Siebrandus Sixtius 9 Juvenile idiopathic arthritis 1108 Caravaggio The sleeping cupid 10 Reactive arthritis (Poncet's) 1484 S.Botticelli The birth of Venus 6 Ankylosing spondylitis 1335 Anonymous Christ healing the Innocent 11 (spondylarthropathy) 1517 Q.Metsijs Portrait Erasmus 12 1684 S.Blankaart Title page S.Blankaart's 3 thesis – Podagra… Polymyalgia/Temporal 1436 J.Van Eyck Holy Virgin with Canon 13 Arteritis van der Paele Systemic Sclerosis 1680 B.E.Murillo Archangel Raphael and 14 Bishop Domonte Osteoarthritis (hands) 1432 J.Van Eyck Adoration of Lamb. 14 Panel St.John Baptist ca 1600 F.Hals Portrait of Sara Andriesche 4 Hessir Hypermobility syndrome 1638-39 P.P.Rubens The three Graces 15 Paget's disease 1500 Q.Metsijs A grotesque old woman 16 Osteoporosis 1490-95 V.Carpaccio Arrival of the English 17 Ambassadors Arthrogryposis 1500 H.Bosch The procession of the cripples 18 Gout 1743 W.Hogart Mariage à la Mode “Settlement” 4-19 Charcot joint 1500 H.Bosch The procession of the cripples 18 Hyperlipidemia 1506 Leonardo da Vinci Mona Lisa 20 Hodgkin's disease ca 1560 M.Van Reymerswaele The money-changer and his wife 21 make a valuable addition to history. M. Asim Khan (ankylosing spondylitis), J. Clijs- ters (juvenile idiopathic arthritis), M. Angelo What can rheumatologists learn from paintings? (osteoarthritis), M. Pirquin (rheumatoid arthri- I have learned tis), F. Aerts (ankylosing spondylitis); • that artists are good observers and that they • that art therapy is a good pain killer; there is no could record diseases and syndromes long be- better pain killer than an occupied mind;. fore scientists described their observations in • that Hippocrates’ aphorism “life is short but art medical journals; is long” is still reality. • that visual arts are a good source for paleopatho- References logical research; that paintings are a good tool 1. Copeman WSC. A short history of the gout and the for testing our observational skills and clinical rheumatic diseases. University of California Press, reasoning capacities; Berkeley and Los Angeles, 1964:p237. • that rheumatologists probably have a greater in- 2. Short CL. The antiquity of rheumatoid arthritis. terest in art and medicine than any other spe- Arthritis Rheum 1974;17:193-205. 3. Dequeker J. Paleopathology of rheumatism in pain- cialist; tings. In Ortner DJ, Aufderheide AC (eds): Human Pa- • that some patients with severe rheumatic disea- leopathology: Current Syntheses and Future Options, se have been great artists, as A. Renoir (rheuma- Washington, Smithsonian Institution Press 1991:216- toid arthritis), P. P. Rubens (gout), P. Klee (syste- -220. mic sclerosis), R. Dufy (rheumatoid arthritis), 4. Dequeker J. Diagnosis through eyes of the artist. In ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2006;31:11-3 12 The Artist & Medecine. Davidsfonds Leuven, in pu- 13. Dequeker J. Polymyalgia rheumatica with temporal blication. arteritis as painted by Jan Van Eyck in 1436. Can Med 5. Alargon Segovia D, Laffon A, Alcocer-Varela J. Proba- Assoc J 1981;124:1597-1598. ble depiction of juvenile arthritis by Sandro Botticelli. 14. Dequeker J, Vanopdenbosch L, Ojugas AC. Early evi- Arthritis Rheum 1983;26:1266-1268. dence of scleroderma. BMJ 1995;311:1714-1715. 6. Dequeker J. Arthritis in the paintings of Sandro Botti- 15. Dequeker J. Benign familial hypermobility syndrome celli. Arthritis Rheum 1984;27:1196-1197. and Trendelenburg sign in a painting “The Three 7. Dequeker J, Rico H. Rheumatoid arthritis-like defor- Graces” by Peter Paul Rubens (1577-1640). Ann mities in an early 16th-century painting of the Flem- Rheum Dis 2001;60:894-895. ish-Dutch School. JAMA 1992;268:249-251. 16. Dequeker J. Paget's disease in a painting by Quinten 8. Dequeker J. Arthritis in Flemish paintings (1400- Metsys (Massys). BMJ 1989;299:1579-1581. -1700). BMJ 1977;1:1203-1205. 17. Dequeker J. Vertebral osteoporosis as painted by Vit- 9. Dequeker J. Siebrandus Sixtius: evidence of rheuma- tore Carpaccio (1465): reflections on paleopathology toid arthritis of the robust reaction type in a seven- of osteoporosis in pictorial art. Calcif Tissue Int 1994; teenth century Dutch priest. Ann Rheum Dis 1992; 55:321-323. 51:561-562. 18. Dequeker J, Fabry G, Vanopdenbosch L. Hieronymus 10. Espinel CH. Carvaggio's “Il Amore Dormiente”: a Bosch (1450-1516): paleopathology of the medieval sleeping cupid with juvenile rheumatoid arthritis. disabled and its relation to the Bone and Joint Lancet 1994;344:1750-1752. Decade 2000-2010. Isr Med Assoc J 2001;3:864-871. 11. Dequeker J, de Vlam K. The history of ankylosing 19. Castillo-Ojugas A. La Reumatologia en el Arte, 1987. spondylitis. In Van Royen-Dijkmans. Ankylosing 20. Dequeker J, Muls E, Leenders K. Xanthelasma and Spondylitis. Taylor and Francis Group Publishers. lipoma in Leonardo da Vinci's Mona Lisa. Isr Med As- New York, 2006 (in publication). soc J 2004;6:505-506. 12. Dequeker J. Art, history, and rheumatism. The case of 21. Dequeker J, Boogaerts M. Clinical features suggestive Erasmus of Rotterdam suffering from pustulotic of lymphadenopathy in a painting by Marinus Van arthro-osteitis, 1466-1536. Ann Rheum Dis 1991;50: Reymerswaele. J R Coll Physicians Edinb 2003;33: 517-521. 221-223. XIII Congresso Português de Reumatologia Ponta Delgada 27-29 de Abril de 2006 V Congresso Português de Osteoporose e Doenças Ósseas Metabólicas Portugal,Lisboa 20-21 de Outubro de 2006. Limite de Envio de Resumos: 15 de Setembro de 2006. ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE REUMATOLOGIA - ACTA REUM PORT. 2006;31:11-3 13 ROADMAP TO VASCULITIS Yrjö T.Konttinen, ˇ Ziga Rotar, Tom Pettersson, Dan C.E.Nordström, Paul Bacon, Jörgen Petersen Department of Medicine/Invärtes medicin, Helsinki University Central Hospital,Helsinki,Finland ORTON Orthopaedic Hospital of the Invalid Foundation,Helsinki,Finland COXA Hospital for Joint Replacement,Tampere,Finland Department of Rheumatology,University Medical Centre,Ljubljana,Slovenia Department of Rheumatology,Division of Immunity and Infection, University of Birmingham,Birmingham,UK Laboratory of Rheumatology,The Finsen Center, Rigshospitalet National University Hospital,Copenhagen,Denmark