T.C. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları kliniği Şef:Prof. Dr. Murat ELEVLİ 14-17 YAŞ ARASI LİSE ÖĞRENCİLERİNDE UYKU BOZUKLUĞU VE RİSK FAKTÖRLERİNİN SIKLIĞININ BELİRLENMESİ Dr. Murat ŞAHİN Uzmanlık tezi İstanbul-2006 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde emeği geçen, her konuda bizi destekleyen klinik şefimiz Prof.Dr. Murat Elevli’ye, tezimin seçilmesi, hazırlanması ve görüşleri ile bana yol gösteren Uzm.Dr. Ayhan Söğüt’e, çalıştığım zaman diliminde kendileri ile her zaman sıcak bir çalışma ortamı içinde bulunduğum kliniğimizin tüm uzmanlarına, asistan arkadaşlarıma, hemşire ve personeline teşekkür ederim. Tüm eğitimim boyunca hiçbir yardımı esirgemeyen eşime ve aileme sonsuz minnettarlığımı sunarım. Dr. Murat Şahin KISALTMALAR UTSB: Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları ÜHY: Üst hava yolu N-REM : Non rapid eye movement REM : Rapid eye movement TUAS: Tıkayıcı uyku-apne sendromu ASDA: American Sleep Disorders Association EEG: Elektroensefalografi MSLT: Multiple Sleep Latency Test VKİ:Vücut kitle indeksi İÇİNDEKİLER SAYFA GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2-14 MATERYAL VE METOD 15-17 BULGULAR 18-36 TARTIŞMA 37-41 SONUÇLAR 42 ÖZET 43 KAYNAKLAR 44-53 EKLER 54-58 1.GİRİŞ VE AMAÇ Uyku, hayatımızın üçte birini geçirdiğimiz ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgudur. Buna karşın, uyku fizyolojisi ancak yirminci yüzyılda EEG’nin uygulanmasıyla açıklanabilmiştir. Uyku sırasında çeşitli solunum bozukluklarına okul çağındaki çocuklarda oldukça sık rastlanmaktadır. En sık rastlanan şikayet horlamadır. Basit bir horlama bile çok önemli bir durumun ilk habercisi olabilir. Ayrıca çocukların okul başarısını olumsuz etkileyebilir ve çeşitli davranış problemlerine yol açabilir. Uyku solunum bozuklukları (horlama, tıkayıcı uyku apne sendromu) erken tanı ve tedavisi yapılmadığında büyüme-gelişme geriliği, okul performansında düşme, davranış bozukluğu, enürezis noktürna, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ani ölümlere neden olabilmektedir. Bu hastalık erişkinlerde iyi tanımlanmış, ancak çocuklar üzerine yeterince çalışma yapılmamıştır. Horlama, uyku sırasında artmış hava yolu direncini gösterir ve uykuda görülen hemen hemen tüm sorunların ortak görünümüdür. Son yıllarda çocukluk çağına ilişkin hastalığın epidemiyolojisi, risk faktörleri, tanı ve tedavisi konusundaki araştırmalar artmıştır. Okul çağı çocuklarında kronik horlama sıklığı çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda %3,2-12,1 arasında bulunmuştur (1, 2,3,4,5). Hastalığın tanısında öykü ( uykuda horlama, ağzı açık uyuma, uykuda solunumun durması ve gündüz uyuklama nöbetleri) ve polisomnografik inceleme kullanılmaktadır. Ülkemizde bu hastalığa ait lise çağındaki adelosanlarda epidemiyolojik veri yoktur. Bu çalışmanın amacı; adelosanlarda uyku solunum bozukluğunun sıklığını, semptomlarını ve risk faktörlerini saptamaktır. 2.GENEL BİLGİLER Tarihçe Uykuda solunum bozukluklarının modern tıp literatüründe tanımlanması ilk kez 19.yüzyıl sonlarında olmuştur. Bununla birlikte antik çağdaki metinlerde bu bozukluklara ait çeşitli özelliklerin farkedildiği görülmektedir Tarih kitaplarında M.Ö. 360 yılında, Büyük İskender döneminde Karadeniz Ereğli’sinde yaşayan Dionysius’un aşırı derecede şişman olduğu, sık sık uyukladığı ve horladığı hatta apneye girdiği zaman iğne batırılarak uyandırıldığı yazmaktadır (1, 6). Antik çağdan sonra ise çeşitli edebiyat eserlerinde uykuda solunum bozuklukları olan karakterlere rastlanmaktadır. 19. yüzyıl başlarında yaşamış olan Charles Dickens isimli zengin bir İngiliz, Londra’da ”Pickwick” adlı bir kulüp kurmuştur. Bir gazete Dickens’a bu kulüpte olan bitenleri yazması görevini vermiştir. Dickens, kulüpte çalışan üyeleri ayrı ayrı bütün özellikleri ile kaleme almış ve bunları “Pickwick Paper” ismiyle yayınlamıştır. Başta Samuel Pickwick olmak üzere kulübün üyelerinin tombul, horlayan ve olur olmaz her yerde uyuklayan kişiler oluşturduğunu bildirilmiştir (7,8,9,10). Yine, W. Shakespeare’in IV. Henry isimli eserinin temsilinde rol alan John Falstaff’ın da uyku apneli olduğu anlaşılmaktadır (11). 19. yüzyıl sonlarında İngiliz doktorlardan Hill ve Wells, burun tıkanıklığı ve farengeal hastalıklara bağlı solunum problemlerini yazmışlardır. 1906 yılında William Osler yazdığı “Principles and Practice Medicine” isimli kitabında bazı şişman kişilerde horlama ve uyku bozukluğundan söz etmiş ve hastaların çoğunun Pickwick Paper’deki kişilere benzediğini işaret etmiştir (1, 9,10). Modern tıp literatüründe ise bu alana ait ilk tanımlama 1880’de Mc Kenzie tarafından yapılmıştır (12).Tıkayıcı uyku apnesini ilk kez tanımlayan McKenzie ile yaklaşık aynı dönemlerde Hill’de çocuklarda adenotonsillerde genişlemeye zihinsel donukluğun eşlik ettiğini bildirdi (12). Tıpta bu alanda yaklaşık yüzyıl süren uzun bir sessizlikten sonra Guilleminault ve ark. tarafından 1976’ da hastalık adeta tekrar keşfedildi. 1982’den itibaren ise bozukluğa eşlik eden davranışsal problemler tanımlanmaya başlandı (13). Konu ile ilgili erken dönemdeki çalışmalarda, hiperaktivite ve agregasyonun tanımlandığı ve bu olguların bir seri oluşturduğu görüldü (14). Tanımlar Horlama; Uyku süresince oluşan üst hava yolu tıkanıklığının asıl semptomudur. Bilinen olumsuz sonuçlara neden olmaksızın görülebileceği gibi (basit horlama), uykuda tıkayıcı solunum bozukluklarına da işaret edebilir. Uykuda tıkayıcı solunum bozuklukları ve basit horlama arasındaki klinik ayırım günümüzde bu alana ait en temel sorunlardan birisidir (15). Apne; 10 sn veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Tıkayıcı, santral ve mikst tipte olabilir. Tıkayıcı apne; solunum çabasının sürmesine rağmen hava akımının olmamasıdır . Santral apne; hem solunum çabasının hem de hava akımının olmamasıdır . Mikst apne; başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmemesidir. Hipopne; 10 sn ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3'lük düşme ve arousal gelişimidir. Arousal; uyku sırasında daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne-hipopne indeksi ; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilir. Uykuya genel bir bakış Temel hedefin dinlenmek olduğu bir durumun ötesinde uyku artık bir onarım zamanı olarak da tanımlanmaktadır. Uyku insan hayatının yaklaşık üçte birini almaktadır. Uyku-uyanıklık siklusunun yaş ile değişim gösterdiği, yenidoğan bir bebeğin günde 16-20 saat uyumasına karşılık, erişkinde bu sürenin ortalama 6.5 saate düştüğü bilinmektedir. Yaşlandıkça uykunun ritmisitesi de bozulmakta, gece uyanmaları ve uyku bozuklukları daha sık görülmektedir (16). Uyku fizyolojisinin anlaşılması elektroansefalografi (EEG) ve polisomnografik çalışmalarla mümkün olmuştur. Buna göre uyku iki alternatif mekanizma ve toplam 5 evreden oluşmaktadır. REM (Rapid Eye Movement) uykusu olarak adlandırılan aktif uyku döneminde, vücut gevşer, hızlı göz hereketleri ve hızlı beyin dalgaları gözlenir. Kişinin REM uykusu sırasında uyandırılması kolaydır. Bu dönem adrenerjik kontrol altındadır ve hakim mediatör norepinefrindir. Non-REM uykusu olarak adlandırılan dönem ise serotoninerjik kontrol altında olup dört evreye ayrılır. Birinci evreden dördüncüye doğru gidildikçe uyku derinleşir. Üçüncü ve dördüncü evrede kişinin uyandırılması oldukça güçtür ve tam uyanıklık haline gelmesi 5 dakika alabilir. Normal sağlıklı bir bireyin gecelik uykusu boyunca bu fazlar 4-6 kez ardısıra tekrar eder. Kişi uykuya ilk daldığında non-REM uykusunun ilk dört fazı geçilerek REM uykusuna başlanır. İlk non-REM uykusu 70-100 dakika sürer ve bunun büyük bölümü evre 3-4 ‘de geçer. Gece boyunca REM uykusunun süresi giderek azalır ve evre 3-4 kısalır. Sabaha karşı uyku ağırlıklı olarak REM ve evre 2 non-REM’den oluşur. Aynı şekilde yaş ilerledikçe 3. ve 4. evre kısalır. Genel olarak bakıldığında uyku retiküler aktive edici sistem üzerinden kortikal aktivasyonla ilişkilidir. Non- REM’de bu sistemin inhibe olmasıyla korteks suprese olur. REM fazında sistem yeniden aktive olur, ancak duyusal ve motor fonksiyonlar uyanıklık haline göre göreceli olarak daha azdır (16,17). Üst solunum yolu tıkanıklığı fizyopatolojisi Solunumun normal fonksiyonu için üst hava yolunun (ÜHY) açık olması gereklidir. Üst hava yolu kollabe olabilme özelliğine sahiptir. Morfolojik ve fonksiyonel özelliklerinden dolayı inspirasyon esnasında üst hava yolu kapanmasına karşı bir koruma refleksi vardır. Bunun aksine tıkayıcı uyku apnesi sendromu olan bir hastada ise 8 saatlik bir uyku döneminde yüzlerce kez üst hava yolunda obstrüksiyon meydana gelebilmektedir. Uyanıklık ve uyku döneminde üst hava yolunun hemen hemen daima devam eden açıklığı, büyük ölçüde üst hava yolunun morfolojik düzenine bağlıdır. İnspire edilen havayı ısıtan, nemlendiren ve filtre eden nazal pasaj, kemik ve kartilaj ile çevrilidir. Larenks ve ekstratorasik trakea ise açıklığını kartilaj desteği ile sağlar. Farenks ise üst hava yolunun kollabe olabilen kısmını oluşturur (18). TUAS hastaları, normal kişilerle karşılaştırıldığında uyanık iken belirgin olarak daha fazla genioglossus aktivitesine sahiptir (19,20,21). Muhtemelen bu, hastalarda farenks boyutlarını daraltma eğiliminde olan anatomik faktörleri kompanse etmektedir (19,21). Genioglossus aktivitesi inspirasyon esnasında fizik olarak artış gösterir ve farengeal boyutların büyümesi ile sonuçlanır (19,22,23). Birçok araştırmacı, farengeal boyutların inspirasyon esnasında arttığını, ekspirasyonda azaldığını bildirmiştir. Farengeal hava yolunun bu davranışı uyku esnasında tersine döner ve inspirasyonda daha küçük olur (23). Solunum performansı, üst hava yolu kasları ve solunum pompa kasları olan göğüs duvarı inspirasyon kasları arasında, hem zamanlama hem de büyüklük bakımından uygun bir koordinasyon olduğunda etkili olarak sürdürülür. N-REM uyku döneminde hipoksinin indüklediği periyodik solunumda motor uyarı azaldıkça üst havayolu kas aktivitesi, göğüs duvarı aktivitesinden daha hızlı olarak azalır (24,25). Üst hava yolu kas aktivitesinin, göğüs duvarı aktivitesine oranının kritik bir değerin altına düşmesi üst hava yolu inspirasyon direncinde hiperbolik bir artış ile ilişkilidir. Üst hava yolu açıklığına etki eden kuvvet dengelerinde bozulma, üst havayolu tıkanıklığını açıklayabilmektedir (18). Kollabe olabilen bir tüpten geçen maksimum akımı belirleyen faktörler dalga hız teorisi ile açıklanır. Bu teori, akım engellendiğinde kollabe olabilen bir tüpün davranışını izah etmektedir. Akımda bir engelleme olduğunda, kollabe olabilen tüp boğulma noktasına uyan bir yerde daralma gösterir. Basner ve arkadaşları inspirasyon esnasında solunumun burundan ağıza çevrilmesiyle meydana gelen subatmosferik basınçta azalmanın, genioglossus aktivitesi ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (18). Nazal pasajın topikal anestezisi bu cevabı engeller. Sıcak nemlendirilmiş hava solunması ile de cevap engellendiğinden, refleksin nazal mukozadaki soğuk reseptörleri aracılığı ile olduğu düşünülmektedir (26). Uyku esnasında üst hava yolu kapanmasının patogenezinde özellikle önemli faktör, uykunun başlamasıyla meydana gelen üst hava yolu direncinde artıştır (18,27) . Artmış üst hava yolu direnci, subatmosferik intratorasik basıncın üst havayoluna nakledilmesini arttırarak etki eder ve kuvvetlerin dengesinin değişmesine sebep olur. Nazal dirençte ufak bir değişiklik farengeal direnci arttırarak, hava yolu direncini arttırır (18,28). Uykunun başlaması ile farengeal dirençteki artış üst hava yolu kas aktivitesinde azalmaya bağlıdır (18,22). Tıkayıcı apne esnasında muhtemel fizyopatolojik olaylar aşağıdaki gibidir : Uykunun başlaması ile üst hava yolu kas aktivitesinin azalması farengeal daralmaya yol açar. Üst hava yolu direncinde artış, inspirasyon esnasında subatmosferik intratorasik basıncı artırır. Subatmosferik intraluminal basınçtaki artış farengeal daralmayı daha da arttırır. Artan dirençli yük ve kimyasal stimulusa cevap olarak üst hava yolu kaslarının solunum pompa kaslarına göre nispeten yetersiz aktivasyonu farengeal kapanma ile sonuçlanır. Takip eden apne esnasındaki ilerleyen hiperkapni ve hipoksi, solunum pompa kasları ve üst havayolu kaslarına motor uyarıyı arttırır. Farengeal açılma uyanma ve üst hava yolu kas aktivitesinde büyük bir artışla meydana gelir. Hava yolunun yeniden oluşması arteriyel PCO2’yi azaltır, arteriyel PO2’yi arttırır. Bu devir uykunun başlaması ile tekrarlar (18). TUAS’lı hastalarda uyku esnasında üst hava yolu tıkanıklığı genellikle farenkste meydana gelir ve hava yolunun yaklaşık olarak 1 cm’lik kısmını içerir (29). Üst hava yolunun kapalılığının uzunluğu apne nöbeti esnasında değişebilir. Hava yolu kapanmasının başlangıç yeri TUAS’lı bir kişide sabit olmasına karşın, kişiler arasında bu kapanmanın yerleşimi değişir (30,31). Üst hava yolunun kapanması nazofarenks, orafarenks ve / veya hipofarenkste meydana gelebilir. Hava yolunda çok sayıda basınç ölçümü yapılması ile üst hava yolu kapanmasının distal tarafını belirleyen çalışmalar, TUAS’lı kişilerde kapanmanın yaklaşık olarak % 50 vakada yumuşak damak kenarının üzerine, diğer % 50’sinde ise bu seviyenin altında meydana geldiğini doğrulamaktadır (30,31). Üst hava yolunda oluşan darlıklar yumuşak damak, uvula, tonsiller, tonsil plikaları, dil kökü, farengeal kas ve mukozal katlantılar tarafından oluşturulur. Aşağıdaki faktör veya bu faktörlerin kombinasyonu horlamanın derecesini belirlemektedir: a- Yumuşak damak, dil ve farenks kaslarının tonus bozukluğu erişkinlerde horlama sebebidir. Derin uyku dönemindeki solunumun inspirasyon fazındaki farengeal hava yolu açıklığının devamını kas tonusu sağlamaktadır. Özellikle farengeal kasların dilatatör etkisi ile genioglossus kasının protruzif etkisi hava yolu açıklığını belirleyen major etkenlerdir. Yumuşak damağın, uvulanın ve farengeal mukozal katlantıların dil kökü ile farenks arka duvarı arasındaki tekrarlayan vibrasyonu horlamayı oluşturmaktadır (32). Üst hava yolu genişletici kaslarının aktivitesini inhibe eden alkol, sedatif veya hipnotikler, trankilizanlar ve antihistaminiklerin uyku öncesi alınması horlamayı arttırmaktadır (33). Hipotiroidizmde kaslarda intrasellüler olarak glikojen depolanması artar, membranın glikojenle çevrelendiği ve perinükleer yağ dağılımında artış gözlenir. Mitokondrial düzensizlikler ortaya çıkar.Buna bağlı olarak kas tonusu azalır. Kişide horlama ve apne görülebilir (34). Yine serebral palsy, muskuler distrofi ve myestania graves gibi kas tonus bozukluğuna neden olan nörolojik hastalıklarda da horlama ve apne görülebilir (6). b- Hava yolunu daraltan kitle lezyonları da horlama sebebi olabilir. Çocuklarda hemen daima tonsilla palatina hipertrofisinde ve adenoid vejetasyonda horlama şikayeti vardır (6,35,36,37,38). Horlama şikayeti olan erişkinlerin de üçte birinde tonsil hipertrofisine bağlı hava yolu darlığı problemi vardır (6,39,40). Lingual tonsil hipertrofisine bağlı olarak da TUAS gelişebilir (41). Obez hastalarda farengeal dokulardaki artış dikkat çekicidir (6,42). Çenenin posterior yerleşimli oluşu dil kökündeki hava yolu darlığını açıklayabilir. Down sendromu ve akromegalide gerçek makroglossi varken, retrognati ve mikrognatide çenenin posterior yerleşiminden dolayı dilin rölatif büyüklüğü vardır (6,43-45). Amiloidoziste de makroglossiye bağlı olarak TUAS nadiren görülebilmektedir (46,47). Tümör ve kistler nadiren rastlanan nedenlerdir (48,49). Büyümüş ve tonusunu kaybetmiş yumuşak damak ile uvula, direkt olarak farengeal hava yolunun yalnız inferiorunu değil, posteriorunu da kapatır (6,49). Horlayan kişilerin supin pozisyonunda yatarken burundan farenkse hava akımının geçmesi zorlaştırır. Bu durumda solunumda havanın tek yolu velofarengeal valvden geçmektir (6,18,50,51). c- Üst hava yolu rezistansının yaklaşık yarısı nazal yapılar tarafından oluşturulur. Bu yapılar nazal piramid, nazal septum, nazal valv ve erektil özelliği olan konka mukozasıdır. Nazal obstrüksiyon, intratorasik basıncın yansıması olan farengeal intraluminal negatif basıncın artmasına neden olur. Bu fizyopatolojik etkileşim orafarengeal dokuların kompliyans bozukluğunu arttırır. Bu gevşek ve prolabe yapıların vibrasyonu ile horlama oluşur. Bundan dolayı nazal patolojisi olan olgularda horlama ve TUAS’ın gelişme riski daha fazladır (6,33,52-54). Sağlıklı kişilerde soğuk algınlığı veya alerjik bir atakta horlamanın ortaya çıkması bu sebeptendir (55). Nazal deformite, septum deviasyonu, konka hipertrofisi ve dejenerasyonu, nazal tümör, nazal polipozis ve sinüzit gibi patolojiler horlama nedenleri arasında sayılabilir (53,54,56). Apne dönemindeki arteriyel karbondioksit (PaCO2) seviyesindeki artma ile oksijen