UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2013 N° 200 T H E S E Pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Diplôme d’Etudes Spécialisées Médecine Générale Par Emilie QUERUAU LAMERIE Née le 13 Juillet 1983, à Roubaix Présentée et soutenue publiquement le 16 Mai 2013 EVALUATION DES COMPORTEMENTS ET DES CONNAISSANCES DE PATIENTS CORONARIENS, A 6 MOIS DU PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE PROPOSE PAR L’ASSOCIATION NANTAISE RESPECTICOEUR Président : Monsieur le Professeur TROCHU Directrice de thèse : Madame le Docteur Anne-Laure LAPRERIE 1 TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES ......................................................................................................... 2 LEXIQUE ................................................................................................................................... 7 INTRODUCTION ...................................................................................................................... 9 GENERALITES ....................................................................................................................... 11 I. La maladie artérielle.......................................................................................................... 11 A. Définitions ..................................................................................................................... 11 B. Epidémiologie de la maladie coronarienne ................................................................... 11 1. Au niveau mondial ..................................................................................................... 11 2. En Europe .................................................................................................................. 11 3. En France ................................................................................................................... 11 C. Pathogénèse de l’athérosclérose .................................................................................... 13 1. Les lipides .................................................................................................................. 13 2. L’athérosclérose ......................................................................................................... 14 D. La prévention des maladies cardiovasculaires .............................................................. 15 E. Traitement de la maladie coronaire ............................................................................... 16 1. L’éducation thérapeutique ......................................................................................... 16 2. Modification du mode de vie : les mesures hygiéno-diététiques ............................... 16 a) Le sevrage tabagique .............................................................................................. 17 b) Les mesures diététiques ......................................................................................... 17 c) L’activité physique ................................................................................................. 18 3. Traitement médicamenteux de fond d’un patient coronarien .................................... 18 a) Le traitement pharmacologique ............................................................................. 19 b) L’adhésion thérapeutique ....................................................................................... 19 II. Le risque cardiovasculaire et les facteurs de risque cardiovasculaire ............................... 20 A. Le risque cardiovasculaire ......................................................................................... 20 B. Les facteurs de risque cardiovasculaire ......................................................................... 21 1. Définition des facteurs de risque cardiovasculaire .................................................... 21 2. Les facteurs de risque NON MODIFIABLES ........................................................... 21 a) L’âge ...................................................................................................................... 21 b) Le sexe masculin .................................................................................................... 22 c) L’hérédité cardiovasculaire .................................................................................... 22 3. Les facteurs de risque MODIFIABLES .................................................................... 22 a) Le tabagisme .......................................................................................................... 22 b) L’hypertension artérielle ........................................................................................ 23 2 c) L’hypercholestérolémie ......................................................................................... 25 d) Le diabète ............................................................................................................... 28 e) La sédentarité ......................................................................................................... 29 f) Le surpoids et l’obésité .......................................................................................... 30 g) Les facteurs psychologiques et socio-économiques .............................................. 31 C. Contexte de développement de prise en charge des FDRCV en prévention secondaire 31 III. Les politiques nationales de santé ................................................................................. 33 A. Le programme national de réduction du risque cardiovasculaire ................................. 33 B. Le plan Maladies chroniques 2007-2011 ................................................................... 34 IV. L’éducation thérapeutique : un concept aux multiples enjeux ...................................... 35 A. Définitions de l’éducation thérapeutique ................................................................... 35 B. La prise de conscience de la nécessité d’un changement d’approche de la prise en charge globale. ...................................................................................................................... 35 C. Contexte législatif de l’éducation thérapeutique ........................................................... 36 D. Deux outils d’approche du patient entrant dans l’ETP ................................................. 37 1. L’approche centrée sur le patient (ACP) ................................................................... 37 2. L’entretien motivationnel .......................................................................................... 38 V. Les réseaux de soins ou « réseaux de santé » ................................................................... 39 MATERIEL ET METHODE ................................................................................................... 40 I. Le réseau Respecticoeur.................................................................................................... 40 A. Présentation ................................................................................................................... 40 B. Les intervenants ............................................................................................................. 41 C. Objectifs et missions des Respecticoeur, branche « risque artériel » ............................ 41 1. Les objectifs du programme. ..................................................................................... 41 a) L’objectif principal ................................................................................................ 41 b) Le référentiel des compétences. ............................................................................. 42 c) Le mode d’évaluation du programme d’ETP. ........................................................ 42 2. Population concernée ................................................................................................. 42 3. Le recrutement des patients ....................................................................................... 43 a) Mode d’entrée dans le programme ........................................................................ 43 b) Le premier contact avec « Respecticoeur » .......................................................... 43 c) Le lien ville-hôpital ................................................................................................ 44 d) Initiation du programme d’ETP ............................................................................. 44 4. Le parcours éducatif .................................................................................................. 44 a) Le diagnostic éducatif : 1ère séance individuelle. ................................................... 44 b) Education initiale. .................................................................................................. 45 c) Le bilan de synthèse : 2ème séance individuelle. .................................................... 45 3 d) Le suivi à 6 mois : 3ème entretien individuel .......................................................... 45 D. Evaluation du programme par les participants .............................................................. 46 II. OUTILS ............................................................................................................................ 46 A. Introduction ................................................................................................................... 46 1. Type d’étude .............................................................................................................. 46 2. La démarche de l’étude .............................................................................................. 47 3. Critères d’inclusion .................................................................................................... 47 B. Récapitulatif des différents thèmes abordés dans cette étude ....................................... 48 C. Le formulaire de synthèse et les deux questionnaires. .................................................. 48 1. Caractéristiques de la population étudiée. ................................................................. 50 a) Evaluation des connaissances des patients............................................................. 50 (1) Evaluation du niveau de connaissance des facteurs de risque ........................ 50 (2) Evaluation de la connaissance en matière de traitement ................................ 51 b) Evaluation des comportements .............................................................................. 51 (1) Réadaptation cardiovasculaire ........................................................................ 51 (2) Les suivis supplémentaires : tabacologique, diététique, psychologique. ....... 52 (3) L’alimentation : le questionnaire alimentaire de fréquence de Rennes. ........ 52 (4) Le questionnaire des habitudes d’activité physique de Ricci-Gagnon modifié par l’équipe du Dr B.Pavy ......................................................................................... 53 2. Evaluation de la qualité de vie et du vécu de la maladie ........................................... 53 a) Etude quantitative : les notes de santé et de moral ................................................ 53 b) Analyse qualitative : évaluation des entretiens ...................................................... 53 (1) Introduction .................................................................................................... 53 (2) Principe ........................................................................................................... 54 (3) Méthode .......................................................................................................... 54 D. Analyse statistique de l’étude ........................................................................................ 54 RESULTATS ........................................................................................................................... 56 I. Caractéristiques de la population étudiée ......................................................................... 56 A. Age et genre .................................................................................................................. 57 B. Le recrutement ............................................................................................................... 57 C. Les quatre FDRCV principaux ...................................................................................... 58 D. Pathologie coronaire et traitement ................................................................................. 59 1. Type de pathologie coronaire .................................................................................... 59 2. Type et nombre d’atteinte artérielle coronaire........................................................... 59 3. Traitement de revascularisation ................................................................................. 60 E. Caractéristiques des patients selon leur domaine socioprofessionnel .......................... 60 II. Evaluation des connaissances ........................................................................................... 61 4 A. Le traitement ................................................................................................................. 61 B. Les dix FDRCV modifiables et non modifiables .......................................................... 62 III. Evaluation des comportements ...................................................................................... 63 A. Diététique et alimentation ............................................................................................. 63 1. Données biométriques ............................................................................................... 63 2. Les scores alimentaires .............................................................................................. 64 3. Le suivi supplémentaire diététique ............................................................................ 65 B. Activité physique ........................................................................................................... 65 1. Le score d’activité physique ...................................................................................... 65 2. La réadaptation cardiovasculaire ............................................................................... 66 C. Le tabagisme ................................................................................................................. 67 IV. Evaluation de la qualité de vie et du vécu de la maladie ............................................... 68 A. Etude quantitative .......................................................................................................... 68 1. Les notes de moral et de santé ................................................................................... 68 2. Le suivi psychologique ............................................................................................. 68 B. Analyse qualitative : témoignages de patients .............................................................. 68 1. Le vécu de la maladie au stade initial ........................................................................ 69 a) Le choc de l’annonce ............................................................................................. 69 b) La prise de conscience de la gravité de la maladie ................................................ 69 c) L’acceptation de la maladie : une étape difficile ................................................... 69 d) L’appréhension face à l’avenir ............................................................................... 70 2. Vécu de la maladie à 6 mois, impact sur la qualité de vie ......................................... 71 a) L’acceptation : relativiser…................................................................................... 71 b) La maladie au quotidien ......................................................................................... 72 c) Vers un changement… ......................................................................................... 73 DISCUSSION .......................................................................................................................... 74 I. Synthèse des résultats principaux de l’étude quantitative ................................................. 74 A. Caractéristiques de la population .................................................................................. 74 1. Age et sexe ................................................................................................................. 74 2. La maladie coronaire ................................................................................................. 74 3. Les facteurs de risque cardiovasculaire principaux ................................................... 75 4. Le milieu socioprofessionnel ..................................................................................... 76 5. Le recrutement ........................................................................................................... 76 B. Evaluation des connaissances concernant le traitement. ............................................... 77 C. Evaluation des connaissances des patients concernant les FDRCV modifiables et non modifiables (10 FDRCV étudiés). ........................................................................................ 79 D. Evaluation des comportements ...................................................................................... 83 5 1. Diététique et alimentation .......................................................................................... 83 2. L’activité physique .................................................................................................... 85 3. Le tabagisme. ............................................................................................................. 85 E. La qualité de vie et vécu de la maladie : synthèses de l’analyse qualitative et de l’étude quantitative. .......................................................................................................................... 86 II. Forces et faiblesses de mon travail. .................................................................................. 89 A. Les points positifs .......................................................................................................... 89 B. Faiblesses de mon travail .............................................................................................. 90 1. Etude des compétences du patient : les limites .......................................................... 90 2. Difficultés rapportées par l’équipe soignante ............................................................ 90 3. Le test d’évaluation du niveau d’activité physique de Ricci-Gagnon ....................... 92 4. Evaluation de la qualité de vie : notes de santé et de moral. ..................................... 92 5. Modalités de réalisation des entretiens ...................................................................... 93 6. Biais de perdus de vue. .............................................................................................. 93 III. Hypothèses et perspectives ............................................................................................ 93 A. Inégalités sociales et maladie coronarienne ................................................................ 93 B. La place du médecin traitant dans l’éducation thérapeutique ....................................... 94 CONCLUSION ........................................................................................................................ 98 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 99 TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................................... 108 I. Les tableaux .................................................................................................................... 108 II. Les figures ....................................................................................................................... 109 TABLE DES ANNEXES ....................................................................................................... 110 6 LEXIQUE ACP Approche Centrée sur le Patient AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé AG Acide Gras AGMI Acide Gras Mono-Insaturé AGPI Acide Gras PolyInsaturé AGS Acide Gras Saturé ALA Acide Alpha-Linolénique ALD Affection de Longue durée ANAES Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé ANSES Agence Nationale de SEcurité Sanitaire AOMI Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ARA2 Antagoniste des Récepteurs de l'Angiotensine II ARS Agence Régionale de Santé AVC Accident Vasculaire Cérébral BEH Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire CHU Centre Hospitalier Universitaire CPAM Caisse Primaire d'Assurance Maladie CSP Catégories SocioProfessionnelles CV CardioVasculaire DHA Acide DocoHexanoïque ENTRED Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques EPA Acide EicosaPentanéinoïque EPS Education Pour la Santé ESA Société Européenne d'Athérosclérose ESC Société Européenne de Cardiologie ETP Education Thérapeutique du Patient EUROASPIRE European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events FDRCV Facteur de Risque CardioVasculaire FEVG Fraction d'Ejection Ventriculaire Gauche FL Fruits et Légumes 7 HAS Haute Autorité de Santé HCSP Haut Conseil de Santé Publique HDL High Density Lipoprotein HPST (loi de réforme de) l'Hôpital relative au Patient, à la Santé et aux Territoires HTA HyperTension Artérielle IEC Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion IMC Indice de Masse Corporelle INPES Institut National de Prévention et d'Education en Santé INSEE Institut National de la Statique et des Etudes Economiques InVS Institut de Veille Sanitaire LDL Low Density Lipoprotein OMS Organisation Mondiale de la Santé PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information PNNS Plan National Nutrition Santé RA Risque Artériel RCVG Risque CardioVasculaire Global RER Recherche sur l'Evaluation de la Réadaptation RESPECTICOEUR RESeau de Prise En Charge et Traitement de l'Insuffisance Cardiaque SAC Score Alimentaire Cardioprotecteur SAP Score d'Activité Physique (global) SCA Syndrome Coronarien Aigu SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation SFHTA Société Française d'HTA TA Tension Artérielle UCT Unité de Coordination de Tabacologie UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study URCAM Union Régionale des Caisses d'Assurance Maladie w3 Oméga 3 w6 Oméga 6 8 INTRODUCTION La prévention de la maladie coronarienne représente un problème de santé publique majeur. Bien que son incidence tende à diminuer depuis trente ans, la maladie coronaire reste la première cause de mortalité dans les pays développés (1). Grâce aux nombreux progrès scientifiques, la prise en charge de l’accident coronarien en phase initiale est maintenant bien connue et a permis de réduire de manière significative la mortalité en phase aigue (2) (3). Dans l’étude INTERHEART (4), 9 facteurs de risque cardiovasculaires ont été identifiés comme représentant 90 % du risque cardiovasculaire imputable chez l’homme et de 94 % chez la femme : la dyslipidémie, le tabac, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, les facteurs psychosociaux, l’alcool, la diminution de la consommation de fruits et de légumes, et l’activité physique. La prise en charge thérapeutique de ces facteurs de risque s’est globalement améliorée ces dernières années, mais comme le souligne le Pr PA Poole-Wilson (Londres, RU) (5): « tout ne peut être résumé dans la prise en charge médicamenteuse. Les patients et les médecins doivent être conscients que la modification de l’hygiène de vie doit être au centre de la prise en charge de la maladie coronaire ». Si Clara Chow dans son étude de 2010 (6) a montré qu’une modification des comportements (augmentation de l’activité physique, sevrage tabagique, alimentation cardioprotectrice) induit une réduction significative de la mortalité et de la survenue, à court terme, d’accident coronarien, l’analyse des études EUROASPIRE I, II et III de 1997 à 2009 (7) (8), quant à elle, que le contrôle des facteurs de risque chez le coronarien reste insuffisant. L’annonce de la maladie coronaire en tant que maladie grave et chronique bouleverse la vie du patient. Il doit apprendre à gérer une thérapeutique lourde et complexe : à la fois une prise quotidienne de plusieurs médicaments visant des cibles thérapeutiques recommandées (bilan lipidique, contrôle tensionnel et glycémique) et un changement des habitudes de vie (alimentation cardioprotectrice, activité physique, sevrage tabagique). Pour sensibiliser le patient aux facteurs de risque cardiovasculaires, de nombreuses initiatives sont mises en place notamment par le médecin traitant dans sa pratique quotidienne (dépistage des maladies cardiovasculaires, suivis au long cours) et les différentes campagnes de prévention primaire et secondaire. Mais si les patients sont de plus en plus informés sur leur 9 pathologie et sur les facteurs de risque associés, ils ne changent pas leurs habitudes de vie pour autant (9). Face à ce constat et prenant en compte les recommandations de la communauté scientifique, les pouvoirs publics depuis une dizaine d’années, s’investissent davantage dans la résolution des problématiques de santé. La prise en charge des maladies chroniques dont la maladie coronaire est au cœur des débats. Faisant partie de ce travail de prévention primaire ou secondaire, l’éducation thérapeutique est l’un des maillons de ce changement. Elle enrichit le rôle du soignant en lui apportant la mission de co-construire, avec son patient, un projet thérapeutique qui tienne compte des impératifs de la maladie et du projet de vie du patient. Le patient ne subit plus sa maladie mais il en devient l’acteur principal en prenant, une part pleinement active à l’établissement de sa propre santé. Dans cette optique, le réseau de santé « Respecticoeur » établi au sein de l’institut du thorax du CHU de Nantes depuis début 2010, propose un programme d’éducation thérapeutique destiné aux patients à haut risque cardiovasculaire notamment en prévention secondaire d’une maladie coronaire. Son objectif principal est « d’aider le patient à risque artériel à concilier au mieux qualité de vie et contraintes liées au contrôle des facteurs de risque artériel, et à la maladie coronaire ». C’est dans ce cadre qu’a trouvé place ce travail de thèse. L’objectif de cette étude est, en effet, d’évaluer l’impact sur l’évolution des comportements, des connaissances et du vécu de la maladie des patients coronariens, à 6 mois, du programme éducatif proposé par le réseau Respecticoeur - « risque artériel », centré sur la maladie coronaire et ses facteurs de risque. 10