T.C. HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ PROF.DR. TUNCAY KÜÇÜKÖZKAN 0-6 AY ARASI BEBEĞİ OLAN ANNELERİN KONTRASEPSİYON YÖNTEMİ OLARAK LAKTASYONEL AMENORE METODU’NA İLİŞKİN BİLGİ DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. SEMA AYAZOĞLU TEZ DANIŞMANI: UZ. DR. IŞIK GÖNENÇ İSTANBUL-2006 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimi aldığım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimi Sayın Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK’e ve uzmanlık eğitimim süresince başhekimlik yapmış olan Sayın Prof. Dr. Suphi ACAR ve Sayın Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ’e saygılarımı sunarım. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ndeki eğitim sürem boyunca çalışmalarımızda bizi destekleyen Aile Hekimliği Koordinatörümüz, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Prof. Dr. Tuncay KÜÇÜKÖZKAN’a ve uzmanlık eğitimim başlangıcında Aile Hekimliği Koordinatörü olan ve aynı zamanda Dahiliye rotasyonunu da servisinde tamamladığım 2. Dahiliye Klinik Şefi Sayın Dr. Yıldız BARUT’a ilgi ve desteklerinden dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca eğitim sürecime deneyimi ve bilgi birikimleri ile büyük katkılar sağlayan çok değerli hocalarım; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Ömer CERAN’a, 4. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Abdullah SAĞLAM’a, 2. İç Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Dr. Yıldız BARUT’a; Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Sayın Op. Dr. Gültekin KÖSE’ye ve Psikiyatri Kliniği Şefi Sayın Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a saygılarımla teşekkür ederim. Hem uzmanlık tezimin hazırlanmasında hem de eğitim sürecim boyunca desteklerini hep arkamda hissettiğim, kendilerinden çok şey öğrendiğim ve her konuda bilgi, yardım, yakın ilgi ve desteklerini benden esirgemeyen Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Aile Planlaması Bölümü Uzmanlarından başta tez danışmanım Sayın Dr. Işık GÖNENÇ’e ve Sayın Doç. Dr. Zeynep TUZCULAR VURAL’a içtenlikle teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim süresince katkıda bulunan tüm şef muavinleri, uzmanlar ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım ile tüm sağlık personeline teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Tezimin anket çalışmalarında yardımlarını esirgemeyen Merter-Keresteciler Sağlık Ocağı Sorumlu Hekimi Sayın Dr. Arzu TANAÇAR’a, Tuzla Sağlık Ocağı Hekimi Sayın Dr. Özlem GÜNDÜZ’e, Ümraniye Ana ve Çocuk Sağlığı Merkezi Uzman Hekimi Sayın Dr. Mustafa KARTAL’a ve Küçükyalı Ana ve Çocuk Sağlığı Merkezi Hekimi Sayın Dr. Meral EREL’e ve tüm çalışanlarına teşekkürü bir borç bilirim. Her zaman yanımda olan ve tezimin zorlu yollarında da beni yalnız bırakmayıp tezimin derlenip toparlanmasında büyük katkıları olan ablam Esma ÇAVUŞOĞLU’na ve her yerde her zaman olduğu gibi bu zorlu dönemde de yine en büyük maddi ve manevi desteğim, bugüne ulaşmamda en büyük emeği harcamış canım Annem ve Babama ;ve Sevgisi ve moral desteği ile hep yanımda olan deneyimi ve bilgisi ile çalışmamda yardımcı, hayattaki vazgeçilmez yol arkadaşım ve eşim Dr. Cemal AYAZOĞLU’na sonsuz sevgi,saygı ve en derin teşekkürlerimi sunarım. Dr.Sema AYAZOĞLU, 2006 2 KISALTMALAR LAM:Laktasyonel Amenore Metodu DSÖ:Dünya Sağlık Örgütü UNICEF:Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu RIA:Rahim İçi Araç OKS:Oral Kontraseptif SGA: Gestasyon yaşına göre küçük IUGR:İntrauterin büyüme geriliği HTLV:İnsan T Hücre Lenfotropik Virüsü HIV:İnsan İmmunyetmezlik Virüsü CMV:Sitomegalovirüs HSV: Herpes Simpleks Virüsü FSH: Follikül Stimülan Hormon LH:Luteinizan Hormon GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon 3 İÇİNDEKİLER SAYFA NO GİRİŞ VE AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER 9 MATERYAL VE METOT 44 ANKET 47 BULGULAR 50 TARTIŞMA 85 SONUÇ 93 ÖZET 98 KAYNAKLAR 101 4 GİRİŞ VE AMAÇ Emzirme, gebeliğe karşı doğal bir korumadır. Anne ne kadar zaman boyunca emzirirse, o kadar zaman boyunca doğurganlığın geri dönüşünü geciktirmiş olur. Emzirme ile tetiklenen doğal mekanizma, kadının aylık ovulasyon döngüsünü ve menstruasyonunu kesintiye uğratmaktadır. Kadının ne sıklıkla ve ne kadar zaman boyunca emzirdiğine bağlı olarak, laktasyonel amenore olarak adlandırılan infertilite 2 yıla kadar sürebilmektedir. Aile planlaması araştırmacılarına göre, doğumlar arasındaki zaman aralığını artırma konusunda geleneksel bir yöntem olan emzirme, diğer koruma yöntemlerinin bütünüyle kıyaslandığında daha çok kadına gebeliğe karşı koruma sağlamaktadır(51). Her ne kadar kadınlar yüzyıllardır emzirmenin koruyucu bir etkisi olduğunu bilseler de, aile planlaması birimleri emzirmenin bu özelliğini son yıllarda öne çıkarmaya başlamışlardır. Aile planlaması uzmanları İtalya’da Bellagio’da emzirme konusunda yapılan toplantıda LAM olarak adlandırılan bu metoda ilişkin direktifler geliştirmişlerdir. Bu direktiflere bağlılık, menstruasyonun yeniden başlamasına, bebeğin anne sütü dışındaki diğer besinlere geçmesine ya da postpartum 6 aya kadar gebeliğe karşı etkin koruma sağlamaktadır. Emzirme sırasında oluşan meme stimulasyonu ovulasyonun baskılanması için yeterlidir. Sık emzirme ya da daha yoğun emzirme koruyucu etkinin sürmesini sağlar, bu yüzden direktifler annelerin tam ya da tama yakın emzirmeleri gerektiğinin altını çizmektedir. Anne, belirtildiği şekliyle dikkatle uygularsa, LAM, 6 aya kadar gebeliğe karşı %98 etkin koruma sağlamaktadır. 6 aydan sonra, başka bir aile planlama metodu kullanılmalıdır.(49). Avustralya’da yapılan bir çalışma göstermiştir ki bazı vakalarda LAM’ın tek başına korumadaki etkinliği bir yıla kadar sürmektedir(48) LAM, içerdiği 3 kriter halinde en düşük gebelik riskini vadeden bir postpartum aile planlamasına giriş metodudur ve emzirmeyi engelleyen durumların ortaya çıkması halinde derhal diğer metodların tavsiye edilmesini öngörmektedir.Aile planlamasındaki bu metod, yapılan çalışmalarda bir hayli etkili bulunmuş ve 5 30’dan fazla ülkede kullanılmakta olup pek çok ülkede Aile Planlaması ve Ana Çocuk Sağlığı politikalarının içerisinde yerini almıştır.DSÖ’nün, LAM’ın güvenilirliğini ortaya koymak için düzenlediği panel sonrası Bellagio Konsensusu’nun kesinlikle teyit edildiği bir kez daha ortaya kondu.(70).LAM’ın etkinliği prospektif çalışmalarla gösterildi ve postpartum kadınlar için aile planlaması seçeneği olacak bir metot olarak programlara dahil edildi.LAM’ın dünya üzerinde yaygınlaştırılması için programatik ve politik destek alması gerektiği deklare edildi. Anne ve çocuk sağlığı için iki çocuk arası en az 3 yıl olması tavsiye edilmektedir.(Rutstein ve ark,1999). Emzirme, tek başına bu süre aralığını sağlayabilmesine rağmen , kadının tek başına emzirmeye güvenmemesi gerekmektedir.Bu yüzden, emzirme esnasında aile planlamasının sunumu ve kullanılması önemli bir sağlık hizmetidir.Bu süre aralığı metodun etkinliğine değil, emzirmenin potansiyel etkisine dayalıdır.(71).Emzirme üzerine direkt etkileri olmadığından hormonal olmayan metotlar ilk seçenek metotlar olmalıdır.LAM’a ek olarak , fiziksel, kimyasal ve temporal bariyerler ile kadın ve erkek sterilizasyonu seçenekler arasındadır.İkinci seçenek ise sadece progestin içeren metotlar, ki bunlar, genişçe araştırılmış ve emzirmenin geç dönemleri için güvenli bulunmuştur. Ancak tam emzirenlerde postpartum ilk 6-8 hafta esnasında bu metotların kullanımına ilişkin çok az literatür mevcuttur. Mevcut çalışmaların, klinik raporların ve DSÖ’nün tavsiyelerinin değerlendirilmesi ile bu özel durum için dikkatli olunması ve ileri araştırma gerektiği yönünde görüşler vardır.(72). Östrojenik metotlar ise süt üretimi (laktasyon) üzerine bilinen negatif etkileri sonucu 3. seçenek olarak kabul edilmiştir. Sağlıklı Toplum 2010 hedefleri üzerine çalışmalar 1996da başlamış ve Ocak 2000’de planlaması ortaya konmuştur.Mevcut çalışmalar, Sağlıklı Toplum 2000 hedefleri içerisindeki emzirme amaçlarının bir özeti şeklindedir.Bir görüşe göre 2010 hedeflerinde emzirme süresinin 12 ay olarak belirlenmesi istenmektedir.(73). Anne sütü bebeğin gereksinim duyduğu besin maddelerini uygun miktar ve kalitede içermesi ,ayrıca enfeksiyonlara karşı koruyucu özellikleri ile tek fizyolojik bebek besinidir.Bebeğin fizyolojik ve psikososyal gereksinimlerini 6 ay tek başına karşılar, bu aylardan sonra da annesinin sütünü almaya devam eden bebeğe uygun 6 ek besinlerin verilmesi, onun yaşama malnutrisyon ve enfeksiyon tehlikesinden uzak, sağlıklı bir başlangıç yapmasını sağlar.Anne sütü yalnız protein, karbonhidrat ve yağların bir karışımı olarak düşünülmemelidir; her çocuğun gereksinimine göre ayarlanmış, besin öğelerini, uygun miktarlarda ve biyolojik yararlılığı yüksek nitelikte içeren fizyolojik bir bebek besinidir.(74). Son 10-15 yıl içinde anne sütü ile beslemeye ilgi, anneler arasında giderek ve memnuniyet verici şekilde artmaktadır.Bunda, hiç şüphesiz anne sütündeki fizyolojik özelliklerin anlaşılmış, bazılarının da yeni anlaşılmakta olmasının büyük rolü vardır.Doğanın onlar için hazırlamış olduğu bu eşsiz besinden bebeklerin optimal şekilde yararlanabilmeleri için, annelere yararlı ve pratik bilgilerin verilmesi gerekmektedir.(2). Çeşitli sosyoekonomik, kültürel ve kişisel faktörler annenin bebeğini beslemede hangi yolu izleyeceğine karar vermesinde rol oynar. Annenin anne sütü ile beslemeye ne kadar devam edeceği, anne sütünü tek başına mı kullanacağı yada bir mama ile birlikte verip vermeyeceğine karar vermesinde rol oynayan faktörler vardır.Doğum sırasındaki uygulamalar, hastanede anneye gerekli bilginin uygun zamanda ve yeterli süre ayrılarak verilmiş olması bu başarıda büyük rol oynar.Bebeğin ağırlığı,sağlık durumu,akranlarının tutumu,varsa anneye doğum sonrası verilen izin ve işverenin işyerinde annenin bebeğini kendi sütü ile beslemesine ve sütünü saklamasına elverişli olanakları hazırlaması annenin başlangıçtaki beslenme planlarını etkileyebilen faktörlerdir.Babanın da bu kararların alınmasında önemli etkisi vardır.(2).Ancak anne sütüyle beslemenin başarılı bir şekilde yerleştirilmesi, devamlılığının sağlanması ve emzirmenin postpartum aile planlamasına giriş metodu olarak öneminin kavranması için anneye diğer aile bireyleri ve sağlık çalışanlarının aktif olarak destek vermeleri gerekmektedir.(36).Ayrıca emzirme doğal bir olay olmasına rağmen çoğu anne başarılı bir emzirme danışmanlığı ve aile-çevre desteğine ihtiyaç duyar. Bu nedenle toplumumuzda emzirme oranlarının artırılması için tüm çocuk ve kadın-doğum uzmanları ile ana-çocuk sağlığı merkezleri ve 1. basamakta çalışan hekim ve hemşirelerin emzirme, faydaları, aile planlaması yönü ve tekniği hakkında bilgi sahibi olması gerekmektedir.(75). 7 Çalışmanın amacı: 1-İstanbul’da Tuzla ve Merter-Keresteciler Sağlık Ocağı ile Küçükyalı ve Ümraniye Ana Çocuk Sağlığı ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniğine başvuran 0-6 ay arası bebeği olan annelerin korunma yöntemi olarak Laktasyonel Amenore Metodu’na ilişkin bilgi düzeyini değerlendirmek, 2-Annelerin emzirmenin ve anne sütünün önemine yönelik davranışlarını değerlendirmek, 3-Korunma yöntemi olarak LAM’nun güvenilirliğine ilişkin annelerin değerlendirmelerini ortaya koymak, 4- Ailelerin sosyo demografik özelliklerine göre davranışlarını belirlemek, 8 GENEL BİLGİLER LAKTASYON FİZYOLOJİSİ Laktasyonun endokrin kontrolü: Laktasyon nörohumoral mekanizmalar ile düzenlenir. Çocuktaki emme refleksi ile meme ucu-areola kompleksindeki sinir uçları uyarılır ve afferent nöral refleks yolu ile hipotalamusa impulslar gönderilir. Bunun sonucunda da ön hipofizden prolaktin, arka hipofizden oksitosin salgılanır.Prolaktin alveolar glandlarda süt üretimini başlatan anahtar laktojenik hormondur, oksitosin süt bezlerini çevreleyen ve süt kanallarını döşeyen myoepitelyal hücrelerin kontraksiyonunu sağlayarak süt salınımında rol oynar.Bu güç ile süt, alveollerden süt kanalları vasıtası ile areolanın hemen altında yer alan laktifer sinüslere boşalarak çocuk tarafından emilir. Laktasyonun otokrin kontrolü: Süt üretimini sadece laktojenik hormonlar ile açıklamak mümkün değildir.Örneğin anne herhangi bir nedenle sadece bir memeden bebeğini emzirirse, her iki meme de prolaktin ve oksitosin uyarısına açık olduğu halde, emzirilmeyen memede süt üretimi kısa sürede durur.Bu da her iki memede üretilen süt miktarının sütün emme yada sağılma yolu ile memeden boşaltılmasına bağlı olduğunu gösterir.Yapılan araştırmalarda insan sütünün whey fraksiyonunda laktoz ve kazein sentezini inhibe eden inhibitör bir madde gösterilmiştir. Eğer süt sık aralıklarla boşaltılmazsa bu madde memede birikecek ve süt yapımını engelleyecektir. Emzirme aralıklarının uzun olması, emzirme süresinin kısa oluşu, bebeğin inefektif emmesi,let- down refleksinin iyi çalışmaması, meme uçlarının içeri çökük olması gibi etkenler süt üretimini azaltacaktır.(1) Anne sütü yapımı gebeliğin altıncı-yedinci aylarında başlar.Sütün esas olarak yapıldığı yerler olan asini ve alveoller kolostrum ile dolar, areolanın çapı ve koyuluğu artar.Yüzeyel damarlar belirginleşir ve meme başları erektil hale gelir. Bebek doğuncaya kadar salgılanan süt miktarı azdır.Plasentanın ayrılması ile hipofizden prolaktin salınmasını baskı altında tutan östrojen ve progesteron düzeyleri azalır.Prolaktin düzeylerinin artması ile süt yapımı artar. 9 Gebelik boyunca meme bezlerinde meydana gelen değişiklikler Meme bezlerinde salgılama aktivitesi artar Gebeliğin altıncı yedinci aylarında süt salgılanmaya başlar Asini ve alveoller kolostrum ile dolar Areola çapı,pigmentasyonu ve meme başının erektil aktivitesi artar Yüzeyel damarlar belirgin hale gelir Plasenta ayrılıncaya kadar süt yapımı en az düzeydedir LAKTOGENEZ Laktogenez göğüslerin süt salgılar hale gelmesi sürecidir ve iki aşamalıdır. Gebelik sırasında östrojen, progesteron, plasental prolaktin ve diğer büyüme fakörleri meme bezinin büyümesi ve olgunlaşmasını sağlar. Özellikle duktal ve alveoler yapılardaki büyüme dikkat çekicidir. İlk trimestrde bazı alveoller içinde kolostrum benzeri materyal vardır. İkinci trimestrde kolostrum yapımı başlar(EVRE I LAKTOGENEZ) Plasentanın ayrılması ile birlikte süt yapımını baskı altında tutan progesteron düzeyleri düşer ve süt yapımı başlar. (EVRE II LAKTOGENEZ). İlk günlerde salgılanan kolostrum ve geçici sütün miktarı azdır (37 ml/24 saat,değişim aralığı 7 ile 123 ml).Bu miktarlar miadında bir bebek için yeterlidir. Postpartum üçüncü, beşinci günler arası daha fazla süt yapılmaya başlar.İlk aşamada yaklaşık olarak gebelik döneminin ortalarında alveollerde süt yapılmaya başlar. Süt yapımının artışı laktasyonun 40. saati dolayındadır, buna ‘sütün gelmeye başlaması dönemi’ denir. Süt yapımı alveol denilen küçük keseciklerde başlar ve çok sayıda alveol bir araya gelerek brokkoli benzeri yapılar oluşturur.Alveoller çevresinde tek sıra hücre dizisi vardır, minyatür kaslar gibi hareket eden bu hücreler, alveollerde yapılan sütü, kasılmaları ile küçük süt kanalcıklarına(duktüller) aktarırlar. Duktüller daha geniş süt kanallarında (laktiferröz kanallar) sonlanırlar. Bu kanallar meme başının altında genişleyip sütün depolandığı sinüslere (laktiferröz sinüsler) dönüşürler.Alveol,duktül,laktiferröz kanal ve laktiferröz sinüslerden oluşan birime ‘lob’ denilmektedir.Her göğüste 15 ile 20 lob bulunmaktadır. Bunlara ait 15 ile 20 kanal , göğüs ucuna açılan 1 ile 10 kanalı oluşturur ve süt, meme başındaki 5-10 delikten dışarıya akar. 10