Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2015 N° Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat Par Julie BIOGEAU Née le 04 juin 1987 à Limoges & Maxime CARRÉ Né le 08 septembre 1984 à Poitiers Présentée et soutenue publiquement le 29 octobre 2015 TITRE Redéfinir l’inertie thérapeutique dans l’hypertension artérielle Jury Président de Jury : Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU Membres du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Monsieur le Professeur François MAILLOT Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH 1 02 septembre 2015 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS DOYEN Professeur Patrice DIOT VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET ASSESSEURS Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne- Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER ******** DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014 PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER C. BINET – P. BONNET – P. BOUGNOUX – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI B. CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – J. FUSCIARDI – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – J. LAUGIER – Y. LEBRANCHU – P. LECOMTE G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE - G. LORETTE – M. MARCHAND – C. MERCIER – J. MOLINE C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD – A. ROBIER – P. ROULEAU A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL 1 PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel ........................................ Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian .................................. Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ............................. Cardiologie ARBEILLE Philippe ................................. Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ...................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ................................ Cardiologie BALLON Nicolas ..................................... Psychiatrie ; addictologie Mme BARILLOT Isabelle ................................. Cancérologie ; radiothérapie MM BARON Christophe ................................. Immunologie BERNARD Louis ..................................... Maladies infectieuses et maladies tropicales BEUTTER Patrice ................................... Oto-rhino-laryngologie BODY Gilles ............................................ Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian ............................... Chirurgie infantile Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique.......... Physiologie MM BRILHAULT Jean.................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ............................. Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck ................................... Urologie BUCHLER Matthias ................................. Néphrologie CALAIS Gilles .......................................... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ...................................... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques .......................... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ................................... Pédiatrie COLOMBAT Philippe .............................. Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ................................ Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe ..................................... Neurologie COSNAY Pierre ....................................... Cardiologie COTTIER Jean-Philippe .......................... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles ...................................... Nutrition DE LA LANDE DE CALAN Loïc .............. Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand ............................. Neurologie DEQUIN Pierre-François ......................... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ......................... Anatomie DIOT Patrice ............................................ Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague .... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ...................... Médecine interne, nutrition DUMONT Pascal ..................................... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ................................... Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan ................................ Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent ................................. Cardiologie FAVARD Luc ........................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ................................. Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick .................................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ................ Anatomie & cytologie pathologiques FUSCIARDI Jacques ............................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ................................. Psychiatrie d'adultes GOGA Dominique ................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain ..................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ................................. Rhumatologie GRUEL Yves ........................................... Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice ...................................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis ............................. Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge .................................. Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel .................................... Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ...................................... Urologie HALIMI Jean-Michel ................................ Thérapeutique HANKARD Régis ..................................... Pédiatrie HERAULT Olivier .................................... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis .............................. Radiologie et imagerie médicale Mme HOMMET Caroline .................................. Médecine interne, gériatrie MM HUTEN Noël ........................................... Chirurgie générale LABARTHE François ............................... Pédiatrie LAFFON Marc ......................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence LARDY Hubert ......................................... Chirurgie infantile LAURE Boris ........................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie 2 LECOMTE Thierry ................................... Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel ........................... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ................................. Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent .................................... Dermato-vénéréologie MAILLOT François .................................. Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain ................... Pneumologie MARRET Henri ........................................ Gynécologie-obstétrique Mme MARUANI Annabel ................................. Dermatologie-vénéréologie MM MEREGHETTI Laurent ........................... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ............................... Oto-rhino-laryngologie Mme MOUSSATA Driffa .................................. Gastro-entérologie MM MULLEMAN Denis .................................. Rhumatologie ODENT Thierry ........................................ Chirurgie infantile PAGES Jean-Christophe ......................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles .................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ....................................... Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique ............................ Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck .................................. Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean .............................. Ophtalmologie QUENTIN Roland .................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière REMERAND Francis ............................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ............................. Biologie cellulaire ROSSET Philippe .................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ............................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction RUSCH Emmanuel ................................. Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem .................................... Chirurgie digestive SALIBA Elie ............................................. Biologie et médecine du développement et de la reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ................... Biophysique et médecine nucléaire MM SIRINELLI Dominique ............................. Radiologie et imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ................ Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick..................................... Génétique MM VAILLANT Loïc ....................................... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane .................................... Anatomie VOURC’H Patrick .................................... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ........................................ Immunologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M LEBEAU Jean-Pierre Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie PROFESSEURS ASSOCIES MM MALLET Donatien ................................... Soins palliatifs POTIER Alain .......................................... Médecine Générale ROBERT Jean......................................... Médecine Générale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ANGOULVANT Théodora ....................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M BAKHOS David ....................................... Physiologie Mme BERNARD-BRUNET Anne ..................... Cardiologie M BERTRAND Philippe .............................. Biostatistique, informatique médical et technologies de communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ..................... Biologie cellulaire BLASCO Hélène ..................................... Biochimie et biologie moléculaire M BOISSINOT Éric ..................................... Physiologie Mme CAILLE Agnès......................................... Biostatistique, informatique médical et technologies de communication M DESOUBEAUX Guillaume ...................... Parasitologie et mycologie Mmes DOMELIER Anne-Sophie ....................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ....................................... Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ..... Anatomie et cytologie pathologiques M GATAULT Philippe .................................. Néphrologie Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine .................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ................................ Immunologie GUILLON-GRAMMATICO Leslie ............ Biostatistique, Informatique médical et technologies de Communication MM HOARAU Cyrille ...................................... Immunologie 3 HOURIOUX Christophe ........................... Biologie cellulaire Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ............................. Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ........................ Anatomie et cytologie pathologiques MM PIVER Eric .............................................. Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ...................................... Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent .................................. Physiologie Mme SAINT-MARTIN Pauline ......................... Médecine légale et droit de la santé MM SAMIMI Mahtab ...................................... Dermatologie-vénéréologie TERNANT David ..................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MAITRES DE CONFERENCES Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ............ Neurosciences ESNARD Annick ...................................... Biologie cellulaire M LEMOINE Maël ....................................... Philosophie Mme MONJAUZE Cécile ................................. Sciences du langage - orthophonie M PATIENT Romuald ................................. Biologie cellulaire Mme RENOUX-JACQUET Cécile .................... Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE Mme HUAS Caroline ........................................ Médecine Générale M IVANES Fabrice ...................................... Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA M BOUAKAZ Ayache .................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole.................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ....................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM CHARBONNEAU Michel ......................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ........................................ Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe ........................................ Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie .................................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ..................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM KORKMAZ Brice ..................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric .......................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ........................................ Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM MAZURIER Frédéric ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe .................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William ....................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ............................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M SI TAHAR Mustapha ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ....................................... Orthophoniste MM GOUIN Jean-Marie ................................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ......................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle .................................. Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel .................................. Praticien Hospitalier 4 SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. 5 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Pour nous avoir permis de participer à ce projet et nous faire l’honneur de présider ce jury. Nous te remercions pour ton aide, tes conseils avisés et ton perfectionnisme au cours de ce travail. Nous te remercions également de nous avoir permis de découvrir la recherche en médecine générale. A Madame le Professeur Anne Marie LEHR-DRYLEWICZ, A Monsieur le Professeur François MAILLOT, A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH, Nous vous remercions de nous faire l’honneur de juger ce travail. Au Docteur Delphine LE GOFF, Nous te remercions pour ta contribution précieuse à ce projet de recherche ainsi qu’à l’élaboration de cette thèse. Nous remercions également tous nos confrères français et étrangers qui ont accepté de participer à ce travail. 6 REMERCIEMENTS de MAXIME A mes parents Patrick et Patricia et à ma petite sœur Laura, Merci d’avoir été présents à chaque instant et de m’avoir encouragé et soutenu. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi et pour tous ces efforts qui m’ont permis de poursuivre mes études dans des conditions idéales. Sans vous trois je n’y serais pas arrivé. A ma famille : mes grands-parents, mes oncles et ma tante, Merci d’être une famille si gentille et généreuse, merci de m’avoir accompagné depuis ma plus tendre enfance et merci à mes grands-parents de m’avoir aidé tout au long de ces années d’études. Un petit mot et une pensée particulière pour mon grand-père Roland qui me manque beaucoup : promesse tenue papy ! A Didier, Sylvie, Zoé et Isis, Merci d’être la meilleure belle-famille du monde ! A mes amis rencontrés sur les bancs de la fac de Poitiers et durant l’internat, Les mecs : Matthieu, Pit, Hugo, Flo, Nico, PDSH, Geo, Naunaute. Merci pour tous ces moments épiques et ces fous-rires à la fac, au 39, aux Arts (et dans les autres endroits qu’on a saccagés…), ces week-end et ces sessions ski de folie, et merci de m’avoir fait réviser tant de fois la sémiologie de l’intoxication éthylique aigue… Les nanas : Caro, Soazig, Adèle, Jeanne, Lulu, Marine. Merci pour tous ces bons moments passés ensemble depuis 10 ans à la BU, dans les amphis, en week-end, à vos mariages. Les plus récents : Mylène, Laure, la famille Jazeron. Merci pour ces joyeuses soirées en votre compagnie et pour ce que vous m’avez appris. A ma bande de vieux frères, Yann, Raphy, Piouaille, Brice, Ben, Roro, Fabien, Matt. Merci tout simplement d’exister et d’être à mes côtés depuis 28 ans pour les plus anciens, c'est-à-dire depuis le début ! Merci pour ces milliers d’heures passées ensemble, à l’école, en vacances, chez les uns et chez les autres… pas une seule ne s’est écoulée sans éclats de rires. Merci d’avoir si bien choisi vos moitiés (Charlotte, Marion, Sophie, Clem, Charlène, Claire, Isa, Laurène) et merci à elles de prendre soin de mes inestimables copains au quotidien. A ma Lolita, Sans qui je serais encore probablement en 4e année… Merci de m’accompagner et de faire mon bonheur au quotidien, de t’occuper si bien de moi et de me faire avancer dans la vie. 7 REMERCIEMENTS de JULIE Un remerciement particulier au Professeur François MAILLOT, qui m’a donné confiance lors de mon deuxième semestre de médecine générale. A mes parents, pour leurs encouragements. A Coralie, pour ton soutien, tes muffins, tes diversions humoristiques et ton réconfort lors de mes études. A tous nos bons moments à venir. A Etienne, qui accepte depuis le début de me suivre dans tous mes projets (avec beaucoup de patience). Merci pour ton soutien. A Nadège, qui m’accompagne (presque au quotidien) depuis la seconde. Merci aux amis présents lors de la soutenance. 8 RESUME Introduction Facteur fréquemment cité de non équilibre tensionnel, l’inertie thérapeutique (IT) est un concept aux limites floues. Sa définition initiale, purement déductive, ne fait pas consensus. Pour certains auteurs elle devrait être séparée en deux entités distinctes : « IT inappropriée » et « inaction appropriée ». Il n’existe pas de définition consensuelle et opérationnelle de ces deux entités dans l’HTA. L’objectif de ce travail était d’élaborer de telles définitions sur des bases empiriques. Méthode Consensus formalisé en deux phases: - Deux groupes nominaux de médecins généralistes ont d’abord fait émerger, à partir de données issues de la pratique, les éléments constitutifs des définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée. - Une procédure Delphi modifiée internationale a ensuite permis de dégager un consensus d’experts académiques à partir de ces données de terrain. Résultats Au terme de ces deux phases, deux définitions ont été élaborées. L’inaction appropriée était définie par le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente : 1. La mesure de la pression artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire 2. Il y a un doute légitime sur la validité des mesures 3. Il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux 4. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée 5. Il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente 6. Il y a une difficulté d’accès au traitement (financière par exemple) L’IT inappropriée était définie en miroir exact de l’inaction appropriée. Conclusion Des définitions consensuelles et opérationnelles pour la pratique et pour la recherche de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle en soins primaires ont été élaborées par consensus international d’experts sur la base de données empiriques. Ces définitions devraient maintenant être utilisées dans les projets de recherche sur le sujet. Elles pourraient permettre de développer des outils pour la pratique. Mots clés : Hypertension artérielle ; Méthode Delphi ; Consensus ; Inertie thérapeutique 9