Universidad Nacional de La Plata Facultad de Ciencias Médicas Tesis Doctoral Anatomía funcional de los músculos de la pared antero lateral del abdomen. Aspecto médico y quirúrgico Julio César Hijano Director: Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo Co-Directora: Prof. Dra. Marcela N. García Lugar de Trabajo: Cátedra de Anatomía “B”, Facultad de Cs. Médicas, UNLP. Hospital Español de La Plata 2017 A María Emilia y Alfredo 1 AGRADECIMIENTOS A mi Director, Prof. Dr. Marcelo H. Cerezo, por haber aceptado dirigir este trabajo, por haberme honrado con casi cuarenta años de amistad y por haber sido mi compañero codo a codo en la carrera docente y en la vida. A mi Co-Directora, Prof. Dra. Marcela N. García, por haberme guiado en el difícil camino del orden científico, con su mirada crítica, enseñándome y corrigiéndome, pero siempre estimulando el trabajo permanente en esta tesis doctoral. Al Dr. Marcos Plischuk, quien colaboró en esta tesis incansablemente, aportando todo su saber antropológico, docente y científico, enriqueciendo este trabajo, brindándome permanentes consejos y sabiduría, con una amabilidad, calidez, humildad y optimismo que agradeceré eternamente. A Leandro Mazza, por su inestimable colaboración en la realización de los estudios de imágenes de los pacientes. A mis docentes de la Cátedra de Anatomía B de la Facultad de Ciencias Médicas, Agustín Maitini, Juan Bozolo y Fiorela Livolti, por haber enriquecido con sus disecciones e iconografías este trabajo. Al Prof. Luis Pedersoli y a la Srta. Marisol Pazos, por haber puesto su equipamiento al servicio de este trabajo y todo su conocimiento en la interpretación de las EMG, pilar fundamental de este trabajo de tesis. A la Prof. Dra. Ana María Inda, por su desinteresada colaboración, su inestimable paciencia y por haber hecho más ameno este trabajo en momentos en que flaqueaba mi ímpetu. 2 A la Prof. Dra. Ana Lía Errecalde quien con su calidez y amistad supo acompañarme en este camino y sobre todo por haber puesto su confianza en mí en la dura y difícil tarea de la gestión universitaria. Al Prof. Dr. Jorge G. Martínez, que con su insistencia y su ejemplo, me demostró que se podía y se debía terminar este trabajo trunco durante tantos años. A la Sra. Lidia Antonini, quien con su insistencia en la importancia de concluir este trabajo, fortaleció mi espíritu. A la Sra. Adriana Gutierrez y sus magnificas colaboradoras, María Paula Tello y Pilar Cueto Rua, por su paciencia en guiarme en la compleja tarea de la Secretaria Académica, soportando mi ignorancia y mi humor, y naturalmente por su asesoramiento en los engorrosos trámites que esta tesis conlleva. Al personal todo de la Facultad de Ciencias Médicas, quienes directa o indirectamente, me han ayudado y apoyado en todo este camino. Con muchos de ellos hemos crecido desde que nos incorporamos a nuestra querida Facultad y siempre me han transmitido afecto y amabilidad. A quienes fueran mis colaboradores, Pablo Pucci, Mariano Massa, Gonzalo Villada y Fabrizio Hernández, hoy, eximios cirujanos que son fuente de continuo aprendizaje para mí en nuestro trabajo cotidiano en el Hospital Español de La Plata. De ellos no he recibido más que apoyo, agradecimiento y sobre todo, afecto, excesivo afecto, ya que no merezco tanto por haber dado tan poco. Agradezco especialmente y dedico este trabajo: A mis hijos, Isidro, Julia y Rocío, por haberme obligado, sin saberlo, a tratar de ser mejor persona cada día desde que ellos aparecieron en mi vida. 3 A María Belén Anacleto, por formar parte de mi familia sin haber hecho jamás un reclamo. A Marcela, mi amada compañera, quien, como Beatrice, me condujo lentamente desde el Inferno al Paradiso… A la memoria de mis padres y mis hermanos, que no pudieron ver concluido este trabajo. A mis Maestros, los Profesores Germán Niedfeld, Víctor Ponisio, Antonio Méndez Anell y Jorge Defelitto: Al Dr. Niedfeld, por haberme inculcado desde muy joven la pasión por la Anatomía y la Docencia. Al Dr. Mendez Anell, por haberme abierto las puertas a la carrera académica y laboral, fortaleciendo mi formación curricular para que hoy yo pueda, por ejemplo, presentar esta tesis. Al Dr. Ponisio, por haberme esclarecido los oscuros caminos de la Clínica Quirúrgica. Al Dr. Defelitto, que me abrió las puertas de su novel cátedra y de su hogar, que me enseñó con su ejemplo, me respetó y me brindó oportunidades, siempre desinteresadamente, siempre con amabilidad, armonía y afecto. A la sociedad toda, que costeó mi formación, primero en la Escuela Anexa y Bachillerato del Colegio Nacional de Necochea, y luego en la Universidad Nacional de La Plata, ambas de gestión pública. A mis amigos, por su cariño, su tolerancia, su paciencia. Casi siempre he sentido con Borges que “…misteriosamente yo he sido muy querido por mis amigos, inexplicablemente querido, injustamente querido…” 4 INDICE GENERAL Agradecimientos 2 Resumen 7 Abstract 9 1- Introducción 11 1.1- La importancia de la Anatomía Comparada 12 1.2- Origen embrionario del tejido muscular 14 1.3- Histología muscular 16 1.4- Evolución de la musculatura anterior en vertebrados 18 1.4.1- Agnatos 19 1.4.2- Gnatostomados 19 1.4.3- Tetrápodos 20 1.5- Anatomía normal en humanos 22 1.5.1- Músculo recto del abdomen 24 1.5.2- Músculo piramidal del abdomen 27 1.5.3- Músculo oblicuo externo o mayor 28 1.5.4- Músculo oblicuo interno o menor 31 1.5.5- Músculo transverso del abdomen 33 1.6- Función de los músculos de la pared abdominal 35 1.7- Objetivos 37 2-Material y Métodos 38 2.1- Electromiografías 39 2.2- Ecografías 46 2.3- Disecciones 49 2.4- Cirugías 54 3- Resultados 59 3.1- Electromiografías 60 3.2- Ecografías 68 3.2- Disecciones 77 3.2.1- Músculo recto del abdomen 77 3.2.2- Músculo piramidal del abdomen 78 3.2.3- Músculo oblicuo externo o mayor 79 5 3.2.4- Músculo oblicuo interno o menor 81 3.2.5- Músculo transverso del abdomen 82 3.2.5- Rhinella arenarum (Sapo común) 82 3.2.6- Tupinambis teguixin (Lagarto overo) 84 3.2.7- Ateles geoffroyi (Mono araña) y Cebus capuchinus (Mono capuchino) 87 3.1.8- Cirugías 90 4- Discusión 93 4.1- Acerca de los estudios electromiográficos 94 4.2- Acerca de los estudios ecográficos 97 4.3- Relación entre estudios electromiográficos y ecográficos 102 4.4- Acerca de las cirugías de pared abdominal 102 4.5- Evolución en la funcionalidad del Oblicuo Externo 104 4.6- Consideraciones finales 109 5- Bibliografía 111 6- Apéndices 129 6.1-Declaración de Helsinki 130 6 RESUMEN 7 Clásicamente se ha descrito al recto mayor, junto a los músculos que lo envainan en su estuche fibro-muscular, como los que integran activamente el mecanismo de contención en el abdomen. Sin embargo, en la bibliografía relevada, se denota una falta de especificidad en las funciones de cada músculo. Puesto que algunos estudios sugieren que en vertebrados inferiores el oblicuo externo está involucrado en la locomoción cuadrúpeda y en el mecanismo respiratorio, es razonable hipotetizar sobre su real papel en la contención visceral. Por todo esto es que planteamos como objetivo general del presente trabajo determinar la funcionalidad específica del músculo oblicuo externo como contenedor del abdomen. Para analizar esto hemos utilizado diversos métodos de estudio como electromiografías, ecografías, disecciones anatómicas en cadáveres humanos y de diversas especies y cirugías de pared abdominal. Durante las electromiografías y ecografías hemos encontrado que los mayores cambios del oblicuo externo se observaron durante la espiración forzada. Los resultados obtenidos a partir de las cirugías demostraron que el elemento a ser reparado para que no ocurra una la eventración debe ser el transverso. A partir de estas aproximaciones comprobamos que ambos oblicuos se comportan como músculos exteriores a la caja toracoabdominal, sin que revistan importancia en la estabilidad del contenido visceral. Concluimos entonces que el transverso, el más profundo de la pared antero lateral y posterior del abdomen, por su disposición intratorácica y su fuerte inserción posterior, con su consecuente llegada a la línea media en toda su extensión tanto supra, como infraumbilical, demuestra ser el verdadero elemento de contención. 8 ABSTRACT 9