Ujunu1999,naposebnojsjedniciGeneralneskup{tineUjedinjenih Naroda je razmotren i procijenjen napredak u implementaciji S AkcionogprogramaMe|unarodnekonferencijeopopulacijiirazvoju ig (ICPD), koja je odr`ana u Kairu, 1994. Na ovoj posebnoj sjednici, u r vladezemaljasvijetasuopetpriznaleproblemnestru~nogpoba~aja an kaojedanodnajve}ihprobemazdravljaljudiiobavezalesedasmanje p o potrebu za poba~ajem putem pro{irenja i pobolj{anja usluga iz b a oblastiplaniranjaporodice.Tako|e suseslo`ileda''uokolnostima ~ a gdjepoba~ajnijeusuprotnostisazakonom,zdravstvenisistemibi j: Siguran poba~aj: trebali osposobiti i opremiti one koji pru`aju zdravstvene usluge i T e h poduzeti druge mjere da se osigura da je takav poba~aj siguran i n pristupa~an. Dodatne mjere bi se trebale preduzeti da se za{titi i~ k zdravlje`ena. i i r e Tehni~ki i Ova publikacija je rezultat tehni~kih konsultacija, opse`nog g u razmatranja dokaza i dodatnog razmatranja eksperata iz cijelog la t svijeta, izoblastimedicine,dru{tvenihnauka,prava,etike,pru`anja o r uslugaiinformacijaizdravstvenepolitike.Ovapublikacijabitrebala n i bitiodkoristizamnogobrojneprofesionalceuzdravstvu,kaoidruge, vo regulatorni vodi~ unutarilivanvladinihinstitucija,kojiradenasmanjenjumaterinskog d i~ mortaliteta i morbiditeta. Ona obezbje|uje sveobuhvatan pregled z a mnogihakcijakojesemogupreduzetiusvrhuosiguravanjapristupa z kvalitetnim uslugama izvo|enja poba~aja, kao {to je to dozvoljeno d r a zakonom. v za zdravstvene sisteme s t v e n e s is t e WorldHealthOrganization m e 20AvenueAppla Asocijacijaza 1211Geneva27,Switzerland seksualnoi reproduktivno www.who.int/reproductive-health zdravlje WorldHealthOrganization Geneva book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 1 Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme Objavljeno od strane Svjetske zdravstvene organizacije 2003. godine pod naslovom "Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems" © World Health Organization 2003 Generalni direktor Svjetske zdravstvene organizacije je Asocijaciji za seksualno i reproduktivno zdravlje XY dodijelio prava na prevo|enje edicije na Bosanski jezik i jedino je ona odgovorna za bosansku ediciju. World Health Organization (WHO) 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland Asocijacija za seksualno i reproduktivno zdravlje XY K. Kapetanovi}a 17 71000 Sarajevo World Health Organization Asocijacija za Geneva seksualno i reproduktivno 2003 zdravlje book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 2 Priznanja WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Svjetska zdravstvena organizacija sa zahvalno{}u priznaje Svjetska zdravstvena organizacija. doprinos onih koji su sara|ivali na elaboraciji publikacije, a Siguran poba~aj: tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene posebno u~esnicima u Tehni~kim konsultacijama o sigurnom sisteme poba~aju Svjetske zdravstvene organizacije odr`anim u @enevi u septembru 2000. godine, za njihove doprinose i naknadnu reviziju. Priprema i {tampanje publikacije i odr`avanje 1. Poba~aj, izazvani - metodi 2. Poba~aj, izazvani - standardi Tehni~kih konsultacija su bili omogu}eni putem finansijskih 3. Prenatalna njega - organizacija i primjena doprinosa od strane David and Lucille Packard Foundation, 4. Prenatalna njega - standardi 5. Materinsko blagostanje the Ford Foundation, the Swedish International Development 6. Zdravstvena politika 7. Smjernice I. Naslov Cooperation Agency i the United Kingdom Department for International Development. ISBN 92 4 159034 3 (NLM klasifikacija: WQ 440) World Health Organization ©World Health Organization 2003 20 Avenue Appia Sva prava su rezervisana. Publikacije Svjetske zdravstvene 1211 Geneva 27 organizacije se mogu dobiti od Marketing and Dissemination, Switzerland World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27 Fax: +41 - 22 - 791 - 4171 Switzerland (tel: +41 22 791 2476; faks: +41 22 791 4857; Email [email protected] email: [email protected]). Za zahtjeve za dozvolu da se Website: http//www.who.int/reproductive-health/ reprodukuju ili prevedu publikacije Svjetske zdravstvene organizacije - bilo za prodaju ili nekomercijalnu distribuciju - trebalo bi se obratiti na Publications, na gore navedenoj adresi (faks: +41 22 791 4806; email: [email protected]). Upotrijebljene oznake i prezentacije materijala iz ove publikacije ne impliciraju izra`avanje bilo kakvog mi{ljenja od strane Svjetske zdravstvene organizacije u pogledu legalnog statusa bilo koje dr`ave, teritorije, grada ili podru~ja grada, ili u pogledu ograni~avanje njegovih granica. Ta~kama obilje`ene linije na mapama predstavljaju pribli`ne grani~ne linije oko kojih mo`da jo{ nema potpunog dogovora. Spominjanje odre|enih kompanija ili nekih proizvoda proizvo|a~a ne povla~i za sobom da su oni reklamirani ili preporu~eni od strane Svjetske zdravstvene organizacije u odnosu na ostale koji su sli~ne prirode, a nisu spomenuti. Gre{ke i izostavljanja su isklju~eni, imena patentiranih proizvoda se raspoznaju po velikim slovima inicijala. Svjetska zdravstvena organizacija ne garantuje da su informacije sadr`ane u ovoj publikaciji kompletne i ta~ne i ne}e biti odgovorna za bilo kakve {tete koje su nastale kao rezultat njihove upotrebe. Dizajn: Clarus Design, Ujedinjeno Kraljevstvo book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 3 Sadr`aj Uvod 7 2 Metodi poba~aja 29 Poglavlje 1: Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja: izazov za Pregled 29 javno zdravstvo 2.1 Cervikalna priprema 30 Pregled 10 2.2 Postupak sa bolom 30 1 Pozadina 11 2.2.1 Lijekovi protiv bola 31 2 Izazvani poba~aj 12 2.2.2 Anestezija 31 3 Nestru~an poba~aj 12 2.3 Hirur{ki poba~aj 32 4 Siguran poba~aj 14 2.3.1 Vakuum aspiracija 32 5 Legalna, politi~ka i kontekstualna razmatranja 14 2.3.2 Dilatacija i kireta`a 33 6 Izazov - u~initi sigurne usluge dostupnim 16 2.3.3 Dilatacija i evakuacija 33 Reference 17 2.3.4 Ostali hirur{ki metodi poba~aja koji se koriste 3 4 Poglavlje 2: Klini~ka njega za `ene koje podvrgnu poba~aju u kasnijoj trudno}i Pregled 20 2.3.5 Ispitivanje tkiva nakon hirur{kog poba~aja 35 1 Njega prije poba~aja 23 2.4 Medicinski metodi poba~aja 35 1.1 Istorijat pacijenta 23 2.4.1 Mifepriston i prostaglandin 36 1.2 Ljekarski pregled 23 2.4.1.1 Do 9 punih sedmica od posljednjeg 36 1.3 Laboratorijsko testiranje 24 menstrualnog perioda 1.4 Skeniranje ultrazvukom 24 2.4.1.2 Od 9 do 12 punih sedmica od posljednjeg 38 1.5 Stanja koja su ranije postojala 24 menstrualnog perioda 1.6 Infekcije reproduktivnog trakta 25 2.4.1.3 Nakon 12 punih sedmica od posljednjeg 38 1.7 Ektopi~na trudno}a 25 menstrualnog perioda 1.8 Rh-izoimunizacija 25 2.4.2 Misoprostol ili gemeprost pojedina~no 38 1.9 Cervikalna citologija 26 2.4.2.1 Do 12 punih sedmica od posljednjeg 38 1.10 Informacije i savjetovanje 26 menstrualnog perioda 1.10.1 Savjetovanje o dono{enju odluka 26 2.4.2.2 Nakon 12 punih sedmica od posljednjeg 39 1.10.2 Informacije o procedurama poba~aja 27 menstrualnog perioda 1.10.3 Kontraceptivne informacije i usluge 27 2.4.3 Ostali agensi kod medicinskog poba~aja 39 Uvod 3 Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 4 2.5 Ostala pitanja vezana za za procedure poba~aja 40 Poglavlje 3: Uspostavljanje usluga 2.5.1 Prevencija i kontrola infekcije 40 Pregled 54 2.5.1.1 Pranje ruku i upotreba za{titnih barijera 40 1 Procjena postoje}e situacije 55 2.5.1.2 ^i{}enje 40 2 Utvr|ivanje nacionalnih normi i standarda 58 2.5.1.3 Sigurno uklanjanje otpada kontaminiranog 40 2.1 Vrste usluga izvo|enja poba~aja i gdje se mogu 59 tjelesnim teku}inama obezbijediti 2.5.1.4 Sigurno rukovanje i uklanjanje o{trih 41 2.1.1 Nivo zajednice 59 predmeta 2.1.2 Kapaciteti primarne njege 59 2.5.1.5 Sigurno ~i{}enje opreme nakon upotrebe 41 2.1.3 Nivo podru~nih bolnica (prvo upu}ivanje) 60 2.5.2 Postupak kod komplikacija poba~aja 42 2.1.4 Sekundarni i tercijarni referentni centri 60 2.5.2.1 Nepotpun poba~aj 42 2.2 Neophodna oprema, zalihe, lijekovi i infrastruktura 62 2.5.2.2 Neuspio poba~aj 42 2.2.1 Propisana pravila za lijekove i ure|aje 64 2.5.2.3 Krvarenje 42 2.3 Mehanizmi upu}ivanja 64 2.5.2.4 Infekcija 43 2.4 Po{tivanje `eninog odlu~ivanja na osnovu dobivenih 65 2.5.2.5 Uterina perforacija 43 informacija, autonomije, povjerljivosti i privatnosti, sa 2.5.2.6 Komplikacije povezane sa anestezijom 43 fokusom na potrebe adolescenata 2.5.2.7 Dugotrajne posljedke 43 2.4.1 Informirano i slobodno odlu~ivanje 65 3 Kontrola 44 2.4.2 Samostalnost u odlu~ivanju 66 3.1 Period oporavka 44 (odobrenje tre}e strane) 3.1.1 Hirur{ki metodi poba~aja 44 2.4.3 Povjerljivost 68 3.1.2 Medicinski metodi poba~aja 44 2.4.4 Privatnost 68 3.2 Obezbje|ivanje kontraceptivnog metoda i 2.5 Specijalne usluge za `ene koje su bile silovane 68 savjetovanje o SPI-ama 45 3.3 Instrukcije za njegu nakon poba~aja 45 Reference 46 4 Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 5 3 Osiguravanje vje{tina i kvalitetnog rada pru`aoca usluga 69 4 Stvaranje i omogu}avanje politi~ke sredine 87 3.1 Vje{tine i trening za pru`aoca usluga 69 4.1 Ciljevi 88 3.1.1 Programi treninga 70 4.2 Konstelacija usluga 88 3.2 Supervizija 72 4.3 Metodi poba~aja 88 3.3 Izdavanje certifikata i dozvola ustanovama i 73 4.4 Ko mo`e pru`ati usluge 88 profesionalcima u zdravstvu 4.5 Naknade za usluge 89 4 Nadgledanje i evaluacija usluga 73 4.6 Zahtjevi zdravstvenog sistema/kvalitet njege 89 4.1 Nadgledanje 73 4.7 Informisanje javnosti 89 4.2 Evaluacija 76 5 Uklanjanje administrativnih i regulatornih barijera 90 5 Finansiranje 76 Reference 95 5.1 Tro{kovi ustanove ili zdravstvenog sistema 77 Aneks 1: Ostala literatura i izvori 96 5.2 Kako u~initi usluge finansijski prihvatljivim za `ene 77 Aneks 2: Me|unarodni dokumenti o konsenzusu u vezi 98 Reference 78 sigurnog poba~aja Poglavlje 4: Razmatranje zakonodavstva i politike Aneks 3: Instrumenti i zalihe za manuelnu 102 Pregled 82 vakuum aspiraciju 1 Zdravlje `ena i me|unarodni ugovori 83 Aneks 4: Kontracepcija nakon poba~aja 103 2 Zakoni i njihova implementacija 83 3 Razumijevanje zakonske osnove za poba~aj 85 3.1 Kada postoji opasnost za `ivot `ene 85 3.2 Kada postoji opasnost za fizi~ko ili mentalno 86 zdravlje `ena 3.3 Kada je trudno}a rezultat silovanja ili incesta 86 3.4 Kada postoji o{te}enje fetusa 86 3.5 Zbog ekonomskih i socijalnih razloga 87 3.6 Na zahtjev 87 3.7 Ograni~enje na du`inu trudno}e 87 3.8 Druga ograni~enja 87 Uvod 5 Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 6 6 Uvod Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 7 Uvod U oktobru 2000. godine, na Milenijumskom samitu Ujedinjenih naroda, sve dr`ave su se slo`ile o globalnom imperativu da se smanje siroma{tvo i nepravednosti. Potreba da se pobolj{a materinsko zdravlje je identifikovana kao jedan od klju~nih ciljeva milenijumskog razvoja, ciljaju}i na smanjenje nivoa materinskog mortaliteta za tri ~etvrtine izme|u 1990. i 2015. godine. Uzroci materinskih smrti su mnogobrojni. @ene umiru zbog toga {to komplikacije tokom trudno}e ili poro|aja prolaze neopa`ene ili se sa njima neadekvatno postupa. One umiru od takvih bolesti kao {to je malarija, koje trud- no}a pogor{ava. Umiru zbog komplikacija koje se pojavljuju u ranoj trudno}i, ponekad ~ak i prije nego {to su svjesne da su trudne, kao {to je ektopi~na trudno}a. A umiru i zbog toga {to tra`e da okon~aju ne`eljenu trud- no}u ali im nedostaje pristup odgovaraju}im uslugama. Postizanje cilja milenijumskog razvoja pobolj{anja materinskog zdravlja i smanjenja materinskog mortaliteta zahtjeva akcije na svim ovim frontovima. Unato~ dramati~no pove}anoj upotrebi kontracepcije u zadnje tri decenije, procijenjeno je da se desi 40-50 mil- iona poba~aja godi{nje, skoro pola njih u uslovima koji su nesigurni. Globalno, otprilike 13% svih materinskih smrti je zbog komplikacija usljed nestru~nog poba~aja. Osim nekih 70.000 `ena koje umru svake godine, dese- tine hiljada ih pati od dugotrajnih posljedica po zdravlje, uklju~uju}i neplodnost. ^ak i tamo gdje je pristup plani- ranju porodice veoma dostupan, trudno}e se pojavljuju zbog neuspje{ne kontracepcije, te{ko}a pri upotrebi, nekori{tenja ili kao rezultat incesta ili silovanja. Trudno}a mo`e predstavljati prijetnju `ivotu `ene ili njenom fizi~kom i mentalnom zdravlju. U prepoznavanju takvih okolnosti, skoro sve zemlje u svijetu su usvojile zakone koji dozvoljavaju prekid trudno}e pod specifi~nim uslovima. Na nekim mjestima, poba~aj je legalan samo da bi se spasio `ivot `ene; na drugim, poba~aj je dozvoljen po zahtjevu `ene. Zdravstveni sistemi trebaju reagovati suglas- no tome. Uloga Svjetske zdravstvene organizacije je da razvije norme i standarde i da obezbjedi savjet zemljama ~lanicama da se oja~a kapacitet zdravstvenih sistema. Preko tri decenije Svjetska zdravstvena organizacija poma`e vladama, me|unarodnim agencijama i nevladinim organizacijama da planiraju i pru`aju usluge iz oblasti materinskog zdravlja, uklju~uju}i postupanje sa komplikacijama zbog nestru~no izvedenog poba~aja i obezbje|ivanje visokok- valitetnih usluga iz oblasti planiranja porodice. Na Specijalnoj sesiji Generalne skup{tine Ujedinjenih naroda u junu 1999. godine, vlade su se slo`ile da bi "u okolnostima gdje poba~aj nije protuzakonit, zdravstveni sistemi trebali trenirati i opremiti one koji pru`aju zdravstvene usluge i poduzeti druge mjere da se osigura da je takav poba~aj siguran i dostupan. Dodatne mjere bi trebale biti poduzete da se za{titi zdravlje `ena." Ovaj dokument obezbje|uje vodi~ da ovaj dogovor postane realnost. Uvod 7 Siguran poba~aj: Tehni~ki i regulatorni vodi~ za zdravstvene sisteme book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 8 book.qxd 3/31/2006 2:03 PM Page 9 Usluge izvo|enja sigurnog poba~aja: Poglavlje 1 izazov za javno zdravstvo