Revista Argentina de Anatomía Online 2012 (Octubre –Noviembre –Diciembre), Vol. 3, Nº 4, pp. 97 –136 ISSN impresa 1853-256x / ISSN online 1852-9348 REVISTA ARGENTINA DE ANATOMÍA ONLINE Publicación de la Asociación Argentina de Anatomía. Órgano Oficial de la Asociación Argentina de Anatomía y de la Asociación Panamericana de Anatomía. Uriburu951 1°Piso (CP: 1122). Ciudad de Buenos Aires, Argentina. E-mail: [email protected] http://www.anatomia-argentina.com.ar/revistadeanatomia.htm Fundada en 2010 (Año del Bicentenario de la Revolución de Mayo 1810-2010) Indizada en el Catálogo de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (NLM catalog), Latindex, IndexCopernicus, DOAJ Directory of Open Access Journals,UlrichsWeb, Google Scholar, Geneva Foundation for Medical Education and Research. ISSNimpresa 1853-256X/ ISSNen línea 1852-9348 COMITÉEDITORIAL EDITORENJEFE Homero F. Bianchi Director del Departamento de Anatomía e Instituto de Morfología J.J. Naón, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. CO-EDITORES Carlos D. Medan Nicolás Ernesto Ottone II Cátedra de Anatomía (Equipo de Disección Dr.V.H. Bertone), II Cátedra de Anatomía (Equipo de Disección Dr.V.H. Bertone)e Instituto de Morfología J.J. Naón, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina EDITORESHONORARIOS Juan C. Barrovecchio Horacio A. Conesa Alberto Fontana Alberto Giannelli Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Instituto de Morfología J.J. Naón, Depto. de Anatomía, Facultad de Cátedra C de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Depto. de Anatomía e Imágenes Normales, Facultad de Ciencias Salud, Universidad Abierta Interamericana, Rosario, Argentina. Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina. Médicas, Universidad Nacional del Comahue, Río Negro, Argentina Arturo M. Gorodner Pablo Lafalla Ricardo J. Losardo Liliana Macchi II Cátedra de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Mendoza, Escuela de Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos del Nordeste, Corrientes, Argentina Mendoza, Argentina Salvador, Buenos Aires, Argentina. Aires, Argentina. Luis Manes Vicente Mitidieri Diana Perriard Luciano A. Poitevin Cátedra C de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, II Cátedra de Anatomía, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Depto. de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina. Universidad de Buenos Aires, Argentina Universidad de Buenos Aires, Argentina. Universidad de Buenos Aires, Argentina. Consejo Científico DanielAlgieri(IIICátedradeAnatomía,Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),DanielBaetti(DirectordelMuseodeCienciasMorfológicasDr.JuanCarlosFajardo,FacultaddeCienciasMédicas,UniversidadNacionaldeRosario,Rosario, Argentina), MatìasBaldoncini(IICátedradeAnatomía,DepartamentodeAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),EstebanBlasi(IICátedradeAnatomía(EquipodeDisecciónDr.V.H.Bertone),Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina, UniversidaddeBuenosAires,Argentina),AlvaroCampero(UniversidadNacionaldeTucumán,Argentina),EmmaB.Casanave(InvestigadorCat.1(SPU)eInvestigadorIndependienteCONICET,Argentina),InésCastellano(Depto.deAnatomía,FundaciónBarceló, BuenosAires,Argentina),DanielFernandez(IICátedradeAnatomía,Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),NéstorFlorenzano(InstitutodeMorfologíaJ.J.Naón,Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenos Aires,Argentina),RaúlFrancisquelo(CátedradeAnatomía,FacultaddeCienciasMédicas,UniversidadNacionaldeRosario,Rosario,Prov.SantaFé,Argentina),MaximilianoLoTartaro(IICátedradeAnatomía(EquipodeDisecciónDr.V.H.Bertone),Depto.deAnatomía, FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),SergioMadeo(IICátedradeAnatomía,Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),RobertoMignaco(CátedradeAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidadHospitalItaliano, Rosario,Prov.SantaFé,Argentina),RoqueI.Ruiz(ViceDirectordelMuseodeCienciasMorfológicasDr.JuanCarlosFajardo,FacultaddeCienciasMédicas,UniversidadNacionaldeRosario,Rosario,Argentina), SergioShinzato(IICátedradeAnatomía(EquipodeDisecciónDr.V.H. Bertone),Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),JavierStigliano(IICátedradeAnatomía,Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina),RubénVilchezAcosta(IICátedradeAnatomía(Equipo deDisecciónDr.V.H.Bertone),Depto.deAnatomía,FacultaddeMedicina,UniversidaddeBuenosAires,Argentina). MIEMBROSCONSULTORESEXTRANJEROS Santiago Aja Guardiola Atilio Aldo AlmagiaFlores Nelson ArveloD´Freitas Octavio BinvignatGutierrez Profesor Titular "C" de Tiempo Completo Definitivo por Oposición- Docente e Investigador. Instituto de Biología. Facultad de Ciencias. Profesor Titular Universidad Central de Venezuela. Departamento de Profesor de Anatomía. Universidad Autónoma de Chile. Talca. Chile. Universidad Autónoma de México (UNAM). México. Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, Chile. Ciencias Morfológicas. Caracas. Venezuela. Mario Cantin Ismael Concha Albornoz Célio Fernando de Sousa Rodrigues Mariano del Sol Universidad de la Frontera. Anatomía Veterinaria -Universidad Santo Tomás. Disciplina Anatomia Descritiva e Topográfica. Profesor Titular de Anatomía. Universidad de la Frontera. Temuco. Temuco. Chile Anatomía Humana -Universidad de Chile. UNCISAL -UFAL. Brasil. Chile. Editor en Jefe International Journalof Morphology. BlásAntonio Medina Ruiz Roberto MejiasStuven JoseCarlos Prates Nadir Valverde de Prates Instituto Nacional del Cáncer -Cátedra de Anatomía Descriptiva de la Profesor Encargado de Anatomía y Neuroanatomía. Profesor de Anatomía, Facultad de Medicina, Profesora de Anatomía, Facultad de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Nac. de Asunción, Paraguay. Universidad Mayor, Temuco, Chile. Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil. Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil. AmeedRaoof Ariel Scafuri Gert-Horst Schumacher Departamento de Ciencias Anatómicas, Facultad de Jefe Departamento de Morfología. Facultad de Medicina, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Medicina, Universidad de Michigan, Estados Unidos de Universidad Federalde Ceará, Fortaleza, Brasil. Universidad de Rostock, Alemania. América. Iván Suazo Galdamés LachezarSurchev SelcukTunali Director Departamento de Morfofunción, Facultad de Medicina. Departamento de Anatomía, Histología y Embriología, Universidad de Depto. de Anatomía, Fac. de Medicina, Universidad Hacettepe, Universidad Diego Portales. Santiago. Chile. Medicina de Sofia, Sofia, Bulgaria. Turquía. Depto. de Anatomía, Fac. de Medicina John A. Burns, Univ. de Hawaii, Estados Unidos de América. ASISTENTESDELCOMITÉEDITORIAL EDICIÓNGENERAL, DISEÑOYDIAGRAMACIÓN Tania Acosta Valeria Chhab Nicolás Ernesto Ottone Cátedra de Anatomía,Facultad de Ciencias Médicas, I Cátedra de Anatomía e Instituto de Morfología J.J. Naón, II Cátedra de Anatomía (Equipo de Disección Dr. V.H. Bertone)e Instituto de Morfología J.J. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina. Facultad de Medicina,Universidad de Buenos Aires, Argentina. Naón, Depto. Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Anatomía Período 2012 -2013. Presidente: Dr. Carlos D. Medan Vicepresidente: Prof.Méd. Alberto Giannelli Secretario: Dr.Rubén Daniel Algieri Tesorero: Dr.Marcelo Acuña Vocales Titulares:Dra. Silvia Vaccaro-Dr. Matías Baldoncini-Prof. Dr. Vicente Mitidieri -Dr. Leonardo Coscarelli. Vocales Suplentes:Dr. Daniel Baetti-Dr. Agustín Folgueira-Dra. Roxana Quintana -Dr. Roque Ruiz 97 Revista Argentina de Anatomía Online 2012 (Octubre –Noviembre –Diciembre), Vol. 3, Nº 4, pp. 97 –136 ISSN impresa 1853-256x / ISSN online 1852-9348 ÍNDICE –Index Instrucciones para los Autores/ AuthorGuidelines–pág. 99 Neuroanatomía (Ganador del Premio Asociación Argentina de Anatomía –compartido –2012) Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Esfenopalatinopara el Tratamiento de la Cefalea en Racimos –pág. 101 Anatomical and Anatomo–Radiological Basis of the Chronic Stimulation of the SphenopalatineGanglion for the Treatment of Cluster Headaches. Piedimonte, Fabián; Larrarte, Guillermo Agustín; Andreani, Juan Carlos; Piedimonte, Leandro; Graff, Pablo; Barbosa, Nicolás & Azar Schreiner, Denise R. Comentario –Dr. Marcelo Acuña –pág. 108 Pedagogía Especificidades pedagógicas en la utilización de un EVEA para la Enseñanza del Aparato Locomotor –pág. 109 Pedagogical Specificities in the utilization of an EVEA for the LocomotorApparatus Teaching. Algieri, Rubén Daniel; Mazzoglioy Nabar, Martín J.; Dogliotti, Claudia G.; Gazzotti, Andrea; Jiménez Villarruel, Humberto N.; Rey, Lorena M. &Gómez, Ananquel. Comentario –Prof. Dr. Iván Suazo Galdames–pág. 115 Reporte de Caso Variante Anatómica en el Origen de la Vena Porta: A Propósito de Un Caso –pág. 116 AnatomicalVariationin theOriginof Portal Vein: Case Report. Al-Awad, Adel; Granados, Andrés; Sánchez, Arleen; Sánchez Mauribel& Fernández, Ramón. Comentario –Prof. Dr. Vicente Mitidieri–pág. 119 Anatomía Imagenológica Determinación del Tamaño Renal por Ultrasonografíaen Adultos Argentinos –pág. 120 UltrasonographyRenal Length Determination in Argentine Adults. Bratti, Griselda Irina; Romano Barrera, Federico Exequiel; Mileo, Federico Gastón; Invernoz, Yamil; Gómez, César & Bendersky, Mariana. Comentario –Dr. Néstor Florenzano–pág. 123 Esplacnología (Ganador del Premio Alfonso Roque Albanese–2012) Fasciasde la Fosa Infratemporal: Estudio Anatómico y Clínico-Quirúrgico –pág. 124 InfratemporalFossaFasciae: Anatomical and Clinical-Surgical Study. Menéndez, José María; Blanco, Luis Antonio; Álvarez Escalante, Agustín Pablo; Pattarone, Gisela Romina; Lerendegui, Luciana & Latini, Cecilia. Comentario –Prof. Od. Gustavo Paccioretti–pág. 129 Neuroanatomía Disección de Sustancia Blanca Cerebral. Importancia para el Entrenamiento Neuroquirúrgico–pág. 130 Dissection of Cerebral White Matter. Importance for Neurosurgical Training. Rubino, Pablo; Baldoncini, Matías & Conesa, Horacio A. Comentario –Dr. Guillermo Larrarte–pág. 136 98 Revista Argentina de Anatomía Online 2012 (Octubre –Noviembre –Diciembre), Vol. 3, Nº 4, pp. 97 –136 ISSN impresa 1853-256x / ISSN online 1852-9348 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES CategoríasdeArtículos. HistoriadelaAnatomía,ReseñasyBiografías,SecciónAparatoLocomotor,SecciónEsplacnología,SecciónNeuroanatomía,Aplicacióndela Anatomía,AnatomíaImagenológica,VariacionesAnatómicas,TécnicasAnatómicas,EducaciónyPedagogíaenAnatomía,Editoriales,Cartas alEditor,ReportedeCaso*. CaracterísticasdelTexto. EltextodeberáserenviadoenformatoMicrosoftOfficeWord(hastaversiones2007),enunsoloarchivo.Enarchivosseparadoseindividuales deberánserenviadascadaunadelasfotografías.LasreferenciasdelasfotografíasdeberánserenviadasenunarchivodeWord,indicandola figuraalaquecorrespondecadareferencia,yseparadodelarchivodeltexto.Asimismo,lastablastambiéndeberánserpreparadasenWord y/o Excel y enviadas en archivos separados al texto. Enviar también una fotografía del Autor Principal para colocar en la primerapágina del artículo. PREPARACIÓNDELMANUSCRITO. 1°hoja:Títulodeltrabajo;ApellidoyNombredel/osautor/es;Lugarderealización;Informaciónde contacto.2°hoja:Resumen:máximo 400 palabras; Palabras clave (5). Los artículos en castellano deberán presentar una versión del resumen en inglés; y los artículos en inglés una versión del resumen en castellano. 3° hoja (en adelante): Introducción; Materiales y método; Resultados; Discusión; Conclusiones; Agradecimientos;Referencias.Conrespectoaladisposicióndeltexto,elmismodeberáserenviadoSINSANGRÍAS,SINESPACIADOycon INTERLINEADO SENCILLO. La hoja deberá ser A4. Los términos anatómicas deberán corresponderse a la Terminología Anatómica - InternationalAnatomicalTerminology. REFERENCIAS. La bibliografía utilizada en el artículo deberá organizarse con numeración, de acuerdo a la aparición en el manuscrito del trabajo. Artículos de Revistas: Apellido y nombres (iniciales – separados por ; ), Título del trabajo en cursiva, Nombre de la revista, Año, Volumen, Número, Número de páginas. Ejemplo: Ottone, N.E.; Medan, C.D. A rare muscle anomaly: the supraclavicularis proprius. Folia Morphologica2009;68(1):55-7.Libros:Apellidoynombres(iniciales),TítulodelCapítulodelLibro,Títulodellibro,Edición,Editorial,Ciudadde Impresión, Año, Número de páginas. Ejemplo: Testut, L.; Latarjet, A. Tomo Segundo: Angiología, Tratado de anatomía humana, 9ª edición, Editorial Salvat, Barcelona,1954,pp. 124-156.Internet:Briones,O.; Romano, O. A. yBaroni, I. Revisión anatómica delnervio sinuvertebral. Bibliografía Anatómica (online). 1982, vol. 19, no. 5 (citado 2009-05-19), pp. 7. Disponible en: <http://www.biblioanatomica.com.ar/XIX%20Congreso%20Argentino%20de%20Anatomía%201982%20-%20005.pdf >. ISSN 1852-3889. Citas eneltexto:Eneltexto,luegodeincorporarunaafirmacióndeundeterminadoautor,deberácolocarseelnúmerocorrespondientealartículo, libro,etc.correspondiente,entreparéntesis,sinsuperíndice:(1,3). IMÁGENESYESQUEMAS.Numeraciónimágenesyesquemas:Fig.1.Citaeneltexto:(verFig.5).Citaalpiedelaimageny/oesquema:La citadebecomenzarconelnúmerodelafiguraennegrita,ejemplo:Fig.1.Alnúmerode delaimageny/oesquemadebecontinuarunabreve descripcióndelamisma.Posterioraladescripcióndebecolocarselasreferenciasdeloselementospresentesenlaimageny/oesquema:Los elementosencadaimagendeberánsercitadosconnúmeros,respetandodichanumeraciónparacadaelementoencadaunadelasimágenes y/oesquemas. TABLAS. Título: Ubicación: Superior. Numeración (en negrita): Tipo: Romanos, Ejemplo: Tabla I. Títulos de tabla: colocarla luego de la numeración:Tamaño:9.Textoynúmerostabla:Tamaño:9. *Reporte de Caso: El “Reporte de Caso” debe desarrollarse de acuerdo a las siguientes características: 1° hoja: Título del trabajo. ApellidoyNombredel/osautor/es.Lugarderealización.Informacióndecontacto.2°hoja:Resumen:máximo400palabras.Palabrasclave(5). 3°hoja(enadelante):Introducción.ReportedeCaso.Discusión.Agradecimientos.Referencias.Máximodepalabras:1500.Conrespectoala disposicióndeltexto,elmismodeberáserenviadoSINSANGRÍAS,SIN ESPACIADOyconINTERLINEADO SENCILLO.Lahojadeberáser A4.Elrestodelasdisposicionesparalabibliografía,imágenesyesquemasytablas,soncomunesalasdelrestodelostrabajos. EnvíodeTrabajosVíaOnline.Debeenviarselosarchivosadjuntosalassiguientesdirecciones: [email protected],concopiaalassiguientesdirecciones:[email protected], [email protected] y [email protected]. El trabajo debe enviarse organizado en los siguientes archivos separados: 1) Manuscrito, 2) Tablas, 3) Referencias de las Imágenes, 4) Imágenes (pueden enviarse separadas o en archivocomprimido.raro.zip),5)Fotografíadelprimeraautor. Envío de Trabajos Vía Correo Postal. El manuscrito debe ser enviado a nombre de “Revista Argentina de Anatomía Online”, a lasiguientedirección:Instituto de MorfologíaJ.J.Naón, Facultadde Medicina, Universidad de Buenos Aires, Uriburu951,1ºpiso,CódigoPostal:1121,CiudadAutónomadeBuenosAires,Argentina. ElmanuscritodebeserenviadoenCD,organizadodelamismamaneraqueparaelenvíoonline. 99 Revista Argentina de Anatomía Online 2012 (Octubre –Noviembre –Diciembre), Vol. 3, Nº 4, pp. 97 –136 ISSN impresa 1853-256x / ISSN online 1852-9348 AUTHOR GUIDELINES ARTICLECATEGORIES. Anatomyhistory,Reviewsandbiographies,Locomotor,Splanchnology,Neuroanatomy,Imaginganatomy,Applicationofanatomy, Anatomicalvariations,Anatomicaltechniques,Educationandteachinginanatomy,Editorials,Letterstotheeditor,Casereport. MANUCRIPTFEATURES. Thetextmustbesubmittedinmicrosoftofficewordformat(uptoversion2007),inasinglefile.Inseparateandindividualfilesmust besubmittedeachofthephotographs.Thereferencesofthephotographsshouldbesubmittedasawordfile,indicatingthefigure corresponding to each reference, and separated of the manuscript text file. Also, tables should also be prepared in word orexcel andsentthemseparatedofthemanuscriptfiletext.Alsosendaphotographoftheauthorforputtingonthefirstpageofthearticle. MANUSCRIPT. 1°sheet:Title;Authors;Institution;Contactinformation.2°sheet:Abstract:maximum400words(articlesinspanishmustsubmit the abstract in spanish and english; english articles must submit the abastract in english and spanish). Keywords (5). 3 ° sheet (below):Introduction;Materialsandmethod;Results;Discussion;Conclusions;Acknowledgements;References.Withregardtothe arrangement of the text, it must be sent with no spaces, single spaced. The sheet must be a4. Anatomical terms should correspondtotheAnatomicalTerminology. REFERENCES:Theliteratureusedinthearticleshouldbeorganizednumberedaccordingtotheappearanceinthemanuscriptof thearticle.Journals:Lastnameandinitialsnames-separatedby;,titleinitalics,nameofjournal,year,volume,number,number of pages. Example: Ottone, N.E.; Medan, C.D. A rare muscle anomaly: the supraclavicularis proprius. Folia Morphol 2009; 68(1): 55-7. Books: Last name and initials names -separated by ; , title of book chapter, book title, edition, publisher, city printing, year, number of pages. Example: testut, l.; Latarjet, a. Tomo segundo: angiología, tratado de anatomía humana, 9ª edición, editorial salvat,barcelona,1954,pp.124-156.Internet:Briones,O.;Romano,O.A.Y.;Baroni,I.Revisiónanatómicadelnerviosinuvertebral. Bibliografía anatómica [online]. 1982, vol. 19, no. 5 [citado 2009-05-19], pp. 7. Disponible en: <http://www.Biblioanatomica.Com.Ar/xix%20congreso%20argentino%20de%20anatomía%201982%20-%20005.Pdf >. issn 1852- 3889. References in the text: In the text, after incorporating an affirmation of a particular author, you must put the number of the articlebook,etc.Appropriate,inparentheses,nosuperscript:(1.3). IMAGES AND DRAWINGS: Numbering pictures and drawings: figure 1. In the text: (see figure 5). Quote at the bottom of the image and / or drawing: The appointment must begin with the figure number in bold, eg fig 1. The number of the image and/or scheme must continue a short description of it. After the description should be placed references of the elements present in the imageand/ordrawing:Theelementsineachimagemustbenamedwithnumbers,consideringthesenumbersforeachelementin eachoftheimagesand/ordiagrams. TABLES: Title: Location: superior. Numbers (in bold) type: romans Example: Table I. Table headings: place after the numbers: Size:9.Textandtablenumbers:Size:9. *CASE REPORT: 1° sheet: Title. Authors. Institution. Contact information. 2 ° sheet: Abstract: maximum 400 words (articles in spanish must submit the abstract in spanish and english; english articles must submit the abastract in english and spanish). Keywords (5). 3 ° sheet (below): Introduction. Case report. Discussion. Acknowledgements. References. Word limit: 1500. With regardtothearrangementofthetext,itmustbesent withnospaces,singlespaced.Thesheetmustbea4.Therestoftherules forthebibliography,picturesanddiagramsandtables,arecommontotherestofthework. Online Paper Submission: Attachments should be sent to the following addresses: [email protected], with copies tothefollowingaddresses: [email protected],[email protected] [email protected]. The work should besentorganizedintothefollowingseparatefiles:-Manuscript;-Tables;-ReferencesImages;-Images(maybesentseparately orinarchive.raror.zip).-Firstauthorphoto. Paper Submission Postal Mail: The manuscript should be sent to: "Revista Argentina de Anatomía Online" to the following Address: Instituto de Morfología J.J. Naón, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Uriburu 951, 1º piso, Código Postal: 1121, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Manuscript should be sent on CD, organized the same way as for onlinedelivery. 100 Piedimonte, F.; Larrarte, G.A.; Andreani, J.C.; Piedimonte, L.; Graff, P.; Barbosa, N.; Azar Schreiner, D.R. Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Pterigopalatino (Ganglio Esfenopalatino) para el Tratamiento de la Cefalea en Racimos. Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(4): 101 –108. Neuroanatomía FUNDAMENTOS ANATÓMICOS Y ANÁTOMO-RADIOLÓGICOS DE LA ESTIMULACIÓN CRÓNICA DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO (GANGLIO ESFENOPALATINO) PARA EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS. Anatomical and Anatomo–Radiological Basis of the Chronic Stimulation of the Sphenopalatine Ganglion for the Treatment of Cluster Headaches. Fabián Piedimonte PIEDIMONTE, FABIÁN1,2; LARRARTE, GUILLERMOAGUSTÍN 2; ANDREANI, JUAN CARLOS 3; PIEDIMONTE, LEANDRO1; GRAFF, PABLO1; BARBOSA, NICOLÁS1,2 & AZAR SCHREINER, DENISE R.2 1 Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencias, Buenos Aires, Argentina. 2 Instituto de Morfología J.J. Naón, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina. 3 Instituto de Neuro-Rehabilitación en Argentina (INEUREA), Buenos Aires, Argentina. E-Mail de Contacto: [email protected] Recibido: 27 –09 –2012 Aceptado: 30 –09 –2012 Revista Argentina de Anatomía Online 2012, Vol. 3, Nº 4, pp. 101 –108. Resumen Abstract Elobjetivodenuestrotrabajofuepautarloseslabonesanatómicosy The objective is to establish the anatomical relations and the los atributos de las estructuras involucradas en relación con el characteristics of involved structures in relation with the ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino), a fin de justificar pterygopalatineganglion(sphenopalatineganglion)inordertojustify diferentesaspectosdelatácticaytécnicaantelaterapéuticadelos the different aspects of the tactics and techniques facing the síndromes dolorosos de origen neurovegetativo de la región therapeuticsofthepainfulsyndromesofneurovegetativeorigininthe profundadelafosapterigoidea. deepregionofpterygopalatinefossa. Se utilizó información de bases de datos y material cadavérico así Data base information, cadaveric material and also radiological como estudios radiológicos durante las intervenciones de studies during the interventions of sphenopalatal stimulation were estimulación del ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino), y used to establish the parameters needed to guarantee that the se estipularon los parámetros más satisfactorios para que el pterygopalatine ganglion (sphenopalatine ganglion) is included in complejoesfenopalatinoestéincluidoenelcampoeléctrico. theelectricalfield. De los estudios anatómicos, se infiere que la situación de los The anatomical studies infer that electrodes placement in the more electrodos en el área más exacta define la ubicación del ganglio exactareadefinesthelocalizationofthesphenopalatalganglionand pterigopalatino (ganglio esfenopalatino) y sus ramas, presentando its branches presented better results in pain control of the treated mejoresresultadosenelcontroldeldolordelospacientestratados. patients. Hemos tratado de documentar los fundamentos anatómicos que We have tried to document the anatomical basis that support the avalan la técnica quirúrgica para el tratamiento de la cefalea en surgical technique for the treatment of cluster headache syndrome racimos (justificando las manifestaciones neurovegetativas con su (justifying neurovegetative manifestations with nocturnal exacerbaciónnocturna). aggravation). Palabras clave: ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino); Key words: pterygopalatineganglion (sphenopalatineganglion ); cefalea en racimos; estimulación crónica; tratamiento. Cluster Headaches; Chronic Stimulation; Treatment. TRABAJOGANADORDELPREMIO“ASOCIACIÓNARGENTINADEANATOMÍA(COMPARTIDO)” DELXLIX CONGRESOARGENTINODEANATOMÍA– II CONGRESOINTERNACIONALDEANATOMÍA, REALIZADOENLACIUDADDEBUENOSAIRES, ARGENTINA, DEL5 AL8 DESEPTIEMBREDE2012. INTRODUCCIÓN. dolor facial. En base a estos argumentos anatómicos, el GPP es considerado un blanco racional para el tratamiento de estas patologías. Elgangliopterigopalatino(ganglioesfenopalatino)(GPP)esunapequeña Estos procedimientos consisten en. bloqueos anestésicos, lesiones por estructuraparasimpáticalocalizadaenlafosapterigopalatina,próximoal radiofrecuencia,y más recientemente, estimulación eléctrica en forma foramen esfenopalatino, distal y medial a la tuberosidad maxilar. Sus crónica.Estetrabajoanatómicoinvestigaenformadetalladalaanatomía, fibras inervan la mucosa oral de la orofaringe, lasamígdalas, elpaladar aferencias,eferenciasylosparámetrosradiológicosdelGPP.Ademásse blando y óseo, y la cavidad nasal. Esta estructura anatómica ha sido detallanlascaracterísticasmássignificativasdela“CefaleaenRacimos”. involucradaenunaampliavariedaddeenfermedadesrelacionadasconel Conelfindelograrunamejorcomprensióndela enfermedad a tratar y 101 Piedimonte, F.; Larrarte, G.A.; Andreani, J.C.; Piedimonte, L.; Graff, P.; Barbosa, N.; Azar Schreiner, D.R. Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Pterigopalatino (Ganglio Esfenopalatino) para el Tratamiento de la Cefalea en Racimos. Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(4): 101 –108. Ganglio pterigopalatino Fig. 1. A. Especímenes de cabezas humanas cadavéricas preservadas en formalina, exponiendo el GPP junto con sus relevantesestructurasanatómicasrelacionadas. optimizar la estrategia terapéutica a través de la correcta ubicación y la colocación del electrodo para la estimulación crónica del GPP en pacientesportadoresde“CefaleaenRacimos”. MATERIALESYMÉTODO. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Se investigaron diversas basesdedatos(Ovid,PubMed).Seutilizaron las siguientespalabrasde búsqueda: ganglio esfenopalatino, cefalea en racimos, estimulación crónica del ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino), cefalea en racimos-hipotálamo. Utilizamos cabezas humanas cadavéricas y realizamos la disección anatómicayexposicióndelGPPconsusestructurasrelacionadas(Fig.1 A, B). Marcamosel GPPdirectamenteutilizandounaagujayrealizamos rayos x laterales para identificar la correlación radiológica de la posición delGPP.(Fig.2A,B).Simulamoselabordajepercutáneoinfracigomático con el electrodo tetrapolar hasta lograr la visualización directa de la Fig.1.B.Ampliacióndeláreabdelaimagen1.A. cercanarelaciónentreloscontactosdelelectrodoyelGPP. El procedimiento se lleva a cabo utilizando equipo de radioscopía para obtener una visión lateral estricta (perfil) del material. Esto se logra Seintroducelaagujaendireccióncefálica,ligeramenteposteriorymedial superponiendolasramashorizontalesyverticalesdelamandíbulaenun hastallevarlaalterciosuperiordelafosa(vérticedelvaso). mismo plano, obteniendo una visión de ambas fisuras pterigomaxilares superpuestas. Se procede a obtener una visión radioscópica antero posterior estricta para identificar el extremo de la aguja en cercanía topográfica a la Deestamaneralafisurapterigomaxilaradoptaunasiluetasemejanteala ubicacióndelcornetemedio. deun vasoofloreroinvertido,situadodebajodelsenoesfenoidal. Confirmada la localización final de la aguja en relación a la cercanía del La intersección de la línea que sigue el borde posterior del maxilar a lo gangliopterigopalatino(ganglioesfenopalatino),seintroduceunelectrodo largodelafisurapterigomaxilarconlalíneaaniveldelbordeinferiordel tetrapolar,atravésdelamisma,conelobjetivodelograrlaestimulación arcocigomático,eselpuntodepunciónaniveldelacara. crónicadeestaestructuranerviosa(Fig.3a,b). 102 Piedimonte, F.; Larrarte, G.A.; Andreani, J.C.; Piedimonte, L.; Graff, P.; Barbosa, N.; Azar Schreiner, D.R. Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Pterigopalatino (Ganglio Esfenopalatino) para el Tratamiento de la Cefalea en Racimos. Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(4): 101 –108. Fig. 2 . A. GPP marcado con una aguja (plástico verde). B. Imagen radiológica de perfil del espécimen cadavérico identificando la ubicación delaagujamarcandoelGPPenlafosapterigopalatina(círculo). RESULTADOS. Fig. 3. Simulación del abordaje percutáneo en el espécimen cadavérico Anatomiadelgangliopterigopalatino(ganglioesfenopalatino)(GPP) mostrando la posición final del electrodo de acuerdo a la estructura (Sínonimia:gangliopterigopalatino,gangliodeMeckel,ganglionasal). identificadaenlasfigura3b.VistaA-P(a)ylateral(b). AnatomíaDescriptiva paciocuadrangularlimitadoensucarasuperior,porelhuesoesfenoides ElconocimientodelaanatomíanormaldelGPPescrucialparaplanificar y la sutura infraorbitaria. La pared medial está constituida por las fosas suabordajequirúrgico.ElGPPesunganglioparasimpáticoquesealoja nasales. La pared inferior de este espacio está constituida por el seno enlafosapterigopalatina(FPP). maxilarylaparedlaterallaconstituyelafosainfratemporal. LaFPPesunespacioqueadoptalaformadepirámideinvertida,ubicada La FPPse relacionade medial alateral con: conelmúsculo pterigoideo en situación inferior al vértice orbitario. Contiene al GPP e importantes medial,elmúsculopterigoideolateralyelmúsculotemporal. estructurasanatómicas(arterias,venas,linfáticosynervios)(1). El nervio maxilar, segunda división del nervio trigémino [V], se sitúa La FPP está limitada: en su cara posterior por la fusión del hueso superior a este espacio, sale de la base de cráneo por el foramen pterigoidesconlabasedelhuesoesfenoides;sucaramediallaconstituye redondo mayor luego penetra en la sutura infraorbitaria, dando origen a elhuesopalatinoysuparedanteriorlaconstituyeel huesomaxilar(2,3). losnerviosinfraorbitarioycigomático. LaporciónsuperiordelaFPP,enelplanocoronal,aparececomo un es- LaarteriamaxilarseubicalateralalaFPP, ingresa a la sutura esfeno- 103 Piedimonte, F.; Larrarte, G.A.; Andreani, J.C.; Piedimonte, L.; Graff, P.; Barbosa, N.; Azar Schreiner, D.R. Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Pterigopalatino (Ganglio Esfenopalatino) para el Tratamiento de la Cefalea en Racimos. Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(4): 101 –108. maxilar,unapequeñavenaacompañaalaarteria(4). localizan en la región periorbitaria unilateralmente, con un tiempo de duración promedio de 90 minutos y están acompañadas de inquietud y La FPP se comunica con la órbita, cavidad nasal y la cavidad oral y a manifestaciones trigémino-autonómicas. travésdelaórbitaconelsenomaxilar. La mayoríade lospacientes conCR presentan unoo varios episódicos A) Aferencias del ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino) decrisisdiarios. (FibrasPreganglionares)(Spencer,1990)(5). Entreel15%y20%delospacientesportadoresdeCRlasintomatología 1)Homolateral. secronificacongrandeteriorodesucalidaddevida.Lascrisisoataques presentanamenudounritmocircadianoyestacional. I)Troncodelencéfalo. a)Nivel Bulbar: Núcleo del Tracto Solitario, Núcleo Trigémino Espinal, Definición. porción dorsomedial. Núcleo gigantocelular reticular. Algunas Células Catecolaminérgicas A1 y Neuronas Serotoninérgicas de los Núcleos CR es una cefalea primaria producida por la activación espontánea de Reticulares,Rafe(Magnus,Obscurus)yN.Parapiramidal. circuitos nociceptivos. Se caracteriza por ataques recurrentes de corta b)NivelProtuberencial:NúcleoParabraquial,CélulasCatecolaminérgicas duración, extremadamente dolorosos acompañada por signos de A5 y la porción de Células no Catecolaminérgicas del Núcleo disfunciónautonómica. Subceruleus. c) Nivel Mesencefálico: Campo Retrorubral y Sustancia Gris El paciente debe presentar al menos cinco ataques de severo o muy Periacueductal. severo dolor orbitario, supraorbitario y/o comprometer a la región temporal,cuyaduracióndebeoscilarentre15a180minutosyestarlibre II)Diencéfalo. detratamiento. a) Hipotálamo (área hipotalámica lateral, área preóptica lateral, núcleos hipotalámicosparaventricularydorsomedial). Lacefaleaesacompañadaporsíntomasautonómicosunilaterales,como b)Subtálamo(ZonaInciertaVentral). ser: inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, sudoración en la cara y la frente,edemadepárpado,miosisyptosis(10). III)Prosencéfalo. a)NúcleodelLechodelaEstriaTerminal. CriteriosDiagnósticos. b)SustanciaInnominada. (ClasificaciónInternacionaldeCefaleaenRacimo)(11). c)ÁreadeTransiciónAmigdalopiriforme. A.Almenos5ataquesllenandoloscriteriosdelospuntos B–D. 2)Contralateral. B. Dolor de intensidad severa o muy severa, unilateral, orbitario, a)NúcleoTuberomamilar. supraorbitario, y/o comprometiendo a la región temporal, cuya duración puede oscilar entre 15 y 180 minutos, encontrándose el paciente virgen B- Eferencias del ganglio pterigopalatino (ganglio esfenopalatino) detratamiento. (FibrasPostganglionares)(Spencer1990)(39). C. La cefalea es acompañada al menos por uno de los siguientes LasfibraspostganglionaresdelGPPsedistribuyenen: síntomas: 1-Inyecciónconjuntival ipsilateral y/olagrimeo. a) Glándulas Lagrimales (Van Der Werf ,1996) (6). Las glándulas 2-Congestión nasalipsilateraly/orinorrea. lagrimales reciben una doble inervación parasimpática a través de los 3-Edemadepárpadoipsilateral. gangliosciliarhomolateralyesfenopalatinobilateralmente.Elcircuitoque 4-Sudoraciónipsilateralenlacaraylafrente. se recorre esel siguiente: lasfibras preganglionares nacen enelnúcleo 5-Miosisipsilateraly/optosispalpebral. salivarsuperior,seintegranalnerviopetrososuperficialmayoryalnervio 6-Sensacióndeinquietudoagitación. vidianoparaarribaralgangliopterigopalatino(ganglioesfenopalatino)(7). b) Glándulas e la Cavidad Nasal. c) Senos Paranasales. d) Paladar y D.Losataquestienenunafrecuenciadeunohastaochopordía. Nasofaringe. e) Arterias: Arteria Carótida Interna homolateral, en su porción intracerebral y extracerebral. Arterias cerebral anterior y media E.Lacefaleanodebeseratribuidaaotraenfermedad. homolateral (8). Ramos Orbitarios, los cuales constituyen el plexo retro orbitario(9). PresentaciónClínica. Cefaleaenracimo(CR). LaCRsedivideendosformasclínicas: a)formaepisódica. Existen innumerables términos asociados a este cuadro de dolor. Entre b)formacrónica. elloslosmásdifundidosson:NeuralgiaMigrañosaoCiliar,Eritromelalgia, (TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders2002)(12). Eritroprosopalgia de Bing, hemicrania periódica neuralgiforme, Neuralgia de Sluder, Neuralgia Vidiana, Eritromegalia Cefálica, Cefalea de Horton, a-FormaEpisódica. NeuralgiaPetrosadeGardner,NeuralgiaEsfenopalatina. Es la forma más frecuente, constituye el 80% de los casos aproximadamente. La enfermedad puede presentarse con uno o dos Cefalea en Racimo (CR) es la cefalea trigémino autonómica más períodos de ataques por año, puede ir a la remisión por muchos años y frecuente.EnAlemaniaafectaa120.000personas.Lascrisisdedolorse luegopresentarotroperíododeataque. 104 Piedimonte, F.; Larrarte, G.A.; Andreani, J.C.; Piedimonte, L.; Graff, P.; Barbosa, N.; Azar Schreiner, D.R. Fundamentos Anatómicos y Anátomo-Radiológicos de la Estimulación Crónica del Ganglio Pterigopalatino (Ganglio Esfenopalatino) para el Tratamiento de la Cefalea en Racimos. Rev. Arg. Anat. Onl. 2012; 3(4): 101 –108. b-FormaCrónica. cradoenla“ModulacióndelProcesamientoNociceptivo”.LasorexinasA El20%delosenfermospresentanunaevolucióncrónica(13). y B son dos neuropéptidos hipotalámicos, ambos constituidos por 130 aminoácidos y un único precursor, la preproorexina, la cual está Epidemiología. codificada por un solo gen localizada en los humanos en el cromosoma 17q21. La prevalencia de la CR puede ser estimada entre 0,5 a 1 cada mil habitantes aproximadamente. Afecta a los adultos jóvenes y el primer Las fibras orexinérgicas aferentes se proyectan densamente a nivel del ataqueocurreusualmente,apartirdelostreintaaños(14,15). tronco del encéfalo, locus ceruleus y el núcleo dorsal del rafe. Proyecciones centrales menos densas se localizan en los cuernos Fundamentos Anatómicos de la CR. Importancia de la Disfunción ventrales y dorsales medulares, sustancia gris periacueductal, tálamo e HipotalámicaydeloscircuitosSerotoninérgicosyOrexinérgicos. hipotálamo. DisfunciónHipotalámica. Las fibras y receptores orexinérgicos periféricos han sido localizados en lahipófisis,glándulasadrenales,testículoseintestinos(29,30,31). La disfunción hipotalámica ha sido implicada en la patogénesis de la MigrañaCrónicaydelaCR(16,17). Laorexina Aescapaz de inhibir la vasodilatación dural neurogénica por activación del receptor OX1, el cual forma parte del Sistema Trigémino La tomografía de emisión de positrones (PET) demostró que el Vascular(32,33). hipotálamo posterior desarrolla una hiperactividad durante las crisis de CR,sugiriendoqueesteincrementometabólicoanivelhipotalámicojuega La orexina B es incapaz de alterar significativamente la vasodilatación unrolfundamentalenlafisiopatologíadeestaentidad. duralneurógena(32). Estudios realizados bajo resonancia magnética protónica con En base a los conceptos expresados previamente la estimulación espectroscopía evidencian una disminución de las relaciones N- hipotalámica posterior fue hipotetizada para contrarrestar tal acetilaspartato/creatina- fosfocreatina y colina/creatinefosfocreatina en la hiperactividadyprevenirlaCR(34). región hipotalámica en pacientes que sufren CR comparados con pacientessanos(18,19,20). Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la cefalea en racimos Enelplanoexperimental,ladestruccióndelhipotálamoposteriorenratas (CR). causahiperalgesiapasajera,indicandounposiblerolenelmantenimiento delumbralnociceptivobasal(21). Numerosas técnicas quirúrgicas han sido descriptas para el tratamiento delasalgiasfaciales. Enratassedeterminóunaconexióndirectaentreelhipotálamoposterior y la porción caudal del núcleo espinal del trigémino a través del tracto SedescribenlastécnicasmásfrecuenteeneltratamientodelaCR. trigémino-hipotalámico(TTH)(22). Estetractoconduceinformacióndesdeelterritoriotrigeminal,incluyendo EstimulaciónCerebralProfunda(ECP)delHipotálamo. meninges, piel querecubre elcráneo yvasos sanguíneos intracraneales haciaelhipotálamo(22). El rol de la ECP en el tratamiento del dolor neuropático y síndrome doloroso facial han sido bien estudiados. Franzini y colaboradores Laperiodicidaddela CRhaorientadoapensarqueenelhipotálamoes utilizaron como blanco estereotáctico el hipotálamo ipsilateral posterior dondeseinicianlascrisis(23). paralaECPyreportaronunasignificativamejoríaencincopacientesque presentabanCR(35). CircuitoSerotoninérgico. Receptor5Hidroxitriptaminavariedad1(5-HT1Ar) Posteriormente Schoenen y colaboradores observaron una buena respuestaenseispacientesportadoresdeCRsometidosaECP.Dosde Se demostró, en el gato, en la rata y en el humano, la existencia del ellos lograron una suspensión completa de las crisis y el resto una receptor5-HT1Aanivelbulbarasícomoenelcuernodorsalespinal(24, reducciónsignificativa(36). 25,26). Leone M ycol. Reportan ECPen16pacientes conCRquepresentaban En humanos el receptor 5-HT1B fue encontrado en la arteria meníngea refractariedadaltratamientomédico.Conunseguimientopromediode23 media,mientraslosreceptores5-HT1Dfueronhalladosenlasaferencias meses observaron que 13 de los pacientes intervenidos se encontraban terminales centrales de los nervios trigeminales que inervan los vasos libres dedoloro conuncuadromínimo quenointerferíaensuvidade sanguíneos (nervio trigémino vascular), los cuales están próximos a las relación. Los tres pacientes restantes obtuvieron una disminución neuronas de segundo orden en el núcleo trigeminal (pars caudalis) (27, significativadelnúmeroycantidaddecrisis(34). 28). EstimulacióndelNervioOccipitalMayor(NOM). SistemaOrexinérgico. Recientemente se ha establecido la eficacia de la estimulación crónica El Sistema Orexinérgico presenta múltiples proyecciones y variadas delnerviooccipitalmayorendiversoscuadrosdolorososdelcráneoyde funciones, incluyendo: alimentación, ciclo sueño-despertar, función la cara. Entre ellos cefalea cérvico génica, neuralgia occipital y también cardiovascular,secreciónhormonal.Másrecientementese lo ha involu- cefaleaenracimos. 105