R E V I ST A Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla www.acarorevista.org.ar AGOSTO 2015 Vol.1 - Núm.2 ISSN en trámite Índice Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla Órgano de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla Volumen 1 Número - Agosto 2015 ISSN en trámite - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite Consejo editorial Editor Responsable Dr. Carlos M. Autorino Editor Adjunto Dr. Oscar Contreras Secretarios Dr. Mauricio Chiotta Romano Dr. Harold Simesen de Bielke Consultor en Investigación Dr. Federico Bottaro Coordinación Editorial D.G. Silvia Schiavone Diagramadora  D.G. María Martínez La revista de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla es una publicación electrónica de acceso abierto. Las opiniones editoriales o científicas que se emitan con firma compromente al autor y no a la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla. La revista es propiedad de de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la   Rodilla. Vicente López 1878 C1128ACB - C.A.B.A – Argentina Tel/Fax: 54 11-4801-2320. El Consejo Editorial autoriza la reproducción int. 310/311 total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación, siempre y cuando sea utilizada con www.acarorevista.org.ar fines educativos y de investigación, respetando los derechos de autor y citando la fuente. Comisión Directiva ACARO 2014 Presidente: Dr. Horacio Caviglia Vicepresidente: Dr. Alejandro Salem Secretario General: Dr. Martín Buttaro Prosecretario: Dr. Fernando Lopreite Tesorero: Dr. Pedro Bruno Protesorero: Dr. Pablo Sierra Director de Publicaciones: Dr. Daniel Bello Subdirector de Publicaciones: Dr. Fernando Comba Secretario de Actas: Dr. Guillermo Rodriguez Sammartino Secretario Educativo: Dr. Federico Burgo Secretario Gremial: Dr. Roberto Olivetto Secretario Institucional: Dr. Andrés Silberman Secretario Ejecutivo: Dr. Bartolomé L. Allende Coordinador Operativo: Dr. Germán Viale Vocales Titulares: Dr. José Arrondo Dr. Ricardo Denari Ver en sitio web: Dr. Gustavo Galatro Dr. Gabriel Martínez Lotti www.acarorevista.org.ar Dr. Diego Mengelle Vocales Suplentes: Dr. Alexis Eljatib Dr. Fabián Landa Dr. Pablo Lafalla Dr. Jorge Plos Año 1 · Número 1 · 2015 Índice Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 73 EDITORIAL Dr. Carlos María Autorino 77 EDITORIAL POR INVITACIÓN Prof. Dr. Salomón Schächter Medicina: Ciencia, Arte y Virtud o Comercio, Industria y Política 81 TRABAJOS Bloqueo Femoral vs Infiltración Periarticular en Reemplazo Total de Rodilla Primario Leandro Salcedo Zunino, Santiago Iglesias, Luis Ruchelli y Bartolomé Luis Allende 89 Utilización del Ácido Tranexámico en Cirugía Primaria de Cadera y Rodilla Pablo Maletti y Guillermo Rodríguez Sammartino 97 Prótesis unicompartimental de rodilla con inserto móvil Fabián Mamone Reemplazo total de rodilla en pacientes con artritis reumatoidea menores de 55 años de 103 edad Germán Garabano, Fernando Lopreite, Harold Simesen de Bielke y Hernán Del Sel 109 Utilización de vástagos y bloques metálicos en artroplastia primaria de rodilla. Indicaciones y Resultados Sergio Lera 114 Rigidez posoperatoria en RTR. Prevalencia y resultados del tratamiento Harold Simesen de Bielke, Gabriel Nazur, Diego Gómez, Fernando Lopreite y Hernán del Sel MÉTODO DEL CASO 122 Hemartrosis recurrente en paciente con reemplazo total de rodilla Carlos María Autorino, Diego Lauritto, Gonzalo Escobar, Emiliano Alvarez Salinas, Alberto san Román , Eduardo Santini Araujo y Juan Carlos Morales Ver en sitio web: VIDEOS www.acarorevista.org.ar RTR: la osteotomía del tubérculo tibial anterior Oscar Contreras, , Pablo Bacigalupo y Jorge Ymaz RTR: el corte patelar Carlos M. Autorino, Mauricio Chiotta Romano, Emiliano Alvarez Salinas y Horacio Rivarola Etcheto EDITORIAL Edad vs. actividad. Rol innovador de la industria MARCO CONCEPTUAL formado en cirugía reconstructiva articular reconoce En el Hospital for Special Surgery de New York, mejores resultados en su práctica con implantes uno del centros más calificados internacionalmente en aceptados por la comunidad internacional de sus cirugía reconstructiva articular, fueron encuestados pares. en base a una formulario de respuesta directa por Asimismo, el cirujano sabe que los mejores identificación del ítem aceptado, todos los pacientes resultados obtenidos en el largo plazo por su de una amplia gama de edad que serían intervenidos intervención se traducirá en reconocimiento y más quirúrgicamente de la rodilla. Los procedimientos sólido posicionamiento. eran tan diversos como, por un lado, la meniscectomía • Un conflicto a nivel nacional: ciertos financiadores artroscópica o la reconstrucción de ligamento cruzado pretenden imponer el criterio de provisión de anterior en el estrato de pacientes más jóvenes y los implantes segmentando a la población de activos, tanto como las diversas modalidades de pacientes según cortes por rangos etarios. ¿Es reconstrucción artroplástica en pacientes de edad criteriosa esta posición? más avanzada. (1) Los aspectos que fueron comunes a • Un dilema: ¿cuán pronto es lícito adoptar las todos los estratos de edad y variedad de procedimiento novedades? fueron los siguientes: • Conveniencia de identificar la vinculación con la a) obtener el alivio sintomático Industria, evitando conflictos de intereses: las b) mejorar la actividad física modalidades por las cuales los cirujanos pueden c) mejorar la función psicosocial establecer vínculo con la industria son diversas. El texto original define conceptualmente la expectativa de los pacientes con una expresión a la CONCEPTO CAMBIANTE DE VEJEZ. cual me atrevo de calificar de “feliz” por su simpleza SU INFLUENCIA EN LOS RESULTADOS DE LARGO y claridad: “be back to the way it was” , expresando PLAZO. la expectativa de volver a hacer aquello previo a la enfermedad. Edad vs actividad: se ha calculado que una persona La tendencia de la industria por investigar activa camina 1.200.000 pasos por año y que a medida nuevos productos en el rubro “endoprótesis articular” que merma su nivel de rendimiento funcional dicha caracterizadas por generar menor desgaste entre las performance es de 800.000 pasos por año. El nivel superficies de contacto halla sustento de por sí en la etario de inflexión del rendimiento funcional puede ser necesidad de satisfacer la expectativa exigente de identificado alrededor de los 60 años para la población los pacientes de reintegrarse a la actividad previa a la general. (2) provocada por la enfermedad articular degenerativa. Edad vs desgaste protésico : la expectativa de El desarrollo de la industria ortopédica ha sido supervivencia protésica es variable según la edad de formidable en época contemporánea. La era en la cual recepción del implante. vivimos es una “era de innovación” . En 200 años se pasó El Registro Sueco de Artroplastia de Rodilla de transmitir la información en carta llevada a caballo, reconoce que las edades de 65 y 75 años coinciden con pasando por el telégrafo y las primeras computadoras puntos de inflexión estadísticos en cuanto el correlato a hacerlo por fibra óptica: en esos doscientos años el con la falla protésica siendo la expectativa de falla factor de crecimiento de la velocidad de transmisión fue decremental con la edad (3, 4): de 33 billones. Antes artrodesábamos o amputábamos, • 12% cuando el implante se realizó en menores de hoy tenemos la posibilidad de formarnos en escuelas 65 años de conservación de miembros, conservación articular • 10 % entre los 65 y los 75 años y recuperación de función. • 4% en los mayores de 75 años. El interés de la comunidad de cirujanos Una experiencia americana desarrollada ortopédicos se halla fuertemente alineada con dicha en el Hospital for Special Surgery de New York y tendencia, en la medida que cualquier especialista correspondiente a un cirujano altamente calificado 73 Año 1 · Número 2 · 2015 y utilizando una misma variedad de implante es Ejemplos concretos de la práctica clínico- parecida en la correlación de las variables si bien quirúrgica cotidiana son los siguientes: los porcentajes registrados son distintos: 95% de • paciente de sexo de 50 años de edad con secuela expectativa de supervivencia protésica cuando el de meniscectomía y lesión residual de ligamento implante fue practicado en mayores de 70 años, cruzado anterior no tratada que concurre a la pero menor del 80% cuando la reconstrucción fue consulta con genu varo flexo artrósico practicada en menores de 55 años. • paciente de 37 años de edad con secuela La expresión conceptual es concluyente: “The postraumática de fractura articular more active the lifestyle, the more demand out of the • paciente de 60 años de edad, muy activo, con joint” (“cuanto más activo es el estilo de vida será una osteonecrosis de platillo tibial en etapa de mayor la demanda articular”) . secuestro marginal con defecto no contenido La demanda de los pacientes aumenta. La • paciente de sexo femenino de 58 años de edad, edad media de los pacientes a quienes se ofrece muy activa, con fracaso de osteotomía tibial una alternativa artroplástica protésica es menor. valguizante o de artroplastia unicompartimental a Paralelamente, la expectativa es mayor. los 5 años de postoperatorio Surge entonces la necesidad de reformular el Los ejemplos precedentes caracterizan concepto de “paciente joven” a la vez que analizar las situaciones clínicas en las cuales pacientes cada vez tendencias actuales de la industria relacionadas con más jóvenes y con expectativa cierta de reintegro a innovaciones en cirugía reconstructiva articular. actividades similares a las previas a su enfermedad requieren soluciones quirúrgicas mediante ¿CUÁL ES EL CONCEPTO ACTUAL DE “PACIENTE procedimientos artroplásticos. JOVEN”? Así, halla sustento razonablemente la “Paciente joven” tendencia de la industria por investigar nuevos • menor de 50 años de edad productos en el rubro “endoprótesis articular” • historia familiar de longevidad caracterizadas por generar menor desgaste entre • expectativa de vida mayor de 20 años las superficies de contacto. El interés de la comunidad de cirujanos ¿Cuáles son las tendencias actuales de la industria ortopédicos se halla fuertemente alineada con dicha procurando mejorar la supervivencia protésica en tendencia, en la medida que cualquier especialista pacientes más jóvenes y activos? formado en cirugía reconstructiva articular reconoce Asumiendo una expectativa de vida promedio mejores resultados en su práctica con implantes de 85 años de edad para una persona que vive en una aceptados por la comunidad internacional de sus comunidad desarrollada, un paciente operado a los 50 pares. Asimismo, el cirujano sabe que los mejores años de edad tendría 35 años por delante y 15 años si resultados obtenidos en el largo plazo por su fuera operado a los 70 años de edad. intervención se traducirá en reconocimiento y más La expectativa de supervivencia protésica sólido posicionamiento. sería más elevada en el paciente mayor suponiendo Al respecto, las tendencias actuales de que fuera menos activo. innovación que se perciben a nivel internacional son las El problema surge fundamentalmente con siguientes: a) de materiales y, b) de diseños. Ejemplos: aquellos pacientes que teniendo una expectativa DE MATERIALES de vida más prolongada requieren ser intervenidos • Reemplazo Total de Rodilla con componentes de quirúrgicamente a consecuencia ya sea del compromiso Niobio, Oxinium, Cerámica, (preconizadas en articular en la evolución natural de la enfermedad casos de alergia a las aleaciones tradicionales) articular degenerativa o bien a consecuencia de la • Nuevas tecnologías en la manufactura de los evolución desfavorable de procedimientos previos. insertos tibiales moldeado por compresión neta (“net molded”) REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 74 • Reemplazo Total de Cadera con superficies esperado (“outcome”) de largo plazo. Así, si lo que “alternativas” de fricción (metal-metal, cerámica- se comparara fueran el costo del implante “B” (de cerámica y polietilenos de alto reticulado o “highly reciente incorporación) con el costo de la revisión crossed link”). protésica, seguramente la decisión de incorporar el nuevo implante en el repertorio se vería justificada. DE DISEÑOS En realidad, resulta en la práctica imposible • Reemplazos Totales de Rodilla con vínculo comparar resultados de largo plazo entre dos ultracongruente implantes parecidos o similares en el mercado con • Reemplazos Totales de Rodilla con vínculo de intervalo de varios años , por ejemplo el “A” (más pívote medial tradicional, con el cual hay experiencia desde hace 15 • Reemplazos Totales de Rodilla con sistemas de años) y el implante “B” (de reciente incorporación, con máxima flexión (“high flex”). (Requerimiento el cual hay experiencia en centros académicos desde concreto de la comunidad que ora en genuflexión hace 5 años). máxima) Los resultados comunicados por los • Reemplazos Totales de Rodilla con componentes ingenieros estudiando el desgaste protésico “in anatómicos vitro” no son siempre extrapolables al escenario “ • Reemplazos Totales de Rodilla con plataforma in vivo”. “In vivo” juegan factores propios de la giratoria biología, destacando como relevante la pérdida • Sistemas de captura más eficientes procurando de capital óseo, característica involutiva normal del limitar la exposición al deterioro de la cara basal de sistema esquelético. los insertos tibiales (“metal back”) Asimismo corresponde agregar a la lista de • Sistemas para reconstrucción segmentaria extensa variables la potencial repercusión de orden visceral o (“megaprótesis”) general que puede provocar las partículas de desgaste Viendo “la otra cara de la moneda” , no deja protésico, siendo ejemplos paradigmáticos actuales la de ser real que la incorporación al arsenal quirúrgico controversia sobre la vinculación oncogenética de las de nuevas variedades de implantes trae aparejado partículas de desgaste protésico en las prótesis metal- el incremento de los costos en la medida que metal y el potencial efecto deletéreo de las mismas corresponde imputar al valor del implante un costo sobre el sistema renal , a tal punto que se señala como mayor. contraindicación su implante en la mujer en etapa Las voces de los financiadores sistemá- fértil de la vida. (5) ticamente se han alzado procurando limitar la Al respecto, asimismo, merece un comentario incorporación de estos productos, habitualmente con especial una línea de investigación relacionada: al ser la estrategia de imponer barreras de entrada para la estudiados los niveles de iones metálicos (Co, Cr, Ti indicación novedosa. Dependiendo de la política de la y Va) en sangre y orina de cinco grupos de pacientes organización financiadora, a veces se procurará limitar control y portadores de implantes de cadera con 30 el monto de cobertura, otras veces se procurará torcer años de evolución. Dichos grupos eran: 1) sin implante; la indicación original del profesional. 2) Metal-Polietileno; 3) Metal-Metal convertidos a Procurando abarcar la problemática desde sus Metal-Polietileno; 4) Metal-Metal estables; 5) Metal- variables más influyentes, hay un aspecto que debe ser metal con aflojamiento radiográfico. Todos los grupos considerado en este estudio desde el punto de vista presentaron niveles séricos similares de Ti y urinarios crítico: cuando los financiadores comparan costos de Cr. Los pacientes del grupo 5) presentaron niveles entre un implante “A” (más tradicional) y otro implante incrementados entre 50 y 300 veces los niveles sérico “B” (de reciente incorporación), acotan el análisis a la y urinario de Co. comparación de costos actuales de cada implante. Pudo así concluirse que los niveles sérico y Dicho análisis es, en rigor de verdad, urinario de Co podrían ser utilizados como prueba incompleto, tendenciosamente reduccionista, por analítica clínica de aflojamiento y/o de reacción cuanto se soslaya una variable relevante: el resultado adversa al par de fricción Metal-Metal. 75 Año 1 · Número 2 · 2015 EL DILEMA pueden establecer vínculo con la industria son La pregunta es: ¿cuán pronto es lícito adoptar las diversas, pudiendo ser algunas de ellas eventualmente novedades? generadoras de conflictos de intereses. Los sociólogos han establecido una clasificación de De acuerdo con algunos autores referentes(8), las personas según la difusión de la innovación: personalmente adhiero a una clasificación de Innovadores: tienen alta tolerancia al riesgo circunstancias de vinculación, en las cuales es posible Adoptadores tempranos: misioneros locales de la identificar características específicas : innovación; interconexión con la sociedad 1. El cirujano posee derechos de propiedad Mayoría temprana: interconexión con los pares intelectual. El cirujano ha sido autor intelectual Adoptadores tardíos: cautelosos y escépticos de un material, implante, instrumento. Retrasados: aislados, carecen de opinión de 2. El cirujano es consultor . El cirujano es reconocido liderazgo, miden con el pasado como experto en un tópico específico. Los avances han sido muchos y significativos; es dable esperar que en un futuro cercano la lista crezca El liderazgo de opinión se expresa más asombrosamente. En Ortopedia y Traumatología definidamente en las categorías 1 y 2. hay pocas experiencias aún sobre la tutela de parte de organismos de reconocida competencia 3. El cirujano desarrolla actividades promocionales. sobre cirujanos y pacientes en relación con la El cirujano es aprovechado como herramienta innovación. Una experiencia al respecto podría de marketing. ser la siguiente: la American Association of Hip and 4. El cirujano percibe beneficios en retribución Knee Surgeons publicó un documento advirtiendo a a su prescripción. La industria estimula la pacientes y cirujanos sobre “qué se sabe y qué no se prescripción en un esfuerzo por incrementar sabe” sobre los beneficios de la cirugía mini-invasiva la utilidad de su negocio. El cirujano podría de cadera y rodilla. formar parte de una cadena de beneficiarios, Es decir, no se trata de negar el acceso a pudiendo ser así reconocidos otros actores lo novedoso ni a cirujanos ni a pacientes, sino de del entorno sin responsabilidad médico-legal promover el acceso con prudencia. directa en el procedimiento quirúrgico (agentes Así, actualmente, los “innovadores” serían comerciales, gerenciadores, auditores, etc.). aquellos que en una sociedad desarrollada son los creadores o líderes de prototipos y trabajan asociados Considero pues conveniente promover como estrechamente vinculados a la industria como conducta de buena práctica la identificación explícita diseñadores; los “adaptadores tempranos” son los de los conflictos de intereses con el objetivo que los cirujanos convocados por la industria para desarrollar colegas que consultan trabajos o asisten a congresos planes piloto en centros académicos; la “mayoría de la especialidad dispongan de elementos de juicio temprana” está integrada fundamentalmente por suficientes para tomar decisiones profesionales aquellos que son cautivados por los fundamentos aplicables a sus pacientes basádonse en el contenido expuestos en los cursos actualización.(7) de las presentaciones escritas u orales de los autores A la hora de fundamentar decisiones terapéuticas y expositores.Industria y Honorarios profesionales. basados en la literatura médica, “Conflicto de intereses” no necesariamente significa “bias”. En investigación, “bias” se refiere a un error sistemático involuntario. El problema surge cuando conflictos no declarados Prof. Carlos María Autorino exponen al “bias”. Rigurosamente hablando, Conflicto Expresidente (2011-2013) de intereses en el sentido estricto del término significa Buenos Aires, 19 de marzo de 2015 exposición al riesgo de jerarquizar el propio interés al bien común o público. Las modalidades por las cuales los cirujanos REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 76 CITAS 1. Mancuso CA, Sculco TP, Wickiewicz TL, Jones EC, Robbins L, Warren RF, Williams-Russo P. Patients’ expectations of knee surgery. J Bone Joint Surg Am. (2001) Jul;83-A(7):1005-12. 2. E. Mancilla. Rendimiento en las pruebas “Timed Up and Go” y “Estación Unipodal” en adultos mayores chilenos entre 60 y 89 años. Rev. Méd. Chile (2015) enero vol.143 no.1. 3. Zahiri CA, Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, Amstutz HC. Assessing activity in joint replacement patients. J Arthroplasty (1998) Dec;13(8):890-5. 4. Robertsson O.  The Swedish Knee Arthroplasty Register. Validity and outcome. Thesis, Lund. (2000). Wallin & Dalholm AB, Lund. Sweden. 5. Sierra, Pablo. Artroplastia total de cadera no cementada con par de fricción metal-metal. Rev. Asoc. Argent. Ortop. Traumatol. (2006) 71(4):314-318. 6. E. Dunstan, A. P. Sanghrajka,;S. Tilley,P. Unwin, G. Blunn, S. R. Cannon and T. W. R. Briggs. Metal ion levels after metal-on-metal proximal femoral replacements. A 30-year follow-up.. J Bone Joint Surg Br (2005) May vol. 87-B (5): 628-631. 7. John J. Callaghan, Roy D. Crowninshield, A. Seth Greenwald, Jay R. Lieberman, Aaron G. Rosenberg and David G. Lewallen. Introducing technology into orthopaedic practice. How should it be done?. J Bone Joint Surg Am. (2005) May; 87 (5): 1146 -1158. 8. Joshua J. Jacobs, Jorge O. Galante, Sohail K. Mirza and Thomas Zdeblick. Relationships with Industry: critical for new technology or an unnecessary Evil?. J. Bone Joint Surg. Am. (2006) 88:1650-1663. EDITORIAL POR INVITACIÓN Medicina: ciencia, arte y virtud o comercio, industria y política Señoras y señores: No podría expresarlo de mejor manera que como Quisiera comenzar leyendo el siguiente pensamiento. fuera relatado en un mensaje flotante puesto en Corresponde a un pasado, ya lejano. Dice así: Internet por este navegante trasnochado, el que les “Si eres indiferente a la fortuna, a los placeres y a la ingratitud. habla. Si sabiendo que te verás muchas veces solo entre fieras Se titula “Derrelicto llamativo”. Derrelicto humanas. significa desamparo, abandono. Dice así: Si tienes el alma lo bastante estoica para satisfacerte SOLÍA SER MEDICO. Ahora soy un prestador con el deber cumplido. de salud. Solía practicar la medicina. Ahora trabajo Si te juzgas suficientemente pagado con la dicha de una en un sistema gerenciado de salud. Solía tener madre que acaba de dar a luz, con una cara que sonríe pacientes. Ahora tengo una lista de clientes. Solía porque el dolor se ha aliviado, con la paz de un moribundo diagnosticar. Ahora me aprueban una consulta a quien acompañas hasta el final. por vez. Solía efectuar tratamientos. Ahora espero Si ansías conocer al hombre y penetrar en la trágica autorización para proveer servicios. Solía tener grandeza de su destino. una práctica exitosa y colmada de pacientes. Ahora Entonces, hazte médico, hijo mío.” estoy repleto de papeles. Solía emplear mi tiempo Señores, acabo de leerles los Consejos de Esculapio, para escuchar a mis pacientes. Ahora debo utilizarlo Dios Mitológico de la Medicina. Lamentablemente para justificarme ante los auditores.Solía tener corresponden ya a una medicina que fue. sentimientos. Ahora solo tengo funciones. ¿Cuál es la situación actual de nuestra profesión? SOLÍA SER MEDICO. AHORA NO SÉ LO QUE SOY. 77 Año 1 · Número 2 · 2015 Quisiera que Uds. interpreten mis palabras como Sucede, señores, que, hoy día, estamos demasiado una sincera autocrítica. El que este libre de culpas que informados pero poco pensados. tire la primer piedra. No debemos olvidar, nunca, jamás, que la ciencia es Yo no me siento libre de culpas. para el hombre y no el hombre para la ciencia. Esto, El objetivo de estas reflexiones es preocupar, es obliga al medico a descender de su pedestal. Le exige la estimular la reflexión. adopción de una postura más humilde y más humana. La vida del médico, hoy día, es trabada e intrincada, Comentemos nuestro enunciado siguiente: ¿La el éxito cuando llega, es tardío y duramente elaborado. medicina es arte? ¡Si, también lo es! Este éxito, de lograrse, es el resultado final Luis Güemes definió la medicina como una ciencia conseguido con más austeridad que diversiones difícil, un arte delicado y un oficio humilde. La sociedad actual ha trastocado los principios La incorporación a nuestro acerbo cognitivo de las nobles y virtuosos. La sociedad actual justifica la manualidades y destrezas que los adelantos técnicos existencia solamente a través del tener, del poder y introducen a diario en el ejercicio de nuestra profesión, del placer. requiere una creatividad y una precisión comparables Basta con ver nuestros programas televisivos de a la del músico que ejecuta una pieza musical o a la aire para confirmar mis dichos. destreza del pintor que plasma sobre la tela su talento. La realidad observable en el campo de la medicina De ahí se justifica que Luis Güemes haya llamado muestra aspectos altamente preocupantes. a la medicina un arte delicado. Existe una evidente crisis humana dentro de Sigamos reflexionando ¿Se requiere ser virtuoso la medicina actual que por un lado ha llevado a en el ejercicio de nuestra profesión? ¡La respuesta es formular proezas técnicas pero al mismo tiempo ha obvia! despersonalizado el trato al paciente, apartándolo La necesidad de una moral intachable se de la beneficiosa y tradicional relación personal, tan mantiene actualmente con mayor firmeza que nunca, importante para lograr un mecanismo terapéutico. trascendiendo el campo de la medicina. La super especialización, el tecnicismo y la La formación del médico no sería suficiente ni masificación de la asistencia médica son en alguna adecuada si fuera solamente técnica. Para ser medida responsable de que el papel del médico haya completa debe ser, también, ética. declinado su tradicional sabiduría, su arte y su La Facultad de Medicina no agrega ni mucho ni poco virtud. a la estructura moral del universitario. Hoy día hay quienes se preguntan si la medicina, En esta área nadie encuentra en ella sino lo que como profesión, sigue siendo ciencia, arte y virtud lleva al ingresar. o acaso, más bien, comercio, industria, y política. La ética, define qué debe hacerse. No hay una Este es, señores, nuestro gran dilema. Quisiera sistemática de la ética y es por eso que no puede desarrollar estos conceptos. enseñarse en un sentido ortodoxo. ¿La medicina es ciencia? ¡Claro que lo es! La única forma de enseñar la ética es con el ejemplo. Estoy convencido que las próximas dos décadas Yo diría que es necesario educar con formación y serán el período más revolucionario de la historia del no solo enseñar la información. conocimiento científico. Los discípulos se forman a imagen y semejanza de Cambios espectaculares tendrán lugar a partir quien los educa. de los avances en biología molecular, en ingeniería Sólo hombres rectos pueden educar con rectitud. genética y en medicina regenerativa. Yo definiría la técnica como lo realizable; la El rápido desarrollo de los adelantos científicos ética en cambio es lo aconsejable. y tecnológicos y la vida relativamente breve de los Frente a cada situación el médico debe mismos, hacen que el médico hoy competente deje de preguntarse: ¿qué hay que hacer?, y sobre todo: ¿qué serlo si no continúa educándose. hay que dejar de hacer? ¡Nada hay más temible que Al egresar de la Escuela de Medicina el médico ciencia sin conciencia! asume el compromiso de prolongar su formación Nos preguntamos entonces ¿cómo puede un de manera permanente, es decir de mantenerse profesional médico mantener su conducta ética y constantemente al día. cumplir con todas las exigencias de una conducta Estamos también obligados a replantearnos ciertos positiva, si está inmerso en un marco conflictivo creado problemas filosóficos, ético-morales y aún legales. por las tendencias de las actuales empresas de REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla 78 medicina prepaga, que pretenden llevar el sistema de con absoluta claridad: el de la participación de asistencia al área del mercado? honorarios que el hábito designa acertadamente con No tengo respuesta a esto. la convención formularia a/a. Sigamos adelante: ¿Cómo se infiltra el comercio La alternativa sería la de la cuenta de honorarios en nuestra actividad profesional? conjunta. Queda de esta manera señalado que lo Durante muchos años la profesión médica estaba inmoral no es la participación de honorarios, sino la ubicada en una torre de marfil, en cierta medida participación a espaldas del enfermo. estábamos aislados del resto de nuestra cultura: La formula seria “cuenta por honorarios medico- éramos los intocables. quirúrgicos de los doctores Fulano y Zutano. La Los médicos gozábamos de un enorme prestigio. Yo proporción en que el monto total de los honorarios se lo he vivido en mis comienzos. reparta entre uno y otro dependerá de la valoración Pero nuestro período de gran prestigio terminó que entre ellos se haga, confraternalmente, del abruptamente. trabajo de cada cual. El mundo exterior ha comenzado a escrutar el Otro hecho que deseo destacar es la situación accionar de nuestra profesión y nos han empezado a de iatrogenia genérica que surge del evidente solicitar rendición de cuentas. apresuramiento con que se trasladan a la clínica ¿Por qué hay tal grado de desconfianza hacia los hallazgos, con frecuencia, más comerciales que nosotros? ¿Por qué nos enfrentamos ahora con este verdaderamente científicos, de los productores de problema? drogas. La sociedad parece ensañada con los encargados Presionado por una propaganda cada vez de velar por su salud. mas activa y condicionante incurre el médico, Nuestra profesión ha sido considerada, por siglos, equivocadamente, en la indicación medicamentosa la más noble de todas. ¿Qué hemos hecho mal o qué que se le ofrece como de un efecto categórico. hemos dejado de hacer? Otra disyuntiva es si, ¿la industria influye en Es importante que nos hagamos estas preguntas. nuestra actividad profesional? ¡Claro que influye No me cabe ninguna duda de que somos en parte y mucho! responsables de esta situación. El grave riesgo consiste en no venerar el método Avancemos en el tema : científico y sentirnos, en cambio, cautivados por los Medicina comercio. ¿Por qué se nos acusa de ser progresos técnicos. comerciantes? La publicidad de la industria que nos abastece se Todo trabajo debe ser retribuido, en consecuencia, cumple merced a varios procedimientos menores, el medico no debe ni puede trabajar gratis. Pero la culminando con los más costosos como ser las percepción del honorario abarca, sólo, una parte del inscripciones a congresos, pasajes a lugares lejanos y acto médico. estadías en lujosos hoteles. La posibilidad de la paga no debe interferir ni en La libertad de acción de los médicos se ve de esta contra ni a favor de nuestra dedicación y de nuestra manera coartada en buena proporción. El médico eficacia. pierde su libertad intelectual. Nuestra sabiduría debe ser puesta al servicio de Si el médico cae en la trampa termina quien la requiera. menospreciando la calidad de su propio Sea pobre o rico. Si es puesta al servicio del rico, discernimiento y termina aceptando ciegamente pero, debe serlo sin pretender hacernos partícipes como dogmas los avances tecnológicos que tienen sus de su riqueza. propias limitaciones y que están sujetos a constante Si el medico acepta la moral profesional del mutación. comerciante, que admite la legitimidad de todo El abuso en el uso de estas nuevas tecnologías beneficio no prohibido por la ley, si no pide al enfermo deshonra a nuestra profesión. Daña la imagen de mas que su dinero y no su estima, ya no es discípulo la medicina. Contamina la mente y las conductas de de Esculapio. Su Dios ya no es Apolo, protector de nuestros residentes. los altivos artistas, sino el equivoco Mercurio, que fue Finalmente, ¿cómo somos manipulados por la patrón no solamente de los comerciantes sino también política?. El Hospital Publico, tal cual esta organizado de los ladrones. en nuestro medio constituye, en un elevado Hay un tema al respecto que debe ser tratado porcentaje de casos, un inmenso foco iatrogénico. 79 Año 1 · Número 2 · 2015