KLINISCHE PSYCHOTHERAPIE BIJ  ANGST­,  STEMMINGS­  EN  PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN  De Depressiekliniek als poging tot integratie van psychiatrie en psychoanalyse  Mark Kinet  (in:  Janzing, C, van den Berg, A, Kruisdijk, F (red) (2003),Handboek voor Milieutherapie,  deel 2, Van Gorcum: Assen, p 97­117)  .  1.  Inleidende situering  De Kliniek St­Jozef, Centrum voor Psychiatrie en Psychotherapie,  te  Pittem  (B)  is  een  middelgroot algemeen psychiatrisch ziekenhuis in het midden van West­Vlaanderen. Jaarlijks  gebeuren er ongeveer 1000 opnames (helft eerste, helft heropnames) en dagelijks doorlopen  ruim 230 patiënten diverse fasen (residentieel, semi­residentieel of semi­semi­residentieel)  van  hun  behandeling  binnen  één  van  de  vijf  therapeutische  afdelingen,  waaronder  de  Depressiekliniek.  Het ziekenhuis is opgericht in 1945 en wortelt in tegenstelling tot veel van zijn grotere broers  of zusters nièt in een asiel­traditie. Van in den beginne was het profiel gekenmerkt door  kortdurende en intensieve, aanvankelijk eerder biologisch psychiatrische, sedert de jaren ‘80  ook  en  vooral  psychotherapeutische  werking.  Het  ziekenhuis  heeft  een  rigoureus  doorgedreven divisionele structuur. Er heerst een unionistisch federalisme met een sterke  federale  overheid  maar  anderzijds  ook  verregaande  autonomie  van  de  deelregeringen  (stuurgroepen  genoemd).  Deze  autonomie  situeert  zich  vooral  op  vlak  van  opname­  en  therapeutisch  beleid,  vorming  en  bijscholing,  personeelszaken.  Er  is  geen  opname­  of  observatieafdeling noch een gesloten afdeling. Er gebeuren geen opnames onder procedure  gedwongen behandeling (vroegere collocatie). Aan de hand van duidelijk geëxpliciteerde  voordeurcriteria komen patiënten onmiddellijk  in een  van de  vijf therapeutische  milieus  terecht met de daaraan inherente milieutherapeutische dynamiek, die voelbaar wordt gemaakt  vanaf de eerste dag. Volgens de typering van Janzing en Lansen (1985) vallen deze milieus  als volgt te schetsen.  Er  is  de Jeugdkliniek  (15­21  jaar),  die  zich  richt  tot  algemene  psychiatrie  binnen  deze  levensfase en die zich kenmerkt door een gemengd supportief en (re)constructief milieu. De  psychoanalytische behandelfilosofie is er, aangevuld met systeemtherapeutische inzichten,  richtinggevend.  Er is aan de andere kant van het leeftijdsspectrum de Seniorenkliniek (ouder dan 60 jaar),  waar op levensfase­specifieke wijze een voornamelijk supportief milieu wordt opgezet dat  zich richt tot algemene psychiatrie met uitzondering van psycho­organische of dementiële  stoornissen.  Binnen het segment volwassenen (21­60 jaar) is er de Ontwenningskliniek, een overwegend  sociaal­therapeutisch  milieu  voor  misbruik  van  of  verslaving  aan  alcohol,  medicatie  of  gokken en met een goed gestructureerd nazorgprogramma (terugvalpreventie) individueel, in  groep of voor/met partners. Er is de Revakliniek, een in ruime mate externe steun en externe structuur biedend supportief  milieu  met  aanhoudende  gerichtheid  op  revalidatie  en  resocialisatie  voor  op  basis  van  persoonlijkheid,  majeure  psychiatrische  as  I  stoornis  en/of  marginalisatie  kwetsbaarder  mensen.  Er is tenslotte de Depressiekliniek, die  in 1991 uit de afdeling  Algemene Psychiatrie  is  gegroeid  en  waar  sindsdien  een  klinisch  psychotherapeutisch  (in  de  enge  betekenis  van  Jongerius  en  Rylant,  1989)  of  gemengd  supportief­(re)constructief  behandelmilieu  is  uitgebouwd voor angst­, stemmings­ en persoonlijkheidsstoornissen. De afdeling heeft een  maximale capaciteit van 56 patiënten, waarvan een 20tal in voltijdse dagtherapie komen. Na  een korte opnamefase van 1 week komt de patiënt in één van de zes behandelgroepen terecht.  In de regel begint de behandeling in 24uurs regime. Al naargelang de evolutie van toestand en  psychotherapeutisch proces evolueert de patiënt naar dagbehandeling en wordt finaal ook een  verder  lopende  (veelal  ondermeer  psychoanalytisch  psychotherapeutische)  ambulante  behandeling of begeleiding opgezet.  Vooraleer uitgebreid stil te staan bij de  klinische psychotherapie op de Depressiekliniek  wordt eerst nog een bijzonder handelsmerk van het ziekenhuis voorgesteld, namelijk het  Forum voor Persoonsvorming. Zoals voor de andere afdelingen vertegenwoordigt dit Forum  immers op uitgekiende wijze een complementaire aanvulling van de klinische psychotherapie  op  de  Depressiekliniek.  Naast  het (psycho)therapeutisch  proces  dat convergent  gedragen  wordt door het behandelmilieu, het behandelteam, het therapieprogramma van de afdeling  volgen alle patiënten ook activiteiten en therapieën in dit Forum voor Persoonsvorming. Ze  doen dit samen met patiënten van andere afdelingen of (behandel)culturen en geleid door  therapeuten/activiteitenbegeleiders van andere afdelingen. Ze spelen daarbij doorgaans (ook  qua locatie) niet thuis, maar op verplaatsing. Deze activiteiten/therapieën hebben eerder een  agogisch,  persoonsvormend  karakter.  Ze  worden  nu  eens  beschouwd  als  intramurale  buitenhuisactiviteiten, dan weer als mogelijkheid voor cross­culturele ontmoeting. Hoedanook  vertegenwoordigen zij een as van divergentie, waarvan de mogelijke relevantie onder de  laatste rubriek varia en variaties wordt toegelicht.  2.  Patiënten  Uit de cijfers van de tien laatste jaarverslagen blijkt dat op de Depressiekliniek jaarlijks  gemiddeld ongeveer 150 patiënten worden opgenomen, zoals op ziekenhuisniveau half om  half eerste en heropnames.  De verhouding vrouwen/mannen bedraagt ong. 3/2. 75% van de  patiënten  volgde  hoger  middelbaar  of  hoger  niet­universitair  onderwijs.  De gemiddelde  verblijfsduur (meestal een tweede fase van daghospitalisatie inbegrepen) bedraagt een viertal  maanden. Hoewel de meeste patiënten reeds een voorgeschiedenis hebben van psychiatrische  behandeling, meldt de helft tot drie kwart zich aan zonder directe betrokkenheid van een  professionele  verwijzer.  Dit  is  één  van  de  redenen  waarom  onze  afdeling  de  benaming  Depressiekliniek heeft gekregen. Dit  betekent immers niet dat de afdeling zich uitsluitend zou  richten tot depressies in engere (à la DSM) zin. Bij de grote meerderheid van de patiënten zijn  wel ondermeer min of meer ernstige depressieve klachten aanwezig, waardoor zijzelf en/of  hun verwijzers de weg naar onze afdeling vinden (aanleiding opname : 91% depressieve  stemming, minderwaardigheid). Is een depressie allengs dan ook niet een veel voorkomende,  weinig stigmatiserende en dus sociaal aanvaarde omschrijving geworden voor een veelheid  van psychisch lijden? Heel wat patiënten hebben reeds een uitgebreid parcours langsheen diverse hulpverleners  achter  de  rug.  De  voorafgaande  behandeling  was  dan  ook  dikwijls  louter  oplossings­,  symptoom­ of syndroomgericht. Zo werden depressieve klachten  diagnostisch vaak als vitaal  ofendogeen depressief geëtiketteerd. Bij afwezigheid van een aantoonbare en/of voor het zgn.  gezond  verstand  begrijpelijke  uitlokkende  factor  was  de  pathogenese  blijkbaar  ondoorgrondelijk en werd ze toegeschreven aan een dysfunctioneel brein. Daarop was dan  ook  steevast,  zoal  niet  uitsluitend  de  behandeling  gericht.  Al  deze  patiënten  werden  op  uitputtende wijze psychofarmacologisch c.q. biologisch psychiatrisch behandeld, ambulant  door huisarts en/of psychiater en al dan niet ook d.m.v. kortdurende (2 à 3 weken) opnames in  psychiatrische  afdelingen  van  algemene  ziekenhuizen.  De  onderliggende  persoonlijkheidsproblematiek (cfr. ook tabel 1) situeert zich in DSM IV termen dan veelal in  cluster B of C van de persoonlijkheidsstoornissen, dit wil zeggen het neurotisch, high­order en  core borderline spectrum (cfr. Vermote, 2000).  Tabel 1: Persoonlijkheidsproblematiek DK:  AsII DSMIV  CLUSTERA  paranoïde persoonlijkheid  ­  schizoïde persoonlijkheid  5,5%  schizotypische persoonlijkheid  ­  CLUSTERB  borderline persoonlijkheidsstoornis  58,2%  theatrale persoonlijkheid  34,5%  narcistische persoonlijkheid  12,7%  antisociale persoonlijkheid  1,8%  CLUSTERC  obsessief/compulsief  1,8%  afhankelijk  1,8%  ontwijkend  ­  OVERIGE  persoonlijkheidsstoornis niet gespec.  0,9%  uitgestelde diagnose op as2  ­  geen diagnose op as2  1,8%  Ze had alleszins amper een aangrijpingspunt van de behandeling gevormd. Belangrijkste  mogelijke redenen hiervoor zijn tweeërlei. Ofwel werd de persoonlijkheid/het subject van de  patiënt geëclipseerd: de patiënt wordt (conform het medisch model, cfr. infra) behandeld als  een  object  d.m.v.  een  voorschrift.  Ofwel  trof  de  persoonlijkheidsstoornis  een  (psycho)therapeutisch  nihilisme en beperkte de hulpverlener  zich tot ondersteunende c.q.  sociaal­psychiatrische interventies. Uit recent wetenschappelijk onderzoek (bijv. Bateman en  Fonagy,  1999,  2000)  blijkt  nochtans  op  welhaast  spectaculaire  wijze  de  superieure werkzaamheid van klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen  en bij borderlinepatiënten in het bijzonder, ook na langdurige follow­up (idem, 2001). Hoewel  depressieve  klachten  op  de  voorgrond  staan  wordt  door  het  team  van  de  Depressiekliniek de persoonlijkheidsstoornis bij nagenoeg alle de patiënten als hoofddiagnose  beschouwd (cfr. tabel 2).  Tabel 2: Situering hoofddiagnose Depressiekliniek  persoonlijkheidsstoornissen  93,6%  cluster A  4,5%  cluster B  86,4%  cluster C  2,7%  stemmingsstoornissen  4,5%  depressieve stoornissen  4,5%  stoornis middelen  1,8%  Op As I van de DSM IV (cfr. tabel 3) gaat het bij ruim driekwart om dysthyme stoornissen.  Majeure recidiverende depressie, cyclothymie en bipolaire stoornis type II doet zich slechts  voor bij een minderheid van de patiënten. Ook de diffuse angststoornis, paniekaanvallen en  obsessief­compulsieve stoornissen zijn eerder zeldzaam. Bij ongeveer een kwart van onze  patiënten zijn er post traumatische stress stoornissen in engere zin. Een kleine helft van de  patiënten  heeft  anderzijds  in  de  voorgeschiedenis  incidenteel  (veelal  seksueel)    trauma  doorgemaakt. In het kader hiervan treden nu en dan ook diverse dissociatieve stoornissen op.  Zelden is een kortdurende reactieve psychose of een zgn. hysterische psychose aanleiding tot  opname.  Tabel 3: Klinische stoornissen Depressiekliniek AsI DSMIV  dysthyme stoornissen  78,2%  angststoornissen  28,2%  posttraumatische stressstoornis  24,5%  gegeneraliseerde angststoornis  2,7%  paniekstoornis en obsessief­compulsieve stoornis  0,9%  stoornis middelen  6,4%  majeure recidiverende depressie, cyclothymie en bipolaire stoornis typeII  4,5%  korte psychotische stoornissen  1,8%  eetstoornis  0,9% Naast  de  mensen  die  bij  ons  terechtkomen  o.w.v.  veelal  zgn. therapieresistente  as  I  stoornissen wordt een ander groot gedeelte van onze patiënten verwezen o.w.v. divers acting­  out  gedrag  (impulscontrolestoornissen,  episodisch  middelenmisbruik,  fugues,  zelfmoordpogingen,  automutilatie  e.d.)  en/of  o.w.v.  aanslepend  psychosociaal  dysfunctioneren (cfr. tabel 4) .  Tabel 4: Verwijzingen o.w.v acting­out gedrag (Problem Appraisal Scale MPG)  zelfmoordgedachten  21,4%  auto­agressieve dreiging  3,9%  auto­agressieve daden  5,8%  vijandig, gespannen, negativisme  36,9%  episodisch middelengebruik  alcohol  12,6%  medicatie  10,7%  Hier staan de persoonlijkheidsstoornissen macroscopisch en manifest op de voorgrond. Zij  situeren zich dan ook in het high­order, core (cluster B) of zeldzamer low­order borderline  persoonlijkheidsspectrum (cfr. nogmaals tabel 1).  Het  maligne  narcisme  (Kernberg,  1984),  de  antisociale  persoonlijkheidsstoornis,  de  psychotische  persoonlijkheidsorganisatie  (Kernberg)  of  psychotische  structuur  (Lacan),  schizofreniforme  psychosen  alsmede  intellectuele  zwakbegaafheid,  psycho­organische  syndromen en verslavingsproblemen vormen voor onze afdeling uitsluitingscriteria. Zo zij  toch op onze afdeling terechtkomen (bijv. n.a.v. crisissituatie) worden zij na het opnameteam  doorverwezen binnen ofbuiten het ziekenhuis.  Uit het voorgaande moge blijken dat de klinische psychotherapie op de Depressiekliniek zich  hoe  dan  ook  richt  tot  een  brede  waaier  van  psychopathologie.  Aan  de  werking  ligt  noodzakelijkerwijze  een  grote  spanningsverhouding  tussen  psychiatrische  en  psychoanalytische uitgangspunten ten grondslag.  3.  Grondbeginselen  Zoals gezegd is de Depressiekliniek ontstaan uit de omvorming van een vroegere afdeling  Algemene Psychiatrie. Inspirerend waren de publicaties van Janzing en Lansen (1985)  en  Jongerius  en  Rylant  (1989)  alsook  eigen  opleidingservaring  binnen  de  klinisch  psychoanalytische afdelingen in het U.C. St­Jozef te Kortenberg (cfr. Vermote en Vansina­  Cobbaert, 1998).  Het uitgangspunt was daarbij niet zozeer: welke patiënten komen in aanmerking voor onze  klinisch psychotherapeutische manier van werken, met andere woorden wie past bij ons?  Veeleer was en is de vraag hoe wij onze klinische psychotherapie dienden op te zetten teneinde patiënten met een zo grote variatie aan psychopathologie als hierboven beschreven  psychotherapeutisch en psychoanalytisch aan het werk te krijgen. Bindend en richtinggevend  principe zijn daarbij niet zozeer de klinisch psychotherapeutische methoden en techniek. Hèt  integrerend principe is daarentegen de geheel eigen, want op subjectwording afgestemde  psychoanalytische ethiek (cfr. bijvoorbeeld Moyaert, 1994 en De Kesel, 2002 of ook infra).  Wij beogen bij onze patiënten dan niet louter symptomatische verbetering of syndromale  opklaring.  Ook  en  vooral  wensen  wij  door  middel  van  constructieve psychotherapie  ontwikkelings­hulp te bieden in zoverre de psychopathologie eerder kadert in een defect­  model (bijv. bij borderline en trauma patiënten). Holding (Winnicott), containment (Bion) en  attunement (Stern) lijken ons in deze gevallen essentiële elementen die moeten bijdragen tot  mentalisatie, reflectief functioneren en symbolisatie enerzijds, zelf­ en objectconstantie en  integratie anderzijds. Verhaeghe (2002) spreekt in dit verband vansubjectamplificatie.  Bij  psychopathologie  die  meer  beantwoordt  aan  het conflict­model  was  en  is  het  onze  betrachting  door re­constructieve psychotherapie doorleefd inzicht  te  bieden  in  de  psychogenese en psychodynamiek van het psychisch lijden/dysfunctioneren en uiteindelijk  ook bewuste en persoonlijke ethische keuzes (wat betekent het voor mij man, vrouw, vader,  moeder enz. te zijn) mogelijk te maken. We proberen deze patiënten veeleer te brengen tot de  positie van het maximale verschil. Ten aanzien van liefde en seksualiteit, wet en autoriteit,  tekort en dood, zaken waarvoor er behalve hèt geen evangelie bestaat moeten patiënten een  eigen  antwoord  zien  (uit)  te  vinden.  Lacaniaans  gesteld  dienen  ze  in  een authentieke  verhouding tot hun Ding komen te staan (zie hiervoor uitgebreid bijv. De Kesel, 2002 of  Kinet, 2002a, b en c). Hoe paradoxaal ook is dit een project dat zich dan in zekere zin richt  tegen de aanpassing (Van Haute, 2000).  De vaak ernstige en complexe psychopathologie wordt in beide gevallen opgevat als product  van  de  (ook  vroegkinderlijke)  levensgeschiedenis  en  aangepakt  door  het  ont­dekkend  bewerken van overdrachtsrelaties tussen patiënten onderling en tussen patiënten en teamleden.  Gedreven door de waarheidsliefde (het Verlangen­van­de­Analyticus eigen) wordt aldus bij  de meest uiteenlopende patiënten voorbij het psychiatrisch­psychotherapeutisch optreden een  psychoanalytisch proces tot stand gebracht, dat zich veelal zal uitstrekken tot een heel eind na  de klinische behandeling.  Bij  dit  alles  maken  we  een  uitdrukkelijk  onderscheid  tussen  een psychiatrische  en  een  psychoanalytische benadering van het symptoom.  Psychiatrie vs. psychoanalyse  Psychiatrie  is  een  subspecialisme  van  de  geneeskunde.  Geneeskunde  is  een toegepaste  natuurwetenschap. Zij wil haar proefondervindelijk opgedane kennis over de natuur toepassen  om de nood van mensen te lenigen, het lijden te verzachten, de ziekten te genezen. Zij gaat  daarbij op zoek naar objectief vaststelbare feiten want op een juiste inschatting hiervan berust  volgens haar het succes van de behandeling.  Dit is alles zeer waardevol en wie bejubelt niet  de  hoogtechnologische  ontwikkelingen  en  verworvenheden  van  de  geneeskunde?  Toch  impliceert dit alles een risico.  Medisch­psychiatrisch bekeken is de klacht/het symptoom een teken van ziekte. De psychiater  heeft als geneesheer niet zozeer aandacht voor het particuliere in de patiënt maar voor wat in  die patiënt verwijst naar een algemeenheid : een syndroom, een ziekte die een plaats heeft in  de op dat moment geldende (want aan modegrillen onderhevige, cfr. wisselende rubrieken in  de DSM met bijv. in het niets verdwijnen van de neurose) taxonomie, in de geneeskunde  nosologie genoemd. Nosologie die moet toelaten de mensheid op te delen in wij de normalen en zij de abnormalen. De taak van de geneesheer­psychiater is dan zich op verantwoorde en  verantwoordelijke  wijze  over  de  patiënt  ontfermen:  met  deskundige  kennis  van  zaken  verplicht en onmiddellijk bijstand verlenen en dit volgens het paradigma van een materiële  act. Geen woorden maar daden en zonder dralen. Het symptoom moet weg, de dader betrapt,  het euvel gelocaliseerd, de rotte plek weggesneden. Kortom het ziekteteken moet weg en liefst  cito, tuto et iucunde: snel, op betrouwbare wijze en met minimale hinder voor de patiënt.  Sinds Sydenham huldigt de geneeskunde dit ziektebegrip. Er zouden ziektesoorten bestaan,  zoals er planten­ en dierensoorten bestaan. Lange tijd  heeft de geneeskunde nochtans een heel  andere zienswijze gehuldigd, nl. deze van Hippocrates, waarbij ziekte beschouwd werd als  een tot symptomen aanleiding gevende dysharmonie van basale krachten. Dit sluit meer aan  bij een psychoanalytische benaderingswijze (en een psychodynamische farmacotherapie, cfr.  infra).  Hier  wordt  de  patiënt  niet  louter  gezien  als  een  object  dat  drager  is  van  klachten  en  symptomen, ziektetekens genaamd en waarover men een als objectief geldend weten zou  kunnen ontwikkelen.  Hij is geen kapot object/lijdend voorwerp dat behandeld wordt onder de verantwoordelijkheid  van de arts. De arts die hiertoe de autoriteit ontleent aan zijn weten­schappelijkheid en die de  patiënt opdraagt of voorschrijft dat medicijn te nemen of zich zo wel en zo niet te gedragen  voor zijn gezondheid. In die optiek is de ideale patïënt nota bene een patiënt die niet spreekt,  die zich (en al zijn lichaamsopeningen) gewillig leent voor het technisch onderzoek en elk  voorschrift zonder mopperen slikt.  Neen, door zich zo veel mogelijk te onthouden van een voorschrift of een materiële act, door  welwillende neutraliteit en door het opschorten van zijn weten kan een ruimte ontstaan waarin  de particuliere waarheid van de patiënt tot uiting kan komen. Het is een diepe, subjectieve  waarheid die de zich herhalende patronen van zijn leven stuurt en zijn bestaan beknot.  Het symptoom is dan helemaal iets anders dan een ziekteteken dat zo snel mogelijk moet  verwijderd  worden.  Het  is  een onwillekeurig  verschijnsel,  waarvan  de  patiënt  noch  de  oorzaak,  noch  de betekenis,  noch  de  herhaling  beheerst.  Het  is  bovendien  vaak  een  betekenisvolle en creatieve poging met ondraaglijks psychische inhouden om te gaan en is in  die zin een poging tot zelfgenezing. Het symptoom is dan niet alleen een plaats van lijden,  maar  levert  ook  een  zekere  winst  op,  primair  en  secundair.  Het  is  bovendien  voor  het  Onbewuste ook een plaats van genot. Allerlei verschijnselen kunnen een symptoom zijn. Niet  alleen  hoofdpijn,  depressie  of  frigiditeit.  Ook  de  wens  mooi  te  zijn,  een  bepaalde  partnerkeuze, het telkens opnieuw uitlokken van verwerping of straf.  Terwijl de psychiatrie het symptoombekijkt (kliniek van de blik, cfr. medische beeldvorming,  observatie, het imaginaire) als een ziekteteken, beluistert (kliniek van het oor, cfr. de oor­  zaak, het talige) de psychoanalyse het symptoom als een betekenisvol verhaalelement. De  psychoanalyse gaat er volgens het principe de patiënt heeft altijd gelijk van uit dat symptomen  en klachten zin en betekenis hebben. Ze zijn gebaseerd op de psychische realiteit van de  patiënt en hebben bestaansrecht. Essentieel gaat het hem om het Onbewuste. Dit Onbewuste is  actief en driftmatig. Het draagt in zich het Weten van de herhaling en het kan op diverse  wijzen  aan  bod  komen  (vooropgesteld  het  Lacaniaanse  motto  dat  het  Onbewuste  alleen  bestaat voor wie er naar luistert). Eén van de toegangswegen tot het Onbewuste opent zich  middels de regel van de vrije associatie, zijnde het spreken van de patiënt wanneer hij niet  meer weet wat hij zegt en bij wijze van spreken zijn mond voorbij praat. Ook onze klinische  psychotherapie is immers een talking cure,  gecentreerd als zij is rond het al onder­vindende  spreken en het al sprekende onder­vinden. Dit is hèt moeilijke werk (cfr. de analytischarbeid)  dat steeds weer aan de patiënt wordt opgelegd. Andere mogelijke  ingangspoorten zijn de spontane producten van het Onbewuste, zoals de  droom, de verspreking en (binnen de klinische psychotherapie van buitengewoon belang) de  overdracht en het ageren (enactment en acting­out), zoals ze tot uitdrukking komen in de total  transference  situation  (Joseph,  1985),  in  onderhavig  geval:  het  gehele  klinisch  psychotherapeutische milieu.  In wezen fungeert het psychoanalytisch gedachtegoed (gecentreerd rond de vijf groten: Freud,  Klein, Lacan, Bion en Winnicott) binnen de Depressiekliniek dan in de eerste plaats door haar  ethiek (cfr. Lacan, 1986, o.a. becommentarieerd door Moyaert, 1994 en De Kesel, 2002) en  haar epistemologie als fundament, niet zozeer o.w.v. haar methode oftechniek.  In deze benaderingswijze is de hulpverlener voor de patiënt eenverondersteld­wetend­subject.  De  hulpverlener  schort  evenwel  zijn  weten  op  zodat  de  therapie  voor  de  patiënt  een  scheppende  act  kan  worden.  De  hulpverlener  houdt  zijn docta  achter  zijn ignorantia  verborgen en helpt de patiënt op zoek gaan naar de waarheid omtrent zijn (ook door hemzelf)  onbegrepen psychisch lijden. Bovendien verzaakt hij aan de therapeutische hoogmoed door  zich nièt te vereenzelvigen met de overdracht van de patiënt. Hij verzaakt aan de verleiding de  God te zijn, waarvan gezegd wordt ‘En Hij schiep de mens naar zijn gelijkenis’.  De patiënt is dan niet louter een object, een lijdend voorwerp dat wordt behandeld door het  weten en het voorschrift van de geneesheer. De patiënt is ook en vooral eensubject dat in zijn  verdeeldheid bewust/onbewust, kwaliteiten en gebreken, liefde en haat, willen­weten en niet­  willen­weten enz. dient gehoord en erkend te worden en dat we proberen te helpen ten volle  de  verantwoordelijkheid  voor  zijn  moeilijkheden  op  zich  te  nemen.  Ongeacht  zijn  psychopathologie is hij eenverondersteld­verlangend­subject.  Psychotherapie vs. farmacotherapie  Dit alles belet niet dat er binnen onze setting wordt gebruik gemaakt van het ganse arsenaal  de psychiatrie en de psychotherapie eigen : farmacotherapie, psychotherapie, gedragstherapie,  gezinstherapie enz. Dit echter op zodanige wijze dat middelen en methoden op coherente en  convergente  wijze  zijn  afgestemd  op  het  hierboven  beschreven  doel.  Met  name  de  farmacotherapie kan in deze optiek beschouwd worden als iets dat een ruimer therapeutisch  gebeuren omkadert. Het woord kader te begrijpen als ‘datgene wat de voorwaarden vastlegt  waarbinnen  psychotherapie mogelijk en werkzaam kan zijn’ (Pierloot en Thiel, 1986, p. 4).  En dit dan in tegenstelling tot een farmacotherapie die gezien wordt als eenpasse­partout: een  sleutel die op alle slotjes past.  Sinds  1938  met  de  electroconvulsieve  therapie,  1940  met  fenythoïne,  lithium  als  stemmingsstabilisator in 1949, de eerste antipsychotica en tricyclische antidepressiva in de  jaren ‘50 en het eerste benzodiazepine (chloordiazepoxide) als kalmeermiddel in 1960 heeft  de biologisch psychiatrische behandeling een vaste en onmisbare plaats in de psychiatrische  praktijk verworven.  Meer in het bijzonder voor de zgn. majeure psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie,  bipolaire  stoornissen  en  cyclothymie,  recidiverende  ernstige  depressies  betekenden  deze  aanwinsten  een  ware  doorbraak.  Een  oordeelkundig  gebruik  van  psychofarmaca  volgens  evidence based medicine  is  dan  ook  een  absolute  must  geworden  voor  elk  rechtgeaard  psychiater.  Op de Depressiekliniek is de farmacotherapie in eerste instantie gericht op de as I stoornis.  Geprobeerd wordt het voorschrijfgedrag zo eenvoudig en eenduidig  mogelijk te houden,  waarbij het farmacon zoveel mogelijk ten dienste van het woord kan komen te staan en niet  het woord ten dienste van het farmacon. Dit  medicatiebeleid blijft in de regel ongewijzigd, tenzij  die  eerder  uitzonderlijke  gevallen  waar  bijsturing  zich  opdringt.  Dit  gebeurt  dan  principieel alleen binnen de teamvergadering teneinde zich in veranderend voorschrijfgedrag  manifesterend tegenoverdrachtelijk re­ageren tot het strikte minimum te beperken. We kunnen  dit klassieke psychiatrische farmacotherapie  noemen en zij  is  bij  majeure psychiatrische  stoornissen  altijd  een conditio sine qua non  voor  verdere  klinische  of  ambulante  psychotherapie.  Voor dysthyme, angst­of andere neurotische symptomatologie zal het al dan niet invaliderend  karakter  en/of de  lijdensdruk die  met de symptomen gepaard gaat het voorschrijfgedrag  bepalen. Immers, wanneer deze symptomen een te groot volume hebben kunnen ze door de  patiënt niet langer als betekenaar worden beschouwd en verliezen ze hun indicatieve waarde  in het psychotherapeutisch proces. Farmacotherapie is in die optiek soms een noodzakelijk en  veelal tijdelijk adjuvans voor psychotherapie.  Met name bij de persoonlijkheidsstoornissen kan de psychopathologie zodanig disruptief zijn  (denken we aan fugues, auto­ of allo­agressieve acting­out) dat de totstandkoming of het  behoud  van  een  therapeutische  alliantie  wordt  onmogelijk  gemaakt.  In  dat  geval  kan  medicatievoorschrift  deel  uitmaken  van  pogingen  tot  limit­setting,  waarbij  naast  gedragsregulerende maatregelen ook de farmacotherapie met de patiënt wordt onderhandeld  en waarbij naast de nood aan toezicht ook de nood aan medicatie als parameter kan fungeren  voor de therapeutische evolutie.  In beide laatste gevallen zouden we vanpsychodynamische farmacotherapie kunnen spreken.  De psychofarmaca richten zich niet op een ziektebeeld, maar worden benut omin te spelen op  dysharmonische psychische functies of krachten. Dit sluit aan bij de opvattingen van de  Hongaarse analyticus Leopold Szondi (zie bijv. Schotte, 1990 en Van Coillie, 2000), waarbij  de  patiënt  wordt  opgevat  als  een  conglomeraat  van  vectoren  en  driften.  Zo  worden  bijvoorbeeld het contact, de paroxysmaliteit, de stemming, de drift, de realiteitstoetsing enz.  aan de hand van psychofarmaca in hun diverse subprofielen gemoduleerd.  Deze  meer  psychodynamische  farmacotherapie  kan  bij  uitstek  op  afgewogen  wijze  gerealiseerd  worden  binnen  een  residentiële  psychoanalytisch  psychotherapeutische  behandeling.  Het  profiel  van  de  Depressiekliniek,  dat  zich  kenmerkt  door  de  alomtegenwoordigheid van complexe psychopathologie waarbij er een naast elkaar bestaan is  van  psychiatrische  stoornissen  in  engere  zin  en  van  meer  neurotische  of  persoonlijkheidsstoornissen, vereist een rationele farmacotherapie. Deze dient gestoeld te zijn  op actuele biologisch psychiatrische inzichten in het geval van psychiatrische farmacotherapie  en op een doordachte en weloverwogen psychotherapeutische  strategie  in  het geval  van  psychodynamische farmacotherapie. Zo hoort ze bijv. niet te worden ingegeven door de drang  tot onmiddellijke eliminatie van onlust­ of onmachtsgevoelens, noch vanwege de patiënt,  noch vanwege de hulpverlener.  4.  Psychodiagnostiek en psychopathologie  De indeling van persoonlijkheidsstoornissen van bijv. Vermote (2000) of  van Ingenhoven,  Abraham en Hartman (2000) uit deel 1 van het Handboek voor Milieutherapie evenals de in  hun bijdrage beschreven samenhang tussen kernprobleem en ontwikkelingsprofiel (tabel 2  ibidem)  is  zondermeer common ground.  Desalniettemin  worden  enkele  eigen  accenten  gepreciseerd.